Resumo Dr. Gustavo Reis Pneumologista Hospital Distrital de Santarém ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA GESTÃO DA DPOC ESTÁVEL

(1)

Dr. Gustavo Reis

Pneumologista

Hospital Distrital de Santarém

Resumo

G

ESTÃO DA

DPOC E

STÁVEL

• CLASSESTERAPÊUTICAS NADPOC • GOLD 2017

• HOTTOPICS

– LABA/LAMAVS LABA/ICS

– DESCONTINUAÇÃO DECORTICOIDEINALADO

(2)

Considerações Gerais

Objectivos do tratamento farmacológico na DPOC

• Redução de sintomas

• Redução no número e gravidade das exacerbações • Aumento da tolerância ao exercício

• Melhoria da qualidade de vida

Não há evidência definitiva que a medicação existente modifique o declínio da função pulmonar

Classes terapêuticas na DPOC

Broncodilatadores

• Beta2 Agonistas (SABA / LABA)

• Anti-Colinérgicos / Anti-Muscarínicos (SAMA / LAMA)

Metilxantinas

Corticoides Inalados

(3)

Regulação do tónus do músculo liso - vias aéreas

5

Efeito da estimulação colinérgica e adrenérgica

  2  Ca2+ CONTRAÇÃO q   i M2 _M3  cAMP RELAXAMENTO AC = adenil ciclase Ca = cálcio

Referência: 1.Roux et al. Gen Pharmac 1998

Sistema Parassimpático Tecido Brônquico Sistema Simpático Noradrenalina AC   s

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente aos broncodilatadores inalados:

1. Existem exclusivamente sob a forma de inaladores de pó seco 2. LAMAs são mais eficazes que LABAs na redução de exacerbações

3. Na ausência de resposta aos broncodilatadores na espirometria, estes não estão indicados no tratamento da DPOC

(4)

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente aos broncodilatadores inalados:

1. Existem exclusivamente sob a forma de inaladores de pó seco 2. LAMAs são mais eficazes que LABAs na redução de exacerbações

3. Na ausência de resposta aos broncodilatadores na espirometria, estes não estão indicados no tratamento da DPOC

4. LAMAs, LABAs, SAMAs, SABAs... Estou confuso!

Broncodilatadores Inalados

• Constituem a base da terapêutica na DPOC

• Alteram o tónus no músculo liso das vias aéreas

• Aumentam o FEV1e/ou alteram outras variáveis espirométricas

• Reduzem a hiperinsuflação dinâmica no repouso e no exercício • Aumentam a capacidade para o exercício

(5)

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente à duração de ação dos seguintes broncodilatadores,

selecione a correta:

1. Formoterol 24h 2. Indacaterol 12h 3. Olodaterol 24h 4. Salbutamol 12h

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente à duração de ação dos seguintes broncodilatadores,

selecione a correta:

1. Formoterol 24h 2. Indacaterol 12h 3. Olodaterol 24h 4. Salbutamol 12h

(6)

Referências: 1. Beeh & Beier. Adv Ther 2010 C al ib re d as vi as aé re as

Adaptado de Beeh & Beier. Adv Ther 2010



Broncodilatadores Inalados

Beta 2 Agonistas

• Estimulam os receptores Beta-adrenérgicos com aumento do AMPc • Promovem o relaxamento do músculo liso das vias aéreas

(7)

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente aos Agonistas Beta 2:

1. O salbutamol é uma boa opção para terapêutica de base na DPOC moderada 2. O salmeterol tem inicio de ação mais rápida que o formoterol

3. LABAs melhoram FEV1e volumes pulmonares, dispneia, qualidade de vida

4. LABAs diminuem a mortalidade

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente aos Agonistas Beta 2:

1. O salbutamol é uma boa opção para terapêutica de base na DPOC moderada 2. O salmeterol tem inicio de ação mais rápida que o formoterol

3. LABAs melhoram FEV1e volumes pulmonares, dispneia, qualidade de vida

(8)

Beta 2 Agonistas

SABA (Short Acting Beta 2 Agonist)

• Inicio rápido de ação • Duração de ação 4-6 horas • Úteis como terapêutica de alívio

• Não recomendados como terapêutica de manutenção

Salbutamol Sulfato de

Terbutalina

Beta 2 Agonistas

LABA (Long Acting Beta2 Agonist)

• Duração de ação >12h

• Melhoria do FEV1e volumes pulmonares, dispneia, qualidade de vida • Melhoria da taxa de exacerbações e hospitalizações

• Sem efeito na mortalidade ou declínio da função pulmonar

Formoterol Salmeterol Olodaterol

(9)

Beta 2 Agonistas

Principais efeitos secundários

• Taquicardia sinusal

• Precipitar alterações do ritmo cardíaco em doente suscetíveis • Tremor

• Hipocaliémia (tiazidas)

• Aumento do consumo basal de O2

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente aos Anti-Muscarínicos selecione a falsa:

1. LAMAs são mais eficazes que LABAs na redução da exacerbações 2. A posologia habitual do Tiotrópio é 2 x dia

3. Não devem ser utilizados em doentes com glaucoma de ângulo fechado 4. Brometo de Ipratrópio pode ser utilizado como medicação de alívio

(10)

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente aos Anti-Muscarínicos selecione a falsa:

