À ESOUISTOSSOMOSE MANSONICA. AçÃO DO PRAZTQUANTEL RESUMO. INTRODUçÁO. Os relatos de YOUNG & col.n e LoVEIIDE

Rev. Inst. Med. troo. São Pø.u]o 27 ( 5) :286-291, setentbro-o¿ttubro, 1985

SALMONELOSE ASSOC¡ADA HÉPATO.ESPLÊNICA,

M. A. SHIKANAI'YASUDA (r), S. A. de CARVALHO (2), P. H. YASUDA (3), G. Del NEGBO (4),

M. SHIROMA (4) e V. AMATO NETO (5)

RESUMO

Cinco

pacientes

portadores

de

esquistossomose mansônica hépato-esplênica, associada à salmonelose,

foram

tratados com dose única de praziquantel (60

_mglkg

peso), havendo desaparecimento da

hipertermia do

1." ao 3..

dia

após

a

terapêutica È

cura clínica

subseqüente

da

salmonelose

e

da

esquistossomose.

O

estudo

da sensibilidade

_{"in vitro"}

das bactérias isoladas: Salmonella minnesota, Salmonella

dublin,

Salmonella panama

e

Sahnonella

úyphi

(2

pacientes) não mostrou

açáo

direta do

praziquantel sobre

tais enterobactérias.

Os

soros

coletados antes

e

24

horas

após

o

tratamento não

foram

capazes

de

inibir

o

crescimento

das

bacté-rias

isoladas dos respectivos pacientes.

À

ESOUISTOSSOMOSE MANSONICA

AçÃO DO

PRAZTQUANTEL

cDU

6t6.981.49 616.995 .122

Embora antimicrobianos

comumente

utili-zados

_{no tratamento da}

febre

tifóide

sejam efi-cazes

na

salmonelose associada

à

esquistosso-mose,

falhas terapêuticas

têm

sido

descritas tanto nâ esquistossomÍase mansônic¿ 6,9,13,19,

ç6-mo

nas

esquistossomÍases japônica 18

_e

hema-tóbica

z.

Assim,

entre

nós,

há relatos de

insu-cesso

com o uso de

cloranfenicol, havendo ne-cessidade

de novas séries

do

mesmo medica-mento

ou do

uso

de outros

antiloióticos

(ampi-cilina,

gentamicina) 6,21.

_Em

_alguns pacientes,

não

se observou resposta terapêutica com

o uso de antimicrobianos (cloranfenicol, ampicili-nâ, tetraciclina, estreptomicina, acido nalidíxico

e

sulfonamidas), tendo sido utilizadas

drogas esquistossomisifl ¿s 6,e, 13.

Estes

medicamentos constituem-se

em

boa opção terapêutica nessa associação, tendo-se

re-latos

de bons resultados com

o

emprego de

an-timoniais

na

esquistossomíase japônica 18, he-matóbica 7 _{ou com o uso de niridazol} 5,6,11,13.

þy-INTRODUçÁO

canthone e,10,20, _oxamniquine

t

_{e praziquantel} 4 _na esquistossomÍase mansônica.

Há um

caso

des-crito

de

falha

terapêutica com

o

uso de

hycan-thone

em criança de

5

anos,

não se

podendo

afastar,

no

entanto,

insucesso

quanto

à

cura

da

esquistossomíase mansônica2t.

Os relatos de YOUNG

&

col.n

e

LoVEIIDE

&

col.8 sobre

a fixaçáo

de bactérias principal-mente

no

tegumento

do

Schistosoma mansoni, possivelmente

por

meio

de

receptores especÍ-ficos 8,

e

também, em menor importância,

so-bre

o

alojamento de bactérias

no interior

do

tubo

digestivo dos esquistossomos (OTTENS

&

DICKERSON14, YOUNG

&

col.zz,

LoVERDE &

col.8) permitiram

compreender parcialmente o sucesso observado com

o

emprego de

esquistos-somicidas

na

terapêutica

da

salmonelose

as-sociada

à

esquistossomose.

Um dos mecanisn:os envolvidos na cura por drogas esquistossomicidas se relaciona,

pois,

à (1)

(2) (3) (4) (5)

Prof. Assistente Dr. _- Depto. Medicina Tropicâl e Dermatologia da Faculd.ade de Medicina da Usp, São páulo, Brasiì

Prof. Assistente

- Depto. Medicina Tropicat e Dermatologia da ¡aculdacie de Medicina da USp

Prof. Assistente Dr.

