Rumo ao DSM-5: avaliação dimensional
de transtornos de personalidade
com a structured clinical interview
for the Five Factor Model (SIFFM)
Gina Rossi e Mercedes De Weerdt Departmento de Psicologia Clínica e Expectativa de Vida Vrije Universiteit Brussel (VUB), Bélgica
A literatura empírica recente (Shedler & Westen, 2004; Widiger & Trull, 2007, por exemplo) apontou extensivamente que a conceituali-zação dos transtornos de personalidade (TPs) é problemática no atual
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR;
Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2000), enfatizando como a natureza categórica da taxonomia compromete especialmente a va-lidade dos TPs. Assim, é claro que, na iminência do DSM-5 (APA, 2011), é preciso dar preferência a um modelo dimensional. Um modelo bem conhecido e amplamente aceito é o Modelo dos Cinco Grandes Fatores da personalidade (CGF). Neste capítulo, iremos nos concentrar no SIFFM (Trull & Widiger, 1997; Rossi & De Fruyt, 2006), que foi de-senvolvido para oferecer uma medida de entrevista para o CGF. Além da razão de que diferentes métodos de avaliação são complementares entre si, as vantagens adicionais do método de entrevista incluem a oportunidade de se fazer perguntas de sondagem, que permitem avaliar se as características de personalidade são essencialmente situacionais ou indicativas de uma disposição subjacente (Trull, Widiger, & Burr, 2001), e o fato de que a entrevista foi construída de modo a avaliar
tanto níveis adaptativos quanto desadaptativos dos traços de personali-dade. Os 120 itens da entrevista levam cerca de uma hora para serem administrados e são classificados em uma escala de 3 pontos (0, 1, 2), com escores mais altos indicando a presença do traço em um maior grau de severidade.
Uma amostra clínica de 155 pacientes (97 homens e 58 mulheres) foi coletada em ambientes psiquiátricos em Flandres, na região de língua holandesa da Bélgica. A maioria dos participantes era de pacientes in-ternados (91%). A idade média foi de 39,2 (DP = 12,05, variação de 18-74). Os registros psiquiátricos demonstraram a presença de uma grande variedade de transtornos do Eixo I (61,6%, dependência de substâncias; 28,5%, transtorno de humor; 14,6%, transtorno de ansiedade; 13,2%, transtorno psicótico, 12,6%, transtorno de ajustamento; 7,3%, transtor-no alimentar; e 6 %; transtortranstor-no somatoforme). Pacientes com sintomas psicóticos não foram incluídos na amostra. Todos os transtornos de per-sonalidade do DSM-IV foram adequadamente representados. De acor-do com a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1994), o diagnóstico mais prevalente foi o TP borderline (45,8% ), seguido pelo esquivo (32,9%), dependente (27,7%), paranoide (25,8%), obsessivo-compulsivo (23,9%), narcisista (15,6%), antissocial (14,2%), esquizoide (10,3%), histriônico ( 7,7%) e esquizotípico (5,2%). A fim de combinar informações das nar-rativas dos pacientes e do julgamento clínico do entrevistador, foram administradas a todos os pacientes entrevistas semiestruturadas: SCID--II e SIFFM.
Os números das amostras utilizadas nas diferentes seções dos capítulos podem variar de acordo com a subamostra que já havia sido coletada no momento do subestudo específico ou com o número de indivíduos dispo-níveis, caso instrumentos adicionais sejam levados em consideração. Além disso, para algumas das análises, uma pequena amostra da população ge-ral foi coletada e será reportada.
Começaremos analisando a validade da SIFFM, levando em consi-deração a fidedignidade (entre examinadores e consistência interna) e a
validade convergente com o Inventário de Personalidade NEO Revisa-do (NEO-PI-R; Costa & McCrae, 1992; Hoekstra, Ormel, & De Fruyt, 1996), e a escala empiricamente validada de autorrelato do CGF. A validade do construto (número de dimensões e cargas de faceta) será avaliada por meio da modelagem de equações estruturais (usando LIS-REL). Em seguida, iremos comparar a validade preditiva da SIFFM com outra medida frequentemente usada de transtornos de personali-dade, o Millon Clinical Multiaxial Inventory -III (MCMI-III; Millon, Millon, Davis, & Grossman, 2006; Rossi, Sloore, & Derksen, 2008), que é único pelo fato de que o instrumento possui escalas para medir tanto transtornos do Eixo I quanto do Eixo II. Além disso, a conver-gência com o Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota-2 (MMPI-2; Butcher, Graham, Ben-Porath, Tellegen, Dahlstrom, & Ka-emmer, 2001; Derksen, de Mey, Sloore, & Hellenbosch, 2006), outro instrumento de autorrelato de psicopatologia dos mais frequentemente usados e pesquisados no mundo (Camara, Nathan, & Puente, 2000), será explorada.