1. LAMAs são mais eficazes que LABAs na redução da exacerbações 2. A posologia habitual do Tiotrópio é 2 x dia

3. Não devem ser utilizados em doentes com glaucoma de ângulo fechado 4. Brometo de Ipratrópio pode ser utilizado como medicação de alívio

Anti-Colinérgicos / Anti-Muscarínicos

• Bloqueiam o efeito bronco-constritor da acetilcolina por ligação aos receptores muscarínicos M3

• Melhoria de sintomas, qualidade de vida e da reabilitação pulmonar • Redução das exacerbações e hospitalizações

• Mais eficazes que os LABA na redução de exacerbações • Sem efeito no declínio da função pulmonar

(11)

Anti-Muscarínicos

SAMA (Short Acting Anti Muscarinic)

• Também se ligam aos M2 potencialmente causando broncoconstrição vagal

• Pequeno benefício comparativamente aos SABA na função pulmonar, qualidade de vida e necessidade de corticoide oral

Brometo de Ipratrópio

Anti-Muscarínicos

LAMA (Long Acting Anti Muscarinic)

• Dissociação rápida dos receptores M2 • Ligação duradoura aos receptores M3

Brometo de Tiotrópio Brometo de Aclidínio Brometo de Umeclidínio Brometo de Glicopirrónio

(12)

Anti-Muscarínicos

Principais efeitos secundários

• Reduzida absorção -> Classe bastante segura • Xerostomia / Sabor metálico

• Sintomas urinários (ausência de evidência inequívoca) • Agravamento do Glaucoma (aerossol)

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente às associações LABA/LAMAs:

1. Devem ser considerados pela sinergia de ação

2. São mais eficazes que as monoterapias na redução de exacerbações 3. São a opção de primeira linha nos doentes sintomáticos

(13)

Broncodilatadores Inalados

Quiz Online

Relativamente às associações LABA/LAMAs:

1. Devem ser considerados pela sinergia de ação

2. São mais eficazes que as monoterapias na redução de exacerbações 3. São a opção de primeira linha nos doentes sintomáticos

4. Todas as anteriores

Indacaterol/ Glicopirrónio

Associação LABA/LAMA

O que sabemos sobre a terapêutica combinada?

• Maior broncodilatação com menores efeitos secundários vs escalação de monoterapias

• Aumento do FEV1e redução de sintomas vs monoterapia

• Redução de exacerbações vs monoterapia • Redução das exacerbações vs ICS/LABA

Olodaterol/ Tiotrópio Vilanterol/ Umeclidínio Formoterol/ Aclidínio

(14)

  2 q   s   i AC M2 _M3  cAMP RELAXAMENTO AC = adenil ciclase Ca = cálcio

Referência: 1.Roux et al. Gen Pharmac 1998

Sistema Parassimpático Anti-colinérgicos Tecido Brônquico Sistema Simpático B2-agonistas  Ca2+ CONTRAÇÃO

Broncodilatação

Fármacos anti-colinérgicos (LAMA) e adrenérgicos (LABA)

(15)

Xantinas

Mecanismo de ação controverso

• Inibidores não seletivos da fosfodiesterase 4

• Metabolizadas pelo Cit.P450, depuração diminui com a idade, metabolização dependente de múltiplas variáveis

• Efeito broncodilatador modesto vs placebo • Aumento função dos músculos inspiratórios (?)

Xantinas

Efeitos Adversos

• Toxicidade dependente da dose • Janela terapêutica estreita

• Maiores benefícios no seu limite superior • Palpitações

• Arritmias auriculares e ventriculares • Convulsões

• Cefaleia, insónia, náusea e precordialgia, mesmo dentro da janela terapêutica

(16)

Quiz Online

Relativamente aos Corticoides Inalados:

1. Tal como na Asma, são fundamentais na DPOC

2. A monoterapia com C.I. pode ser uma opção para doentes ligeiros 3. Associam-se a um risco aumentado de pneumonia

4. Não têm atualmente lugar na terapêutica da DPOC estável

Corticoides Inalados

Quiz Online

Relativamente aos Corticoides Inalados:

1. Tal como na Asma, são fundamentais na DPOC

2. A monoterapia com C.I. pode ser uma opção para doentes ligeiros 3. Associam-se a um risco aumentado de pneumonia

4. Não têm atualmente lugar na terapêutica da DPOC estável

Corticoides Inalados

(17)

Corticoides Inalados

• ICS/LABA mais efetivo que os monocomponentes

• na melhoria da função pulmonar, qualidade de vida e redução das exacerbações em doentes exacerbadores com DPCO moderada/grave

• Terapêutica tripla (ICS/LABA/LAMA)

• melhora a função pulmonar, sintomas, qualidade de vida e reduz exacerbações comparativamente a ICS/LABA ou LAMA em monoterapia

• O uso de ICS aumenta o risco de pneumonia

• sobretudo em doentes com doença grave

1 . Crim et al. Eur Respir J 2009; 2. Yawn et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013; 3. Suissa et al. Thorax 2013

(18)

Corticoides Inalados

• Principais efeitos secundários

• Pneumonia

• Candidíase orofaríngea • Disfonia

• Fragilidade cutânea

• Outros efeitos secundários (evidência controversa ou de menor qualidade) • diminuição da densidade óssea

• risco de fratura

• mau controlo de diabetes • cataratas

• infecção por micobactérias

CAT, COPD Assessment Test; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; mMRC; modified Medical Research Council

≥2 ou 1 com internamento 0 ou 1 (sem admissão hospitalar)

(A)

(B)

(D)

(C)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Sintomas

Hi st ó ric o E xa ce rb aç õ e s

GOLD 2016 vs 2017 | Classificação DPOC

1-2

4 3 FEV1 <50% 2 1 G ra u d e li mi ta çã o d o fl u xo a é re o

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2016. 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2017.