- Depto. de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da USp

Prof. Adjunto

- Depto. Medicina T¡opical e De¡matologia da Faculdade de Medicina da USp Prof. Titular _- Depto. Medicina Tropical e Dermatologia da Faculdade de Medicina da usp

SHIKANAI.YASI'DA, M. Á'; CARVALHO, S. A. dE; YASUDA, P. H.; DEL NEGR,O, G.; SHIR,OMA, M. & ÁMATO NETO,

v' -

salmonelose associada à esquistossomose mansônica hépato-esplênica: ação do praziquantel. Rev. rnst. mea. t"op. São Paulo 2't:286-291, 1985.

destruição

_{do helminto, ficando a bactéria}

ex-posta

_à

ação

da

resposta

imune.

Outros

meca-nismos poderiam estar

presentes,

_tais

como:

a)

ação direta do medicamento sobre a bactéria,

já

_{descrita em}

relaçáo

ao

niridazol

lr;

b)

nor-malizaçâo

da

resposta imune antisalmonella,

possivelmente

_{deprimida na vigência}

_da

asso-ciaçáo 12,15,16.

No

presente tra.balho, prqpusemo-nos

_a

es_

tudar a

ação

do

praziquantel:

_a)

,,in

_vivo",

_em pacientes

com

salmonelose associada

à

esìiuis-tossomose;

_b)

_"in

_vitro",

_{sobre bactérias do}

gê-nero

Sahnonella, isoladas de pacientes.

TABELAI

Distfibuição o dados de anamnese e exame fÍsico de 5 pacientes com salmonelose associada à esquistossomose mansônica Pacientes Idade

(anos)

CASUÍSTICA

E

MÉTODOS Casuística

Cinco pacientes

com

esquistossomose man-sônica hépato-esplênica

foram

tratados com do-se única de 60

mglkg

de praziquantel. Esta dose

foi

escolhida devido à idade dos pacientes _e/ou oviposição

intensa.

As principais

informações relacionadas

ao quadro clinico e

exames

labo-ratoriais

estão nas Tabelas

I

e

II.

Todos apre-sentavam ovos

viáveis de

Schistosoma

manso-ni

à

coproscopia quantitativa. 1.

L.O.R.S. L7

3

regular 2.

E.E.S.

15

4

mau 3.

J.B.S.

13

2

mau

4.J.S.

7

3

regulal

5. A.R.S.

19

S

regular

Febre

Estado

(duraçáo/ nutri-

eueixas principais

/meses)

ci.onal

(a) LHCD

- Linha Hemiclavicular Direita

TABELÂII

Distribuição de dados laboratoriais (hemocultura, contagem de e,ritrócitos, dosagem de hemoglobina e coproscop¡a

quan-titativa), dose de praziquantel administrada e duração da febre após o tratamento Pacientes 1. 2. L.O.R,.S. E.E.S. J.B.S. J.S. A.R,.S,

fraqueza, dor abdominal fraqueza, dor abdominal

diarréia, dor abdominal

dispnéia, emagrecimento

fraqueza, dor abdominal

He,mocultura Eritrócitos Xl06/mm3 (a) (b) S. úyphi 3,8 S. minnesota 3,3 S. ,.lubl¡r (r') 8,2 S. panama 5,1 S. typhi 3,7

1.o observação de temperatura somente 4 horas após a medicaçáo, stando já os pacientes sem febre hemoculturas positivas após o uso de cloranfenicol e antes da prescriçáo de praziquantel

Ressalte-se

que

o

paciente J.B.S. (Fig.

3)

havia

recebido

cloranfenicol

50 mg/kg,/dia, por

10 dias, sem

sucesso

terapêutico,

persistindo

com

hemoculturas

_{positivas. Em todos os}

ca-sos, o diagnóstico de bacteremia

por

Salmonella

foi

feito

pelo

Ísolamento

de bactérias em

he-moculturas.

Métodos

As provas

"in

vitro"

de

sensibilidade das bactérias

ao

praziquantel

foram

realizadas por

Hepatomegalia (cm R.c.D.)

LHCD(")

ap. xifóide 6 6 10 Hemoglobina (g/ml) 6 I 6 ló Esplenomega-lia (cm R,.C.E.)

L0,2

2592

't,7

120

7,L

312

10,6

264

7,2

8280 Coproscopia (ovos/g fezes) 2 9 2 7 Praziquantel (me)

método

de diluiçáo do

medicamento

em

tubos, em concentrações de 0,1; 1,0; 10,0; 100,0

e

1000,0

Pg/ml.

O estudo do poder bactericida dos soros co.

lhidos

antes

e

24

horas

após

o

tratamento foi

feito

segundo método de SCHLICHTER,

&

col. iz.

com

modificações plopostas

por

WASHING-TON (in BAILEY3).

Os soros

foram

analisados

nas diluições de

1:2

a

1:16 (exceto

no

pacien-te J.B.S.

_-

1:B

e

1:16)

e

as leituras

foram realizadas 24 horas após incubaçã.o

com a

bac-téria

isolada

do

paciente.