Por fim, a conceitualização de TPs em termos de contagem do CGF será avaliada. Embora hajam vários estudos, os estudos anteriores foram frequentemente prejudicados pelas taxas de prevalência de alguns trans-tornos, pela validade divergente, que nem sempre foi atendida, e por ter usado, em sua maioria, apenas os protótipos gerados por especialistas no estudo de Lynam & Widiger (2001), embora outros protótipos estejam dis-poníveis e devessem ser examinados: Trull & Widiger (1997) e Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson, & Costa (2002) apresentam protótipos deriva-dos teoricamente, e Samuel e Widiger (2004) utilizaram descrições feno-menológicas de clínicos para seus protótipos.
Uma vez que os estudos de campo para o DSM-5 ainda precisam ser realizados, relataremos sobre todos os TPs do DSM-IV; porém, na con-clusão final, iremos nos concentrar nos TPs propostos para o DSM-5: os TPs antissocial, esquivo, borderline, obsessivo-compulsivo, narcisista e esquizotípico.
Fidedignidade e validade convergente da SIFFM
Trull e Widiger (1997) extensivamente estudaram a fidedignidade entre os examinadores das respostas à SIFFM em uma amostra de pacientes clínicos e estudantes (N = 86). Eles relataram coeficientes de fidedigni-dade entre examinadores que variam entre 0,71 e 0,98 e concluíram que “os escores poderiam ser atribuídos com um grau de confiabilidade muito elevado”. “Em nosso estudo, a avaliação da fidedignidade entre examina-dores foi feita em uma pequena amostra da população geral (N = 10). A amostra utilizada fazia parte de um grande conjunto de dados coletados por estudantes do terceiro ano de bacharelado em psicologia na Vrije Uni-versiteit Brussel (VUB), que obtiveram créditos do curso para a coleta. A subamostra escolhida aleatoriamente consistiu em dez participantes não clínicos (um homem e nove mulheres), com idades entre 20 e 53, com uma idade média de 31,5 (DP = 14,29). Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e julgadas por avaliadores independentes. Os coeficientes de
cor-relação intraclasse (one way random effects model) foram utilizados como
coeficiente de confiabilidade. Os coeficientes entre examinadores para o domínio SIFFM e escalas de faceta, apresentados na Tabela 1, são todos muito elevados e variam entre 0,85 e 1,0. Esses resultados estão alinhados, ou ainda mais altos, do que os resultados de Trull et al. (1998).
Tabela 1
Fidedignidades entre examinadores para o domínio SIFFM e escalas de faceta
Domínio SIFFM e escalas de faceta CIC
Neuroticismo 0,97 ansiedade N1 0,86 Hostilidade N2 0,98 depressão N3 0,97 autoconsciência N4 1,0 Impulsividade N5 0,89 Vulnerabilidade N6 0,98
extroversão 0,98
cordialidade e1 0,98
Gregariedade e2 0,98
assertividade e3 0,98
atividade e4 0,95
Busca por excitação e5 1,0
emoções positivas e6 1,0
abertura para experiências 0,99
Fantasia o1 1,0 estética o2 1,0 Sentimentos o3 0,93 ações o4 1,0 Ideias o5 0,91 Valores o6 0,99 Sociabilidade 0,85 confiança a1 0,96 Franqueza a2 0,85 altruísmo a3 1,0 complacência a4 0,99 Modéstia a5 0,92 ternura a6 0,99 escrupulosidade 0,93 competência c1 0,99 ordem c2 0,98 obediência c3 0,93
luta por realizações c4 1,0
autodisciplina c5 0,99
deliberação c6 0,97
Bastiaansen, Rossi e De Fruyt (2009) examinaram as propriedades psicométricas da SIFFM em uma população psiquiátrica de Flandres. A amostra consistia em oitenta pacientes clínicos (79% homens e 21% mu-lheres), com idades variando entre 20 e 74 (M = 42, DP = 13). Além da SIFFM, o NEO-PI-R foi disponibilizado para esse estudo. Os coeficientes de consistência interna (alfa de Cronbach) foram calculados para cada um dos cinco domínios da SIFFM. Foram encontrados alfas satisfatórios va-riando entre 0,75 (abertura para experiências) e 0,85 (neuroticismo). Uma subamostra de 26 pacientes foi usada para avaliar a validade convergente e divergente com o NEO-PI-R. Os resultados mostraram fortes correlações significativas (p <0,01) entre cada par de domínios correspondentes e ne-nhuma correlação significativa para domínios não relacionados.
Validade de construto da SIFFM
Bastiaansen et al. (2009) também demonstraram com sucesso, por meio da análise paralela, que a SIFFM consiste em cinco fatores gerais, e não mais que isso. Na análise paralela, os conjuntos de dados aleatórios são extraídos de uma distribuição normal multivariada padronizada, e um fator no conjunto de dados reais é retido apenas se o seu autovalor for maior do que o autovalor médio para o fator correspondente derivado a partir dos conjuntos de dados aleatórios (O’Connor, 2000). A maioria dos traços de personalidade é distribuído continuamente (Endler & Kocovski, 2002), e as estruturas fatoriais de traços de personalidade (patológicos) parecem ter padrões equivalentes nas populações clínica e normal (Widi-ger & Sanderson, 1995). Portanto, supostamente, os escores de faceta são qualitativamente iguais na populações geral ou clínica.
