“Segurança do Paciente: Rastreamento de Resultados Adversos nas
internações do Sistema Único de Saúde”
por
Monica Aguilar Estevam Dias
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Esta dissertação, intitulada
“Segurança do Paciente: Rastreamento de Resultados Adversos nas
internações do Sistema Único de Saúde”
apresentada por
Monica Aguilar Estevam Dias
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Enirtes Caetano Prates Melo
Prof. Dr. Walter Vieira Mendes Júnior
Prof.ª Dr.ª Mônica Silva Martins –
OrientadoraDedico esta obra a minha família, meus tutores e meus amigos
Agradecimentos
Agradeço acima de tudo e todos, Àquele que me fez crescer com Seu amor pela humanidade, sem buscar Seus próprios interesses. É por Sua graça, Jesus, que cheguei até aqui. Me deu forças além do que poderia imaginar! Aba Pai, graças te dou!
A meu querido Geyson, pelo amor e motivação, pelas poucas cobranças e por ter segurado as finanças para que eu pudesse realizar este sonho. À minha pequena Lavínia, que chegou a este mundo com sua mamãe já muito ocupada, que me trouxe trabalho em dobro, nenhuma noite tranquila, porém fez crescer em mim um amor que excede qualquer entendimento. Amo muito vocês!
Aos meus pais e mana, Fátima, Antonio e Mariana, por toda a compreensão e cuidado com a Lavínia enquanto eu estive me dedicando ao Mestrado. Vocês são demais, mais do que uma filha poderia desejar. Obrigada, amo vocês demais!
A minha amada e compreensiva orientadora Monica Martins, tenho certeza que não foi ao acaso que foi minha tutora. Obrigada por tudo, pelo cuidado, tolerância e pelo modo como me orientou; como uma mãe orienta seu filho. Palavras com certeza não podem expressar minha gratidão e a amizade que levarei para sempre comigo. Você é demais, professora!
Aos professores da linha de pesquisa sobre Segurança do Paciente: Cláudia Travassos, Suely Rozenfeld e Walter Mendes, pela coragem em desbravar um tema tão importante e inovador no campo da saúde pública brasileira. Parabéns! Obrigada!
À querida e solicita professora Nair Navarro, por prontamente me ajudar com as equivalências das CIDs. Seu talento em muito me estimulou nesta caminhada. Obrigada!
À Coordenação de Pós Graduação da Escola Nacional de Saúde Pública, pelo privilégio de me conceder uma bolsa de estudos de mestrado, financiada pela Fiocruz.
Aos amigos e amigas, todos sem exceção, por terem suportado meus desabafos nos momentos de estafa mental. Se todos pudessem ter os amigos que eu tenho, ninguém nunca iria ficar desanimado. Obrigada gente!
* Aos que lutam por Saúde em toda a sua amplitude.
* À todos os que não escutamos suas vozes, mas vemos em seus rostos a aparência de um sofrer constante, nas mãos daqueles que deveriam ser luz, mas que muitas vezes são trevas.
* À todos aqueles que representam voz ativa nas decisões sobre a melhoria dos serviços de saúde, compromisso já!
Resumo
A presente dissertação, apresentada no formato de artigo científico, aborda o rastreamento de resultados adversos no cuidado hospitalar, através de base de dados administrativos. O objetivo geral é avaliar a prevalência de resultados adversos nas internações brasileiras financiadas pelo Sistema Único de Saúde. Metodologia: Estudo exploratório de corte retrospectivo, cuja fonte de informação foi o Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS). O universo de estudo é composto pelas internações de adultos nas especialidades de clínica médica (n = 3.565.811) e clínica cirúrgica (n = 2.614.048) ocorridas no Brasil no ano de 2007. O rastreamento de resultados adversos utilizou onze condições clínicas, sendo adaptadas para a Classificação Internacional de Doenças décima revisão (CID-10), a partir de códigos da CID-09-CM, com a participação de profissional especialista em codificação de doenças. A análise dos dados deteve-se na descrição da prevalência de resultado adverso por especialidade médica selecionada e de sua variabilidade quanto a mortalidade hospitalar, o tempo médio de permanência e o valor de reembolso da internação. Resultado: O perfil das internações foi distinto ao comparar as duas clínicas; na clínica médica a faixa etária foi predominante de idosos (70-79), com maior tempo médio de permanência (1,3 dias a mais), maior taxa bruta de mortalidade (7,4% versus 3,1% de óbitos na cirúrgica), e menor valor de reembolso da internação. A prevalência de resultados adversos foi 4 por 1000 internações para a população de estudo. O resultado adverso mais frequente foi a Pneumonia hospitalar. O Choque/Parada cardíaca apresentou maior risco de ocorrência (OR: 5,76; IC95% 5,28 - 6,28) em relação aos demais resultados adversos. Na regressão logística, a capacidade preditiva do modelo final foi satisfatória (estatística C = 0,797; IC95% 0,796-0,797). O odds ratio dos rastreadores de resultado adversos se mostraram estáveis mesmo com a inclusão de variáveis relacionadas ao risco do paciente e a características do processo de cuidado. Conclusões: Apesar das limitações do SIH-SUS, os achados apresentados colaboram para a construção de um diagnóstico dos problemas na Segurança do paciente na realidade brasileira. Além disso, a adaptação dos rastreadores de resultado adverso para a CID-10 realizada nesse estudo, embora mereça uma revisão mais ampla, permite seu uso para o monitoramento do desempenho dos serviços hospitalares com base em informações rotineiras.
Descritores: Qualidade da Assistência à Saúde, Assistência ao Paciente, Segurança,
Avaliação de Resultados (Cuidados de Saúde), Sistemas de Informação Hospitalar, Mortalidade Hospitalar.
Abstract
This thesis, presented in the format of a scientific paper, addresses the tracking of adverse outcomes in hospital care through administrative database. The overall objective is to assess the prevalence of adverse outcomes in admissions financed by the Brazilian Health System. Methodology: Exploratory study of the retrospective cohort, whose source of information was the Hospital Information System of the Unified Health System (SIH-SUS). The study universe consists of admissions for adults in the specialties of internal medicine (n = 3,565,811) and general surgery (n = 2,614,048) occurred in Brazil in 2007. Screening for adverse outcomes used eleven medical conditions, were adapted to the International Classification of Diseases tenth revision (ICD-10) from the adaptation of ICD-09-CM, which included the participation of professional expert coding of diseases. The measurement of adverse outcomes in the SIH-SUS employed the analysis of data held by the description of the prevalence of adverse outcomes by medical specialty selected and its variability in hospital mortality, the average time residence and the redemption value of hospitalization. Result: The profile of hospitalization was distinguished by comparing the two clinics, in medical practice was predominant age group of elderly (70-79), with higher average length of stay (1.3 days longer) and higher crude mortality rate (7.4% versus 3.1% of deaths in surgical). The prevalence of adverse outcomes was 4 per 1000 admissions for the study population. The result was the most common adverse Pneumonia Hospital. The shock/cardiac arrest had a higher risk of occurrence (OR: 5.76, 95% CI 5.28 to 6.28) compared to other adverse outcomes in the two clinics. The higher costs of hospitalization were related to sepsis in hospital. Overall, spending on clinical surgery were two to three times the medical clinic. In logistic regression, the predictive ability of the final model was satisfactory (C statistic = 0.797, 95% CI 0.796 to 0.797). The odds ratios of adverse outcome trackers were stable even with the inclusion of variables related to patient risk and characteristics of the care process. Conclusions: Despite the limitations of SIH-SUS, the findings presented collaborate to build a diagnosis of problems in patient safety in the Brazilian reality. Moreover, the adaptation of crawlers adverse outcome for the ICD-10 performed in this study, although it deserves a wider review, allows its use for monitoring the performance of hospital services based on routine information.
