Mesa DPOC I DISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE. Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!

XI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

SBPT/2010 – Rio de Janeiro

Mesa – DPOC I

DISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE

Dr Luiz Fernando Ferreira Pereira

luizffpereira@uol.com.br

H. Clínicas da UFMG H. Biocor e H. Lifecenter

Dispositivos inalatórios

Uma questão de conhecer,

saber escolher,

ensinar e checar a técnica!

Dispositivos inalatórios

Temos de mudar a realidade absurda!

* Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar

* Redução progressiva das orientações de uso nas

nas diretrizes e livros

ASMA SBPT 2006 1 página, 1 quadro técnica de uso ASMA BTS 2008 4 p - comentários, evidência e técnica

GINA 2008 3 parágrafos – 8 referências

VIA INALATÓRIA CONSIDERAÇÕES GERAIS

EFEITO DIRETO SOBRE A MUCOSA

• uso de baixas doses

•

poucos efeitos adversos

AEROSSOL

•

heterodisperso

• respirável 1 a 5

µµµµ

• deposição por sedimentação

• deposição 6 a 68%

impactação

difusão sedimentação

QUATRO TIPOS BÁSICOS DE DISPOSITIVOS

NEBULIZADORES

jato e ultrassônicos

AEROSSOL DOSIMÉTRICOS (pmdi)

cfc, hfa, auto-disparados, marcador dose

INALADORES DE PÓ

cápsula, multidose, marcador de dose

INALADOR DE NÉVOA SUAVE

(Soft mist-inhaler – SMI)

respimat

1892

UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE!

Um passado não muito distante!

1907

Um passado não muito distante!

Compressor elétrico

1930

Década 60

Spinhaler

Década 70

Rotahaler

A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS

Década de 50

1956

Décadas de 80 e 90

Década de 90

Dispositivos introduzidos no Brasil

nos últimos 10 anos

2009

2HFA

Estudos: 394 controlados e 59 analisados

Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines.

ACCP/ACAAI.Myrna B. Dolovich et al..CHEST 2005

Várias metanálises:

Não há diferenças significativas entre os dispositivos quando são usados corretamente.

Bases para seleção dos dispositivos:

• custo-efetivo ou disponível no sistema saúde • mais de um medicamento – usar mesmo tipo dispositivo

• durabilidade, portabilidade, uso domicílio/hospital • preferência de médico e paciente

ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL

No mínimo um erro grave

N = 769 728 894 552 868

≥ 1 erro: 54% 55% 49% 76% 54%

N = 3811. 50 ±20 anos. > 95% asma ou dpoc. Preparo dose Disparo/ inspiração Molimard M. J Aerosol 2003.

ERROS CRÍTICOS

Fácil de usar na crise

83%

Fácil saber N doses restantes

62%

Fácil de usar

61%

Fácil de aprender a usar

60%

Serra-Batlles. 2002. J Aerossol Med. N 169

Dispositivos ideal.

Vamos respeitar a opinião dos pacientes!

USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC

HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC.

Maioria aerolizer. 94%

≥ 1 erro de técnica

Souza M. JBP 2009

Asma DPOC

Você saber usar o dispositivo que

foi prescrito?

100%

98%

Seu médico ensinou o uso correto?

90%

75%

Seu médico já viu você usando o

dispositivo?

67%

27%

Seu médico reavalia o uso em toda

consulta?

Como avaliar a eficácia dos dispositivos ?

DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADO

FARMACODINÂMICO

carvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonar

CLÍNICO-FUNCIONAL

sintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta

Pereira LFF. Anais Sítio Eletrônico SBPT 2006-08 sbpt.org.br

FUNDAMENTAL

• dose medicamentos -

• técnica de uso adequada

• carga eletrostática de espaçadores

• padrão respiratório

• amostra adequada - N, grau de obstrução

MÉTODO DE AVALIAÇÃO

• função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal

MAGNITUDE DO EFEITO

• significante (estatístico) x significativo (valor clínico)

Comparação clínico-funcional

Borgstron L. AJRCCM 1996. DC, Cru, N 13. Terbutalina.

Turbuhaler deposita dobro do AD.

Mellén A. AJRCCM 1999. Dc, Cru, N 20. Salbutamol.