(19)

Avaliação da terapêutica Sintomas persistentes Grupo A 1 broncodilator

Continuar, parar ou tentar classe diferente de broncodilatador

Grupo B

1 LABD (LABA ou LAMA)

LAMA + LABA Exacerbação (ões) adicional (ais) Grupo C LAMA

LAMA + LABA LABA + ICS

Exacerbação (ões) adicional (ais) Grupo D LAMA Considerar roflumilast* Considerar macrólido** LAMA + LABA LABA + ICS LAMA+LABA+ ICS Sintomas persistentes /Exacerbação (ões) adicional (ais) Exacerbação (ões) adicional (ais)

GOLD 2017 | Tratamento Farmacológico

1

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2017.

GOLD 20162

LABA/LAMA

2

ª

_Linha

LABA/LAMA

2

a

_Linha

GOLD 20171

LABA/LAMA

1

a

_Linha*

(juntamente com monoterapia)

LABA/LAMA

1

a

_Linha

(com e sem ICS)

* Grupo B: doentes com dispneia grave ou persistente em monoterapia C D A B Ri sc o C lassi fi caç ão G O LD d a lim it aç ão d o fl u xo aé re o Ri sc o C lassi fi caç ão G O LD d a lim it aç ão d o fl u xo aé re o C A B D Ri sc o H ist ó ri co e xac erb aç õ es Ri sc o H ist ó ri co e xac erb aç õ es Sintomas mMRC ou CAT Sintomas mMRC ou CAT

1. Adaptado de GOLD 2017; 2. Adaptado de GOLD 2016

Tripla

mMRC = modified Medical Research Council; CAT= COPD assessment test

LABA/LAMA | 1ª linha em todos os doentes

(20)

Avaliação da terapêutica

Grupo A

1 broncodilator

Continuar, parar ou tentar classe diferente de broncodilatador

GOLD 2017 | Tratamento Farmacológico

1

• Deve ser oferecido tratamento com broncodilatador

• Curta Ação ou Longa Ação

• Avaliar continuidade de acordo com o benefício sintomático

Terapêutica preferencial(terapêutica dentro da caixa com contorno a verde)

Sintomas persistentes

Grupo B

1 LABD (LABA ou LAMA)

LAMA + LABA

GOLD 2017 | Tratamento Farmacológico

1 Monoterapia ou LABA/LAMA?

• Se sintomático em monoterapia, escalar para dupla broncodilatação

• Doentes muito dispneicos, iniciar com dupla broncodilatação

LABA ou LAMA?

• Sem evidência de superioridade de uma das classes para o alívio inicial dos sintomas

Considerar e tratar possíveis comorbilidades

Terapêutica preferencial(terapêutica dentro da caixa com contorno a verde e com fundo a verde)

LABA= long-acting β2-agonist, agonistas β2 de longa duração de ação; LABD= long-acting bronchodilator, broncodilatador de longa duração de ação; LAMA= long-acting muscarinic antagonist, antagonista muscarínico de longa duração de ação;

(21)

Exacerbação (ões) adicional

(ais)

Grupo C

LAMA

LAMA + LABA LABA + ICS

GOLD 2017 | Tratamento Farmacológico

1 Monoterapia ou LABA/LAMA?

• Sendo exacerbadores, LABA/LAMA superior a monoterapia na redução das exacerbações

Em monoterapia, LABA ou LAMA?

• LAMA superior ao LABA na redução de exacerbações

Exacerbações persistentes em

monoterapia?

• Considerar LABA/LAMA ou LABA/ ICS • LABA/ICS -> aumento do risco de

Pneumonia

Terapêutica preferencial(terapêutica dentro da caixa com contorno a verde e com fundo a verde)

ICS= inhaled corticosteroids, corticosteroides Inalados; LABA= long-acting β2-agonist, agonistas β2 de longa duração de ação; LABD= long-acting bronchodilator, broncodilatador de longa duração de ação; LAMA= long-acting muscarinic antagonist, antagonista muscarínico de longa duração de ação; FEV= forced expiratory volume in the 1stsecond, volume máximo expirado no 1º segundo

Quiz Online

Relativamente aos doentes GOLD D:

1. Escolho terapêutica tripla (LABA/LAMA/ICS) porque é sempre a primeira linha 2. Utilizo LABA/ICS porque é superior a LABA/LAMA no controlo das exacerbações 3. Se um doente que está com um LAMA mantém exacerbações, o passo seguinte

é associar um ICS

4. LABA/ICS pode ser opção de 1ª linha nos doentes com Sobreposição Asma-DPOC (ACOS)

(22)

Quiz Online

Relativamente aos doentes GOLD D:

1. Escolho terapêutica tripla (LABA/LAMA/ICS) porque é sempre a primeira linha 2. Utilizo LABA/ICS porque é superior a LABA/LAMA no controlo das exacerbações 3. Se um doente que está com um LAMA mantém exacerbações, o passo seguinte

é associar um ICS

4. LABA/ICS pode ser opção de 1ª linha nos doentes com Sobreposição Asma-DPOC (ACOS)

Gestão da DPOC estável

Terapêutica preferencial(terapêutica dentro da caixa com contorno a verde e com fundo a verde) *a considerar em doentes com um FEV1<50% do previsto e bronquite crónica ** em ex-fumadores

GOLD 2017 | Tratamento Farmacológico

1 LABA/LAMA, terapêutica de eleição!

• Superior a monoterapia

• Superior a LABA/ICS na prevenção de exacerbações

Doente que exacerbam sob LABA/LAMA?