Todas as entrevistas SIFFM disponíveis no momento das análises (setembro de 2010) foram incluídas para realizar uma análise fatorial confirmatória. Cento e quarenta e cinco indivíduos foram retirados da população geral e 93 indivíduos foram retirados de um ambiente clíni-co (Total N = 238; 120 homens e 118 mulheres). O modelo de linha de base CGF foi construído carregando-se os escores de facetas em seus
respectivos domínios (ou seja, seis facetas por domínio). Os índices de modificação (IM), foram examinados para descobrir o(s) parâmetro(s) que poderiam ser liberados, de modo a melhorar ainda mais o ajuste do mo-delo, ou, em outras palavras, foi examinada a possibilidade de adicionar cargas fatoriais adicionais. A modificação do modelo continuou até que fosse liberado um parâmetro que já não melhorasse significativamente
(p <0,05) o ajuste do modelo, conforme testado pelo X2. Uma vez que o
índice RMSEA é geralmente considerado como sendo o índice mais in-formativo, esse índice e o intervalo de confiança são usados para avaliar o ajuste do modelo. Valores ≤ 0,10 sugerem um ajuste aceitável do modelo, valores ≤ 0,08 sugerem um ajuste aproximado do modelo e valores ≤ 0,05 sugerem um ajuste próximo ou bom do modelo (Chen, Curran, Bollen, Kirby, & Paxton, 2008; Kline, 2005). As cargas fatoriais completamente
padronizadas do modelo final, com ajuste aproximado (χ2= 791,43, df =
382, RMSEA = 0,067, 90% intervalo de confiança para RMSEA = 0,061 – 0,074), são apresentadas na Tabela 2.
Tabela 2
cargas fatoriais completamente padronizadas das facetas SIFFM
Faceta Domínio N Domínio E Domínio O Domínio A Domínio C
N1 0,81 - - - -N2 1,11 0,81 - - -N3 0,74 - - 0,24 -N4 0,61 - - - -N5 1,13 1,08 - - -N6 0,71 - - - -E1 0,46 0,62 - 0,60 -E2 - 0,46 - 0,19 -E3 - 0,70 - - -E4 - 0,51 - - -E5 0,78 1,09 - - -E6 - 0,66 - 0,22 -O1 - - 0,49 - -O2 - - 0,63 - -O3 0,29 - 0,24 0,39 -O4 - 0,19 0,40 - -O5 - - 0,61 -
-O6 - - 0,38 - -A1 -0,34 - - 0,35 -A2 -0,51 -0,71 - 0,22 -A3 - - - 0,41 -A4 -0,67 -0,97 - 0,29 -A5 - -0,56 - - -A6 - - - 0,69 -C1 - - - - 0,71 C2 - - - - 0,65 C3 - - - - 0,25 C4 - - - - 0,61 C5 -0,18 - - - 0,76 C6 -0,70 -0,89 - - 0,26
a maior carga positiva da faceta em um domínio está marcada em negrito. N1 = an-siedade; N2 = Hostilidade; N3 = depressão; N4 = autoconsciência; N5 = Impulsivida-de; N6 = VulnerabilidaImpulsivida-de; e1 = cordialidaImpulsivida-de; e2 = GregariedaImpulsivida-de; e3 = assertividaImpulsivida-de; e4 = atividade; e5 = Busca por excitação; e6 = emoções positivas; o1 = Fantasia; o2 = estética; o3 = Sentimentos; o4 = ações; o5 = Ideias; o6 = Valores; a1 = confian-ça; a2 = Franqueza; a3 = altruísmo; a4 = complacência; a5 = Modéstia; a6 = ternu-ra; c1 = competência; c2 = ordem; c3 = obediência; c4 = luta por realizações; c5 = autodisciplina; c6 = deliberação.
Com a exceção das facetas O3 (Sentimentos) e A5 (Modéstia), todas as facetas tiveram a sua maior carga positiva no domínio esperado. A A5, que refere-se à disposição de ser despretensioso, mostrou uma alta carga em uma direção negativa no domínio Extroversão, mas esse também era o caso no manual da SIFFM (Trull & Widiger, 1997; ver fator de análise fa-torial conjunta por eixos principais da SIFFM e NEO-PI-R, p. 73) e Trull et al. (1998; análise fatorial dos eixos principais da SIFFM, p. 235). A O3, que mede o grau em que uma pessoa está receptiva a emoções (positivas e negativas), apresentou uma maior carga positiva nos domínios Neuroti-cismo e Sociabilidade. No manual da SIFFM, a maior correlação ocorreu com o domínio esperado, mas também foi encontrada uma alta correlação com o Neuroticismo. Trull et al. também encontraram cargas elevadas em N e A. Assim, a organização dessas duas facetas pode ser reconsiderada caso estudos futuros confirmem essas cargas.