Keywords: Quality of Health Care, Patient Care, Safety, Outcome Assessment (Health
SUMÁRIO Resumo 7 Abstract 8 Lista de Figuras 11 Lista de Tabelas 12 Lista de Abreviaturas 13 1. Introdução 14 1.1 Pressuposto do estudo 16 1.2 Objetivos 17 2. Revisão de Literatura 18 2.1 Qualidade do cuidado em saúde 18
2.2 A segurança do paciente: relevância do tema e alguns conceitos centrais 19
2.3 Elementos explicativos de problemas na segurança do paciente 21
2.4 Resultado Adverso, Evento Adverso, Patient Outcome: conceitos, medidas e fontes de informação 22
2.5 O Sistema de Informações Hospitalares e a cobertura nacional 27
2.6 Classificação Internacional de Doenças: nona e décima revisão 28
3. Metodologia 30 3.1 Desenho de estudo e abordagem 30
3.2 Fonte de informação 31 3.3 Universo de estudo 31 3.4 Adaptação dos rastreadores de resultados adversos para a Classificação Internacional de Doenças, décima revisão 32
3.5 Análise dos dados 36 3.6 Considerações éticas 37
4. Artigo Científico 38
6. Bibliografia 62
7. Anexos 68
Anexo 1 – Rastreadores de resultados adversos: processo de equivalência dos códigos da
CID-9-CM para a CID-10 de cada condição clínica 68
Anexo 2 – Índice de Comorbidade de Charlson (ICC): adaptação para a Classificação
Internacional de Doenças, décima revisão (CID-10) 72
Anexo 3 – Distribuição proporcional dos rastreadores de resultado adverso por tipo de
hospital do Sistema Único de Saúde, Brasil 2007 74
Anexo 4 – Frequência dos rastreadores de resultado adverso por Regiões geográficas
Lista de Figuras
Figura 1 – Modelo conceitual: resultados de eventos adversos em pacientes hospitalizados
25
Lista de tabelas
Tabela 1: Rastreador de resultado adverso: Adaptação e equivalência entre os códigos da
Classificação Internacional de Doenças 35
Artigo Científico
Tabela 1: Rastreadores de resultados adversos e respectivos códigos da Classificação
Internacional de Doenças, décima revisão (CID-10) 44
Tabela 2: Perfil da população de estudo e características das internações 47 Tabela 3: Distribuição dos rastreadores de resultados adversos. Brasil, SIH-SUS, 2007 48 Tabela 4: Rastreadores de resultado adverso e outros resultados do cuidado nas clínicas
médica e cirúrgica. Brasil, 2007 50
Lista de Abreviações
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality AIH Autorização de Internação Hospitalar
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
C Estatística C
CID-9 Classificação Internacional de Doenças, versão 9
CID-9-CM Classificação Internacional de Doenças, versão 9, com modificação clínica CID-10 Classificação Internacional de Doenças, versão 10
EA Evento Adverso
EUA Estados Unidos da América
IBGE Instituto brasileiro de Geografia e Estatística ICC Índice de Comorbidade de Charlson
IHI Institute for Healthcare Improvement
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social IOM Institute of Medicine
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds ratio
PROADESS Projeto de Avaliação de Desempenho dos Serviços de Saúde RA Resultado Adverso
SIH-SUS Sistema de Informações Hospitalares SNC Sistema Nervoso Central
SPSS Statistical Package for the Social Sciences SUS Sistema Único de Saúde
TM Taxa de mortalidade hospitalar TMP Tempo médio de permanência UTI Unidade de terapia intensiva VMR Valor médio de reembolso WHO World Health Organization
1. INTRODUÇÃO
A preocupação progressiva com a qualidade no cuidado tem se tornado objeto principal de muitos sistemas de saúde em todo o mundo, com o intuito de garantir assistência satisfatória ao paciente. Estudos que enfocam a avaliação dos serviços apresentam relevância na tentativa de criar instrumentos de mensuração capazes de abarcar as principais dimensões envolvidas na melhoria da qualidade1,2.
No âmbito hospitalar, alguns instrumentos para a avaliação da qualidade foram desenvolvidos ao longo dos anos, com a finalidade de aprimorar o cuidado, no entanto, inicialmente, tais medidas englobaram apenas avaliações específicas, como mortes ou infecções3. A situação se modifica na medida em que, por um lado, há maior interesse dos gestores dos sistemas de saúde e seus profissionais, em obter insumos mais objetivos sobre “boas” práticas e, por outro lado, o interesse dos pacientes e suas famílias, no desejo inquietante de informações mais claras sobre a qualidade do cuidado dispensado4.
O almejo pela qualidade do cuidado em saúde revela uma de suas dimensões diretamente ligada ao paciente: a segurança. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)5, “segurança do paciente é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de um dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”. Mínimo aceitável refere-se ao conhecimento científico corrente, descobertas disponíveis e ao contexto no qual o cuidado é dispensado. Organizações internacionais, como a OMS e outras norte-americanas, como o Institute of Medicine da Academia Nacional Americana (IOM) e a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), divulgam importantes experiências e instrumentos de avaliação da qualidade, evidenciando a segurança do paciente como uma das dimensões imprescindíveis para a sua melhoria. Campanhas, programas e projetos vêm sendo realizados, com o intuito de orientar ações voltadas para melhoria das práticas, diminuição dos danos causados por práticas não seguras, criação de mecanismos de notificação de erros e danos e de aprendizagem com os erros6.
O tema segurança do paciente foi tratado pela primeira vez por Schimmel em 19647, revelando uma incidência de 20% de complicações decorrentes do cuidado, nos hospitais universitários em estudo. Este estudo pode ser considerado pontual e somente em 2000, após a divulgação do livro “To Err is Human”, pelo IOM, o tema ganhou vulto em nível internacional, servindo de estímulo para o desenvolvimento de estudos sobre a
magnitude e variabilidade desse tipo de problema, pioneiramente em países desenvolvidos, tais como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e Austrália8. Esses estudos serviram posteriormente de base para pesquisas em diversos outros países e, mais timidamente, nos países em desenvolvimento. Desde então, a preocupação com a segurança engloba os erros como um todo9, sendo o enfoque principal sobre os eventos adversos evitáveis10.
No Brasil, os estudos sobre a segurança do paciente e eventos adversos apresentam caráter inovador pela escassez de produção científica nessa área. Daud-Gallotti e colaboradores11 estudaram a respeito de eventos adversos alarmantes ligados às internações de urgência em pacientes com diagnóstico de acidente vascular cerebral. Especial importância deve ser dada aos trabalhos de Mendes e colaboradores12, que tratam da identificação de eventos adversos com base em revisão de prontuários em hospitais de ensino do Estado do Rio de Janeiro; e de Harada e colaboradores13, que descrevem estudos de profissionais dos campos da avaliação econômica, qualidade e bioética, na pediatria e terapia intensiva do Estado de São Paulo.
Há variedade entre os desenhos dos estudos voltados para mensurar a ocorrência dos eventos adversos. Há utilização, em grande monte, de fonte de informações registradas em prontuários hospitalares. O uso de dados administrativos tem caráter peculiar, pois disponibiliza dados consolidados e introduz novas possibilidades através de estudos populacionais de diagnóstico, avaliação e até mesmo de monitoramento, no intuito de aumentar a segurança e a qualidade dos serviços de saúde14.
Assim, alguns autores, em países como Estados Unidos15,16 e Bélgica17, têm explorado o uso de dados administrativos a fim de estudar os resultados adversos. Nesse contexto, a AHRQ, em 2006, propôs um conjunto de indicadores de Segurança do Paciente para uso em base de dados administrativos. Mais recentemente esses indicadores foram adaptados e aplicados em população de sete países tais como EUA, Alemanha e Austrália18. No contexto brasileiro, Rozenfeld19 realizou estudo relevante utilizando uma base de dados administrativos, o Sistema de Informação Hospitalar,do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), contudo, seus achados concentraram-se na prevalência dos agravos relacionados a medicamentos.