• Switch para LABA/ICS? • Escalar para LABA/LAMA/ICS?

LABA/ICS em 1ª linha, quando?

• Síndroma sobreposição Asma/DPOC (ACOS) • Eosinofilia no sangue periférico

(23)

GOLD 2017 | Tratamento Farmacológico

1 Doentes que exacerbam sob LABA/LAMA/ICS?

• Roflumilast • FEV1<50%

• Bronquite crónica • 1 hospitalização • Macrólido

• Maior evidência com azitromicina • Considerar resistências

• Parar ICS?

• Redução efeitos adversos (Pneumonia) • Exacerbações e função pulmonar?

Terapêutica preferencial(terapêutica dentro da caixa com contorno a verde e com fundo a verde) *a considerar em doentes com um FEV1<50% do previsto e bronquite crónica ** em ex-fumadores

Um algoritmo proposto para tratamento da DPOC

(24)

Miravittles, M. et al. Eur Respir J 2017

Um algoritmo proposto para tratamento da DPOC

Miravittles, M. et al. Eur Respir J 2017

HOT TOPICS na gestão da DPOC estável

Group D LAMA Considerar roflumilast* Considerar macrólido**

LAMA + LABA LABA+ ICS LAMA + LABA + ICS

WISDOM & post-hoc

Terapêutica preferencial

Exacerbações

(Indacaterol/Glicopirrónio vs fluticasona/salmeterol)

Exacerbações (ICS drop-off vs Dupla Broncodilatação)

• LABA/LAMA vs LABA/ICS

(25)

LABA/LAMA vs LABA/ICS

1

3362 doentes DPOC GOLD B e D Tiotrópio 4 semanas 1680 IND/GLY 1400 Completaram Estudo 52s 1682 SAL/FLU 1360 Completaram Estudo 52s

1. Wedzicha et al. N Engl J Med 2016

OBJETIVO PRIMÁRIO

 IND/GLY pelo menos não inferior a SFC na redução da taxa de exacerbações

(ligeiras, moderadas e graves)

OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

1. IND/GLY superior a SFC se atingido o objetivo primário

2. Taxa anual de exacerbações e tempo até à 1ª exacerbação

3. FEV1vale no dia 1 e às semanas 4, 12, 26, 38 e 52

4. Qualidade de vida (SGRQ-C) às semanas 4, 12, 26, 38 e 52

5. Uso de medicação de alívio à semana 52

50

LABA/LAMA vs LABA/ICS

O estudo FLAME

1

(26)

OBJETIVO PRIMÁRIO

 IND/GLY pelo menos não inferior a SFC na redução da taxa de exacerbações

(ligeiras, moderadas e graves)

P=0.003 P<0.001 0.89 0.96 0.83 0.88 0.94 0.82 0.8 0.9 1.0 1.15

Rate ratio for all exacerbations

Per-protocol population Modified intention-to-treat Population Superiority margin Noninferiority margin

IND/GLY Better SFC Better

LABA/LAMA vs LABA/ICS

O estudo FLAME

1

4,03 3,59 A ll ex ac er b at io n s (a n n u al iz ed r at e) 3.0 4.0 2.0 RR (95% CI) 0.89 (0.83, 0.96), P=0.003 1.0 0 11% redução IND/GLY 110/50 μg q.d. (N=1518) SFC 50/500 μg b.i.d. (N=1544) 5.0 52

LABA/LAMA vs LABA/ICS

O estudo FLAME

1

(27)

1,19 0,98 RR (95% CI) 0.83 (0.75, 0.91), P<0.001 1.5 E xa c e rb a ç õ e s M o d e ra d a s e G ra ve s (ta xa anual ) 0.75 1.0 1.25 0.5 0.25 0 IND/GLY 110/50 μg q.d. (N=1651) SFC 50/500 μg b.i.d. (N=1656) 17% redução

Número total de eventos: IND/GLY = 1,265 (includes 209 severe events) SFC = 1,452 (includes 241 severe events)

53

LABA/LAMA vs LABA/ICS

O estudo FLAME

1

54

LABA/LAMA vs LABA/ICS

O estudo FLAME

1

16% redução risco 22% redução risco 19% redução risco

(28)

55

LABA/LAMA vs LABA/ICS

O estudo FLAME

1 Conclusões:

• Não inferioridade IND/GLY vs SFC na taxa anual de todas as exacerbações • > Tempo 1ª exacerbação e para exacerbações moderadas e graves

• Redução de todas as exacerbações e das exacerbações moderadas e graves • Melhoria do FEV1 vale

• Melhoria na qualidade de vida • Redução da medicação de alívio

• Perfil de segurança sobreponível, com menor taxa de Pneumonia

Descontinuação da Corticoterapia Inalada

2488 doentes DPOC Grave LABA/LAMA/ICS 6 semanas 1244 LABA/LAMA/ICS 1016 Completaram Estudo 1244 LABA/LAMA Suspensão faseada ICS em 12s 1011 Completaram Estudo

(29)

