Prova de Cobertura: 1 de Janeiro 31 de Dezembro de 2015

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Benefícios e Serviços de Saúde Medicare e MassHealth (Medicaid) e

Cobertura de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica como Membro do

Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP)

Esta brochura fornece-lhe os detalhes sobre os cuidados de saúde Medicare e MassHealth (Medicaid), cuidados prolongados, serviços ao domicílio e comunitários, bem como a cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro de 2015. Explica como obter cobertura para os serviços de cuidados de saúde e medicamentos sujeitos a receita médica de que necessita. É um documento jurídico importante. Guarde-o num local seguro. Este plano, Programa de Opções de Cuidados Seniores, é fornecido pela Commonwealth Care Alliance, Inc. (Quando esta Prova de Cobertura indica “nós” ou “nosso”, significa a

Commonwealth Care Alliance, Inc. Quando indica “plano” ou “nosso plano”, significa o Programa de Opções de Cuidados Seniores.)

O Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) é um plano de Cuidados Coordenados com um contrato Medicare e um contrato com o programa Medicaid da Commonwealth of Massachusetts/Executive Office of Health and Human Services. A inscrição no Programa de Opções de Cuidados Seniores depende da renovação dos contratos.

A inscrição é voluntária.

Os Serviços para Membros incluem serviços de intérprete gratuitos disponíveis para não falantes de inglês (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura).

Estas informações estão disponíveis num formato diferente. Ligue para os Serviços para

Membros (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura) para obter mais informações noutro formato ou idioma.

Os benefícios, o formulário e a rede de farmácias podem mudar a partir de 1 de Janeiro de 2016.

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Índice 1

U

Prova de Cobertura de 2015

U

Índice

Esta lista de capítulos e números de página constitui o ponto de partida. Para obter mais ajuda na busca das informações de que necessita, consulte a primeira página de um capítulo. Encontrará uma lista detalhada de tópicos no início de cada capítulo.

Capítulo 1. Começar como membro ... 3 Explica o que significa estar num plano de saúde Medicare e como utilizar

esta brochura. Informa sobre os materiais que lhe enviaremos, o prémio do seu plano, o respectivo cartão de membro e sobre a manutenção do seu registo de membro actualizado.

Capítulo 2. Números de telefone e recursos importantes ... 20 Informa-o sobre como pode entrar em contacto com o nosso plano

(Programa de Opções de Cuidados Seniores) e com outras organizações, incluindo o Medicare, o State Health Insurance Assistance Program (SHIP), a Organização de Melhoria da Qualidade, a Segurança Social, o MassHealth (Medicaid) (programa de seguros de saúde estadual para pessoas com baixos rendimentos), programas que ajudam as pessoas a pagarem os

medicamentos sujeitos a receita médica e a Railroad Retirement Board. Capítulo 3. Utilizar a cobertura do plano para os serviços médicose

outros serviços abrangidos ... 34 Explica aspectos importantes que deve conhecer sobre como obter cuidados médicos enquanto membro do nosso plano. Os tópicos abrangidos incluem a utilização dos prestadores da rede do plano e como obter cuidados em caso de emergência.

Capítulo 4. Quadro de Benefícios (o que está abrangido) ... 50 Dá informações detalhadas sobre os tipos de cuidados médicos abrangidos e

não abrangidos para si enquanto membro do nosso plano.

Capítulo 5. Utilizar a cobertura do plano para os medicamentos sujeitos a

receita médica da Parte D ... 94 Explica as regras que tem de seguir quando obtém os seus medicamentos da Parte D. Informa sobre como usar a Lista de Medicamentos Abrangidos

(Formulário) do plano para saber quais os medicamentos abrangidos.

Informa-o sobre os tipos de medicamentos que não são abrangidos. Explica vários tipos de restrições que se aplicam à cobertura de determinados medicamentos. Explica onde pode aviar as suas receitas. Informa sobre os programas do plano em matéria de segurança e de gestão dos medicamentos. H2225_PG_EOC2015 Accepted

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Capítulo 6. Solicitar o pagamento de uma factura que recebeu por

serviços médicos ou medicamentos abrangidos ... 118 Explica quando e como nos pode enviar uma factura quando pretender

pedir-nos o reembolso de serviços ou medicamentos abrangidos.

