MANUAL
ANS
MANUAL
ANS
novo
modelo de
regulamentação
Este manual tem como objetivo ilustrar a visão de um sistema de saúde suplementar diferente e sugere passos práticos de como a ANS pode regular nesse novo contexto, assim
Sumário
Introdução
Para que serve este manual
Premissas do projeto, propósito e valores do sistema
Papéis e responsabilidades
Apresentação dos arquétipos
Conclusão
Modelo de Governança
Como regular
9 15 20 25 31Introdução
As mudanças sugeridas neste projeto tem como essência fomentar novas relações. Para mudar relações é necessário que haja uma mudança nos papéis dos envolvidos. Para a ANS, como agência reguladora, não poderia ser diferente.
Nesse novo contexto, em que são prioriza-dos o foco na qualidade para o paciente, a transparência e eficiência do sistema, como a ANS regula? Como ela garante o bom funcionamento do sistema?
Como agência reguladora, ela precisa garantir que as vozes do ecossistema de saúde (usuários, operadoras e prestadores) estejam no centro dos serviços de saúde, do planejamento à entrega. Para isso, todos devem trabalhar em conjunto com um mes-mo propósito. A ANS se torna guardiã dos princípios que regem esse novo sistema de saúde suplementar.
Introdução
O novo
sistema de
saúde
Propósito:
Ser um sistema que olhe
para além da doença,
que garanta aos usuários
acesso à saúde, que
promova o cuidado
integrado para o
paciente e incentive sua
participação ativa no
Premissas:
Neste novo sistema de saúde suplementar, o grupo técnico junto com a ANS definiu 9 premissas deste novo sistema, que são os preceitos básicos para atingir um novo patamar na saúde suplementar brasileira.
EFICIÊNCIA DO
SISTEMA
INFORMAÇÃO
PARA TODOS
VISÃO
SISTÊMICA
TRANSPARÊNCIA
TOTAL
FOCO NA
QUALIDADE DE
SERVIÇO PARA
O PACIENTE
NOVOS MODELOS
PRECISAM DE
NOVAS RELAÇÕES
MONITORAMENTO
COMPARTILHADO
O USUÁRIO COMO
PARTE ATIVA NO
SISTEMA
VALORIZAÇÃO
DOS BONS
PROFISSIONAIS
1.
2.
4.
6.
8.
9.
3.
5.
7.
Valores:
1. Cuidado
2. Admiração
3. Informação
4. Conhecimento
5. Segurança
6. Agilidade
7. Confiança
Os valores do novo sistema de saúde suplementar são aqueles que devem ser fomentados e nutridos por todos os atores do sistema. Eles foram traduzidos para que inspirem as ações, comportamentos e trocas no sistema.
Modelo de
governança
“Governança política deve focar em métricas e monitorar a qualidade geral dos serviços para que seja possível projetar e manter uma experiência unifi cada e positiva para o cidadão” *
*Adaptado de: http://www.mckinsey.com/industries/public-sector/our-insights/implementing-a-citizen-centric-approach-to-delivering-government-services
Modelo de governança atual: externo ao sistema e focado nas operadoras
OPERADORAS
Modelo de governança proposto: interno ao sistema e articulador entre stakeholders
UM MODELO DE GOVERNANÇA NECESSÁRIA PARA A EVOLUÇÃO DO SISTEMA:
DE HIERÁRQUICA PARA REDES DE SUPORTE
OPERADORAS
ANS
PRESTADORES DE SERVIÇO FINANCIADORES DO SISTEMAANS
TRANSPARÊNCIA
PARCERIAS
QUALIDADE
E EXPERIÊNCIA
POSITIVA
O modelo de governança proposto para ANS está fundamentado nos princípios de transparência, qualidade e experiência positiva e parcerias necessários para evolução do sistema de saúde suplementar e criação de valor para o usuário.
Princípios
de atuação
1. Facilitadora de parcerias
Parcerias ajudam a trazer integração dos stakeholders e a fazer do sistema um verdadeiro sistema, único e com o mesmo objetivo.