A presente dissertação visa conhecer um pouco desse vasto tema, utilizando o banco de dados administrativos do Sistema Único de Saúde, o SIH-SUS, com enfoque no rastreamento de possíveis resultados adversos originários do cuidado hospitalar.
1.1 Pressuposto do estudo
O uso de base de dados administrativos para monitoramento e avaliação do desempenho dos serviços de saúde no Brasil é ainda restrito, sobretudo quando comparado ao desenvolvimento desse tipo de abordagem em outros países.
Alia-se a esse fato, a relevância da temática da segurança do paciente, dimensionada pelos achados dos estudos internacionais, que fornecem justificativa considerável para o desenvolvimento de pesquisas relacionadas ao diagnóstico do problema no Brasil. Estudo pioneiro, realizado por Mendes e colaboradores12, identificou uma incidência de 7,6% de evento adverso em hospitais de ensino do Estado do Rio de Janeiro em 2003; esse estudo utilizou como método a revisão retrospectiva de prontuários de pacientes.
A partir da notória relevância que o tema segurança do paciente traz as bases cientificas da qualidade em saúde, igualmente da importância em se explorar fontes de informação alternativa ao prontuário hospitalar, o objeto proposto por este estudo foi o rastreamento de resultados adversos hospitalares detectáveis no SIH-SUS.
O SIH-SUS constitui uma base de dados administrativos de âmbito nacional e resume algumas informações clínicas (diagnóstico e procedimentos), demográficas e de resultado do cuidado hospitalar prestado no Sistema Único de Saúde. A abordagem aqui adotada tem sua importância também relacionada a possibilidade de explorar a aplicação de
screenings, ou seja, rastrear resultados adversos potenciais, aplicáveis à base de dados administrativos. Vale ressaltar que as informações obtidas a partir de dados administrativos são de baixo custo e suas informações podem auxiliar o monitoramento contínuo dos estabelecimentos de saúde pelos diferentes gestores do sistema. Contudo, dos importantes limites da base de dados brasileira reconhecidos, é de especial importância para o presente estudo a insuficiência e subnotificação da informação diagnóstica20,21.
Ao colaborar para o desenvolvimento de pesquisa e de metodologia na área da avaliação da qualidade do cuidado e da segurança do paciente, particularmente, sobre o rastreamento de resultados adversos hospitalares no Brasil a pertinência do presente estudo justifica-se, ajudando a clarear um caminho ainda pouco explorado. A presente dissertação é apresentada na forma de um artigo cientifico.
1.2 Objetivos
O objetivo geral é avaliar a prevalência de resultados adversos nas internações brasileiras financiadas pelo Sistema Único de Saúde em 2007.
Os objetivos específicos são:
(1) Adaptar os rastreadores de resultado adverso para os códigos da Classificação
Internacional de Doenças, décima revisão.
(2) Analisar a associação entre a ocorrência de resultado adverso com o valor pago,
o tempo de permanência e o óbito hospitalar.
(3) Explorar as potencialidade e limitações dos dados registrados no Sistema de
2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Qualidade do cuidado em saúde
O conceito de qualidade em saúde tem como marco conceitual a obra de Donabedian22. Esse autor afirma que qualidade é um processo complexo e multidimensional, e que o cuidado de alta qualidade visa maximizar o bem estar do paciente, após levar em conta o balanço dos ganhos e perdas esperados em todas as etapas do cuidado22.
Embora não haja consenso sobre qual o mais preciso conceito de qualidade do cuidado, uma das definições mais amplamente empregada é a formulada pelo Institute of Medicine (IOM) dos EUA. De acordo com o IOM, a qualidade do cuidado é o grau com o qual os serviços de saúde aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são concernentes com o conhecimento profissional atual23.
Na medida em que o conceito de qualidade do cuidado em saúde ganha maior abrangência, novas dimensões são incorporadas, com reflexo direto nos instrumentos de avaliação que são desenvolvidos. Ao longo do tempo, as dimensões do conceito de qualidade foram revistas e distintos autores descreveram as mais apropriadas para mensurar a qualidade dos serviços. Claramente, a priorização de uma ou outra dimensão é fruto, também, de questões conjunturais que afetam a organização do cuidado em saúde e dos atores envolvidos.
Donabedian24 refere que a avaliação da qualidade perpassa sete pilares fundamentais: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Eficácia é a habilidade da ciência e tecnologia dos serviços de saúde em trazer melhorias em saúde, quando usada sobre condições experimentais ou ideais. Efetividade refere-se a utilização destas para a melhoria no estado de saúde nas situações reais, ou seja, as melhorias em saúde possíveis de se fazer e que são realizadas de fato. Eficiência é a relação entre os serviços prestados e o consumo de recursos. Otimização pressupõe que existe uma relação ótima entre custo e benefício dos serviços de saúde, sendo definida como o balanço entre a melhoria dos serviços e seus custos. Aceitabilidade é a conformidade com as expectativas dos pacientes. Legitimidade refere-se a conformidade com as preferências sociais, expressa em princípios éticos, valores, normas e regulações. A
equidade é identificada como a conformidade com os princípios que determinam aquilo que é justo na distribuição dos serviços, a fim de oferecer benefícios para a população24.
O IOM25 define como dimensões essenciais da qualidade as mesmas: efetividade, eficiência e equidade destacadas por Donabedian24, e acrescenta ainda a centralidade do cuidado no paciente, a oportunidade no tempo, e a segurança. Para o IOM, centralidade do cuidado no paciente é a capacidade de prover cuidados respeitosos e responsáveis com relação as preferências, necessidades e valores do paciente. Oportunidade é a relação temporal entre o prestador e o paciente, visando reduzir esperas e atrasos. A segurança refere-se a capacidade de evitar danos a partir do cuidado de quem presta a assistência.
No Brasil, o PRO-ADESS26, iniciativa de pesquisadores de diferentes instituições, desenha uma proposta metodológica para avaliação de desempenho dos serviços de saúde, apoiado na literatura existente e consenso entre especialistas brasileiros. Nessa proposta foram incluídas as seguintes dimensões de qualidade: acesso, aceitabilidade, respeito ao direito das pessoas, continuidade, adequação, segurança, eficiência e, por fim, a equidade, como dimensão “transversal”27.
2.2 A segurança do paciente: relevância do tema e alguns conceitos centrais
Em 2000, a publicação do livro intitulado To Err is Human chamou a atenção para as questões de segurança do paciente e diversas organizações de pesquisas voltaram-se para o estudo do tema. Segundo os autores, as mortes de pacientes vítimas de erros no sistema norte-americano, foram estimadas entre 44.000 e 98.000, anualmente28.
Em 2004, após a divulgação do resultado de alguns estudos sobre a existência de problemas relacionados à segurança do paciente em diferentes países, em geral mensurados pela ocorrência de eventos adversos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a World Alliance for Patient Safety, com o objetivo de reunir especialistas de diversas organizações voltadas para a melhoria da qualidade e segurança do paciente; e grupos de pacientes, visando reduzir as conseqüências do cuidado de saúde inseguro29. Atualmente essa aliança é denominada WHO Patient Safety.
Segundo a OMS5, “segurança do paciente é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de um dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”. Vale ressaltar que minimamente aceitável refere-se ao conhecimento corrente, descobertas disponíveis e ao contexto no qual o cuidado é dispensado.
O desencadeamento de estudos sobre segurança do paciente atualmente ecoa sobre a égide da investigação dos eventos adversos (EAs). A OMS define EA como “incidente que resulta em dano [harm] ao paciente”29. Pesquisadores de vários países tem se preocupado com a magnitude dos EAs, configurando uma das causas principais dos problemas com a qualidade dos serviços em saúde30. Uma revisão sistemática dos estudos sobre EAs revelou incidência média de 9,2%, com evitabilidade média de 43,5%. Foi identificada taxa de letalidade de 7,4%31.