Capítulo 7. Os seus direitos e responsabilidades... 124 Explica os direitos e responsabilidades que tem enquanto membro do nosso

plano. Informa sobre o que pode fazer caso considere que os seus direitos não estão a ser respeitados.

Capítulo 8. O que deve fazer se tiver algum problema ou queixa

(decisões de cobertura, recursos, queixas) ... 135 Informa-o passo a passo sobre o que deve fazer se tiver algum problema ou

preocupação enquanto membro do nosso plano.

 Explica como deve solicitar decisões sobre coberturas e apresentar recursos caso esteja a ter problemas em obter cuidados médicos ou medicamentos sujeitos a receita médica que considera estarem abrangidos pelo plano. Isto inclui solicitar-nos para fazer excepções às regras ou restrições adicionais à sua cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica e solicitar-nos para mantermos a cobertura de cuidados hospitalares e de determinados serviços médicos se considerar que a sua cobertura vai terminar demasiado cedo.

 Explica como apresentar queixas sobre qualidade dos cuidados, tempos de espera, serviço de apoio ao cliente e outras preocupações.

Capítulo 9. Terminar a sua adesão ao plano ... 199 Explica quando e como pode terminar a sua adesão ao plano. Explica

situações em que o nosso plano é obrigado a terminar a sua adesão.

Capítulo 10. Avisos legais ... 206 Inclui avisos sobre a legislação aplicável e a não-discriminação.

Capítulo 11. Definições de termos importantes ... 209 Explica os principais termos utilizados nesta brochura.

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Capítulo 1. Começar como membro 3

Capítulo 1. Começar como membro

SECÇÃO 1 Introdução ... 4

Secção 1.1 Está inscrito no Programa de Opções de Cuidados Seniores, um Plano Medicare Advantage especializado (Plano de Necessidades Especiais) ... 4

Secção 1.2 De que trata a brochura Prova de Cobertura? ... 5

Secção 1.3 Que informações lhe dá este Capítulo? ... 5

Secção 1.4 E se for um novo membro do Programa de Opções de Cuidados Seniores? ... 5

Secção 1.5 Informações legais sobre a Prova de Cobertura ... 5

SECÇÃO 2 O que o torna elegível para ser membro do plano? ... 6

Secção 2.1 Requisitos de elegibilidade ... 6

Secção 2.2 O que são os planos Parte A e Parte B do Medicare? ... 7

Secção 2.3 O que é o MassHealth (Medicaid)? ... 7

Secção 2.4 Área de assistência do plano para o Programa de Opções de Cuidados Seniores ... 8

SECÇÃO 3 Que outros materiais receberá da nossa parte? ... 10

Secção 3.1 Cartão de membro do plano – Utilize-o para obter todos os cuidados de saúde e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos ... 10

Secção 3.2 Directório de Prestadores: O seu guia de todos os prestadores na rede do plano .. 11

Secção 3.3 Directório de Farmácias: O seu guia das farmácias na nossa rede ... 12

Secção 3.4 Lista de Medicamentos Abrangidos (Formulário) do plano ... 12

Secção 3.5 Explicação dos Benefícios da Parte D (“EOB Parte D”): Relatórios com um resumo dos pagamentos efectuados para os medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D ... 13

SECÇÃO 4 Prémio mensal do Programa de Opções de Cuidados Seniores ... 13

Secção 4.1 Qual o valor do prémio do seu plano? ... 13

Secção 4.2 Se tiver de pagar uma penalização de inscrição atrasada na Parte D, há várias formas de o poder fazer ... 15

Secção 4.3 Podemos alterar o prémio mensal do seu plano durante o ano? ... 16

SECÇÃO 5 Mantenha actualizado o seu registo de membro do plano ... 16

Secção 5.1 Como contribuir para assegurar que temos informações exactas sobre si .... 16

SECÇÃO 6 Protegemos a privacidade das suas informações pessoais de saúde ... 17

Secção 6.1 Asseguramos a protecção das suas informações de saúde ... 17

SECÇÃO 7 Como funcionam outros seguros com o nosso plano ... 18

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SECÇÃO 1

Introdução

Secção 1.1 Está inscrito no Programa de Opções de Cuidados Seniores, um Plano Medicare Advantage especializado (Plano de

Necessidades Especiais)

Está abrangido pelo Medicare e pelo MassHealth (Medicaid):

 O Medicare é o programa federal de seguros de saúde para pessoas com mais de 65 anos, algumas pessoas com menos de 65 anos com determinadas incapacidades e pessoas com doença renal em estado terminal (insuficiência renal).

