Artigo de Revisão Driving Pressure como Estratégia de Ventilação Protetora na Síndrome da
Angustia Respiratória Aguda
Driving Pressure as a Protective Ventilation Strategy in Acute Respiratory Distress Syndrome
Joyce Cristinna de Morais Caixêta1, Pedro Henrique Gonçalves2, Giulliano Gardenghi3
1. Fisioterapeuta, Especialista em Terapia Intensiva e CardioPulmonar pela PUC-CEAFI/GO, Residente em Atenção Multiprofissional ao Câncer pela ESCS SES/DF, Brasília – Brasil.
2. Fisioterapeuta na UTI do HRPA Brasília – Brasil, Especialista em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO, Preceptor da Residência Multiprofissional de Terapia Intensiva pela ESCS SES/DF.
3. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO; Coordenador do Serviço de Fisioterapia do HUGO/Lifecare/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP – Brasil.
Autor Correspondente: Joyce Cristinna de Morais Caixêta
Rua 12 Setor Habitacional Vicente Pires CH:306 Taguatinga/DF Cep: 72007-695. E-Mail: joycecristinna_16@hotmail.com
Resumo
Introdução: A síndrome da Angustia Respiratória Aguda (SARA) caracteriza-se por dano alveolar difuso, com comprometimento bilateral a radiografia e baixa complacência. Classificada entre leve, moderada e grave. Objetivo: Discutir a estratégia de proteção pulmonar com especificidade no conceito de Driving Pressure, estabelecendo seu uso ideal a fim de auxiliar no aumento da sobrevida do paciente. Metodologia: Revisão bibliográfica de ensaios clínicos, randomizados ou não, publicados entre os anos de 2006 a 2016, nas bases de dados eletrônicas MedLine, LILACS, Pubmed e SciELO, por meio de descritores obtidos no DECS da BVS utilizados em diversas combinações. Resultados/Conclusão: O uso de ΔP baixas ≤15cmH2O gera diminuição de Lesão Pulmonar Induzida por Ventilação (LPIV) por meio de menores taxas de overstress, ganho de função pulmonar e melhora da qualidade de vida, no pulmão de SARA, além de ser elegida como variável preditora chave de melhor sobrevida e diminuição de mortalidade nestes pacientes. Palavras Chaves: Síndrome da Angustia Respiratória Aguda, SARA, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, SDRA, Pressão de Distensão, Pressão de Platô menos Peep, Ventilação Mecânica Protetora.
Abstract
Introduction: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is characterized by diffuse alveolar damage, with bilateral impairment of radiography and low complacency. Being classified as mild, moderate or severe. SARA's lung is characterized by large decreases in alveolar aeration, dense lung tissue in addition to small ventilated and distended areas. Aim: Discutir a estratégia de proteção pulmonar com especificidade no conceito
de Driving Pressure, estabelecendo seu uso ideal a fim de auxiliar no aumento da sobrevida do paciente. Methodology: A bibliographic review of clinical trials, randomized
or not, published between the years 2006 and 2016 was carried out. Results/Conclusion: The use of low ΔP ≤15cmH2O leads to a decrease in Ventilation-Induced Lung Injury (LPIV) through lower rates of overstress, pulmonary function gain and improvement in the quality of life in the SARA lung, besides being chosen as a key predictor variable Better survival and decreased mortality in these patients.
Key words: Acute Respiratory Distress Syndrome, Acute Respiratory Distress Syndrome,
Introdução
A Síndrome da Angustia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita pela primeira vez em 1967 por Ashbaugh e Petty, que analisaram 12 pacientes, porém sem determinar critérios clínicos consensuais, desencadeando assim uma série de estudos e redefinições, com objetivo de estabelecer parâmetros clínicos mais acurados, em 1994 a American European Consensus Conference Comittee trouxe uma definição para SARA introduzindo o termo Lesão Pulmonar Aguda (LPA) a ela1,2.
Definição essa que foi amplamente utilizada pelo meio, recebendo com o passar do tempo várias críticas por estabelecer critérios diagnósticos não homogêneos3,4. Assim em 2012, a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) em conjunto com a American Thoracic Society (ATS) e Society of Critical
Care Medicine (SCCM), criaram as Novas Definições de Berlin, com uma série de
mudanças nos critérios diagnósticos e clínicos e a extinção do termo LPA dentro do conceito de SARA. Essa definição, descrita no Quadro I, é a mais aceita atualmente, sendo utilizada nas Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 20135.