Outras definições têm sido formuladas com a finalidade de construir uma terminologia comum a área. Um passo nessa direção foi a necessidade de diferenciar erro de evento adverso. Os erros podem ocorrer na fase de planejamento de uma ação ou na fase de execução, sendo considerados como falhas em executar um plano de ação como pretendido, ou em aplicar um plano incorreto32. No cotidiano da assistência multiprofissional e do planejamento em gestão da saúde, existem erros que não são detectáveis; um exemplo é o caso da administração de superdoses de medicamentos sem a identificação de reações. O profissional que preparou e administrou o medicamento, percebendo o erro ou não, não causou nenhuma consequência notável ao paciente.
O que identifica o evento adverso é o fato de ter ocorrido consequências danosas ao paciente. Existem danos ou lesões que são decorrentes da interação da assistência de saúde com as características fisiológicas dos pacientes, e desencadeiam eventos inevitáveis. Tais eventos, mesmo tendo o paciente recebido uma assistência de boa qualidade e cuidados seguros, são improváveis de se prevenir32.
O conceito de EAs evitáveis se refere ao incidente que resulta em dano, mas é passível de prevenção devido a lesão ou dano ser decorrente de erros no cuidado fornecido em organizações de saúde, ou seja, de diferenças no cuidado terapêutico, e não em função da própria evolução do agravo de base do paciente30. Os resultados desfavoráveis ao paciente, evitáveis, são mensurados como riscos estimados, com alguma probabilidade de ocorrer28.
Tais definições e suas distinções são elementos fundamentais para a construção de estratégias de ação efetiva, porque possibilitam avaliar diferenças no desempenho clínico e nos processos de cuidado do paciente, construindo ferramentas gerenciais a fim de que a atenção hospitalar corresponda aos padrões de segurança33.
Somando-se as conseqüências físicas, o dano ao paciente influi em processos traumáticos e irreversíveis no campo da ética; além disso, os gastos com saúde decorrentes de eventos adversos são alarmantes, representando grave prejuízo, seja no aumento do tempo de permanência hospitalar e mortalidade, seja na repercussão com arrastadas ações litigiosas, trazendo prejuízos nos âmbitos moral, financeiro e organizacional13. Em síntese, a ausência de segurança no cuidado ao paciente pode resultar em: (i) perda de confiança nos serviços de saúde e detrimento da relação entre pacientes e profissionais; (ii) aumento nos custos econômicos e sociais; e (iii) redução na possibilidade de alcançar os resultados esperados34.
2.3 Elementos explicativos de problemas na segurança do paciente
Reconhecidamente, a falta de segurança do paciente é resultante de combinações multifatoriais, tais como fatores individuais, organizacionais e de grupos, além daqueles advindos das características do paciente34.
Um dos principais autores no campo da teoria do erro James Reason35 utiliza a metáfora do “queijo suíço” para explicar a ocorrência de erro. O racional dessa teoria se apóia no entendimento de que, para um erro ativo acontecer, é necessário que ocorram falhas simultâneas em diversos processos organizacionais. Estas falhas funcionam como brechas, formando o alinhamento de diferentes camadas protetoras. Estes pequenos espaços (brechas) alinhados representam os diversos fatores que contribuem para o erro. O erro provoca dano quando todos os elementos envolvidos em seu desencadeamento estão articulados.
O desencadeamento de um erro pode ser também explicado34 a luz da tríade Donabediana23, que interrelaciona características da estrutura, processo e resultado. A
estrutura diz respeito aos recursos humanos, físicos e as características organizacionais. O processo refere-se às atividades e interações que constituem a operacionalização do cuidado
em saúde e o resultado retrata o desfecho da assistência a saúde, que vai “desde o prolongamento da vida até a restauração de uma percepção geral de satisfação na vida, passando pela melhoria das atividades sociais, laborais, emocionais, etc”36.
A relação causal entre os elementos dessa tríade é amplamente utilizada nos estudos que avaliam a qualidade do cuidado e dos serviços de saúde, incluindo aqueles que se detêm no monitoramento da segurança do paciente37,38. Dependendo da maneira como
elementos da estrutura e processo são operacionalizados no cuidado e no serviço de saúde, isto facilitará ou dificultará a ocorrência de um resultado desfavorável. As falhas em determinados componentes da estrutura ou do processo podem influir na probabilidade de ocorrência de dano, à semelhança do alinhamento dos buracos do queijo na teoria do “queijo suíço” que gera uma passagem livre, sem barreiras protetoras, para a ocorrência de um dano. Aplicando a tríade de Donabedian24 para avaliar a queda de um paciente do leito, os seguintes elementos chaves podem ser destacados em uma avaliação da segurança do paciente: (i) a Estrutura, que inclui aspectos relacionados a funcionalidade da cama hospitalar e a quantidade de profissionais; (ii) o Processo, que inclui aspectos referentes ao cuidado inadequado do profissional, seja por não ter suspendido a grade de proteção do leito ou por não estar presente no momento em que o paciente sinalizou risco de queda; (iii) o Resultado, que diz respeito a queda em si, que poderia ser evitada, o risco detectado e o acidente evitado, impedindo a ocorrência do dano35.
2.4 Resultado Adverso, Evento Adverso, Patient Outcome: conceitos, medidas e fontes de informação
Na discussão sobre conceitos e modelos nesse campo, alguns pontos devem ser considerados. O primeiro diz respeito ao histórico do campo da avaliação da qualidade do cuidado, marcado por um esforço conceitual, metodológico e instrumental. O segundo ponto diz respeito à recente inclusão da dimensão Segurança do paciente no conceito de qualidade do cuidado. O terceiro diz respeito, em alguma medida ao produto dos dois primeiros pontos, mas certamente do esforço para consolidar uma estrutura conceitual especifica, porém correlata, para a área de Segurança do paciente, que ainda está em processo. Esse cenário concorre para um quadro divergente ou convergente, para a formulação e aplicação de conceitos-chave e do entendimento da sua inter-relação.
Na literatura transparece essa tensão entre independência conceitual e busca por uma articulação com o conhecimento cunhado e estabelecido na área da qualidade do cuidado, na qual Donabedian23,24 é um precursor e fundamental referência. E essa tensão também se manifesta no uso variado, isto é complementar ou sinônimo, de conceitos como evento adverso, resultado adverso e resultado para o paciente (patient outcome).
Já ao conceito resultado do cuidado, este relaciona-se a modificações no estado de saúde do paciente, que pode ser atribuído ao cuidado recebido (processo) com consequências favoráveis/desejáveis ou desfavoráveis/adversos24. As características do paciente, a adequação do tratamento e os efeitos aleatórios, concorrem para o resultado do cuidado obtido20,39 e, portanto podem ser considerados importantes fatores de confundimento.
Na taxonomia proposta pela Classificação Internacional para a Segurança do Paciente, definida pela OMS5, patient outcome é o “impacto em um paciente que é totalmente ou parcialmente atribuível a um incidente”. Incidente é o evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano [harm] desnecessário ao paciente25 e pode ser considerado um elemento do processo do cuidado.
No esforço de construção dessa taxonomia, Runciman e colaboradores40, apesar de não se deterem sobre o termo resultado adverso (adverse outcome), definem patient
outcome da mesma forma que a OMS e, ainda, ao analisarem definições consensuais dos termos relacionados a segurança do paciente, propõem, para adverse reaction, o uso da seguinte definição:
“unexpected harm resulting from a justified action where the correct process was followed for the context in which the event occurred.”