Descontinuação da Corticoterapia Inalada

Objectivos

• Primário: tempo para a primeira exacerbação moderada/grave • Secundários: função pulmonar, qualidade de vida, dispneia

(30)

1. Magnussen et al. New Eng J Med 2014

ICS=Inhaled Corticosteroids, corticóides inalados; FEV1= forced expiratory volume in 1 second, volume expiratório

máximo no primeiro segundo

Ligeiro declínio da função pulmonar1

Descontinuação da Corticoterapia Inalada

1

(31)

Descontinuação da Corticoterapia Inalada

Resultados

Descontinuação do ICS em doentes sob LABA/LAMA/ICS

• Sem aumento da taxa de exacerbações moderadas a graves • Perda de 42mL de FEV1às 52s

• Sem alteração na dispneia

• Eosinófilos periféricos como marcador de resposta ao ICS e história de exacerbações

• Análise post-hoc do WISDOM

• 12ª – 52ª semana (suspensão completa de ICS)

• Taxa de Exacerbações e Tempo para 1ª Exacerbação em vários cut

off de Eosinófilos

(32)

Descontinuação da Corticoterapia Inalada

(33)

• Aumento da taxa de exacerbações moderadas / graves

• Se suspensão de corticoides e eosinófilos >4% e 5%

• Resultados semelhantes com cut off de eosinófilos de 300 e 400cel/uL • Eosinófilos relacionaram-se com taxa de exacerbações após suspensão de

ICS em doentes com DPOC grave e muito grave e história de exacerbações • Níveis de eosinófilos >4% ou 300cel/uL podem identificar doentes em que

a suspensão do ICS pode ser prejudicial

Descontinuação da Corticoterapia Inalada

• Eosinófilos e número de exacerbações prévias identificam risco de exacerbação futura

• Poderão estas duas variáveis conjuntamente identificar os doentes com beneficio particular do tratamento com ICS?

• Análise post-hoc do WISDOM

• Avaliar efeito do número de exacerbações prévias na taxa de exacerbações e função pulmonar por cut off de eosinófilos

(34)

Descontinuação da Corticoterapia Inalada

• Conclusão

• Exacerbações frequentes (≥2) + Eosinófilos elevados

• permitiu identificar um subgrupo de doentes com risco aumentado de exacerbações quando descontinuados os ICS

(35)

Personalização Terapêutica

Tratamento Não Farmacológico

• Educação e auto-cuidado

• Vacinação

• Atividade Física

• Programas de Reabilitação Respiratória

• Suporte Nutricional

(36)

Muito Obrigado pela Vossa Atenção

Dr Ivo Reis

Medicina Geral e Familiar

UCSP Soure

(37)

Monitorização

Sintomas

Diagnóstico

Tratamento

Vigilância

Tratar? Step-by-step? ICS?

_Pneumologia

?

Vacinas? Consultas? SOS? Espirometria?

Monitorização

Pré-diagnóstico?

E não-diagnóstico?

(38)

Monitorização: Pré-diagnóstico.

(escolha a verdadeira)

1. Há evidência robusta sobre o tratamento em

pacientes com sintomas sem obstrução na

espirometria.

2. A sintomatologia correlaciona-se melhor com a

obstrução na espirometria do que com os hábitos

tabágicos.

3. As exacerbações correlacionam-se melhor com a

obstrução na espirometria do que com os hábitos

tabágicos.

4. Pode ocorrer a necessidade de tratamento dos

sintomas antes de existir obstrução na espirometria.

Pré-diagnóstico? Não-diagnóstico?

Suspeita

DPOC

Espirometria

Obstrução

Normal

P1: antes da espirometria, o que fazer aos

sintomas?

P2: O que fazer aos fumadores sintomáticos sem

(39)

P1: antes da espirometria, o que

fazer aos sintomas?

Está nas nossas mãos descobrir como tratá-los de

forma a aliviar os sintomas e reduzir as

exacerbações.

Smoking, Not COPD, as the disease

Fabbri

P2: O que fazer aos fumadores

sintomáticos sem obstrução?

(40)

P2: O que fazer aos fumadores

sintomáticos sem obstrução?

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Controlo Fumadores, Não Sintomáticos

Fumadores, Sintomáticos

Fumadores, DPOC, Não Sintomáticos

Fumadores, DPOC, Sintomáticos

Taxa anual de exacerbações

Com obstrução Sem obstrução

N Engl J Med 2016 (adaptado)

P2: O que fazer aos fumadores

sintomáticos sem obstrução?

“29% dos indivíduos sintomáticos com função

preservada usaram broncodilatadores nos 3 meses

antecedentes ao estudo.”

“Neste momento usam uma quantidade grande de

medicação para a qual não há evidência disponível.”

(41)

P2: O que fazer aos fumadores

sintomáticos sem obstrução?

Estará na hora de ir para além do O em DPOC?

Mannino

ERS RESP J

Monitorização

Como começar o

tratamento

farmacológico?

(42)

Sobre o tratamento farmacológico

inicial (escolher falsa)

1. Existe maior segurança ao utilizar LAMA

comparativamente com associação LABA/LAMA.

2. Sintomatologia é menor com LABA/LAMA

comparativamente com LAMA.

3. Melhores resultados FEV1 com LABA/LAMA

comparativamente com LAMA.

4. Melhor qualidade de vida com LABA/LAMA

comparativamente com LAMA.

Como começar?

(43)

Como começar?