QUADRO I – SARA: Definição de Berlin 20125.
Gravidade Leve Moderada Grave
Tempo de Inicio Súbito (1 semana após agressão - fator de risco); Origem do Edema
Pulmonar
Não explicado por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica;
Radiografia ou TC de Tórax
Opacidades bilaterais (Não explicáveis por nódulos, derrame pleural e/ou atelectasias)
Opacidades radiológicas envolvendo 3 ou 4 quadrantes; Oxigenação (PaO2/FiO2) >201mmHg à ≤300mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O; >101mmHg à ≤200mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O; ≤100mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O;
*CPAP: Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas; PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva; FiO2: Fração Inspirada de O2; PaO2: Pressão Arterial Parcial de O2.
*Se em altitude >1.000 metros, deve-se utilizar fator de correção [PaO2/ FiO2 x (pressão barométrica/760)].
A SARA se caracteriza por Dano Alveolar Difuso (DAD), se dividindo em 3 fases sobrepostas, sendo elas: exsudativa, proliferativa e fibrótica2,6.
Dentre as alterações funcionais mais importantes, destacam-se: a diminuição da complacência pulmonar7,8, a atelectasia com grande perda de aeração alveolar associado á um tecido pulmonar mais denso, e grandes áreas pulmonares em injuria, associadas a áreas ventiladas e distendidas6, também desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, com grandes áreas de shunt pulmonar, favorecendo a dispneia2,7. Sendo decorrente de inúmeros fatores de risco que podem ser pulmonares e/ou extrapulmonares.
De acordo com o Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica de 2007 a SARA tem uma incidência de 79 casos por 100 mil habitantes/ano, com níveis crescentes na presença de fatores como: Variação sazonal (inverno), idade (75 a 84 anos) elevando o escore para 306 casos por 100 mil habitantes/ano3, com uma taxa de mortalidade entre 40 – 45% dos casos atualmente3,10,11.Sendo que seu prognóstico depende da etiologia, sabendo-se que se proveniente de trauma possui um melhor prognóstico, em relação às outras causas, assim de modo geral indivíduos com SARA com longa permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) apresentam quadro de limitações funcionais significantes e piora de qualidade de vida, afetando-os por no mínimo um ano, depois da alta hospitalar3.
Em linhas gerais estratégia de ventilação protetora é aquela com objetivo de reduzir tensões mecânicas geradas no pulmão, manter uma adequada troca gasosa com redução de áreas colapsadas, diminuindo assim alterações de ventilação/perfusão (V/Q) e shunt com consequente melhora da hipoxemia12, em resposta ao uso de uma pressão inspiratória final nas vias aéreas (P. platô), bem como volume corrente (VT) e Driving Pressure (ΔP) baixos em contrapartida uma maior pressão expiratória final positiva (PEEP), a fim de aumentar a sobrevivência em pacientes com diagnóstico de SARA12,13,14. Sendo que estes diferentes parâmetros devem ser trabalhados em conjunto, pois o manejo individual não oferece resultados fidedignos assim como pode trazer repercussões deletérias já que mudam respectivamente e automaticamente todos os outros componentes funcionais do parênquima13.
Nessa conjuntura surge o conceito ΔP visto como parâmetro de maior relevância para o controle da ventilação mecânica, tida a partir da equação (P. Platô – PEEP), sendo a pressão de distensão do parênquima pulmonar, que avalia e diminui o overstress e as tensões geradas pelo cenário mecânico imposto ao paciente13,16.
Portanto, o objetivo desta revisão é discutir a estratégia de proteção pulmonar com especificidade no conceito de Driving Pressure, estabelecendo seu uso ideal a fim de auxiliar no aumento da sobrevida do paciente.