Rivard e colaboradores37 propuseram um quadro conceitual que busca relacionar os principais fatores explicativos dos resultados dos eventos adversos em pacientes hospitalizados. De acordo com os autores, o resultado no nível do paciente é produto das características dos hospitais, das características dos pacientes e dos eventos adversos. Esse autores37 assumem que o evento adverso é o dano ou lesão que poderia ter sido evitado, isto é, são compreendidos somente como aqueles potencialmente evitáveis. Resultados adversos são associados com outros resultados do cuidado, sejam resultados para o paciente como morbi-mortalidade ou resultados para o serviço ou sistema de saúde, como tempo de
permanência hospitalar e custos (diagrama desse modelo é ilustrado na Figura 1). Com base nesse quadro pode-se compreender a inter-relação entre os fatores envolvidos, por exemplo, no fato que pacientes mais idosos ou mais doentes podem permanecer mais tempo internados e consequentemente aumentam o risco de sofrer algum erro durante a internação41. Igualmente, hospitais com perfis de atendimento diferenciados aumentam ou diminuem estas probabilidades; quanto mais especializado menor probabilidade de erro na área de atuação representada37.
De igual maneira, depreende-se que o conceito de evento adverso refere-se a alguma característica do processo de cuidado ou algum tipo de resultado intermediário que poderia se aproximar do conceito de patient outcome definido pela OMS5. Com esse entendimento, pode-se ainda concluir que o quadro proposto inspirado na tríade estrutura-processo-resultado de Donabedian22, permite compreender que os “eventos adversos indicam possíveis falhas de processo antecedente”37 e podem estar associadas com características estruturais. A distinção entre evento adverso e resultado adverso refere-se ao fato de que, enquanto os eventos envolvem aspectos do processo de cuidado que inclui diagnóstico e tratamento, o segundo refere-se aos eventos finais da assistência30.
Figura 1 - Modelo conceitual: resultados de eventos adversos em pacientes hospitalizados
Fonte: Adaptado de Rivard et al, 200837.
Rastreamento de resultado adverso e uso de dados administrativos
A principal fonte de informação empregada nos estudos na área de Segurança do paciente tem sido o prontuário. Contudo, à semelhança das iniciativas calcadas no monitoramento de indicadores de desempenho clínico hospitalar, observa-se também o estudo exploratório com o uso de base de dados administrativos.
Os estudos que avaliam resultados adversos com base em informações administrativas podem ser classificados como abordagem de rastreamento (screening), isto é, identificam potenciais problemas relacionados a qualidade do cuidado e segurança do paciente. Vale ressaltar que a abordagem de screenings representa uma avaliação inicial que requer uma segunda fase de aprofundamento para certificar a ocorrência de tal
Características dos Hospitais
(estrutura)
Evento Adverso em pacientes
internados Resultados no nível paciente • Mortalidade • Tempo de Permanência • Custos da hospitalização Características dos pacientes (fatores de risco)
desfecho e para identificar os principais fatores explicativos e elementos de intervenção para prevenir novas ocorrências42. A investigação posterior e mais detalhada auxilia no planejamento de metas locais e nacionais à medida que a avaliação e o monitoramento do desempenho dos serviços de saúde se tornam mais precisos, com a finalidade de minimizar os risco aos quais os pacientes estejam expostos.
Em se tratando de screenings para eventos adversos, Karson e Bates42 discorrem
que as estratégias para o rastreamento incluem relatórios de incidentes, screenings de registros genéricos e screenings de registros de pacientes. Os screenings podem ser manuais ou eletrônicos. Geralmente, os manuais são realizados em relatórios primários de muitas instituições, como por exemplo, o uso de instrumentos de coleta de informações sobre infecções hospitalares. Os eletrônicos, por sua vez, merecem especial atenção, pois ao utilizarem fontes secundárias permitem rastrear eventos em amplas bases populacionais, com a vantagem de não serem onerosos43. Zhan e Miller43 destacam que, apesar das limitações inerentes às bases de dados administrativas, sobretudo quanto aos detalhes clínicos e algumas irregularidades nas codificações, essa fonte de informação é uma importante ferramenta, muito utilizada para estudos de screenings.
A base empírica para a adoção do termo rastreamento de resultado adverso (RA) a partir de informações registradas em base de dados administrativos encontra-se nos estudos de Needleman et al16 e Van Den Heede et al17. O estudo de americano16 retrata a relação entre os resultados adversos (adverse outcome) e as horas dispensadas no cuidado de enfermagem. Estes mesmos autores explanam que, foi através de estudos anteriores publicados44,45,46 e não publicados que resultados adversos “potencialmente sensíveis ao cuidado de enfermagem” durante as hospitalizações foram identificados. Nesse estudo foram definidos como resultado adverso 11 condições clínicas, o tempo de permanência, a mortalidade e a “falha no salvamento” (failure to rescue – que inclui as mortes por pneumonia, choque ou parada cardíaca, hemorragia digestiva alta, sepse ou trombose venosa profunda). Os 11 rastreadores de resultados adversos englobam as seguintes condições clínicas: Infecção do trato urinário, Úlcera de pressão, Pneumonia hospitalar, Choque/parada cardíaca, Hemorragia digestiva alta, Sepse hospitalar, Trombose venosa profunda, Complicações do sistema nervoso central, Infecção de ferida operatória, Insuficiência respiratória, Distúrbio metabólico. Tendo como base o estudo e instrumentos desenvolvidos por Needleman et al16, a pesquisa belga17 descreveu a prevalência de
resultados adversos para os hospitais de curta permanência, com base no banco de dados administrativos nacional. Ambos os estudos partem da premissa que o termo resultado adverso (adverse outcome) é decorrente dos resultados ao paciente (patient outcome).
2.5 O Sistema de Informações Hospitalares e a cobertura nacional
Originário de um sistema de informação hospitalar desenvolvido nos anos 80 pelo antigo Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), O SIH-SUS tal como é hoje conhecido, foi criado em 1991. Cobre as internações realizadas pela rede pública de serviços, sejam hospitais públicos ou privados contratados do SUS. Sua alimentação está vinculada ao preenchimento do formulário de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), cujo principal objetivo é o pagamento das internações realizadas, com base em valores médios prefixados por grupo de procedimento47. Modificações periódicas e aperfeiçoamento do sistema de críticas das informações são implementadas para evitar distorções no processo analítico48.
Informações referentes a cada internação alimentam mensalmente o SIH-SUS, sendo estimadas em 1.300.000 internações por mês49. Esse sistema contém informações como idade do paciente, sexo, local de residência, dados clínicos, resultado da internação, entre outros. Os dados informados são divididos em blocos: identificação do hospital; identificação do paciente; identificação do responsável pelo paciente; caracterização da internação; campo de procedimentos especiais, campo de serviços profissionais. O SIH-SUS dispõe tanto do microdado, como de consolidados nacionais sobre motivo de internações, procedimentos mais freqüentes, quantidade de leitos existentes por especialidade, bem como o tempo médio de permanência do paciente no hospital49. Apesar do SIH-SUS conter informações exclusivas para o faturamento das internações, também são usados para estudos de avaliação da qualidade e cobertura da assistência hospitalar21,48.
A cobertura estimada do SIH está em torno de 77% das internações de pacientes brasileiros, considerando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa a existência, em todo o país, de aproximadamente 44,8 milhões de beneficiários da medicina suplementar, predominantemente concentrados na região Sul e Sudeste50. Além disso, estimativas populacionais referentes a julho de 2009 corroboram essa informação,
indicando que a cobertura dos planos de saúde representa 21,9% do volume total de internações, cirurgias e procedimentos brasileiros51.
2.6 Classificação Internacional de Doenças: nona e décima revisão
A Classificação Internacional de Doenças (CID) é um instrumento criado para fins de padronização de diagnósticos médicos. As análises de mortalidade por causas necessitam de um artifício que consolide doenças segundo suas características comuns52. A linguagem diagnóstica comum permite comparabilidade em termos de conhecimento e compreensão da freqüência e variabilidade dos agravos em diferentes regiões, trazendo contribuições importantes à prevenção52.