Validade preditiva das escalas para TP do MCMI-III e
SIFFM
Bastiaansen, Rossi e De Fruyt (2010) coletaram uma amostra de cin-quenta pacientes (quarenta homens e dez mulheres) de um centro psiquiá-trico para os quais estava disponível uma combinação de dados válidos de SCID-II, SIFFM e MCMI-III. A idade média era de 47 (DP = 12, variação de 20-74) e 94% tinham pelo menos um transtorno de personalidade (con-forme diagnosticado pelo SCID-II). O objetivo do estudo foi a comparação dos dois modelos alternativos dimensionais – o modelo de Millon (mensu-rado pelo MCMI-III) e o modelo dos Cinco Grandes Fatores (mensu(mensu-rado pela SIFFM) – em sua capacidade de prever os transtornos de persona-lidade do DSM-IV. A literatura empírica tem dado suporte às escalas de TP do MCMI como sendo medidas fidedignas e válidas das característi-cas de traços de protótipo continuamente distribuídos que podem ser úteis para o diagnóstico de pacientes de acordo com os critérios do DSM (Strack
& Millon, 2007). Estudos empíricos também dão suporte às relações
conceituais entre os TPs do DSM-IV-TR e as facetas do CGF (Trull et al., 2001; Miller, Reynolds, & Pilkonis, 2004; Bagby, Costa, Widiger, Ryder, & Marshall, 2005; Samuel & Widiger, 2008). As facetas prototípicas do CGF foram somadas para produzir uma “contagem de TP no CGF” (Miller, Ba-gby, Pilkonis, Reynolds, & Lynam, 2005). Os diagnósticos da SCID-II fo-ram utilizados como um critério independente para comparar a eficácia do MCMI-III e da SIFFM. O interesse principal não é identificar quão bem o MCMI-III ou a SIFFM predizem a patologia de personalidade geral (ou a variância do TP alvo compartilhada com outros TPs), mas, sim, saber quão bem elas predizem um TP específico (ou a variância única do TP alvo). Por-tanto, um fator de patologia geral de personalidade (FPG) foi inserido na primeira etapa de análises de regressão hierárquica, somando as contagens de sintomas do TP não alvo. Numa segunda etapa, a escala MCMI-III foi inserida, e, em uma terceira etapa, a escala SIFFM foi inserida, de modo que a contribuição única desse instrumento (ou seja, sua validade incre-mental em comparação ao MCMI-III) pode ser avaliada (Tabela 3).
Tabela 3
análises de regressão hierárquica para o McMI-III e a SIFFM
Etapa Preditor adicionado df ∆ Adj. R² ∆ F p
tp paranoide 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 0,03 0,10 -0,02 2,31 6,23 0,14 0,135 0,016 0,711 tp esquizoide 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 -0,02 0,04 0,22 0,002 3,17 14,76 0,964 0,081 0,000 tp esquizotípico 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 0,16 -0,02 -0,01 10,58 0,18 0,54 0,002 0,671 0,486 tp antissocial 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 0,01 0,26 0,04 1,25 18,23 3,41 0,269 0,000 0,071 tp Borderline 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 0,13 0,03 0,11 8,04 2,88 7,74 0,007 0,096 0,008 tp Histriônico 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 0,22 0,05 -0,01 14,70 4,39 0,28 0,000 0,042 0,602 tp Narcisista 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 0,12 0,17 0,08 7,54 12,70 6,59 0,008 0,001 0,014 tp esquivo 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 -0,02 0,34 0,04 0,22 24,97 3,61 0,641 0,000 0,064 tp dependente 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 0,01 0,42 0,00 1,38 37,03 1,01 0,264 0,000 0,320
tp obsessivo-compulsivo 1. 2. 3. GpF McMI-III SIFFM 1 1 1 -0,01 0,03 0,27 0,77 2,36 18,71 0,385 0,131 0,000
O detalhamento de todos os TPs pode ser encontrado na Tabela 3; no entanto, como exemplo de como ler a tabela, apresentamos os resultados para o TP narcisista. O fator de patologia geral explicou 12% da variância da escala SCID-II para o TP narcisista (o critério independente). Além disso, a escala de TP narcisista do MCMI-III também respondeu por 17% da variância da escala de TP narcisista da SCID-II. Ademais, a contagem de TP narcisista da SIFFM contribuiu também com um incremento esta-tisticamente significativo, de 8%, na predição.
Numa etapa seguinte, a ordem da segunda e da terceira etapa foi in-vertida para avaliar a validade incremental do MCMI-III em relação à SI-FFM. Uma vez que nosso principal interesse é a validade incremental, reportaremos apenas a quantidade de variância explicada nas etapas 2 e 3 e faremos diretamente a comparação com as análises anteriores (Tabela 4).
