ESCLERODERMIA, TIREOIDIT E E MIASTENI A GRAV E
ESTUDO D E U M CASO
ANTONIO L». DOS SANTOS- WERNECK, TAMARA CHECCACCI-BALOD, GRAÇA TXJMA
RESUMO — Uma paciente de 36 anos com miastenia grave desenvolveu após dois anos intole-rância ao frio, o que conduziu ao diagnóstico de tireoidite de Hashimoto. Quatro anos mais tarde apresentou pele espessada nas mãos (esclerodermia limitada). O quadro clínico e os exames complementares encaminharam o diagnóstico para a forma C R E S T de esclerodermia sistêmica progressiva. Discute-se a dificuldade diagnostica da esclerodermia, assim como suas síndromes de superposição. Doença de Hashimoto e miastenia grave constituem associação pouco frequente. A presença de esclerodermia e miastenia grave é rara. Não encontramos na lite-ratura a coincidência destas três doenças.
PALAVRAS-CHAVE: miastenia grave, tireoidite, esclerodermia.
Scleroderma, thyroiditis and myasthenia gravis: case report.
SUMMARY — A thirty-six years old woman with myasthenia gravis developed cold intole-rance after two years, and Hashimoto's thryroiditis diagnosis was established. Four years later she exhibited skin thickening (limited scleroderma). Laboratory and clinical findings suggested the C R E S T type of systemic sclerosis. Difficulty in scleroderma diagnosis is dis-cussed, as overlap of syndromes. Hashimoto's thyroiditis and myasthenia gravis are infre-quently associated. Occurrence of scleroderma and myasthenia gravis in the same patient is rare. The coincidence of these three disorders was not found in literature.
K E Y WORDS: myasthenia gravis, thyroiditis, * scleroderma.
Doença auto-imun e é reconhecid a quando existe m reaçõe s entr e
auto-anti-corpos e auto-antígenos , determinand o manifestaçõe s clínicas . Schoenfel d e
Schwartz 18 referem semelhanças imunogenéticas, comuns às doenças auto-imunes,
como fato r primordial , pois exist e ocorrênci a d a simultaneidade. Escleros e
sistê-mica progressiv a (ESP), tireoidit e de Hashimoto (TH) e miasteni a grave (MG)
ca-racterizam-se por patogenia auto-imune e diagnóstic o não surpreendente. Embor a
a associaçã o de doenças auto-imunes seja comum, não encontramo s na literatura
relatos d e pacientes que .apresentassem concomitantemente estas trê s afecções .
Na present e exposiçã o relata-s e o cas o d e um a pacient e co m ess a tríade ,
em qu e a ESP aparece co m manifestações da forma CRES T (calcinose , Raynaud ,
disfunção esofageana , esclerodactilia e telangectasia) . O CREST constitu i subtipo
da form a sistêmic a desta doença ; no tip o difus o o envolviment o viscera l é mai s
frequente. É também doença de curs o benign o e lento , com acometiment o maio r
da pel e na s extremidades . A presenç a d e anticorp o anticentrômero ocorre e m
44% a 98 % dos caso s de ESP
6»
2^, send o mai s frequente e característic o d a form a
CREST. Su a presenç a é evidênci a d e melho r prognóstic o devid o a meno r
inci-dência de lesões viscerais. E m uma série de pacientes com doenças do colágen o 6,
aqueles co m anticorpo s anticentrômero ou j á apresentava m CREST o u tinha m
Estudo realizado no Serviço de Neurologia do Hospital Central do Instituto de Assistência aos Servidores do Estado do Rio de Janeiro ( H C / I A S E R J ) . Aceite: 17-março-1993.Dr. Antonio Luiz dos Santos Werneck — Rua João de Barros 137 apto. 601 - 22441-100 Rio de Janeiro R J - Brasil.
fenômeno d e Raynau d co m evoluçã o posterio r par a CREST . E m outr a série
2 3.
25°/o do s pacientes com fenômeno d e Raynaud idiopático sem outro s sinais e sin
-tomas de CREST apresentava m anticorpos anticentrômero. Segund o Kallenbergfr ,
estes paciente s pode m te r variant e precoc e o u frustr a d o CRES T e deve m se r
acompanhados clinicamente. Tum a 23, estudand o marcadores sorológico s em ESP,
concluiu que o anticorpo anticentrômer o é importante teste para a forma CREST ,
sem n o entant o ser definitivo , poré m característico dest e subgrupo.