MIRAVITLLES 2017

Como começar?

MIRAVITLLES 2017 (adaptado)

(44)

Duas vias distintas

LAMA

LABA/LAMA

Pneumologia

Passo-a-passo: GOLD A

LABA/LAMA

Pneumologia

Restantes GOLD

Broncodilatadores: GOLD 2017

• LABAs e LAMAS melhoram função pulmonar,

dispneia, estado de saúde e diminuem

exacerbações (E. A).

• LAMAs reduzem mais exacerbações (E. A) e

hospitalizações (E. B) comparativamente aos

LABAs.

• Combinação LABA/LAMA aumenta FEV1 (E. A),

reduz sintomas (E. A) e exacerbações (E. B)

comparativamente à monoterapia.

(45)

Combinação LABA/LAMA aumenta

FEV1 (E. A)

Bateman 2013| IND/GLIC D’Urzo 2014| FOR/ACL

Decramer 2014 | VIL/UME Buhl 2015 | OLO/TIO

Combinação LABA/LAMA reduz

sintomas (E. A)

Mahler 2014 | IND/GLIC Bateman 2015 | FOR/ACL

(46)

Combinação LABA/LAMA reduz

exacerbações (E. B)

Wedzicha 2013

Passo-a-passo?

(47)

Monitorização

Técnica Inalatória

• A escolha do inalador deve ser individualizada,

depender de vários fatores.

– Habilidade do paciente e preferência.

• Essencial demonstrar e verificar em cada visita.

• Deve sempre ser verificada a técnica inalatória

antes de concluir pela falência terapêutica.

• Não há evidência de superioridade da terapêuticas

nebulizadas comparativamente aos inaladores “de

mão”.

(48)

Técnica Inalatória

• Variáveis relacionadas com má técnica inalatória

– Idade

– Múltiplos dispositivos

– Falta de ensino

• Melhoria substancial da técnica e diminuição do

erro.

– Demonstração do uso por parte do paciente.

GOLD 2017

Monitorização: Técnica Inalatória

25 % sem erros

53 % erros independente do inalador

43 % erros dependente do inalador

30 % pelo menos 1 erro crítico

(49)

Monitorização: Técnica Inalatória

Molimard 2017 3,3 4,6 6,9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Exacerbações severas nos ultimos 3 meses

0 erros não-crítico crítico

n.s.

p<0,01

Monitorização: Técnica Inalatória

Falta de cartucho/capsula

Zero Doses

Abrir mais que um blister

Erros ativação

(50)

Monitorização: Técnica Inalatória

Não realizar expiração prévia

Não respirar pelo bocal

Não inalar completamente produto

Dessincronização mão-pulmão

Molimard 2017

Monitorização

ICS para quem?

(51)

ICS para quem?

1. 1 exacerbação grave ou 2 exacerbações

moderadas.

2. FEV1 < 50%.

3. Sintomático (mMRC >2 ou CAT >10).

4. Opção 1 e 2

5. Não coloco ICS, peço consulta de pneumologia.

ICS para quem?



História de atopia ou asma



< 40 anos



< 20 Unidades Maço Ano



FEV1 ⩾12% e ⩾400 mL



DLCO Normal



Eosinofilia

(52)

Dr. Gustavo Reis

Pneumologista

Hospital Distrital de Santarém

CASO CLÍNICO 1

Identificação

 Sexo Masculino 65 anos, caucasiano, casado.

 Pintor de automóveis durante 40 anos

 Ex-fumador desde há 3 anos, com CT de 55 UMA

Medicação Habitual

 Omeprazol, sinvastatina, valsartan/hctz

Antecedentes Pessoais

 HTA, Dislipidémia, Apneia Obstrutiva do Sono sob CPAP

Caso Clínico

(53)

História da Doença Atual

 Cansaço e dispneia persistentes com agravamento progressivo ao longo de 2 anos.

– Dispneia ao subir 1 lance de escadas

– Necessidade de abrandar ao andar em terreno plano

 Tosse produtiva persistente de predomino matinal desde há 3-4 anos

 Seguido em Cardiologia, com referência a HTA controlada e sintomatologia desajustada face aos exames mais recentemente realizados:

●FC 63 bpm

●ECG: ritmo sinusal; alterações específicas da repolarização ventricular

●Ecocardiograma: sem alterações da contractilidade segmentar, com razoável função sistólica global (53%)

ECG = eletrocardiograma; FC = frequência cardíaca

Caso Clínico



Recorre à consulta do seu Médico de Família

:

●Agravamento das queixas habituais na última semana, com aumento da tosse, expetoração mucopurulenta e dispneia para esforços de intensidade média/baixa

●Negava febre ou pieira

Caso Clínico

(54)

Observação

 Peso – 72 Kg

 Altura – 175 cm

 Tensão arterial – 135 /83 mmHg

 Pulso – 67/min, rítmico

 Frequência respiratória – 21 ciclos/min

 Apirético, sem cianose

 Auscultação Pulmonar:

– murmúrio vesicular globalmente diminuído

– ligeiro prolongamento do tempo expiratório

– alguns roncos dispersos mobilizáveis com a tosse

 Auscultação Cardíaca: tons rítmicos, sem extra-sons

 Sem edemas dos membros inferiores

Caso Clínico

Relativamente a este caso:

1. O doente tem uma DPOC grave.

2. O doente poderá ter uma DPOC que exacerbou 3. O doente tem uma bronquite crónica

(55)