 O MassHealth (Medicaid) é um programa federal e estadual conjunto que comparticipa nas despesas médicas de determinadas pessoas com rendimentos e recursos limitados. A cobertura MassHealth (Medicaid) varia consoante o estado e o tipo de plano MassHealth (Medicaid) que tem. Algumas pessoas com MassHealth (Medicaid) recebem ajuda para pagar os prémios e outras despesas do Medicare. Outras pessoas também obtêm cobertura para serviços adicionais e medicamentos não abrangidos pelo Medicare.

Optou por obter a cobertura de cuidados de saúde e medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare e MassHealth (Medicaid) através do nosso plano Programa de Opções de Cuidados Seniores.

Existem diferentes tipos de planos de saúde Medicare.O Programa de Opções de Cuidados Seniores é um Plano Medicare Advantage especializado (“Plano de Necessidades Especiais” Medicare) cujos benefícios se destinam a pessoas com necessidades de cuidados de saúde especiais. O Programa de Opções de Cuidados Seniores foi concebido especificamente para pessoas que tenham o Medicare e que também tenham direito a assistência do MassHealth (Medicaid).

Uma vez que obtém assistência do MassHealth (Medicaid), não tem despesas adicionais com os seus serviços de cuidados de saúde Medicare e MassHealth (Medicaid). O MassHealth (Medicaid) também inclui outros benefícios ao abranger serviços de cuidados de saúde, incluindo cuidados prolongados, serviços ao domicílio e comunitários, bem como alguns medicamentos sujeitos a receita médica que normalmente não são abrangidos pelo Medicare. Também receberá “Ajuda Adicional” do Medicare para pagar os custos dos seus medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare. Não terá de pagar nada por todos os serviços e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos. O Programa de Opções de Cuidados Senioresajudará a gerir todos estes benefícios para que obtenha os cuidados de saúde e a assistência de pagamento a que tem direito.

O Programa de Opções de Cuidados Seniores é gerido por uma organização sem fins lucrativos. Tal como os Planos Medicare Advantage, este Plano de Necessidades Especiais Medicare é aprovado pelo Medicare. O plano também tem um contrato com o programa MassHealth

(Medicaid) da Commonwealth of Massachusetts/Executive Office of Health and Human Services para coordenar os seus benefícios MassHealth (Medicaid).Temos o maior prazer em fornecer-lhe a cobertura de cuidados de saúde Medicare e MassHealth (Medicaid), incluindo medicamentos sujeitos a receita médica, cuidados prolongados e serviços ao domicílio e comunitários.

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Secção 1.2 De que trata a brochura Prova de Cobertura?

Esta brochura, Prova de Cobertura, indica como pode obter a cobertura de cuidados médicos, cuidados prolongados, serviços ao domicílio e comunitários, bem como de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare e do MassHealth (Medicaid) através do nosso plano. Esta brochura explica os seus direitos e responsabilidades, o que está abrangido e o que paga como membro do plano.

Este plano, Programa de Opções de Cuidados Seniores, é fornecido pela Commonwealth Care Alliance, Inc. (Quando esta Prova de Cobertura indica “nós” ou “nosso”, significa a Commonwealth Care Alliance, Inc. Quando indica “plano” ou “nosso plano”, significa o Programa de Opções de Cuidados Seniores.)

Os termos “cobertura” e “serviços abrangidos” referem-se aos cuidados e serviços médicos, cuidados prolongados, serviços ao domicílio e comunitários e medicamentos sujeitos a receita médica que tem à sua disposição enquanto membro do Programa de Opções de Cuidados Seniores. Secção 1.3 Que informações lhe dá este Capítulo?

Leia o Capítulo 1 desta Prova de Cobertura para saber:

 O que o torna elegível para ser membro do plano?

 Qual é a área de assistência do plano?

 Que materiais lhe podemos entregar?

 Qual é o prémio do seu plano e como pode pagá-lo?

 Como mantém as informações registadas na adesão actualizadas?

Secção 1.4 E se for um novo membro do Programa de Opções de Cuidados Seniores?