RELATO DO CASO
RMO, 36 anos, feminina, branca, natural do R J , casada, registro H C / I A S E R J 478378 e matrícula 176926-4. Em 1986, iniciou quadro progressivo de fraqueza generalizada com piora durante o dia. Após a realização do teste com tensilon e eletroneuromiografia, foi feito diag-nóstico de MG. Tomografia computadorizada de tórax revelou presença de massa timica. A paciente foi timectomizada e a histopatologia mostrou hiperplasia timica. Houve discreta piora sintomática nos dois meses subsequentes e melhora progressiva a partir desse período, sem no entanto terem desaparecido os sintomas da doença até o momento. Em 1988 a paciente apresentava intolerância ao frio, sendo submetida a dosagem dos hormônios tireoidianos com os seguintes resultados: T3 100mcg/dl, T4 2 mcg/dl e T S H 21 mUI/ml. Com esse quadro funcional de hipotireoidismo primário, foi feita a pesquisa dos anticorpos antimicrossomiais e antitireoglobulina, que se revelaram 1/1,6 e 1/5 respectivamente. Uma vez estabelecido o diagnóstico de TH, a paciente passou a fazer uso de Tetroid 100 ^g, permanecendo eutireóidea. Em 1992, compareceu à consulta com queixas de poliartralgia e disfagia, sintoma este atribuído a MG, embora tentativa de correção desta com Mestinon tenha sido infrutífera. A paciente foi reinternada no Serviço de Neurologia e o exame clínico revelou pele espessada nas extremi-dades (Fig. 1) e face. A investigação do fenômeno de Raynaud foi positiva. Biópsia de pele revelou esclerose cutânea (Figs. 2 e 3). VHS normal. Células L E e anticorpo anti-nuclear (FAN) negativos. Fixação de complemento, creatinofosfokinase (CFK) e desidrogenase lática (DLH) com índices normais. Anticorpo anticentrômero (células HEp2) positivo. A paciente passou a fazer uso de colchicina, não mais se queixando de dores articulares e relatando discreta me-lhora da disfagia.
COMENTARIOS
ESP é colagenos e adquirid a relativament e incomum (1/100000) , co m difi
-culdade diagnóstica, cujos sinais e sintomas podem estar mesclados aos de outras
colagenoses. No s caso s d e doenç a mista d o tecid o conjuntiv o acrescentam-s e à
ESP o lupu s eritematos o sistêmico , a artrit e reumatóid e e a polimiosite . Ocorr e
incidência
21d e 8,1 % de miastênico s co m lupu s eritematos o sistêmic o e d e 4,2%
de paciente s co m artrit e reumatóid e e espondilit e anquilosante
4.
A pacient e qu e registramo s apresent a anticorp o anticentrômer o positivo e
predomínio d e sinai s e sintoma s clínico s d e CREST : esclerodactilia , disfagi a e
fenômeno d e Raynau d sem , n o entanto , apresenta r calcinós e e telangiectasia , o
que configur a a form a d e CRS T ou CRES T incomplet o 5,7,10,11,20,23. co m relaçã o
ao lupu s eritematos o sistêmico à artrit e reumatóid e e à polimiosite , nã o encon
-tramos elemento s clínico s e laboratoriai s que indicasse m esta s doenças . Sabe-s e
que a form a limitad a CRES T pod e esta r associad a a cirros e bilia r primári a e
a síndrom e d e Sjõgren , ma s també m nã o foram encontrada s manifestaçõe s clí
-nicas desta s doença s is.
Thorlacius e t al.
2 1descreve m a ocorrênci a de tireoidit e e m 10,4 % de paci
entes co m M G e conclue m qu e o risc o d e tireoidit e autoimun e é aproximada
-mente 5 vezes maio r e m miastênico s qu e n a populaçã o e m geral . Becke r e t al.
3examinaram a s autópsia s d e grup o d e paciente s qu e apresentava m MG e encon
traram e m 1,9 % histopatologia demonstrativ a d e tireoidite . A presenç a d e anti
-corpos antitireodiano s associad a a hipotireoidism o primári o levou a o diagnóstic o
da form a atrófic a d a TH .