Tabela 4
Visão geral da validade incremental do McMI-III e da SIFFM
TP 2. MCMI-III 3. SIFFM 2. SIFFM 3. MCMI-III
paranoide 10% - - 10% esquizoide - 23% 26% -esquizotípico - - - -antissocial 26% - 9% 21% Borderline - 11% 15% -Histriônico 5% - - -Narcisista 17% 8% 14% 11% esquivo 34% - 30% 7% dependente 42% - 28% 14% obsessivo-compulsivo - 27% 28%
-As escalas de TPs do MCMI-III significativamente predisseram seis dos dez TPs: TP dependente (42%), TP esquivo (34%), TP depressivo
(31%), TP antissocial (26%), TP narcisista (17%), TP paranoide (10%) e TP histriônico (5%). Dentre esses TPs, a contagem de TP da SIFFM só contribuiu com um incremento significativo de 8% para a previsão do TP narcisista. As contagens de TP da SIFFM adequadamente predisse-ram três dos dez TPs (sem validade incremental para o MCMI-III): TP esquizoide (26%), TP borderline (15%) e TP obsessivo-compulsivo (28%). A SIFFM também predisse o TP narcisista significativamente, mas a porcentagem de variância que explica se a SIFFM é introduzida em pri-meiro lugar (14%) é um pouco menor do que a porcentagem de variância que explica se o MCMI-III é introduzido em primeiro lugar (17%). Para o TP esquizotípico, nem o MCMI-III nem a SIFFM serviram como pre-ditor significativo.
Podemos concluir que os TPs dependente, depressivo, esquivo, antis-social, narcisista, paranoico e histriônico podem ser mais bem descritos e diagnosticados por escalas que são derivadas de um modelo integrativo clínico, como o de Millon. Os diagnósticos de TPs esquizoide, borderline e obsessivo-compulsivo, bem como, possivelmente, o TP narcisista, pare-cem se beneficiar do uso de um modelo de personalidade normal, como o CGF, e poderiam ser considerados, portanto, como sendo variantes desadaptativas de traços normais continuamente distribuídos .
Convergência ou divergência das escalas da SIFFM e do
MMPI-2 (PSY-5)
Harkness McNulty e Ben-Porath (1995) desenvolveram o Personality Psychopathology Five (PSY-5), um modelo dimensional de cinco fatores para avaliar patologias de personalidade usando termos de personalidade normal e sintomas de transtorno de personalidade retirados do DSM--III-R (APA, 1987). Para avaliar os cinco domínios de seu modelo di-mensional, Harkness, McNulty, & Ben-Porath (1995) desenvolveram as escalas do Personality Psychopathology Five (PSY-5) para o MMPI-2. Eles argumentaram que as escalas PSY-5 seriam melhores preditores de patologias de personalidade do que as escalas do CGF, como o NEO-PI,
uma vez que as escalas PSY-5 são oriundas de uma análise de descri-tores de personalidade anormal, ao passo que o CGF foi criado usando termos encontrados em um dicionário. Além disso, as escalas do PSY-5 são compostas pelos itens do MMPI-2, os quais foram concebidos para mensurar psicopatologia (Harkness et al., 1995). Um conjunto de subes-calas ao nível de facetas foi posteriormente adicionado por Archer, Han-del, & Archer (2005). Estudos anteriores de Egger, Mey De, Derksen, & Van Der Staak (2003) já compararam os escores de domínios do PSY-5 e do MMPI-2 com os escores de domínio do NEO-PI-R e encontraram correlações positivas para a escala de Extroversão do NEO-PI-R com o domínio PSY-5 das escalas Irrestrição e Agressividade do MMPI-2, além de correlações negativas entre Agradabilidade do NEO-PI-R e Irrestri-ção, e entre Conscienciosidade do NEO-PI-R e Introversão/Baixa Emo-cionalidade Positiva e Baixa EmoEmo-cionalidade Negativa/Neuroticismo no PSY-5 do MMPI-2.