3300 2100 1800 1350 2100 Duraçáo da febre (horas)

<4(")

65 60

<4(.)

<4(")

SHIKANAI.YASI'DA, M. A.; CARVALHO, S, A. dC; YASUDA, V.

- Salmonelose âssociada à esquistossomose mansônica

São Paulo 27:286.291. 1985.

RESULTADOS Tratamenúo dos pacientes

A resposta dos pacientes ao praziquantel

foi

evidenciada

pelo

desaparecimento

da febre

ra. pidamente,

_do

1.'

ao 3.' dia

após

a

medicaçáo,

como se pode

ver

nos gráficos

representados nas

I'igs.

I

a 5. A evolução clínica

foi

fâvorável,

400

3go

P. H.; DEL NEGRO, G.; SHIROMA, M. & AMATO NETO, hépato-espiênica: ação do praziquantei. Rev. Inst. Med. trop.

ã

E

f

t--É. l!

È

lrl

f-com melhora

do

apetite e

do

estado geral e nu.

tricional,

aumento

de

peso

e

reduçáo

da

hepa-toesplenomegalia.

As

coproculturas

realizadas após

o

tratamento

foram

negativas.

Em

todos os pacientes, houve

cura

da esquistossomose e

da

salnronelose

(o

paciente J.B.S. recebeu 2."

dose

de praziquantel

40

dias

após

a

1." dose). Não

foram

observados efeitos colaterais do nra-ziouantel.

3go

37"

360

35"

400

3go

J

trl

i

<

lr

lo

lN

l<

lÉ.

lo-I

v

É

f

t-E, l¡l fL L¡J

t-Fig. 1 _- Gráfico de temperatura do paciente 1 (L.O.R.S.) J

39"

37"

36"

350

Sensibilidade

"in

vitro"

das

bactérias isoladas

ao

praziquantel

Utilizando-se concentrações de praziquantel

de 0,1; 1,0;

10,0; 100,0

e

1000,0

pglml, não

se UJ

þ-z

9

N

É

fL

Fig.2 _- Gráfico de temperatura do paciente 2 (E.S.S.)

D IAS

observou

inibiçáo do

crescimento

de

quaisquer

das bactérias isoladas das hemoculturas

dos

cinco

pacientes.

Poder bactericida

do

soro

SHTKANAI'YASUDA, M' A'; cARvALHo,

s.

A. de; y¿suD.{, _{p. H.; DEL NEcRo, G.; SHIRoMA,, M. & AMATo NETo,}

v' -

salmonelose associada à esquistossomose mansônica _{hépâto-esplênica: ação d.o praziquantel. Rev. rnst. Med. trop,}

São Peulo 27:286.291, 1985.

400

3go

5go

37"

360

350

É

l

F-É.

t!

o-lrJ

t-400

390

3go

37"

360

350

J

UJ

t-z

f

o

N É.

É

F-É. t¡J

À

t!

ú-Fig.3

- Gráfico de ternperatuta do paciente A (J.B.S.)

Nãp houve

inibiçáo do

crescimento

de

Sal-mone[à em

presença

de soro

do

paciente do

qual ela

foi

isolada, utilizando.se

diluições

de 1:2

a

L:L6, exceto em relação ao paciente J.B.S.,

no

qual as

diluições utilizadas

foram

de

1:B

e

1:16.

COMENTÁBIOS

Este

trabalho

apresenta as

primeiras

infor-mações sobre a eficácia do praziquantel, em do-se única de 60

mg/kg, no tratamento da

salmo-nelose associada

à

esguistossomose mansônica;

t-z

l

o

N

E

Fig.4

- Gráfico de temperatura do paciente 4 (J.S.)

D

IAS

observando-se

resposta terapêutica

precoce, comparável

às

descritas

com

o

niridazol

(1." _e 2."

dia

após

a

medicação) 6'13. _CASTIIO

_&

_col. +,

em trabalho

apresentado

ao

Congresso

da

So.

ciedade Brasileira

de

Medicina

Tropical,

em

1980,

utilizaram

dose única de 40

mg/kg

de

pra-ziquantel

em

2

pacientes,

com

desaparecimen.

to

da

hipertermia

somente

no

10."

e

18.. dia após

o

uso do

medicamento,

em contraste

ao observado

no

presente estudo, sempre antes do

3.'

dia

após

o

tratamento.

Em

relação

ao

hy-canthone,

a

queda da temperatura

tem

sido no.

tada entre

o

6."

e

10."

dia

após

a

terapêuticar

SHIKANAI-YASUDA, M. A.; CARVALHO, S. A. de; YASUDA, V. _- Sâlmonelose associada à esquistossomose mansônica

São Paulo 2?:286-291, 1985.