Tem sido discutido s e a associaçã o de doença s auto-imune s co m MG estaria
ou nã o relacionad a à presenç a d e timo . N o levantament o d e Thorlaciu s e t al.
2 1somente 1 de seu s 1 7 pacientes desenvolve u outra doença autoimun e apó s timec
-tomia; o s demai s nã o fora m timectomizados o u o fora m após tere m desenvolvido
outras doença s auto-imunes . Monde n e t al.
1 4encontrara m número elevad o d e
pa-cientes nã o timectomizado s qu e tinha m outra s doença s auto-imunes , referind o
que segund o algun s autores , ist o seri a um a evidênci a d e tim o altament e pato
-gênico. A pacient e po r nó s apresentad a desenvolve u tireodit e e CRES T apó s
timectomia. Sabemos , entretanto , qu e esta s dua s doença s tê m curs o lento , po
-dendo te r curs o assintomátic o durant e long o período .
Outro aspect o a se r considerad o relacionars e à patologi a d o timo . Goulo n
et al.
8encontrara m timoma e m cerc a d e 40 % de se u grup o d e miastênico s co m
outras doença s auto-imunes . Scherbau m et al.
1? encontraram doenças auto-imune s
entre miastênico s qu e nã o tinha m timoma . A pacient e motiv o d e noss o relat o
tinha hiperplasi a tímic a e outra s dua s doença s contribuind o aind a mai s par a
esta relaçã o antagônica entre malignidad e tímic a e doença s autoimune s d e asso
-ciação 21.
Em noss a revisão , encontramos apenas u m caso de ES P associado a MG
1 3.
Assis e t al- , analisando grup o d e 48 8 pacientes co m MG , encontraram 72 doente s
com outr a doenç a associada
2. Nest e grup o fora m descrito s doi s paciente s co m
ESP (0,5%) . N o entanto , estes paciente s s ó desenvolvera m sinai s d e M G após o
emprego d e Dpenicilamin a (DPA) . Existe m outro s registro s d e síndrom e miaste
-nica e m paciente s co m ES P apó s o us o d e DPA , assi m com o e m outra s
colage-noses
1.12.13,15,16,23.Assis
2ressalt a a importânci a d a DP A n o aspect o auto-imun e
das doença s e m qu e est a drog a fo i empregada . Dest e modo , justificam-s e o s
raríssimos casos de MG em pacientes co m doença d e Wilson. Alguns autores^»
22»
25descreveram presença de anticorpos antiacetilcolina (AChR ) em doente s qu e tive
-ram M G após usare m DPA . Assi s conclu i qu e a M G induzid a po r DP A estaria
ligada nã o soment e a o efeit o d a drog a mas , também , a predisposiçã o imunoge
-nética d o indivíduo
2.
A doenç a d e Hashimot o ocorr e e m baix a percentage m d e paciente s co m
MG. Aarl i e t al.
1estudara m grup o d e 4 0 paciente s e encontrara m apenas trê s
com tireoidit e crônica . U m deste s paciente s inicio u su a tireopati a co m hiperti
-reoidismo, par a depoi s tornar-s e hipotireóideo . N o entanto , podemo s presumi r
que outro s paciente s co m M G e tireoidit e tenha m funçã o tireoidian a norma l o u
levemente diminuída , tornand o difícil sabe r a incidênci a rea l da doença de Hashi
-moto n a MG.
Concluindo, no s parec e important e ressalta r a associaçã o d e M G e ESP .
Será tã o rar a assim ? Sabemo s qu e disfagi a é sintom a comu m a amba s a s do
-enças e qu e o fenômen o d e Raynau d ocorr e em pel o meno s 95 % dos paciente s
com ESP
2 4»
2?. Há , portanto , indicaçã o d e qu e a investigaçã o d o fenômen o d e
Raynaud dev e se r feit a e m paciente s co m MG , para o diagnóstic o d e ES P e d e
outras colagenose s 26.
Agradecimento — Nossos agradecimentos à Dra. Eliane Francine Simon, do Serviço de Anatomia Patológica do H C / I A S E R J .
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