Metodologia
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, feito por meio de buscas nas bases de dados eletrônicas Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Public Medline (Pubmed) e Scientific Electronic Library Online (SciELO), no período de novembro de 2015 a dezembro de 2016. Os descritores da pesquisa utilizados em diversas combinações foram obtidos na plataforma DeCS (Descritores em Ciência da Saúde) pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sendo eles: Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto, Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto, Respiratory Distress Syndrome Adult, ARDS Humano, SDRA Humano, Driving Pressure, Pressão de Distensão, Pressão de Platô Menos Peep, Plateau Pressure minus Peep, Ventilação Mecânica Protetora, Protective Mechanical Ventilation.
A pesquisa abrangeu artigos de língua inglesa e portuguesa, publicados nos últimos 10 anos. Estabelecendo-se critérios de Inclusão: Artigos que abordassem o tema SARA em adultos, Driving Pressure, ou a utilização da driving pressure na SARA, com publicações em até 10 anos. Critérios de Exclusão: Artigos que abordassem o tema em crianças e artigos de revisão bibliográfica que abordassem o tema.
Encontrou-se 21 estudos, sendo excluídos 11 pelos critérios de exclusão, finalizando com a inclusão de 10 artigos selecionados e elegíveis para estudo. A partir da seleção destas pesquisas, foi realizada uma leitura analítica,
correlacionando os dados, de forma disposta em cada abordagem do tema, utilizando o programa Microsoft Office Word, para a exposição do artigo final com utilização de textos e quadros.
Resultados
Na busca realizada por estudos a fim de analisar a ΔP encontramos 10 artigos, listados abaixo (QUADRO II) expostos e distribuídos de forma mais recente ao mais antigo, dos quais todos abordavam o conceito, porém somente 4 estudos a analisaram como única variável, todos os outros também avaliaram outras variáveis a fim de encontrar a que melhor se correlacionava a uma melhor abordagem ao paciente com SARA.
QUADRO II - Resultado da busca de artigos relacionados ao uso da ΔP em Ventilação Mecânica Protetora em portadores de SARA.
Autor Objetivos Métodos Conclusão
Gattinoni et al. 2016. Avaliar a Potência Mecânica como única variável, causa, de LPIV, propondo a implementação de uma equação no software de cada ventilador. 80 Pacientes (30 para o grupo controle – pulmões normais/ e 50 pacientes para grupo SARA). Por meio de VT, Raw,
ELRS, FR, I:E, PEEP.
A potência (energia) mecânica aumentou exponencialmente à medida que se elevou VT, ΔP e Fluxo. Amato et al. 2015. Comparar a ΔP com as demais variáveis da estratégia de proteção pulmonar, como melhor índice de sobrevida e preditor funcional pulmonar. 9 ensaios clínicos randomizados somando 3562 pacientes. Analisando Modelo Cox de sobrevida (60 dias), VT, Pressão de Platô, PEEP, PaO2/FiO2, APACHE,
SAPS. Reduções na ΔP foram associadas significativamente com melhor sobrevida. Reduções de VT ou aumentos de PEEP impulsionado pela redução de ΔP teve maior impacto na mortalidade.
Autor Objetivos Métodos Conclusão Chiumello et al. 2016 Avaliar ΔP como preditor de precisão para o estresse pulmonar através da PEEP e do VT. 150 Pacientes com SARA. Analisando as variáveis: PEEP, Lung Stress, ΔP, ELRS.
ΔP pode detectar overstress pulmonar com precisão aceitável, onde pacientes com ΔP >15cmH2O apresentaram
lesão pulmonar mais acentuada independente do VT e PEEP em comparação aos que foram ajustados com ΔP ≤15cmH2O.
Guérin C. et al 2016
Avaliar a ΔP como fator de risco para mortalidade da SARA, assim como a Crs e a P. Platô.
Análise secundaria de 2 estudos, incluindo 787 pacientes com SARA com 1 dia sob VMI. Avaliando as variáveis: Modelo Cox de sobrevida (90 dias), SOFA, Posição Prona, PH, PaCO2,
PaCO2/FiO2, Lactato,
VT, FR, PEEP, P. Platô, Crs, ΔP, SAPS II.
Ao ventilar pacientes com baixo VT, ΔP é um fator de risco para mortalidade em pacientes com SARA, assim como a P. Platô ou Crs.