Avaliamos a convergência ou divergência entre as escalas SIFFM e PSY-5, correlacionando os respectivos domínios e facetas da SIFFM e do PSY-5. A amostra utilizada para o estudo é também um subconjunto de um conjunto de dados coletados por estudantes de terceiro ano do bacharelado em psicologia na VUB, para obter créditos do curso (ver fi-dedignidade entre examinadores, anteriormente apresentada). Quarenta participantes não clínicos (doze homens e 28 mulheres), com idades va-riando entre 18 e 79 (M = 41, 93, DP = 18, 77), completaram a SIFFM e o MMPI-2. Todas as correlações são apresentadas em detalhes na Tabe-la 5. Se nos concentrarmos na convergência entre ambos os instrumen-tos, encontraremos algumas relações lógicas. O Neuroticismo, também chamado de Afetividade negativa (Watson & Clark, 1984), correlacio-na-se positivamente com o Desengajamento (INTR1), Irritabilidade/ Disforia (NEGE1) e Emoções negativas, todos aspectos que medem estados de humor mais negativos. O aspecto de instabilidade emocio-nal do Neuroticismo esclarece as correlações com Histórico antissocial/ Violação da norma (DISC1). De modo consistente com achados anterio-res relatados por Egger et al. (2003), a Extroversão, também conhecida
como Afetividade positiva (Watson & Clark, 1984), está positivamente correlacionada com as escalas de domínio Agressividade, Irrestrição e com a escala de faceta Assertividade (AGG1), Histórico antissocial/ Violação da norma (DISC1) e Fobias (NEGE1). Além disso, também encontramos uma correlação entre Emotividade negativa/Neuroticis-mo. Outras semelhanças com Egger et al. (2003) incluem as relações altamente negativas com Introversão/Baixa emocionalidade positiva e Baixa sociabilidade (INTR2). Abertura à experiência (DISC1) apresen-tou correlações positivas com Histórico antissocial/Violação da norma e Paranoia. A Agradabilidade, focada em tendências interpessoais, é cor-relacionada negativamente com a Agressividade (mais especificamente com Assertividade e Agressão física/Instrumental), bem como com as facetas Impulsividade/Baixa evasão de Danos e Baixa diligência/Hipo-mania. A Conscienciosidade está correlacionada negativamente com Desengajamento/Anedonia (INTR1), como já se esperava por conta de pesquisas anteriores. O Psicoticismo comportou-se de maneira única para as escalas PSY-5 (não correlacionado-se com quaisquer dos domí-nios SIFFM). Possivelmente este seja, realmente, um melhor descritor de patologia do que a Abertura à experiência da SIFFM. A Abertura à experiência ou não convencionalidade na SIFFM foi originalmente concebida como um indicador de saúde mental e crescimento pessoal (McCrae & Costa, 1985); mais tarde foi aventada a possibilidade de que as pessoas que são altamente não convencionais talvez não sejam aber-tas a novas ideias, em si, mas podem ter ideias estranhas ou peculiares (Trull & Widiger, 1997), aspectos que são, provavelmente, mais bem captados pelo domínio e pelas facetas de Psicoticismo do PSY-5. Uma vez que fantasias ou preocupações bizarras são típicas do TP esquizotí-pico, estudos futuros, usando uma medida independente de TPs, devem esclarecer essa possível vantagem de diagnóstico do PSY-5.
Ta b el a 5 In te rc or re la çõ es d as e sc al as d e d omí ni o S IF FM c om a s d ua s e sc al as p S Y-5 d o M M p I-2 ( N = 4 0) Escalas PSY -5 Neuroticismo Extroversão Abertura Agradabilidade Conscienciosidade a gressividade -0,08 0,39* 0,09 -0,63** -0,1 2 a GG1 -0,1 5 0,33* -0,04 -0,56** -0,09 a GG2 0,1 7 0,31 0,30 -0,32* -0,27 a GG3 0,0 1 0,1 2 0,1 4 -0,28 0,02 p sicoticismo 0,07 0,09 0,1 1 -0,05 -0,20 p SY c 1 -0,21 0,06 -0,1 6 -0,07 -0,07 p SY c 2 0,25 0,1 8 0,31* 0,03 -0,1 9 p SY c 3 0,1 5 -0,0 1 0,1 2 -0,04 -0,1 5 Irrestrição 0,20 0,51** 0,30 -0,29 -0,26 d IS c 1 0,35* 0,47** 0,41** -0,1 0 -0,25 d IS c 2 -0,1 5 0,32* -0,1 7 -0,50** -0,1 3 e mo. Neg ./ Neuro. 0,37* 0,36* 0,21 0,1 0 -0,05 N e G e 1 0,39* 0,43** 0,20 0,02 -0,1 1 N e G e 2 0,1 6 0,1 3 -0,05 0,1 7 0,09 Intr ./B ai. e mo. pos. 0,30 -0,47** -0,08 -0,1 5 -0,1 3 IN tR1 0,41** -0,1 6 0,1 5 -0,1 6 -0,39** IN tR2 0,1 6 -0,55** -0,1 9 0,0 1 0,1 5 IN tR3 -0,33* -0,25 -0,1 9 -0,33* 0,1 7 *v al or es s ig ni fic at iv os a p < 0, 05 , ** va lo re s s ig ni fic at iv os a p < 0, 01 a G G 1: a ss er tiv id ad e; a G G 2: a gr es sã o Fí si ca / In st rum en ta l; a G G 3: G ra nd io sid ad e; p S Yc 1: e xp er iên ci as p sic ót ic as ; p S Yc 2: p ar an oi a; p S Yc 3: d es co nfi an ça /R et ra im en -to ; d IS c 1: H is tó ric o a nt is -so ci al /V io la çã o d e n or m a; d IS c 2: Im puls iv id ad e/ B ai xa e va sã o d e d an os ; N e G e1 : I rr ita bi lid ad e/ d is fo ria ,; N e G e 2: F ob ia s; IN tR 1: d es en gaj am en to / a ne do ni a; I N tR 2: B ai xa so ci ab ili da de ; I N tR 3: B ai -xa d ili gê nc ia /H ip om an ia .