ANS não pode mais ser vista apenas como a “mão pesada” nas operadoras. Assim como ela já atua hoje em algumas instâncias, como no caso do parto normal em que se uniu a operadoras e hospitais para fomentar essa prática, a ANS deve ampliar esse escopo de atuação em sua relação com as operadoras.
Precisamos mudar a imagem de ‘órgão regulador e cobrador de multas’ para um papel de guia que conduz todos a agir de forma positiva, para uma postura de colaboração e parceria para resolução de problemas que envolvem a atuação das operadoras e seus prestadores. ‘Ouvir mais’, ‘sentar para discutir’ e ‘colaborar’ devem ser praticados constantemente.
Assim como ela o faz, deve ter o papel de incentivar os outros stakeholders a tal. Abrindo o diálogo, consegue-se passar de uma posição de instituição versus instituição para uma relação aberta de colaboração com foco nas pessoas.
2. Agência da transparência
do Sistema
Compromisso com a transparência.
A ANS será o grande portal de informações sobre o sistema de saúde suplementar. Métricas sobre qualidade, notas de avaliação de operadoras e prestadores estarão disponíveis para consulta de todos. Ela deve trabalhar para manter esses dados atualizados e de fácil acesso ao cidadão → como usar o sistema, passo-a-passo.
3. Protetora (cuidadora) da
experiência positiva dos
usuários do sistema
A grande missão da ANS hoje é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde e ela o faz por meio da regulação das operadoras. Para criar e manter uma experiência positiva dos usuários, ela deve garantir que tanto as operadoras quanto seus prestadores atuem com foco na qualidade de serviço para o paciente. Ela pode fazer isso garantindo o cumprimento dos direitos dos cidadãos, atuando em parceria com as operadoras na criação e manutenção de programas de promoção e prevenção à saúde e principalmente no estabelecimento de critérios de qualidade que irão garantir a boa experiência dos usuários.
Arquétipos
papéis e
responsabilidades
O gráfico a seguir ilustra a jornada de um usuá-rio no sistema de saúde, desde a entrada até o uso dos serviços. Em cada momento da jornada a ANS pode ter um papel assim como pode ter um papel diferente em relação aos diversos stakeholders.
As cores representam os papéis que a ANS per-forma e os ícones representam para quais atores ela representa tal papel.
*A Jornada de Soluções descreve os principais elementos das soluções dentro de um processo de atendimento, e serve para identificarmos os pontos críticos e de contato do usuário, que defi-nem a nova experiência. Confira os originais em
www.projetoans.echos.cc e www.ans.gov.br
Quais os papéis cruciais para que o Sistema funcione?
A seguir, apresentamos os papéis necessários da ANS para a execução e sustenta-bilidade das novas propostas na Saúde Suplementar. O objetivo é tornar claro qual papel é assumido de acordo com o momento da Jornada de Soluções* e da pró-pria relação com os demais stakeholders do Sistema.
O QUE DEVE GARANTIR:
• compartilhamento das informações (onde encontrar, a quem recorrer, cardápio de serviços etc)
• acessibilidade à informação por meio da disponibilização de comparativos e sínteses visuais, a fim de facilitar sua interpretação • esclarecimento da importância de cada
informação para o Sistema
O QUE DEVE GARANTIR: • cumprimento de direitos
• a resolução de possíveis conflitos, em casos de falta de comunicação ou não execução de acordos
• incentiva parcerias e boas relações para que se mantenha o sistema unido
O QUE DEVE GARANTIR:
• a visualização de quem executa as “melhores práticas”
• exposição em locais de destaque para
O QUE DEVE GARANTIR:
• a fiscalização para que procedimentos obrigatórios sejam realizados
ESCLARECEDOR MEDIADOR
BONIFICADOR ANALISTA
GUARDIÃO DA TRANSPARÊNCIA GUARDIÃO DAS RELAÇÕES
GUARDIÃO DO RECONHECIMENTO GUARDIÃO DA QUALIDADE
QUAIS PREMISSAS DEFENDE:
transparência total; informação para todos; visão sistêmica
QUAIS PREMISSAS DEFENDE:
(garantir o) foco na qualidade de serviço para o paciente, novo modelos precisam de novas relações
QUAIS PREMISSAS DEFENDE: valorização dos bons profissionais, transparência total
QUAIS PREMISSAS DEFENDE:
(garantir o) foco na qualidade de serviço para o paciente, eficiência do sistema, visão sistêmica QUAIS VALORES OFERECE:
cuidado, informação
QUAIS VALORES OFERECE: segurança, cuidado, confiança
QUAIS VALORES OFERECE: reputação, admiração
QUAIS VALORES OFERECE: segurança, confiança
Qual papel a ANS assume em sua relação
com cada stakeholder, em cada fase do serviço?