Autor Objetivos Métodos Conclusão Toufen Junior 2016 Identificar variáveis preditoras de gravidade da SARA relacionando duas estratégias de VMI com a função pulmonar e a qualidade de vida. 33 Pacientes com SARA moderada á grave do Hospital das Clínicas (FMUSP), sendo 18 para grupo Open Lung Approach (OLA) e 15 para o grupo ARDSnet. Por Teste Funcional (Pletismografia), VT, P. Platô, PEEP, FiO2,
ΔP, PaO2/FiO2,
APACHE II, SF-36, TC de Tórax, TC6.
A variável ΔP se mostrou o parâmetro mais relevante, onde valores elevados se associaram a redução da função pulmonar. Uso de valores menores nas primeiras 24 horas geram uma >CVF. Na TC a ΔP relacionou-se diretamente com a densidade pulmonar média e a porcentagem de volume pulmonar não aerado. Tendo uma relação inversa entre o SF-36 e a ΔP. Timenetsky KT 2012 Comparar os efeitos fisiológicos ao longo de 42 horas entre estratégia ARDSNET e PEEPTIE, comparando a mecânica pulmonar e troca gasosa ao final de 42 horas de ventilação. 7 porcos da raça Landrace de 30 a 35 kg submetidos a lesão pulmonar induzida por lavagem de solução fisiológica e ventilação lesiva. Analisando as variáveis: P.Platô, ΔP, PaCo2, TC, TIE,
Fluxo, VT, PaO2/FiO2,
Complacência Global, Curva P-V.
A estratégia PEEPTIE
quando comparada a ARDSNET determinou melhor oxigenação, menor grau de colapso e atelectasia cíclica, além de melhor mecânica pulmonar, global e regional, essa melhora foi mantida ao final das 42 horas, quando os dois grupos eram ventilados com os mesmos ajustes, sugerindo que a estratégia PEEPTIE
determinou menor dano pulmonar.
Autor Objetivos Métodos Conclusão Bugedo G. et al. 2012 Avaliar os efeitos da PEEP no estiramento, recrutamento e R/D cíclico avaliados por tomografia computadorizada pulmonar em pacientes com LPA/SARA. 10 pacientes (4 homens e 6 mulheres) com LPA/SARA analisados por estudo aberto, controlado e não randomizado. Através de Cálculo de Recrutamento, Cálculo de R/D, TC, PEEP, P. Platô, ΔP. O estiramento aumenta sistematicamente com o aumento dos níveis de PEEP e P. Platô. Assim, a ΔP é claramente um efeito adverso destes, devendo ser ponderado em relação aos seus benefícios tanto no recrutamento e R/D cíclico. Carvalho et al. 2007 Comparar a PEEPminErs
com a PEEPminΔP
avaliando a minimização da ΔP após manobra de recrutamento e titulação de PEEP. 23 Pacientes em VMI em VCV. Avaliados por gasometria arterial, Paw, Fluxo, VT, Raw, ERS, ΔP pela equação (P. Platô - PEEP).
A PEEPminΔP pode auxiliar
no ajuste da PEEP pois apresenta valores próximos aos da PEEPminErs. Sendo que a
ΔP apresenta vantagens em relação ao uso da ERS
por ter cálculo simples.
Matos et al. 2012 Descrever a viabilidade e o impacto em longo prazo da MRS em pacientes com SARA grave. 51 pacientes com SARA grave de 42 leitos da UTI médica/cirúrgica geral do Hospital Albert Einstein. Avaliados por TC e Gasometria arterial. Observou-se que 55% do tecido não-aerado antes da MRS, diminuiu progressivamente com aumentos de P. Platô e PEEP’s. O índice PaO2/FiO2 aumentou e se
sustentou acima de 300. Com saldo nos 40 desmames e extubações. Sendo que os fatores preditivos desta foram: Idade avançada e maior ΔP.