A primeira classificação de doenças com uso internacional foi aprovada em 1893. Desde então, periodicamente, especialistas com reconhecimento mundial reunem-se para a apresentação e aprovação de uma nova revisão53. A responsabilidade pela nomenclatura, revisão e atualização da CID é da Organização Mundial da Saúde desde 1948, a partir da sexta revisão. A partir de então, houve uma expansão na CID com o objetivo de classificar não mais apenas mortalidade como também morbidade. Ocorreu também a criação de comissões nacionais encarregadas de articular serviços de estatística com a OMS52.
Alguns países como Estados Unidos e Bélgica utilizam a Classificação Internacional de Doenças nona revisão com modificações clínicas (CID-9-CM), na tentativa de adaptar as categorias para captação de diagnósticos com maior detalhamento da condição clínica e não somente explícitos na assistência hospitalar. A versão atualmente empregada nos Sistemas de Informação em Saúde brasileiros é a de número 10 (CID-10), implantada para os dados de mortalidade desde 1996. Com a 10ª Revisão, a Classificação Internacional de Doenças passou a denominar-se Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde54.
Existem diferenças básicas entre a CID-9 e a CID-10, dentre elas as referentes a modificações na forma do primeiro dígito, que na CID-9 era número e na CID-10 passa a ser uma letra, representando o capítulo do grupo de doenças. Logo após a letra, tem-se seqüências de até 3 ou 4 números. Outra modificação refere-se a mudança de capítulos de alguns agravos, tal como: “choque séptico”, que era encontrado no capítulo XVI da CID-9
– Sintomas, Sinais e Causas mal definidas, porém, na CID-10, foi incorporado no capítulo I – Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias. A migração ou transferência de algumas doenças para outros capítulos implica em modificações para as análises de tendências epidemiológicas de determinados conjuntos de agravos em saúde55.
3. METODOLOGIA
3.1 Desenho de estudo e abordagem
Estudo exploratório de corte retrospectivo, utilizando métodos quantitativos para identificar potenciais problemas relacionados à qualidade do cuidado e segurança do paciente. A abordagem proposta busca explorar a potencialidade de rastreadores de resultado adverso (RA) no cuidado hospitalar através de base de dados administrativos. Esse método de screening é calcado na identificação de condições clínicas ou morbidades, suspeitas de serem provocadas por problemas no processo de cuidado prestado e também associadas a ocorrência de outros resultados adversos. O presente estudo baseou-se na metodologia desenvolvida por Needleman et al16 e aplicada em estudo belga17 para rastreamento dos RAs. Essa metodologia definiu 11 condições clínicas dos pacientes que configuram os seguintes resultados adversos:
• Infecção do trato urinário, • Úlcera de pressão,
• Pneumonia hospitalar, • Choque/parada cardíaca, • Hemorragia digestiva alta, • Sepse hospitalar,
• Trombose venosa profunda,
• Complicações do sistema nervoso central, • Infecção de ferida operatória,
• Insuficiência respiratória, • Distúrbio metabólico.
3.2 Fonte de informação
O SIH-SUS foi a fonte de informações utilizada. Esse sistema constitui uma base de dados secundária e administrativa, cuja finalidade principal é o pagamento dos serviços hospitalares no âmbito do SUS. Do SIH-SUS, foram extraídos do arquivo do tipo reduzido (RD) dados mês a mês de cada Unidade de Federação do ano de 2007, para a construção do banco de dados do estudo. Esses dados, de domínio público, estão disponíveis no site do DATASUS49.
3.3 Universo de estudo
O universo de estudo incluiu as internações financiadas pelo SUS no âmbito nacional, referente ao ano de 2007, de pacientes com idade maior que 17 anos. Na extração dos dados, optou-se por trabalhar somente os formulários de Autorização da Internação Hospitalar (AIH) do tipo 1, denominada “normal”, independente do tempo de permanência hospitalar. Do total de 8.714.148 internações, foram incluídas somente as seguintes especialidades: Clínica Cirúrgica e Clínica Médica. As duas especialidades juntas representam 71,7% (6.247.891) do total de internações de adultos (Figura 2).
Como no presente estudo o rastreamento de resultado adverso utiliza somente as informações referentes ao diagnóstico secundário, 68.032 internações foram excluídas, pois foram identificas duplicidades, ou seja, casos em que o campo de diagnóstico secundário foi preenchido com o mesmo código do diagnóstico principal, considerando o código com 4 dígitos. Dentre os 68.032 casos, 2480 casos pertenciam ao grupo cujos rastreadores de resultado adverso estavam presentes, e também foram excluídos.
Figura 2 – Delimitações para a construção do banco de dados
3.4 Adaptação dos rastreadores de resultados adversos para a Classificação Internacional de Doenças, décima revisão
Para o presente estudo foi realizada uma adaptação da metodologia desenvolvida por Needleman et al16 e aplicada por Van Den Heede et al17. Nos estudos referidos, os autores analisam os rastreadores de resultados adversos com os códigos diagnósticos da CID-9-CM, classificação empregada nas respectivas bases de dados administrativos. Considerando que essa classificação não é empregada no Brasil e que não existia na literatura uma adaptação para a CID-10, foi necessário codificar os 11 rastreadores para a versão da CID vigente no país. Essa tradução foi realizada a partir da codificação para a CID-9-CM disponível no estudo de Van Den Heede e colaboradores17 e apresentada na
PACIENTES MAIORES QUE 17 ANOS → N= 8.714.148
.CLÍNICA CIRÚRGICA E CLÍNICA MÉDICA → N= 6.247.891
AIH TIPO 1 → N= 11.330.096
68.032 EXCLUSÕES DEVIDO AO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL = DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO → N= 6.179.859
Rastreadores de Resultado Adverso → N= 21662
Diagnóstico secundário com uma das 11 condições clínicas
tabela 1. Os códigos usados por Van den Heede e colaboradores17 foram originariamente definidos por Needleman et al16.
O processo de adaptação dos códigos da CID-9-CM para a CID-10 ocorreu a partir da análise das equivalências entre uma versão e outra. Essa adaptação foi realizada por profissional médico especialista na área de codificação de doenças. O ponto de partida foi utilizar a lista de códigos de cada condição clínica (tabela 1) para analisar as equivalências e definir qual seria o código mais apropriado da CID-10. A descrição dos códigos e seus respectivos equivalentes são apresentados no Anexo 1.
Nesse processo de equivalência alguns critérios foram definidos, quais sejam: 1. Foram descritas mais detalhadamente apenas algumas doenças que apresentaram
dubiedade durante o processo de codificação. Por exemplo: item “outras gastrites”, apresenta detalhamento “gastrite superficial”. Pois algumas categorias apresentaram detalhamento muito extenso e pouco importante para a decisão sobre a respectiva equivalência.
2. Para a categoria “infecção e reação inflamatória por sonda vesical de demora” foi definido o código T83.5 (Infecção e reação inflamatória devidas à dispositivo protético, implante e enxerto no aparelho urinário) da CID-10 devido a sua descrição específica para o trato genitourinário.
3. Como no Brasil o quinto dígito da CID-9 é suplementar ou optativo, optou-se por suprimi-lo e não utilizá-lo para a equivalência. Desta maneira, as categorias compostas por cinco dígitos foram avaliadas e codificadas como contendo quatro dígitos.
4. Para algumas condições clínicas, foram definidos mais de um código, seja por falta de detalhamento na descrição do código na CID-9-CM, seja com o intuito de abranger os possíveis agravos definidos como potenciais de resultado adverso.