Técnicas de contagem de transtorno
de personalidade da SIFFM
Usando a amostra clínica completa (N = 155), foram calculadas quatro contagens diferentes de transtornos de personalidade (TP) existentes do CGF (Rossi & Bastiaansen, 2011), com base nos protótipos definidos por Lynam e Widiger (2001), Widiger et al. (2002), Trull e Widiger (1997) e Samuel e Widiger (2004). O verdadeiro potencial dessas contagens foi estimado com base na validade convergente e divergente das contagens com as escalas de TP da SCID-II, com controles de idade e sexo. Para de-cidir quais as contagens do CGF funcionaram melhor para cada contagem de TP, foram consideradas apenas contagens que tiveram uma correlação significativa convergente (com a escala de TP correspondente) e que su-peraram a correlação divergente mais alta por pelo menos um tamanho de efeito pequeno (q de Cohen ≥ 0,10). Com base nesse critério, as conta-gens de CGF esquizotípico e antissocial tiveram que ser descartadas. Os protótipos de Trull e Widiger funcionaram melhor para as contagens de paranoide, esquizoide e obsessivo-compulsivo; os protótipos de Lynam e Widiger funcionaram melhor para as contagens de borderline e esquivo, e os de Widiger et al. funcionaram melhor para as contagens histriônico e narcisista do CGF .
Em uma etapa seguinte, a comorbidade de TP foi controlada por meio da realização de análises de regressão, incluindo um fator de patologia não específico, com idade e sexo na primeiro etapa, e incluindo facetas do CGF na segunda etapa. As facetas que surgiram como melhores preditores podem ser consideradas os melhores discriminadores de outros TPs. Ex-ceto pelo esquizotípico, todos os TPs puderam ser diferenciados em uma ou mais facetas-chave do CGF. Para o TP paranoide, a Baixa confiança surgiu como o único preditor forte. O TP esquizoide foi especificamente predito por baixa Gregariedade, baixa Cordialidade, baixa Hostilidade e baixa Abertura a Ações. Baixa Complacência, alta Busca por Excitação e alta Impulsividade foram observadas como sendo as maiores preditoras do TP Antissocial. O TP borderline foi relacionado principalmente à alta
Impulsividade e à alta Depressão. Alta Abertura a Ações, alta Cordialida-de, baixo Altruísmo e alta Abertura a Ideias foram especificamente predi-tivas para o TP histriônico. Baixo Altruísmo também apareceu como um preditor de TP narcisista, juntamente com baixa Modéstia, alta Abertura a Fantasia e alta Assertividade. O TP esquivo foi particularmente rela-cionado à alta autoconsciência, alta modéstia e baixa Abertura a Ações. Baixa atividade, Alta ternura e Alta vulnerabilidade emergiram como os melhores preditores para o TP dependente. Por fim, Luta por realizações e Baixa cordialidade apareceram especificamente como preditores para o TP obsessivo-compulsivo.
Conclusão
Com base nos escores da SCID-II, o tipo mais prevalente de TP do DSM-5 foi o TP borderline (45,8%), seguido pelo esquivo (32,9%), pelo obsessivo-compulsivo (23,9%), pelo antissocial (14,2%) e pelo esquizotípi-co (5,2%). Na proposta de junho de 2011, para o DSM-5, cada um desses tipos é composto por componentes nucleares e está associado a uma lista de traços que especifica os traços de personalidade específicos ou as fa-cetas de traços de ordem inferior que os compõem. Essas fafa-cetas de traço pertencem a cinco grandes domínios de ordem superior: Afetividade ne-gativa, Retraimento, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo. Conforme demonstrou a análise fatorial confirmatória, a SIFFM também consiste em cinco grandes domínios. Os quatro domínios de traços propostos pelo DSM-5 são claramente semelhantes, de forma conceitual, e esses domí-nios são descritos, por exemplo, como variantes “patológicas” dos Cinco Grandes Fatores: Afetividade negativa no DSM-5 e Neuroticismo na SI-FFM, Retraimento no DSM-5 e a extremidade baixa da Extroversão na SIFFM (Introversão, por exemplo), Antagonismo no DSM-5 e a extremi-dade inferior da Agradabiliextremi-dade na SIFFM, e Desinibição no DSM-5 e a extremidade inferior da Conscienciosidade na SIFFM. O domínio de Abertura à experiência na SIFFM não possui uma contrapartida direta no DSM-5 (embora seja importante, uma vez que algumas das facetas foram
preditoras de TPs específicos, como baixa abertura para ações, em relação ao TP esquivo). O Psicoticismo na proposta do DSM-5, por exemplo, inclui facetas que mensuram crenças e experiências incomuns e desregulações perceptivas. A associação entre abertura a comportamentos estranhos ou não usuais e cognições permanece em debate. Watson, Clark e Chmie-lewski (2008), por exemplo, obtiveram fatores separados para medidas de abertura e medidas de “estranheza”. Meta-análises de pesquisas so-bre transtornos de personalidade com base no modelo dos Cinco Gran-des Fatores (Saulsman & Page, 2004; O’Connor, 2005) apontaram baixas correlações entre abertura e aberrações cognitivo-perceptuais em TP Es-quizotípico, o que implicaria em uma lacuna de diagnósticos para ava-liar esse tipo de TP. No entanto, outros estudos poderão demonstrar que, quando os itens são revisados em mais variantes desadaptativas, surgem relações com medidas de esquizotipia (Haigler & Widiger, 2001; Edmund-son, Lynam, Miller, Gore, & Widiger, 2011). A partir dessa perspectiva, o domínio PSY-5 de Psicoticismo do MMPI-2 (que não tinha contrapartida na SIFFM) pode, eventualmente, ser também uma alternativa para captar traços de personalidade esquizotípica, mas são necessárias mais pesquisas empíricas para esclarecer as forças diagnósticas desse domínio e de suas facetas.