Autor Objetivos Métodos Conclusão Talmor et al. 2008 Estimou-se que a utilização de cateteres de balão esofágico para medir a ΔP, iria permitir encontrar um valor confiável de PEEP que mantivesse uma oxigenação, capaz de evitar lesão pulmonar devido ao colapso alveolar cíclico ou mesmo hiperdistensão. 61 pacientes, com diagnostico de LPA ou SARA de uma UTI de Boston, divididos aleatoriamente em grupo-controle e grupo guiado pressão-esôfago após randomização. Por meio de medidas de variáveis mecânicas: VT, PEEP, Fluxo, Medida de ΔP através de cateter de balão esofágico, Medidas de Pressão parcial expirada misto de dióxido de carbono para cálculo de espaço morto fisiológico. Em comparação ao atual nível de cuidados, estratégias ventilatórias que utilizem medidas de pressão esofágica para estimar a ΔP, trazem uma melhora de oxigenação e conformidade do sistema respiratório significativo.
LPIV=Lesão Pulmonar Induzida por Ventilação; FR=Frequencia Respiratória; Raw=Resistencia Alveolar; ELRS=Elastancia do Sistema
Respiratório; I:E=Relação Inspiração:Expiração; UTI´s=Unidade de Terapia Intensiva (s); CVF=Capacidade Vital Forçada; VEF1=
Volume Expiratório Forçado em 1 segundo; VEF1/CVF=Relação Volume Expiratório Forçado em 1 segundo/Capacidade Vital Forçada; FEF25-75=Fluxo Expiratório Forçado Intermediário; CPT=Capacidade Pulmonar Total; VR/CPT= Relação Volume
Residual/Capacidade Pulmonar Total; DLco=Capacidade de difusão monóxido de carbono; Crs=Complacência; SOFA=Avaliação de falência de órgãos; PaCO2=Pressão Parcial de Gás Carbônico; PaCO2/FiO2=Índice de Oxigenação; TC=Tomografia
Computadorizada; TIE=Tomografia de Impedância Elétrica; Curva P-V=Curva Pressão-Volume; MRS=Manobra Recrutamento Máximo; VCV=Ventilação Volume Controlado; Paw=Pressão Média nas Vias Aéreas; R/D=Recrutamento/Desrecrutamento.
Discussão
Como visto o termo ΔP tem se tornado cada vez mais discutido e avaliado no cenário da ventilação mecânica, principalmente em pacientes com SARA, representando um avanço das pesquisas clinicas a fim de incorporar uma ventilação protetora segura e eficaz que gere o mínimo de prejuízos possíveis ao paciente.
Gattinoni et al. propôs em sua pesquisa a inserção da potência mecânica como variável única que refletiria as causas de LPIV, sendo calculada nos ciclos pressão-volume a partir de seus componentes (VT; ΔP; Fluxo; PEEP; FR), o cálculo da potência mecânica foi realizado a partir da equação de movimento pela variação de volume e FR. Com 80 pacientes avaliados dos quais 50 apresentavam SARA, tendo-se valores de potencias mecânicas iguais, em ambos os níveis de PEEP (5cmH2O e 15cmH2O) tanto em pacientes “normais” como nos
com SARA, observando-se também um aumento exponencial dessa potência mecânica a medida que aumentava-se VT, ΔP, Fluxo e FR, estabelecendo que o uso dessas variáveis (VT; ΔP; Fluxo; FR) modulados em valores altos impactam diretamente no aumento da energia pulmonar e na criação de LPIV, sendo que este cálculo pode ajudar a estimar as diferentes causas dessas lesões e ainda é uma equação de fácil implementação nos softwares dos ventiladores mecânicos18.
Em seu estudo Amato et al. realizaram uma revisão sistemática de 9 ensaios clínicos randomizados comparando estratégias de ventilação mecânica em pacientes com SARA, estabelecendo através da análise de mediação a ΔP como mediador-chave, ou seja, como variável especifica que tem efeito sobre os resultados do tratamento e explica os efeitos da atribuição do tratamento ao grupo, sendo que as outras variáveis analisadas (VT, P.Platô e PEEP) foram alvos explícitos nos protocolos indicando suas interdependências. Através de procedimentos de dupla estratificação, foi observado que a redução da ΔP se associa ao aumento da sobrevida e consequentemente a diminuição da mortalidade, devendo a mesma ser mantida a valores ≤15cmH2O, e ainda que
prediz os ajustes de P.Platô, PEEP e VT, este último através das equações (ΔP=P.Platô – PEEP) e (ΔP=VT/CRS) respectivamente evitando LPIV através de
tensões cíclicas no parênquima pulmonar13.