5. Optou-se por traduzir os códigos 415.1 (Embolia pulmonar: apoplexia, infarto hemorrágico, trombose) e 415.11 (Infarto e embolia pulmonar iatrogênica) da CID-9-CM empregando uma categoria diagnóstica mais includente, ou seja, o código I26
(Embolia pulmonar) da CID-10, que abrange todas as causas de embolia, no processo
Nesse processo, é importante destacar que o código J81 (Edema pulmonar, não especificado de outra forma) da CID-10 foi incluído em dois rastreadores: Pneumonia hospitalar e Insuficiência pulmonar (Tabela 1). O uso do mesmo código origina-se na codificação segundo a CID-9-CM. Para fins de análise estatística das variáveis, esses códigos foram duplamente computados e equivalem a 697 internações no total. Essa decisão justifica-se pelas seguintes ponderações: (i) ocorreu em um pequeno número de observações face ao universo de estudo; (ii) pela insuficiência de informação sobre diagnóstico secundário no SIH-SUS que gera sub-estimação; e (iii) por essa duplicidade remeter-se a uma condição clínica provavelmente relacionada a infecção hospitalar, considerada um dos mais prevalentes e importante problemas na área de Segurança do paciente. A exclusão desses casos resultaria em um total de 21.662 internações com registro de ocorrência de um dos 11 rastreadores de resultado adverso, o que impactou pouco no cálculo da prevalência, equivaleria a 0,35% ao invés de 0,36% com a inclusão.
Necessário destaque também deve ser dado aos três últimos rastreadores: Infecção de ferida operatória, Insuficiência respiratória e Distúrbio metabólico, por se referirem a condições clínicas decorrentes de intervenções cirúrgicas. O estudo Belga17 e norte-americano relacionado ao cuidado de enfermagem16 verificaram a ocorrência desses três rastreadores somente para as internações cirúrgicas. Optou-se nesta pesquisa pelo rastreamento também na Clínica Médica, após a análise da relação destas três condições clínicas com o diagnóstico principal. Não foi identificado relações com eventos cirúrgicos descritos no diagnóstico principal.
Tabela 1 – Rastreador de resultado adverso: Adaptação e equivalência entre os códigos da Classificação Internacional de Doenças
Resultado Adverso Classificação Internacional de Doenças - modificação
clinica (CID-9-CM) * CID-10 **
Critérios Incluídos Critérios Excluídos Códigos inclusos Infecção do trato urinário 599.0, 996.64 Diagnóstico primário, MDC 11-15,
CID-9-CM: 646.60-646.64, 639.8 N39.0, T83.5 Úlcera de pressão CID-9-CM: 682, 707.0 Diagnóstico primário, tempo de
permanência <4 dias, hemiplegia, quadriplegia, paraplegia, IV abuso de drogas
L03.8, L89
Pneumonia hospitalar CID-9-CM: 507.0, 997.3, 514,
482.0-482.2, 482.4-482.9, 485, 486 Diagnóstico primário, CID-9-CM: 480-487, 507.0, 514, 997.3; Diagnóstico secundário CID-9-CM: 480, 481, 483, 484, 487; MDC 4, AIDS, estadios imunocomprometidos J69.0, J95.4, J95.8, J95.9, J81, J15.0, J15.1, J14, J15.2, J15.8, J15.9, J18.0, J18.9
Choque/parada cardíaca CID-9-CM: diagnósticos 427.5, 785.5, 785.50, 785.51, 785.59, 799.1; procedimentos 93.93, 99.6, 99.63
Diagnóstico primário, MDC 4-5,
hemorragia, trauma I46.9, R57.9, R09.2
Hemorragia digestiva alta CID-9-CM: 531.00-531.31, 531.9, 532.00-532.31, 532.9, 533.00-533.31, 533.9, 534.00-534.31, 534.9, 535.01, 535.4, 578.9, 530.82
Diagnóstico primário, MDC 6-7, trauma, queimadura, alcolismo, CID-9-CM: 280.0, 285.1 K25.0-K25.3, K25.9-K26.3, K26.9-K27.3, K27.9-K28.3, K28.9, K29.0, K29.6, K92.2, K22.8
Sepse hospitalar CID-9-CM: 038, 790.7 Diagnóstico primário, estadios imunocomprometidos, AIDS, tempo de permanência <3 dias, APR-DRG: 870-873, 890-894, 489, 050, 113, 137-139, 193, 344-345, 383, 463, 710, 720, 724
A41.9, A49.9
Trombose venosa
profunda CID-9-CM: 415.1, 415.11, 451.11, 451.19, 451.2, 451.81, 453.8 Diagnóstico primário, CID-9-CM: 673.2 I26.9, I80.8, I80.3, I80.2 Complicações do SNC CID-9-CM: 780.0, 293.0, 298.2,
309.1-309.9 Diagnóstico primário, MDC 1, MDC 19-20 R40, F44.8, F43.2, F43.8 R42, F05.8, Infecção de ferida
operatória CID-9-CM: 958.3, 998.5 Diagnóstico primário T79.3, T81.4 Insuficiência respiratória CID-9-CM: 514, 518.4, 518.5,
518.81, 518.82 Diagnóstico primário, MDC 4-5 J81, J80, J98.4 Disfunção metabólica CID-9-CM:250.10, 250.11 exceto
diabetes em diagnóstico primário, 998.0 exceto aqueles sem cirurgia ou procedimentos durante internação, 788.5 exceto infarto agudo do miocárdio, arritmia cardíaca, parada cardíaca ou hemorragia gastrointestinal como diagnóstico primário, 276 exceto MDC 5, MDC 7, MDC 10, MDC 11, 251.0
Diagnóstico primário, trauma E10.1, E11.1, E14.1, T81.1, R34, E87.0-E87.8, E15
3.5 Análise dos dados
Análises univariada, bivariada e multivariada foram realizadas. A Análise uni e bivariada privilegiou a comparação da clínica médica e da clínica cirúrgica quanto a freqüência dos 11 rastreadores de resultado adverso e os respectivos riscos. As internações de Clínica Médica e Cirúrgica foram também comparadas quanto ao risco de morte. A taxa bruta de mortalidade hospitalar, o tempo médio de permanência e valor médio e o total pago pela hospitalização foram analisados como medidas do resultado do cuidado e do desempenho dos serviços.
A regressão logística foi utilizada para analisar a associação entre os rastreadores de resultado adverso e a ocorrência do óbito ajustado pelo risco do paciente e considerando algumas características do processo de cuidado. Essa modelagem foi realizada em três etapas sucessivas: (1) variáveis para o ajuste de risco pela gravidade do caso; (2) rastreadores de resultado adverso; (3) características do processo de cuidado.
A primeira etapa englobou a mensuração do perfil de gravidade dos casos relacionada a variáveis demográficas (idade e sexo), ao diagnóstico principal e ao tipo de admissão (eletiva ou urgência). Com exceção da idade que foi empregada como variável categórica, todas as variáveis nessa etapa foram tratadas como dicotômicas, cujas respectivas categorias de referência foram sexo masculino, admissão eletiva e escore do Índice de Charlson igual a zero20. Optou-se por aplicar o índice de Charlson20 na variável diagnóstico principal, considerando a heterogeneidade da população de estudo, que impedira o tratamento desta como variável categórica. Este índice, em geral aplicado em informações dos diagnósticos secundários, contém 19 condições definidas a partir de sua associação com o risco de morrer, cujo valor absoluto do risco relativo ponderou o efeito de cada condição clínica sobre o prognóstico do paciente20. Para o cálculo desse escore foi utilizado o algoritmo desenvolvido por Quan e colaboradores55 que definiu os códigos da CID-10 para cada condição clínica do índice de Charlson.
Não foram aplicadas medidas de gravidade com base nas comorbidades dado a existência de espaço para o registro de apenas um diagnóstico secundário, e este ser
utilizado como fonte de informação sobre a frequência dos rastreadores de resultados adversos.