Caso Clínico

Relativamente a este caso:

1. O doente tem uma DPOC grave.

2. O doente poderá ter uma DPOC que exacerbou 3. O doente tem uma bronquite crónica

4. Respostas 2 e 3

 Nessa consulta com o seu MGF o doente foi medicado com:

–Amoxicilina/Ácido Clavulânico 875/125mg

–Terapêutica inalatória LABA/ICS (2x/dia) e LAMA(1x/dia)

 Após duas semanas:

–Melhoria da dispneia (regresso ao padrão habitual) –Redução da tosse, volume e purulência da expectoração

 Foi agendada reavaliação em 3 meses com:

–Radiografia de tórax

–Estudo funcional respiratório

Caso Clínico

(56)

Caso Clínico

FEV1= forced expiratory volume in 1 second, volume expiratório máximo no primeiro segundo; FVC= forced vital capacity, capacidade vital forçada; BD = broncodilatador

Caso Clínico

Relativamente à espirometria podemos afirmar que:

1. Se trata de uma obstrução moderada

2. Apresenta uma resposta significativa ao broncodilatador administrado 3. É compatível com o diagnóstico de DPOC

(57)

Caso Clínico

Relativamente à espirometria podemos afirmar que:

1. Se trata de uma obstrução moderada

2. Apresenta uma resposta significativa ao broncodilatador administrado 3. É compatível com o diagnóstico de DPOC

4. Representa uma alteração restritiva



68 anos



Ex-fumador com CT 55 UMA



Exposição profissional



Tosse produtiva matinal



Dispneia - mMRC 2



FEV

1

/VC max: 39%



FEV

1

: 35%



1 agudização recente

UMA= unidades maço ano; mMRC= modified Medical Research Council, versão modificada do questionário do Medical Research Council; FEV1= forced expiratory volume in 1 second, volume expiratório máximo no primeiro segundo; FVC= forced

vital capacity, capacidade vital forçada; DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

(58)

Caso Clínico

Como classificaria este doente relativamente de acordo com o GOLD

atual?

1. GOLD B 2. GOLD C 3. GOLD D 4. Tenho dúvidas

Caso Clínico

Como classificaria este doente relativamente de acordo com o GOLD

atual?

1. GOLD B 2. GOLD C 3. GOLD D 4. Tenho dúvidas

(59)

CAT, COPD Assessment Test; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive

Lung Disease; mMRC; modified Medical Research Council

(A)

(B)

(D)

(C)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Sintomas

Hi st ó ric o E xa ce rb aç õ es 4 3 FEV1 <50% 2 1 G ra u d e lim it a çã o d o fl u xo a ér eo

GOLD 2016 GOLD 2017

Caso Clínico

1,2

Após 6 meses do episódio inicial:

 Mantinha dispneia com limitação de atividades fora de casa - mMRC 3

 Sem novas exacerbações

 Sem agravamento da tosse / expetoração

mMRC= modified Medical Research Council, versão modificada do questionário do Medical Research Council

(60)

Caso Clínico

Relativamente à terapêutica em curso (ICS/LABA e LAMA)?

1. Está correta e devo mantê-la

2. De acordo com o GOLD a primeira opção seria LAMA + ICS 3. O ICS não deve ser suspenso

4. De acordo com o GOLD, LABA/LAMA seria uma opção

Caso Clínico

Relativamente à terapêutica em curso (ICS/LABA e LAMA)?

1. Está correta e devo mantê-la

2. De acordo com o GOLD a primeira opção seria LAMA + ICS 3. O ICS não deve ser suspenso

(61)

Após 6 meses do episódio inicial:

 Mantinha dispneia com limitação de atividades fora de casa - mMRC 3

 Sem novas exacerbações

 Sem agravamento da tosse / expetoração

 Foi referenciado a Consulta de Pneumologia e nessa altura, pela ausência de controlo da sintomatologia e repercussão na sua vida diária foi decidida a realização de um ajuste terapêutico:

– Suspendeu LABA/ICS e LAMA

– Iniciou LABA/LAMA

mMRC= modified Medical Research Council, versão modificada do questionário do Medical Research Council

Caso Clínico

Na consulta subsequente, cerca de 3 meses mais tarde:

 Sem novas agudizações de doença

 Franca melhoria da dispneia na deambulação em terreno plano ou inclinado “não sei o que me fez, mas andava 3 passos e agora consigo andar de bicicleta”

(62)

Dr. Gustavo Reis

Pneumologista

Hospital Distrital de Santarém

CASO CLÍNICO 2

Caso Clínico

• Sexo masculino, 68 anos, caucasiano, contabilista • Antecedentes pessoais

– Tabagismo ativo (CT 80UMA) – Hipertensão arterial, Dislipidémia – Pneumonia do LID em 2015

– Neoplasia da laringe (Cx e Rt 2008) em remissão • Medicação habitual

– LABA/ICS 2id + SABA SOS – Ramipril 5, Sinvastatina 20

(63)

Caso Clínico

• História da doença atual

– Diagnóstico prévio de DPOC desde há 15 anos – Dispneia de esforço (mMRC 3)

– 2 exacerbações nos últimos 12 meses

– Refere agravamento das queixas de dispneia no esforço, com alguma tosse pouco produtiva e pieira nos últimos meses

– Hemograma realizado no seu Médico de Família

• Hemoglobina 13.6g/dL • Leucócitos 8900 • Linfócitos 36% • Neutrófilos 62% • Eosinófilos 2%