400

3go

3go

É. l t--É. t¡J fL ul

t-37"

360

350

P. H.; DEL NEGRO, G.; SHIROMA, M. & AM TO NETO, hépato-esplênica: ação do praziquantel. Rev, Inst. Med. trop.

e em relação

ao

oxamniquine,

entre o

4..

e

10.. dia l.

Comparando-se

os

esquistossomicid.as hoje disponÍveis

para

o

tratamento

da

bacteremia

por

enterobactérias

ern

pacientes

_com

esquis-tossomose 1,4, _{nota-se desaparecimento mais} pre-coce

da hipertermia com

o

uso de

praziquan-tel, na

dose de 60

mg/kg,

embora

o

número de

pacientes

observados

neste

trabalho

seja

pe-queno

e

deva

ser

aumentado. Esta

rápida

melhora

dos pacientes

(principalmente nos

ca-sos

1,

4,

5)

pode sugerir

que mecanismos

ou-tros

além da destruiçáo de Schistosoma

manso-ni

e

da

normalizaçáo

da

resposta

imune

anti. Salmonella possam ser responsáveis pela queda

da temperatura

e,/ou

pela cura dos

pacientes. Poder-se.ia, então,

propor

uma possível ação

an-titérmica do

praziquantel

_ou

de seus

metabóli-tos,

mas

não

se conhece

tal

propriedade deste medicamento.

Um

outro

mecanismo

a

ser

considerado, capaz de

explicar a cura

dos pacientes

tão

pre-cocemente

seria

a

ação

direta do

praziquantel anti-Salmonella, semelhantemente

ao

relatado com

o

niridazol 11.

Os resultados

do

estudo

da

sensibilidade

"in

vitro"

das

bactérias isoladas

em

hemocul-turas tornam

pouco provável

tal

possibilidade. O praziquantel, semelhantemente ao oxamniqui-ne 2

_e

_{ao hycanthone} e, _{é desprovido de ação di.}

Fig. 5 _- cráfico de temperatura do paciente S (A.R.S.)

reta

anti-Salmonella-typhi

(2 amostras)

e

anti

Salmonella

dublin,

panama e minnesota. Quanto

à

hipótese

de que produtos

decor-rentes

da

metabolização

do

praziquantel

te-nham ação anti-Salmonella, não se demonstrou

tal

atividade nos

soros estudados na, 24." ]nora após a administraçáo da

droga.

Deve-se excluir,

no

entanto,

a participação de outros

metabóIi-tos liberados mais

precocemente

_{ou de}

_outros

fatores

decorrentes

da

interação

hospedeiro. praziquantel-parasita,

que

possam

estar

envol. vidos

na cura

dessa associacáo.

SUMMARY

Salmonellosis associated

with

hepatesplenic Schistosomiasis

mansoni:

Treatmenù

with

praziquantel

Five schistosomiasis

patients

(hepatesplenic stage)

with

chronic Salmonella bacteremia were

given praziquantel

by

oral

route, single

dosis

treatmént

(60

_mglkg).

_{Fever decreased one ro}

three

days

after the treatment

and

the

patients recovered

both

from

salmonellosis and schisto. somiasis.

"In

vitro"

sensitivity

test

employing Salmonella minnesota, Salmonella

dublin,

Sal. monella panama

and

Salmonella

typhi

isolated

from

patients

did not

show

any activity

of

praziquantel against these

Salmonella species.

Patients' sera collected before

and

24

hours

after treatment were

not

able

to

prevent

bac-terial

growth.

SHIKANAI-YASUD¡., _{M. A.; CARVALHO, S. A. de; YASUDA,}

V.

- Salmonetose associada à esquistossomose mansônica

São Paulo 2?:286.291, 199S.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. GiI Vital

Alvarez pessoa, Cirefe do Setor de Bacteriologia do

Instituto Adolfo

Lutz,

pela sorotipagem das bactérias; aos

médicos assistentes

da

Clínica

de

Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospitat das Clínicas da Facul_ dade

de

Medicina

da USp: Antonio Carlos

Ni-codemo, David Everson Uip, Etizabeth

Lima

Ni-codemo,

Júlio

Alves

_{Correia Junior, Marta}

He-loísa Lopes,

Walkyria

Pereira

pinto, yasue

Hi-gaki e

aos médicos residentes: Alcides

poli

Ne

to,

Arnaldo Etzel,

José

Primo

Gobbi,

Marcos

Hares

Fongâro,

SÍlvia Reni

Bortolin

IIIiana

e

Tania

M. V. Stralrelli

pela assistência aos doen-tes e à

Merck

S.A.

Indústrias

QuÍmicas

por

ter cedido praziquantel

para

este estudo.

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