Curva dose resposta turbuhaler = AD

Agertoft L. AJRCCM 2003. DISKUS X TURBUHALER. N 15.

Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskus

Arvidsson P. Respir Med 2000. DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU.

Efeito salbutamol diskus = turbuhaler (d 1,8%)

Estudos: In vitro X In vivo

NEBULIZADORES DE JATO

eficazes mas ultrapassados!

• PRINCÍPIO – efeito Bernouille

• INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES • PADRONIZAÇÃO DÉBITO

• FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m • DILUENTE: 3 a 4 ml • PADRÃO DE RESPIRAÇÃO • USO DE MÁSCARA?

• USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE • BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA

A nebulização não deve durar mais de 10 min

Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão

Deposição Orofaringe 1% Pulmões 10% Exalado 15% Copinho 75%

TEMOS DE

SABER

ESCOLHER E

POSICIONAR

A MÁSCARA!

NEBULIZADORES DE JATO E

COMPRESSORES ELÉTRICOS

VANTAGENS

. uso em volume corrente

. uso em obstrução grave

. uso de mistura de drogas

. pouca deposição orofaringe

. alta % aerossóis respiráveis

DESVANTAGENS

. tamanho

. alto custo inicial

. fonte energia ou gás

. fazem muito ruído

. débito muito variável

. demora inalar dose

AEROSSOL DOSIMETRADO

Droga, propelente, surfactante

•

2 gerações: CFC e HFA

Surfactante, lubrificantes

Pressão 4 vezes a atmosférica

Após disparo aerossol

•

40

µ

e 30 m/s (CFC)

Dois grandes problemas

•

técnica de uso

•

número de doses restantes

Exalado 1% Aparelho 9% Pulmões 10% (CFC) Orofaringe 80%

GASES

CFC

Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônio

Meia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra)

Buraco ozônio - 1985 1

_{relato, 1997 tamanho da Europa}

(Exposição RUV: Alterações pele, lesões oculares, ecossistema ...)

Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002

Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC

HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCIL

Menor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador

Jato CI CFC

Maior temperatura congelamento Menor velocidade do jato Menor partícula - solução

•beclometasona, flunisolida e ciclesonide Partícula mais homogênia Menor meia vida na estratrosfera Não lesa camada ozônio

Corticosteróide Fórmula Diâmetro Deposição

Fluticasona CFC suspensão

_2,5

_20%

Beclometasona CFC suspensão

_3,5

_15%

Beclometasona HFA solução

_1,1

_56%

Ciclesonida HFA solução

_1,0

_52%

Flunisolida HFA solução

_1,2

_68%

Leach CL et al. JACI 2009.

Dispositivos – Diferenças CFC e HFA

Corticosteróides extrafinos

•

Maior deposição

•

Menor dose do que CFC

•

Sem aumento efeitos adversos

•

Menor custo

Função pulmonar • FEF25-75, CVF, VR

• Washout nitrogênio (volume/cap. fechamento, heterogeneidade ventilação)

• Resistência das vias aéreas (periférica por oscilometria de impulso)

Imagem

• Tomografia – atenuação, aprisionamento aéreo • Ressonância – inalação de gás hiperpolarizado

Inflamação

• Biópsia transbrônquica, FeNO, Escarro induzido

Pequena via aérea - Silenciosa?

Qual a definição de doença da pq via aérea (DPVA)?

Qual a ligação entre a DPVA e a clínica?

Quando a DPVA passa a ser relevante na história natural?

Qual o papel dos aerossóis extrafinos?

Contoli M et al. Allergy 2009.

ESPAÇADORES

VANTAGENS

• facilitam uso aerossóis dosimetrados

– permite o uso em graves e nas crises Asma/DPOC

• reduzem deposição orofaringe

• aumentam deposição pulmonar

– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD

DESVANTAGENS

• dificuldade de transporte

• manutenção e limpeza

• deposição depende combinação AD/droga/técnica

• custo de aquisição

Dean RH Respiratory Care

2008

ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR

MAS COM TÉCNICA ADEQUADA!

Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004

% de partículas < 5 µg que são liberadas

Det

cas

DPOC grave

Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores?