A partir desse estudo, duas outras pesquisas foram elaboradas, Chiumello et al. abordou 150 pacientes com SARA em um estudo com objetivo de prever com precisão o estresse pulmonar através da ΔP e ainda calcular níveis adequados de PEEP e reduzir VT não mais através do peso predito, mas sim a partir do cálculo dela. Distribuiu-se então os pacientes em dois grupos onde um
recebia valores de ΔP ≤15cmH2O e o outro >15cmH2O, obtendo-se no grupo com
ΔP’s maiores, níveis crescentes de stress pulmonar independente dos valores de PEEP, a pressão transpulmonar foi significativamente relacionada a ΔP, logo, trazendo um cálculo mais fidedigno para os níveis de VT a partir dessa variável, assim a ΔP se apresentou como um método eficaz e não invasivo capaz de detectar a presença overstress pulmonar na SARA20.
Em contrapartida, Guérin C. et al. a fim de contestar que a ΔP seria a única variável a predizer taxas de mortalidade na SARA, e que as variáveis P.Platô, Crs e Potência Mecânica também teriam a mesma significância para predize-las, Analisando 787 pacientes portadores de SARA, com 1 dia sob VMI, através de dois estudos (Acurasys e Proseva), avaliando principalmente, modelo Cox de sobrevida a 90 dias, ΔP, P. Platô, Crs e Potência Mecânica por agrupamentos colineares, obtendo-se que ΔP’s ≤13cmH2O, Potencia Mecânica de 12J/min e P.
Platô <23cmH2O foram significativamente associadas a maior sobrevida dos
pacientes, teve-se também que para cada aumento de 1cmH2O nesse valor de
ΔP (≤13cmH2O) o risco de mortalidade aumentava em 5%, porém o estudo
confirmou que a ΔP não é o mais forte preditor de mortalidade na SARA como falado por Amato et al., mostrando que se o paciente é mantido em ventilação protetora (VT: 6ml/kg e P. Platô: 28 – 30cmH2O) a P. Platô teria a mesma
significância para predizer mortalidade. Quando avaliadas as variáveis pareadas foi possível ver que, ΔP e P. Platô fornecem informações diferentes acerca do paciente, no entanto uma tem efeito dependente sobre a outra estatisticamente, ΔP e potência mecânica analisadas juntas trouxe somente as informações da ΔP como significativa, e com ΔP e Crs nenhuma apresentou resultado significativo, mostrando serem duas variáveis que transmitem a mesma informação21.
Um estudo longitudinal de coorte realizado por Toufen Junior com 33 pacientes diagnosticados com SARA moderada/grave, comparou as estratégias ARDSnet versus “Open Lung Approach (OLA)” a fim de identificar variáveis associadas a gravidade da SARA, e ajustes da ventilação mecânica que se relacionam com a função pulmonar de sobreviventes da SARA, através de avaliações em um, dois e seis meses de seguimento, que constavam com anamnese, exame físico, questionário genérico de qualidade de vida (SF-36),
provas de função pulmonar com medida de capacidades, volumes, difusão, teste de caminhada de seis minutos e tomografia de tórax com cortes finos. Após randomização obteve-se 18 pacientes no grupo OLA e 15 no grupo ARDSnet. Obtendo-se que a capacidade vital forçada (CVF) foi relacionada inversamente com a ΔP na avaliação de 1, 2 e 6 meses (p<0,01), sendo o principal achado deste estudo, sugerindo que a CVF de sobreviventes de SARA é influenciada pelos ajustes da ventilação mecânica, já que o uso de ΔP’s menores nas primeiras 24 horas de ventilação geram uma maior CVF, independente de uma ventilação protetora. Também a ΔP e o APACHE II relacionaram-se inversamente com a capacidade de difusão do monóxido de carbono (ambos p<0,01) na avaliação de 1 e 2 meses, e a ΔP ainda se relacionou diretamente com o volume pulmonar total, a densidade pulmonar media e a porcentagem de volume pulmonar não aerado ou pobremente aerado medidos através da análise quantitativa da tomografia computadorizada de tórax na avaliação de 6 meses. Quando correlacionada com variáveis independentes selecionadas, a ΔP relacionou-se inversamente com o domínio “estado geral de saúde” do SF-36 após 24 horas da randomização, não sendo observadas diferenças estatisticamente significativas entre as duas estratégias estudadas22.