Se for um membro novo, é importante conhecer as regras do plano e os serviços disponíveis para si. É importante que dedique algum tempo a ler a brochura Prova de Cobertura.

Se não estiver esclarecido, se tiver alguma dúvida apenas uma questão, contacte os Serviços para Membros do nosso plano (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura). Secção 1.5 Informações legais sobre a Prova de Cobertura

Faz parte do nosso contrato consigo

Esta Prova de Cobertura faz parte do nosso contrato consigo sobre o modo de cobertura dos cuidados do Programa de Opções de Cuidados Seniores. Outras partes deste contrato incluem o

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formulário de inscrição, a Lista de Medicamentos Abrangidos (Formulário) e quaisquer avisos que receber da nossa partesobre alterações à cobertura ou às condições que afectam a cobertura. Estes avisos são, por vezes, denominados “cláusulas adicionais” ou “rectificações”.

O contrato está em vigor durante os meses em que estiver inscrito no Programa de Opções de Cuidados Seniores, entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2015.

A cada ano civil, o Medicare permite-nos efectuar alterações aos planos que disponibilizamos. Isto significa que podemos alterar os custos e benefícios do Programa de Opções de Cuidados Seniores após o dia 31 de Dezembro de 2015. Podemos também deixar de disponibilizar o plano ou disponibilizá-lo numa área de assistência diferente, após o dia 31 de Dezembro de 2015. O Medicare tem de aprovar o nosso plano anualmente

O Medicare (a entidade Centers for Medicare & Medicaid Services) tem de aprovar o Programa de Opções de Cuidados Seniores anualmente. Pode continuar a obter a cobertura Medicare como membro do nosso plano desde que optemos por continuar a fornecer o plano e o Medicare renove a aprovação do mesmo.

O MassHealth (Medicaid) tem de aprovar o nosso plano anualmente

O MassHealth (Medicaid) da Commonwealth of Massachusetts/Executive Office of Health and Human Services tem de aprovar o nosso plano anualmente. Pode continuar a obter a cobertura MassHealth (Medicaid) como membro do nosso plano desde que optemos por continuar a fornecer o plano no ano em questão e o MassHealth (Medicaid) da Commonwealth of Massachusetts/Executive Office of Health and Human Services renove a aprovação do mesmo.

SECÇÃO 2

O que o torna elegível para ser membro do plano?

Secção 2.1 Requisitos de elegibilidade É elegível para aderir ao nosso plano desde que:

 Resida na nossa área geográfica de assistência (a secção 2.4 abaixo descreve a nossa área de assistência)

 -- e -- tenha os planos Parte A e Parte B do Medicare

 -- e -- não tenha Doença Renal em Estado Terminal (ESRD), com excepções limitadas, por exemplo se desenvolver ESRD quando já for membro de um plano nosso ou se for membro de um plano diferente que tenha sido terminado

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Requisitos especiais de elegibilidade do nosso plano

O nosso plano foi concebido para satisfazer as necessidades das pessoas que recebem determinados benefícios MassHealth (Medicaid). O MassHealth (Medicaid) é um programa federal e estadual conjunto que comparticipa nas despesas médicas de determinadas pessoas com rendimentos e recursos limitados. Para ser elegível para o nosso plano, tem de:

 Ter mais de 65 anos

 Estar inscrito no MassHealth Standard

Secção 2.2 O que são os planos Parte A e Parte B do Medicare?

Quando se inscreveu no Medicare, recebeu informações sobre os serviços abrangidos nos planos Parte A e Parte B do Medicare. Não se esqueça de que:

 Normalmente, o plano Parte A do Medicare ajuda a cobrir os serviços prestados por hospitais (para serviços de internamento, centros de enfermagem especializados ou entidades de cuidados ao domicílio).

 O plano Parte B do Medicare destina-se à maioria dos restantes serviços médicos (como serviços médicos e outros serviços de ambulatório) e determinados itens (como

equipamento médico duradouro e acessórios).

Secção 2.3 O que é o MassHealth (Medicaid)?

O MassHealth (Medicaid) é um programa federal e estadual conjunto que comparticipa nas despesas médicas e de cuidados prolongados de determinadas pessoas com rendimentos e recursos limitados. Cada estado decide o que considera como rendimentos e recursos, quem é elegível, os serviços abrangidos e o custo dos serviços. Os estados também podem decidir como fornecerão o respectivo programa, desde que sigam as directrizes federais.