N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anos

R, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j)

Técnica – 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s

Eiser N et al. Respir Med 2001. Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente

ESPAÇADORES - REDUÇÃO CARGA

ELTROSTÁTICA AUMENTA DEPOSIÇÃO

Det

cas

Piérart JH. Eur Respir J 1999

CONTAMINAÇÃO

câmara

máscara

Se limpeza após cada uso

23,7%

13,3%

Se limpeza

≤

1 vez/dia

54,2%

45,8%

Pseudomonas aeruginosa

21%

14,5%

Stafilococos aureus

9,7%

8,1%

Contaminação dos espaçadores usados

por 62 crianças asmáticas

54,8 % afirmaram receber orientações sobre limpeza

61,8% limpavam após cada uso

Em DPOC seria maior? – faltam estudos

CRISE DE ASMA: AD + ESPAÇADOR

IGUAL OU MELHOR DO QUE NEBULIZAÇÃO

Colacone A . Chest 1993. Rodrigo C. Am J Emerg Med 1998. Leversha AM. J Pediatr 2000. Duarte M. Acta Paediatr 2002. Newman KB. Chest 2002.

Relação

Espaçador/Nebulização

Efeito salbutamol: 4 a 5 j via AD/espaçador ≥ 10 g via NJ

35 PS adultos em Londres

Apenas dois usam espaçadores

DPOC grave - Uso domiciliar de broncodilatadores

COMPRESSOR OU AEROSSOL + ESPAÇADOR

Eiser N et al. Respir Med 2001. N = 19. R, DC, cruzado por 2 sem. Medicação cada 6 hs.

Salbutamol 2,5 mg/ipratrópio 0,5 mg – NJ ou Salbutamol 400 mcg + ipratrópio 80 mcg - AD + espaçador

INALADORES DE PÓ

Aerossol gerado e disparado pela inspiração Mais de 30. Não disponíveis:

rotahaler, clickhaler, airmix, fasyhaler, aifun, cyclovent, twisthaler, spirus, maghaler ... ....

Preparo dose varia com dispositivo

Técnica de uso mais simples

•

não requer coordenação

•

dependem de alto fluxo

diskus

Mais de 30 tipos Forças interação: capilar, eletrostática, mecânica e van der Walls.

Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Handihaler

Dose Múltipla

(sem lactose)

Múltipla Única Múltipla

(isoladas)

Única

Resistência alta X X X

Certeza liberou dose X X X

PIF mínimo < 30 X

PIF ideal 60 60 120 30 30

Deposição 15- 35% 12- 14% 13- 28 % 10-18% 11- 19% Disponível ββββ2 ca X X

Marcador dose cada 20 unitário Disponível para terbutalina

formoterol budesonida formoterol + budesonida salbutamol beclometa-sona formoterol budesonida beclometasona mometasona budesonida + formoterol salmeterol fluticasona salmeterol+ fluticasona tiotrópio

INALADORES DE PÓ

Conhecer para saber escolher o dispositivo mais adequado!

TURBUHALER

Aerossol gerado

de acordo com

o padrão

da respiração.

Everard M. Respir Med 1997

Pico de fluxo inspiratório

com o turbuhaler em pacientes graves

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% PFI > 27 l/m > 39 l/m > 59 l/m Dewar MH. Respir Med 1999

N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L

Pacientes muito graves

conseguem usar turbuhaler mas não geram fluxo > 60 l/min necessário para

Problemas com uso dispositivo após instrução!

Grande melhora da técnica de uso após instrução, exceto para AD e para pacientes com DPOC grave

81 93 29 45 0 20 40 60 80 100 120 TUR > 60 l/m DIS > 60 l/m AD < 90 l/m AD 0- < 0,2 s Asma DPOC Leve DPOC Moderado DPOC Grave

Broeders M. J Aerosol Med 2003 IPO: boa correlação do PIF com Pimáx, PFI e cap. inspiratória

DPOC: uso de dispositivos – idade e gravidade

Jarvis S et al. Age Ageing 2007. PFI medidos pelo In-Check Dial

Independente de gravidade

Erros de uso dos inaladores de pó aumentam

com a idade e gravidade da obstrução

Wieshammer S et al. Clin Invest 2007. 224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler

% de erros essencias de técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53% Erros aumentam com idade e gravidade

Erros de uso dos inaladores de pó aumentam

com a idade e a gravidade da obstrução

Wieshammer S et al. Respiration 2007. 224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler

% de erros da técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53% Erros aumentam com idade e gravidade

TurbuhalerDiskus

DPOC MUITO GRAVE

CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ

Turbuhaler < 30 l/min

17,3%

Turbuhaler > 60 l/min

14,5%

Diskus < 30 l/min

6,5%

Handihaler < 20 l/min

25,8%

N = 163, graves 62 com Vef1 < 30%

Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo:

Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves Al –Showair. Respir Med 2007

DPOC IDOSOS

USO DE INALADORES DE PÓ

Janssens W et al. Eur Respir J 2008 40 sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos

14 controles Vef1 91

±

11% X 26 DPOC Vef1 49

±

20%

Em idosos PFI: controles = DPOC com qualquer resistência do in-check dial 12% < 30 l/min 25% < 60 l/min

Novos dispositivos facilitarão o uso da via

inalatória em pacientes mais graves

Rau J. Respir Care 2005

SPIROS - menor dependência fluxo

SPIROS BEC HFA RESPIMAT SMI AD IPO

Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho

A nova geração de dispositivo

SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE.

Dalby R. Intern J Pharm 2004

Aerossol gerado pela liberação da força de uma mola

Aerossol mais lento (4-10 x)

A nova geração de dispositivo

SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE

Aerossol com e menor tamanho

Dose liberada bastante homogênea e reprodutível

A nova geração de dispositivo

SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE

Dalby R. Intern J Pharm 2004

Tiotrópio em DPOC.

Handihaler X Soft Mist-Inhaler

van Noord JA. Respir Med 2009

N = 207 DPOC. R, DC, DD.

Diretrizes não valorizam o uso correto dispositivos

GOLD 2009 médicos - 110 pgs, 2 parágrafos na pág. 51 e 4 ref.

• É essencial treinar e checar a técnica de uso

• Bases escolha - disponibilidade, custo e habilidade para usar

• DPOC mais problemas com AD.

• Boas opções: auto-disparados, espaçadores

• IPO mais convenientes, maior deposição – faltam estudos

• Em geral deposição mais central - obstrução fixa e menor fluxo

• NJ não são recomendados – mais caros e manutenção

GOLD pacientes - 20 p, nenhum texto ou figura dos dispositiyos SBPT 2004 – duas linhas na pág. S12

• A via de administração preferencial é a inalatória, pela ação direta nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais.

Disponível várias drogas Custo-efetivo Proteção umidade Fácil aprender e usar Dose acurada

Bases para escolha:

• Conhecer cada dispositivo

• Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica

gravidade, idade, preferência, vantagens/desvantagens

• Instrução adequada da técnica

• Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo

O melhor dispositivo para DPOC grave é aquele que o

paciente usa com técnica adequada, melhora o

controle da doença e pode ser comprado regularmente.

TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO

USADOS CORRETAMENTE!

Contador de dose Amigável

OPÇÕES DE INALADORES EM DPOC

Uso correto

pMDI Auto pMDI IPO Respimat Nebulizador Espaçador Fácil preparar Difícil inalar Difícil preparar Fácil inalar

Newman S. Eur Respir Rev 2005

•

Faltam estudos comparando eficácia dos dispositivos

•

Diretrizes são omissas quanto ao uso dos dispositivos

•

DPOC grave

•

menor Pimáx –

•

em geral idosos e com mais déficits cognitivos

•

co-morbidades

•

Maior dificuldade - AD e uso otimizado de IPO

•

Melhores opções – AD+espaçadores e respimat

•

Treinar, checar o uso e avaliar melhora clínica em toda

consulta

Conclusões

DISPOSITIVOS DPOC GRAVE – MUNDO REAL

Trab. rural. Caminha 5 Km. Vef1 27%, PFI 60 /min.

Sedentário - Não melhora a dispnéia - Vef1 40%, PFI 20 lmin. Levou o espaçador no 3o_{retorno - Não melhorei! Flumax} branco (falta de limpeza) e sem válvula. Técnica uso incorreta. AD – Grave sem melhora com CT/B2la. Técnica incorreta. Aerolizer – “Gostei da bombinha por quê eu consigo ver o pó sumir depois de 2 ou 3 tentativas”

Após a troca de handihaler por respimat – Ficou mais fácil tomar banho e andar dentro de casa.