Timenetsky KT em 2015 também viabilizou comparar duas estratégias ventilatórias, na intenção de comparar os efeitos fisiológicos ao longo de 42 horas em 14 modelos suínos com SARA submetidos à lesão pulmonar por lavagem de solução fisiológica associada a ventilação lesiva, sendo estratégias ARDSnet
versus PEEPTIE, comparando a mecânica pulmonar e troca gasosa nas duas ao final de 42 horas sob ventilação, mantendo-os em uma mesma condição ventilatória para avaliar os efeitos duradouros das mesmas sobre o parênquima pulmonar. Durante as 42 horas de protocolo, a troca gasosa foi significativamente maior no grupo PEEPTIE comparado ao ARDSnet, tanto no início (p<0,01) quanto
no fim do protocolo (p<0,01), a PEEP inicial não foi significativamente diferente nos dois grupos (p=0,14), porem no PEEPTIE se estabeleceu significativamente
maior (p<0,01), não houve diferenças na P. Platô entre elas, já a ΔP foi significativamente maior no grupo ARDSnet, no começo (p=0,03) e ao final do protocolo (p=0,00). A análise de complacência regional através da TIE e da TC encontrou uma diferença significante entre as duas estratégias (p=0,007) e entre
as regiões (p=0,00), porcentagens de atelectasias cíclicas (p< 0,01) e de tecido não-areado (p=0,002) estavam significativamente maiores no grupo ARDSnet, além de que ao final dos protocolos, e sendo ventilados sob a mesma condição o grupo submetido a PEEPTIE apresentou maiores níveis de complacência global
(p=0,021) e regional (p=0,002) e de troca gasosa (p= 0,048), mostrando sua superioridade em relação a estratégia ARDSnet23.
No contexto da PEEP abordamos dois estudos, o de Bugedo et al. avaliou os efeitos dela no estiramento, recrutamento e R/D cíclicos através de TC pulmonar em 10 pacientes portadores de LPA/SARA, apesar de não avaliar diretamente a variante ΔP, o estudo mostra que a medida que os níveis de PEEP são elevados o recrutamento pulmonar aumenta, tendo assim maiores áreas de tecido com aeração normal (p<0,05), e ainda que valores mais acentuados dessa PEEP (20cmH2O) diminuíram R/D cíclicos do parênquima pulmonar (p=0,056),
assim como o estiramento global que aumentou sob a mesma condição (PEEP’s mais elevadas) (p<0,01). Isto mostra os potenciais benefícios obtidos com recrutamentos alveolares utilizando a PEEP, pois ela se associa com um aumento consistente do estiramento, sendo que o esse estiramento global reflete diretamente a ΔP, e se relaciona de forma próxima a P.Platô, sendo assim PEEP’s e P.Platô devem ser ajustadas em conjunto de forma que a ΔP não gere um estiramento excessivo no parênquima pulmonar com consequente piora na oxigenação e LPIV, dessa forma a ΔP é uma variante claramente adversa a PEEP, que por sua vez deve ter seu uso ponderado em relação aos seus potenciais benefícios de recrutamento e prevenção do R/D cíclicos24.
O outro estudo é de Carvalho et al. que já em 2007 tinha correlacionado a ΔP como uma variável capaz de interferir em ajustes da ventilação invasiva na SARA, através de um estudo que buscava comparar o uso da PEEPminErs com a
PEEPminΔP após manobra de recrutamento e titulação decrescente da PEEP. O
estudo incorporou 23 pacientes exclusivamente ventilados em modo controlado (VCV). Os sinais de pressão de vias aéreas (Paw), fluxo (F) e volume (V) foram
utilizados para estimar a resistência (RRS) e elastância (ERS) do sistema
respiratório pelo método dos mínimos quadrados (Paw=Rrs×F+Ers×V+PEEP) e a ΔP foi estimada pela equação (ΔP= P. Platô - PEEP). Os resultados obtidos foi
uma significativa correlação entre a PEEPminErs e PEEPminΔP (R2=0,76 e p<0,001),
estabelecendo que a PEEPminΔP pode sim auxiliar no ajuste da PEEP em
pacientes com SARA leve a grave pois apresenta valores próximos aos da PEEPminErs, sendo que a utilização da ΔP traz importantes vantagens em relação
da Ers devido sua simplicidade de calculo25.