1.ESCOLHA DO PLANO DE SAÚDE 6.REALIZAÇÃO DE EXAMES 5.AGENDAMENTO DOS EXAMES 7.AGENDAMENTO DA CONSULTA 2 8.CONSULTA 2: PLANEJAMENTO DE SAÚDE 9.ACOMPANHAMENTO DO PLANEJAMENTO DE SAÚDE 10.HOSPITAL
2.CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE 4.CONSULTA 1: CHECK IN 3.AGENDAMENTO DA CONSULTA 1 STAKEHOLDERS LEGENDA PAPÉIS Usuários Laboratórios Hospitais Operadoras Profissionais de saúde Empresas Esclarecedor Mediador Bonificador Analista
Como
Regular
Regulamentações e políticas públicas são facilitadores e
dirigentes de processos, serviços e por fim, de mudanças.
*Referência: http://www.nesta.org.uk/sites/default/files/ nesta_ideo_guide_jan2017.pdf
mesma forma como antes. Mudar é imprescindível. Para governos, a mes-ma lógica se aplica. A confiança dos cidadãos no governo tem diminuí-do em todiminuí-do o mundiminuí-do. Os cidadãos acreditam que seus governos têm perdido de vista quem eles são e quais são suas necessidades.
Para possibilitar a criação de soluções a partir do olhar do Usuário é que contamos com o Design thinking como uma abordagem capaz de gerar soluções cujo valor possa ser percebi-do por topercebi-do o Sistema.
Geralmente há uma separação entre os que fazem as políticas e
aque-sejam pensadas de forma simultânea e não sequencialmente.
Independentemente de onde é o governo e seus desafios locais, há um problema comum: a mudança de ‘concepção de dentro para fora’ para ‘concepção de fora para dentro’. Gov-ernos tendem a fazer mudanças de acordo com o que eles querem ver e focam em entregar da forma que é mais eficiente para eles. Como resul-tado, a mudança muitas vezes não se conecta aos anseios dos cidadãos. Usando a abordagem do design é possível equilibrar as mudanças jadas por um governo com os dese-jos dos cidadãos. É sobretudo sobre criar impacto tangível positivo para a sociedade.
“Os cidadãos têm
experiên-cias de serviço. Se eles estão
doentes ou sofrem um
aciden-te eles consideram sua
ex-periência NO hospital.
Quan-do eles estão renovanQuan-do seu
passaporte, eles pensam
so-bre a sua experiência em
ter-mos de velocidade de serviço
e desempenho. Assim, os
ci-dadãos não vêem a separação
entre a formulação de
políti-cas e prestação de serviços.
Eles vêem serviços
basica-mente analisando se foi uma
boa experiência ou não.”
*Adaptado de Designing for Public Services, IDEO, Nesta e Design for Europe
Aqui sugerimos passos práticos e sucintos de como a ANS pode regular as mudanças trazidas por este projeto.
AVALIAÇÕES OPERADORAS
O que regular
Hoje já existe um programa de aval-iação das operadoras pela ANS e as notas são divulgadas no site da mesma. Mas parece não haver penal-ização de algum tipo.