Se compararmos a validade preditiva da SIFFM e do MCMI-III na pre-visão dos TPs propostos no DSM-5, ambos parecem contribuir igualmente bem: o modelo de Millon é o melhor para explicar os TPs antissocial e esquivo, e o CGF modela os TPs borderline e obsessivo-compulsivo. Am-bos os modelos têm mérito como preditores do TP narcisista, mas amAm-bos falham como preditores do TP esquizotípico.
Uma comparação entre os protótipos da SIFFM definidos por Lynam e Widiger (2001), Widiger et al. (2002), Widiger, Costa, & McCrae (2002), Trull e Widiger (1997), e Samuel e Widiger (2004) não foi capaz de chegar a uma solução para a mensuração do TP esquizotípico. O protótipo de Trull e Widiger funcionou melhor para o TP obsessivo-compulsivo, o de Lynam e Widiger, para os TPs borderline e esquivo, e o de Widiger et al., para o TP narcisista. Para os TPs antissocial e esquizotípico, a validade
divergente não foi alta o suficiente. No entanto, durante o controle de pa-tologia geral, preditores-chave puderam ser definidos para quase todos os TPs, exceto o esquizotípico, que se manteve problemático. Watson et al. (2008) concluíram, em seu estudo de análise fatorial, que uma dimensão adicional de “Excentricidade” é necessária, junto com uma baixa Extrover-são no CGF, para dar conta da variância do TP esquizotípico. Na proposta do DSM-5, três domínios são usados para descrever o TP tipo esquizotí-pico: Psicoticismo (que é semelhante à Excentricidade), Retraimento (ou baixa Extroversão) e Afetividade negativa, de modo a incluir a faceta do traço de Desconfiança.
Os outros cinco TPs propostos no DSM-5 podem ser diferenciados usando a entrevista SIFFM. Alta busca por Excitação, alta Impulsividade e baixa Complacência pareceram ser mais preditivos do TP antissocial. As primeiras duas facetas da SIFFM possuem contrapartes diretas na proposta do DSM-5, a saber, Impulsividade e Tomada de risco, no domí-nio Desinibição. A baixa Complacência corresponde conceitualmente à Hostilidade do domínio Antagonismo. O baixo Altruísmo pareceu ser um bom preditor do TP narcisista, junto com baixa Modéstia, alta Abertura à fantasia e alta Assertividade. A proposta do DSM-5 limita os traços de personalidade de destaque para esse distúrbio, a grandiosidade e busca por atenção, no domínio Antagonismo. O TP borderline foi relacionado, prin-cipalmente, à alta Impulsividade e à alta Depressão, também descritas na proposta do DSM-5 (Impulsividade, do domínio Desinibição, e Depressi-vidade, do domínio Afetividade negativa). O TP esquivo foi particularmen-te relacionado à alta Autoconsciência, alta Modéstia e baixa Abertura a ações. A proposta do DSM-5 é centrada no Retraimento (distanciamento, evasão da intimidade e anedonia) e na ansiedade do domínio Afetividade negativa. Por fim, Luta por realização e baixa Cordialidade pareceram ser preditores específicos do TP obsessivo-compulsivo. A primeira correspon-de ao perfeccionismo rígido da extremidacorrespon-de baixa do domínio Desinibição (ou Compulsividade). Além disso, o DSM-5 propõe a permanência do do-mínio Afetividade negativa. Uma vez que a SIFFM foi desenvolvida antes da proposta do DSM-5, logicamente ela não captura todas as facetas dos
traços de ordem inferior propostos, da mesma forma que nem todos os tra-ços terão contrapartidas conceituais nos tratra-ços propostos para o DSM-5.
Em geral, podemos concluir que a SIFFM certamente tem algum mé-rito na avaliação de TPs para o DSM-5. Este estudo pode, portanto, ser considerado como um primeiro passo para avaliar as possibilidades de diagnóstico dos tipos de TP do DSM-5 validados por meio de instrumen-tos existentes, tais como SIFFM, MMPI-2 e MCMI-III. Recentemente, Krueger, Derringer, Markon, Watson e Skodol (2011) reportaram a cons-trução inicial de um modelo de traços desadaptativos e um inventário para o DSM-5 (o PID-5). Um próximo passo na pesquisa de validação da SI-FFM no período que antecede o DSM-5 é explorar as áreas de convergên-cia e divergênconvergên-cia entre o PID-5 e a SIFFM.
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