Matos et al. por sua vez objetivou descrever a viabilidade e o impacto a longo prazo da manobra recrutamento máximo (MRS) em pacientes com SARA grave, avaliando 51 pacientes da UTI médica/cirúrgica geral do Hospital Albert Einstein, por imagens de tomografia computadorizada de tórax em dois momentos: durante a manobra de recrutamento máximo e durante titulação decremental de PEEP. As manobras consistiam em MRS: ΔP fixa: 15cmH2O, FR:
10-15irpm, PEEP: 10-45cmH2O, P. Platô: 10-60cmH2O em steps de 2 min, e
PEEP decremental: de 25-10cmH2O em steps de 5cmH2O por 4min cada. Em
analise observou-se que 55% do tecido não-aerado com PEEP á 10cmH2O antes
da MRS, diminuiu progressivamente com P. Platô (40cmH2O e PEEP 25cmH2O)
para 23%, com (P. Platô 50cmH2O e PEEP 35cmH2O) para 10% e finalmente (P.
Platô 60cmH2O e PEEP 45cmH2O) para 5%, mantendo-se esse tecido
não-aerado em 7% após a titulação da PEEP, sendo que o índice PaO2/FiO2 aumentou de 125 (± 43) para 300 (± 103; p<0,0001) após a MRS e foi
sustentada acima de 300 ao longo de 7 dias. Assim 40 pacientes tiveram desmame de sucesso e desses 27 foram extubados em 9 dias, com saldo de mortalidade hospitalar de 33%, sendo que através de analise de regressão logística multivariada observou-se que os fatores preditivos de mortalidade foram: Idade avançada (p=0,007) e maior ΔP (p=0,011)26
.
Talmor et al. em 2008 a fim de encontrar uma forma mais fidedigna de estimar ΔP, propôs a utilização de medidas através de cateter de balão esofágico para tal, e que essa medida permitiria encontrar valores de PEEP suficientes para sustentar essa ΔP em níveis de confiança mantendo uma oxigenação capaz de evitar lesão pulmonar devido ao colapso alveolar cíclico ou mesmo hiperdistensão. Foram avaliados 61 pacientes, com diagnostico de LPA ou SARA divididos em grupo-controle e grupo pressão-esôfago, obtendo-se uma melhora na oxigenação e no comprimento do sistema respiratório (p=0,01) no grupo
pressão-esôfago comparado ao grupo-controle, enquanto que a relação espaço morto e VT não tiveram diferenças significativas. O índice PaO2/FIO2 melhorou
consideravelmente durante as primeiras 72 horas de 131mmHg (95% CI, 79-182) no grupo pressão-esôfago para 49mmHg (95% CI, 12-86) no grupo controle. A taxa de mortalidade em 28 dias foi menor entre os pacientes do grupo pressão-esôfago do que entre os pacientes do grupo controle, embora a diferença não fosse significativa (RR 0,43; IC 95%, 0,17-1,07; p=0,06), sendo que todos esses benefícios foram obtidos sem precisar elevar os níveis de ΔP, mostrando-se como uma abordagem promissora, com vantagens consistentes, sobretudo na melhora da sobrevida de 28 dias destes pacientes27.
CONCLUSÃO
Os artigos indicaram benefícios significativos no uso de ΔP baixas ≤15cmH2O, no
manejo da SARA, com diminuição da LPIV através da limitação do overstress, aumento da função pulmonar, melhora da qualidade de vida, obtida através de cálculos simples ou mesmo pela utilização de cateteres esofágicos, se correlacionando diretamente com a complacência, elastância e distensão do sistema respiratório, podendo ser utilizada tanto em estratégias ventilatórias como para auxilio de manobras de recrutamento e também determinação de VT, PEEP e Potencia Mecânica ideais, se mostrando como variável preditora chave de melhor sobrevida e diminuição de mortalidade em pacientes com SARA.
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