A segunda etapa da modelagem introduziu cada um dos 11 rastreadores de resultado adversos como variáveis independentes e dicotômicas (presença/ausência). A última etapa introduziu as seguintes variáveis ligadas ao processo de cuidado: realização de cirurgia (sim/não), o tempo de permanência (variável continua) e o uso de Unidade de terapia intensiva (UTI) (sim/não). A capacidade preditiva dos modelos foi testada com base na estatística C41.
O pacote estatístico SPSS – Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 foi utilizado para a análise dos dados.
3.6 Considerações éticas
Esse estudo utilizou somente dados de bases secundárias e de domínio público, aspectos éticos e legais relacionados a privacidade e anonimato foram garantidos pela inacessibilidade à identificação de qualquer paciente. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública em dezembro de 2009, parecer de número 227/09.
4. Artigo Científico
Segurança do paciente: Rastreamento de resultados adversos nas internações do Sistema Único de Saúde
Patient safety: Adverse outcome screening in Brazilian health system
Autores:
Monica Aguilar Estevam Dias – Mestranda em Saúde Pública, Área Planejamento e Gestão dos Sistemas e Serviços de Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Monica Martins - Departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Correspondência para: Mônica Aguilar
Rua Filgueiras Lima, 78
Bairro: Riachuelo , Rio de Janeiro, RJ, Brasil. moniguilar@gmail.com.br
Subvenção: Fundação Oswaldo Cruz, bolsa de Mestrado financiada pela Fundação
Oswaldo Cruz, Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) (processo no: E-26/100.668/2007).
Agradecimentos: Ao Prof. Francisco Viacava por nos facultar acesso a esta base de dados,
Resumo
Objetivo: avaliar a prevalência de resultados adversos em internações brasileiras no
Sistema Único de Saúde.
Metodologia: Estudo de corte retrospectivo, incluindo as internações de adultos nas
especialidades de clínica médica (n = 3.565.811) e clínica cirúrgica (n = 2.614.048) no Brasil em 2007. O Sistema de Informações Hospitalares (SIH) foi utilizado como fonte de informação. A mensuração dos resultados adversos se baseou no rastreamento de onze condições clínicas, definidas em estudos internacionais anteriores, registradas no campo diagnóstico secundário do SIH. Foram realizadas análises bivariada e multivariada.
Resultado: Houve diferenças no perfil das internações entre as duas clínicas: a clínica
médica foi caracterizada por faixa etária predominante de idosos (70-79), maior tempo médio de permanência, maior taxa de mortalidade e menor custo total de internação. A prevalência obtida foi 4 resultados adversos por 1000 internações para ambas as clínicas, mas na clinica médica esta foi superior (5 por 1000) a clinica cirúrgica (1 por 1000). O resultado adverso mais frequente foi a Pneumonia hospitalar, tanto na clínica médica (42,7%) como na clínica cirúrgica (28,7%). Choque/Parada cardíaca apresentou maior risco de óbito (OR 5,76; IC95% 5,28 - 6,28) em relação aos demais resultados adversos nas duas clínicas. Os maiores gastos com internações estiveram relacionados à Sepse hospitalar. Os modelos de regressão logística mantiveram as variáveis de análise estáveis, com a variável dependente o óbito. Os rastreadores de resultado adverso apresentaram altas chances de óbito mesmo com a introdução de variáveis como uso de UTI e Realização de cirurgia. Conclusões: Apesar do limites do estudo, os achados ilustram a relevância do problema na realidade brasileira, a necessidade de outros estudos acadêmicos e a importância de desenvolver estratégias de monitoramento e melhorias dirigidas para a segurança do paciente e a qualidade do cuidado prestado nos hospitais do SUS. A metodologia aqui empregada permite ainda seu uso com base em informações de fonte de dados primária.
Descritores: Qualidade da Assistência à Saúde, Assistência ao Paciente, Segurança,
Avaliação de Resultados (Cuidados de Saúde), Sistemas de Informação Hospitalar, Mortalidade Hospitalar.
Abstract
Objective: To assess the prevalence of adverse outcomes in hospital in the Brazilian
Unified Health System.
Methodology: A retrospective cohort study, including the hospitalization of adults in the
specialties of internal medicine (n=3,565,811) and general surgery (n=2,614,048) in Brazil in 2007. The Hospital Information System (HIS) was used as a source of information. The measurement of adverse outcomes was based on the screening of eleven clinical conditions, as defined by previous international studies, recorded in the field secondary diagnosis of SIH. We conducted bivariate and multivariate analysis.
Results: Differences in the profile of hospitalization between the two clinics: a medical
clinic was characterized by predominant age group of elderly (70-79), higher average length of stay, higher mortality and lower total cost of hospitalization. The resulting prevalence was 4 per 1000 admissions adverse outcomes for both clinics, but at this medical clinic was higher (5 per 1000) to clinical surgery (1 per 1000). The result was the most common adverse Pneumonia Hospital, both in medical (42.7%) as the surgical department (28.7%). Shock/cardiac arrest had a higher risk of death (OR 5.76, 95% CI 5.28 to 6.28) compared to other adverse outcomes in the two clinics. The higher costs of hospitalization were related to sepsis in hospital. The logistic regression analysis of variables remained stable, with the dependent variable death. Tracking adverse outcome had high chances of death even with the introduction of variables such as use of ICU and surgery.
Conclusions: Despite the limitations of the study, the findings illustrate the relevance of
the problem in Brazil, the need for further academic studies and the importance of developing monitoring strategies and improvements directed at patient safety and quality of care in hospitals in the SUS. The methodology employed here also allows its use based on information from primary data source.
Keywords: Quality of Health Care, Patient Care, Safety, Outcome Assessment (Health
Introdução
A segurança do paciente ganhou enfoque crescente a partir da publicação do livro “To Err is Human”, pelo órgão norte-americano Institute of Medicine, em 20001. Desde então, a notoriedade do tema deu origem a campanhas, programas e projetos com o intuito de orientar ações voltadas para melhores práticas, diminuir danos causados por práticas não seguras e estimular a criação de mecanismos de notificação de erros e danos2. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS)3, “segurança do paciente é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de um dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”. Mínimo aceitável refere-se ao conhecimento corrente, descobertas disponíveis e ao contexto no qual o cuidado é dispensado. Com o propósito de construir ambientes sanitários mais seguros, a preocupação com a segurança do paciente vem abarcando a questão dos erros no cuidado em saúde4, mas principalmente, dos erros relacionados a eventos adversos preveníveis5.
A OMS define evento adverso (EA) como “incidente que resulta em dano [harm] ao paciente”3. Revisão sistemática dos estudos sobre EAs revelou uma incidência média de 9,2%, com evitabilidade média de 43,5%. Foi também identificado letalidade associada a ocorrência de EA de 7,4%6. Somando-se as conseqüências físicas, o dano ao paciente influi em processos traumáticos e irreversíveis no campo da ética; além disso, os gastos com saúde decorrentes de eventos adversos representam grave prejuízo, seja no aumento do tempo de permanência hospitalar e mortalidade, seja na repercussão com arrastadas ações litigiosas, trazendo prejuízos nos âmbitos moral, financeiro e organizacional7. A ausência de segurança no cuidado ao paciente pode resultar ainda em: (a) perda de confiança nos serviços de saúde e relação prejudicada entre pacientes e profissionais, (b) aumento nos custos econômicos e sociais e, (c) redução na possibilidade de alcançar os resultados esperados8. Apesar de esforços voltados para a consolidação de uma taxonomia3, ainda não há um consenso estabelecido quanto as definições referentes a área de segurança do paciente. Alguns autores referem como sinônimo9,10 os termos evento adverso e resultado
adverso, compreendendo o segundo como uma categoria mais ampla na qual estão incluídos os denominados eventos adversos, assim como inclui outros resultados do cuidado como óbito, incapacidades, entre outros.
No Brasil, os estudos sobre eventos adversos apresentam caráter inovador pela escassez de produção cientifica na área7,11 . Em geral os estudos voltados para mensurar a