Operadoras com notas insatisfatórias devem melhorar seus serviços, mel-horando assim sua nota de avaliação. A ANS deve tomar as medidas ade-quadas se os serviços de cuidados a saúde não estão cumprindo as normas básicas de qualidade e segu-rança.
Como regular
ANS entra em contato com opera-dora e juntas elas tentam montar um plano de ação e definem um prazo para o cumprimento.
ANS acompanha e faz reuniões
periódicas com a operadora para veri-ficar andamento do plano e execução de ações de melhoria.
Além da satisfação do usuário, pode-se adicionar o quesito PERCEPÇÃO DE QUALIDADE PELO USUÁRIO como mais um componente da NOTA DA OPERADORA.
O que regular
ANS deve garantir que todas as in-formações colocadas no Banco Único de Dados (BUD) estejam no mesmo padrão.
Como regular
Na construção do sistema deve-se ga-rantir que o mesmo formato de infor-mação deva ser imputado por todos os stakeholders que o preencherem.
CHECK IN DA SAÚDE
O que regular
ANS deve garantir que as operadoras realizem o ‘check-in da saúde’ dos novos usuários.
Como regular
Operadoras deverão inserir procedi-mento sobre check up já no contrato e a iniciativa deve estar presente no discurso da operadora no momento de entrada do usuário no plano. Uma cláusula do contrato do usuário com a operadora será sobre o check up.
O que regular
ANS deve garantir que as operadoras não usarão o resultado do ‘check-in da saúde’ “contra” o usuário, colo-cando barreira para sua entrada ou cobrando de forma diferenciada de
que o check up não pode ser usado para diferenciar beneficiários e nem para barrar sua entrada no plano. Caso isso aconteça, o usuário pode entrar em contato com ANS e fazer uma reclamação formal. ANS nesse caso tomará as medidas cabíveis.
O que regular
Fomentar operadoras para se certifi-car que os Check ups sejam feitos pelos usuários.
Como regular
Monitoramento junto às operadoras com propósito de identificar even-tuais problemas rapidamente. ANS assume um papel de parceira no mo-mento de pensar junto a operadora sobre como incentivar os usuários a fazerem o check up (caso não esteja acontecendo, o que será visto pelos dados enviados pelas operadoras).
Informações necessárias
ANS recebe da Operadora:
• nº de novos beneficiários x nº de pedidos de check ups de novos usuários
• nº de pedidos de check ups de novos usuários x nº de check ups realizados
• média de realização dos check ups
profissionais de saúde.
Como regular
Monitoramento junto às operadoras com propósito de identificar
eventuais problemas rapidamente. ANS, em parceria com operadoras, podem pensar juntas sobre o
‘cumprimento’ do planejamento de saúde pelos usuários.
Em complemento, a ANS pode, também em parceria, criar
campanhas de divulgação de cuidado holístico da Saúde.
ANS recebe da Operadora via BUD:
• nº de check ups realizados x nº de retornos com “pedido” do planejamento de saúde
• avaliações feita pelos usuários sobre os profissionais de saúde.
SOBRE AVALIAÇÕES DO
SISTEMA
O que regular
ANS deve assegurar via operadora que prestadores (profissionais de saúde, hospitais e laboratórios) com notas insuficientes melhorem a qualidade do serviço prestado ou descontinuem o atendimento ao público geral.
Como regular
As notas das avaliações de
prestadores estarão disponíveis no
que possuem prestadores com notas sistematicamente ruins nos últimos meses. ANS pode cobrar que Operadoras divulguem notas dos profissionais e também pode cobrar o descredenciamento desses prestadores pelas operadoras.
SOBRE A SINALEIRA DA
SAÚDE
O que regular
ANS deve garantir que a ‘sinaleira’ da saúde não seja usada pelas operadoras para cobrar a mais dos usuários que utilizam muito o sistema de saúde. A lógica ‘quem usa muito, paga mais’ não pode ser uma prática. Por outro lado os descontos ou
benefícios aos usuários que utilizam bem o sistema de saúde podem ser praticados pelas operadoras como forma de incentivar o uso consciente.