Caso Clínico

• Peso: 68 Kg • Altura: 165 cm • Tensão arterial: 128/82mmHg

• Pulso: 78/min, rítmico

• Frequência respiratória: 18 ciclos/min

• SpO294%

• Apirético, acianótico

• Auscultação Pulmonar: murmúrio vesicular globalmente diminuído, com ligeiro prolongamento do tempo expiratório e sibilos bilaterais

• Auscultação Cardíaca: sem alterações

(64)

Caso Clínico

Como classificaria este doente relativamente de acordo com o GOLD atual? 1. GOLD B

2. GOLD C 3. GOLD D

(65)

Caso Clínico

Como classificaria este doente relativamente de acordo com o GOLD atual? 1. GOLD B

2. GOLD C 3. GOLD D

4. Preciso de uma espirometria para classificar corretamente

(A)

(B)

(D)

(C)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Sintomas

Hi st ó ric o E xa ce rb aç õ e s

GOLD 2016 vs 2017 | Classificação DPOC

1-2

4 3 FEV1 <50% 2 1 G ra u d e limi ta çã o d o fl u xo a é re o

(66)

(A)

(B)

(D)

(C)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Sintomas

Hi st ó ric o E xa ce rb aç õ es

GOLD 2016 vs 2017 | Classificação DPOC

1-2

GOLD 2017 • HDA: – (mMRC 3) – 2 exacerbações nos últimos 12 meses

Caso Clínico

(67)

Caso Clínico

Como classifica a espirometria?

1. Obstrução grave com resposta ao broncodilatador administrado 2. Obstrução moderada com resposta ao broncodilatador administrado 3. Restrição moderada

4. Obstrução grave sem resposta ao broncodilatador administrado

Caso Clínico

Como classifica a espirometria?

1. Obstrução grave com resposta ao broncodilatador administrado 2. Obstrução moderada com resposta ao broncodilatador administrado 3. Restrição moderada

(68)

Caso Clínico

Como vamos tratar este doente?

1. Aumentar a dose de LABA/ICS 2. Iniciar aminofilina oral 2 x dia

3. Switch para LABA/LAMA

4. Adicionar LAMA ao LABA/ICS

Caso Clínico

Como vamos tratar este doente?

1. Aumentar a dose de LABA/ICS 2. Iniciar aminofilina oral 2 x dia

3. Switch para LABA/LAMA

(69)

Caso Clínico

O que mais podemos fazer pelo nosso doente?

1. Consulta intensiva de cessação tabágica 2. Vacinação anti-influenza e antipneumocócica 3. Reabilitação respiratória

4. Todas as anteriores

Caso Clínico

O que mais podemos fazer pelo nosso doente?

1. Consulta intensiva de cessação tabágica 2. Vacinação anti-influenza e antipneumocócica 3. Reabilitação respiratória

(70)

Caso Clínico

Na última consulta a 31/5:

• Doente estável sob LABA/LAMA há 6 meses • mMRC 2

– Consegue caminhar em terreno plano, abrandando ou parando de vez em quando; faz pequenos trabalhos

– Sem exacerbações adicionais • Fez imunização com Prevenar 13

• Reduziu consumo tabágico para 7-10c/dia -> consulta de cessação tabágica

• Irá repetir Estudo Funcional respiratório para a próxima consulta

(71)

Casos Clínicos

Dr. Ivo Reis

Caso Clínico

Homem de 44 anos

Cansaço, nota agora que reiniciou as provas de BTT e tosse

durante a maior parte dos dias.

Antecedentes

• Sem alergias

• Ex-Fumador (há 3 anos), 28 UMA

• Sem história pessoal ou familiar de atopia

• Medicação habitual: ARA+BCC

(72)

Caso Clínico

Entrevista

• Dispneia/cansaço, mMRC 1

• Tosse, esporádica, pela manhã, produtiva

• Exacerbações: 0

Exame Objetivo

• ACP: sem alterações

Espirometria

• FEV1 / FVC < 0.7 | FEV1 = 75%

mMRC = modified Medical Research Council; ACP= auscultação cardíaca e pulmonar

(A)

(B)

(D)

(C)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Sintomas

≥2 ou 1 com internamento 0 ou 1 (sem admissão hospitalar) H is tó ri c o E x a c e rb a ç õ e s

GOLD 2017 | Classificação DPOC

1-2

(73)

GOLD 2017 | Tratamento

COPD

The short, the long and the “ultra” long-acting bronchodilator

“pharmacological stenting”

Tempo (h) 0 6 12

FEV

₁

1 x / dia

2 x / dia

4 x / dia

24 FEV1 Vale

(74)

Casos Clínicos

Caso Clínico

Homem de 62 anos

Perda de massa muscular (20kg em 5 anos)

Antecedentes

• Sem alergias

• Fumador, há 40 anos, 20 cigarros por dia

• Consumo ocasional bebidas alcoólicas

• Sem história pessoal ou familiar de atopia

• Medicação habitual: 0

(75)

Caso Clínico

Entrevista

• Dispneia/cansaço, mMRC 2/3

• Tosse, esporádica, pela manhã, produtiva

• Exacerbações: 1 (com antibiótico)

Exame Objetivo

• Aspeto emagrecido

• ACP: sem alterações

mMRC = modified Medical Research Council; ACP= auscultação cardíaca e pulmonar