Como regular
Hoje a ANS já regula se os reajustes aplicados pelas operadoras (para planos individuais contratados a partir de janeiro de 1999 ou
adaptados à Lei nº 9.656/98 ) estão dentro do valor estabelecido. Da mesma forma, ela pode garantir que os preços praticados pelos planos de saúde não tenham diferenciação por condição de saúde.
A ANS pode fazer isso, assim como o faz hoje, por meio do monitoramento dos preços dos planos por meio da
Comercial da Mensalidade.
UM ESPECIALISTA POR VEZ
O que regular
A ANS deve assegurar que usuários não sejam privados do acesso aos profissionais.
Como regular
Operadoras não poderão impedir a marcação de consulta com um especialista diferente. No entanto, devem registrar a razão pela qual a troca foi solicitada pelo usuário.
No sistema Online: o sistema permite a marcação de consulta com um especialista diferente desde que o usuário preencha o motivo da troca de profissional.
SOBRE OS PAGAMENTOS
O que regular
ANS deve garantir que a remuneração da operadora aos prestadores seja feita nos valores e tempo devidos.
Como regular
Os critérios de remuneração por performance (avaliação do usuário + avaliação da qualidade) são definidos pela ANS em parceria com as
Responsabilidades ANS
• Fomentar o desenvolvimento de parcerias entre os diversos stakeholders do sistema;
• Ouvir, discutir e colaborar com todos stakeholders do sistema • Definir espaços seguros
para explorar e testar novas possibilidades no sistema; • Facilitar a construção de uma
linguagem comum para o sistema;
• Estimular a participação ativa no sistema;
• Organizar as informações do sistema e torná-las acessíveis • Atuar como guardiã do
propósito do sistema • Encorajar a excelência da
qualidade em todos o sistema de saúde suplementar
• Proteger os direitos dos
cidadãos no acesso aos cuidados de Saúde.
Não são responsabilidades
ANS
• Tomar ações punitivas nos prestadores com avaliações insatisfatórias
Conclusão
Entendemos que este é um Guia em
constante evolução. Para garantir que este projeto contemple as necessidades de usuários e demais stakeholders, incluindo a própria ANS, sugerimos o acompanhamento constante, por meio de encontros
periódicos, além de ações de engajamento online para:
Compartilhamento de vivências
Valorização de encontros presenciais para compartilhamento de dúvidas, críticas e sugestões, a fi m de construir um ambiente acolhedor para cocriação de soluções.
Compartilhamento de experiências
Valorização de ações em andamento, ainda que na modalidade de “ projeto-piloto”, para garantir visibilidade e apoio às iniciativas da Rede, além do próprio mindset de prototipagem para aprendizagem rápida.
Somos um laboratório de inovação criado no Brasil.
Nosso propósito é desenvolver a nova geração de inovadores e de inovação pelo mundo. Nós acreditamos no poder do design para transformar realidades e construir futuros desejáveis. Somos designers das coisas invisíveis. Projetamos mudança,
transformação, cultura, comportamento, serviços, processos, modelos de negócios e experiências de aprendizagem. Nós projetamos tudo aquilo que não pode ser tocado, mas que pode ser sentido. E isso, em geral, é o que mais importa!
Frentes de atuação
Innovation Projects
Ajudamos as organizações a se tornarem mais inovadoras e impactantes enfrentando problemas complexos e desafios
contemporâneos a partir de projetos de consultoria.
Escola de Design Thinking
Desenvolvemos experiências de aprendizagem de inovação em que ajudamos as pessoas e as organizações a dominarem as ferramentas e o mindset de inovação na prática
Nós acreditamos que a realidade é moldável. O design thinking tem o poder de mudar realidades e gerar inovação para o bem e para valer.