Além disso, existem programas fornecidos através do MassHealth (Medicaid) que ajudam as pessoas com Medicare a pagarem os custos do Medicare, como por exemplo os prémios. Estes “Programas de Poupança Medicare” ajudam as pessoas com rendimentos e recursos limitados a poupar dinheiro anualmente:

 Beneficiário Medicare Qualificado (QMB): Ajuda a pagar os prémios da Parte A e

Parte B do Medicare e comparticipa noutros custos (como franquias, co-seguros e co-pagamentos). [Algumas pessoas com QMB são também elegíveis para os benefícios completos do Medicaid (QMB+).]

 Beneficiário Medicare com Baixos Rendimentos Especificados (SLMB): Ajuda a

pagar os prémios da Parte B. [Algumas pessoas com SLMB são também elegíveis para os benefícios completos do Medicaid (SLMB+).]

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Secção 2.4 Área de assistência do plano para o Programa de Opções de Cuidados Seniores

Embora o Medicare seja um programa federal, o Programa de Opções de Cuidados Seniores só está disponível para pessoas que residam na área de assistência do plano. Para permanecer membro do nosso plano, tem de continuar a residir na respectiva área de assistência. A área de assistência está descrita abaixo.

A nossa área de assistência inclui TODAS AS LOCALIDADES E TODOS OS CÓDIGOS POSTAIS nos seguintes condados de Massachusetts: Essex, Hampden, Hampshire e Suffolk. A nossa área de assistência também inclui estas PARTES de condados de Massachusetts: Franklin, Middlesex, Norfolk e Plymouth. Consulte na Tabela abaixo a lista de códigos postais relativa aos condados parcialmente incluídos.

Condado Cidade/Vila Código Postal Franklin Deerfield 01342 Franklin Erving 01344 Franklin Gill 01354 Franklin Greenfield 01301 Franklin Greenfield 01302 Franklin Lake Pleasant 01347

Franklin Leverett 01054

Franklin Millers Falls 01349

Franklin Montague 01351

Franklin Shelburne Falls 01370 Franklin South Deerfield 01373 Franklin Sunderland 01375 Franklin Turner Falls 01376

Franklin Wendell 01379 Franklin Whately 01093 Middlesex Arlington 02474 Middlesex Arlington 02476 Middlesex Belmont 02478 Middlesex Belmont 02479 Middlesex Billerica 01821 Middlesex Billerica 01822 Middlesex Cambridge 02138 Middlesex Cambridge 02139 Middlesex Cambridge 02140 Middlesex Cambridge 02141 Middlesex Cambridge 02142 Middlesex Cambridge 02163

Condado Cidade/Vila Código Postal Middlesex Cambridge 02238 Middlesex Cambridge 02239 Middlesex Chelmsford 01824 Middlesex Chestnut Hill 02467

Middlesex Dracut 01826 Middlesex Everett 02149 Middlesex Framingham 01701 Middlesex Framingham 01702 Middlesex Framingham 01703 Middlesex Framingham 01704 Middlesex Framingham 01705 Middlesex Lexington 02420 Middlesex Lexington 02421 Middlesex Lowell 01850 Middlesex Lowell 01851 Middlesex Lowell 01852 Middlesex Lowell 01853 Middlesex Lowell 01854 Middlesex Malden 02148 Middlesex Medford 02153 Middlesex Medford 02155 Middlesex Melrose 02176 Middlesex Melrose 02177 Middlesex Natick 01760 Middlesex Newton 02458 Middlesex Newton 02459 Middlesex Newton 02460

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Condado Cidade/Vila Código Postal

Middlesex Newton 02461

Middlesex North Reading 01864 Middlesex North Reading 01889

Middlesex Reading 01867 Middlesex Sherborn 01770 Middlesex Somerville 02143 Middlesex Somerville 02144 Middlesex Somerville 02145 Middlesex Stoneham 02180 Middlesex Tewksbury 01876 Middlesex Tyngsboro 01879 Middlesex Wakefield 01880 Middlesex Waltham 02451 Middlesex Waltham 02452 Middlesex Waltham 02453 Middlesex Waltham 02454 Middlesex Watertown 02471 Middlesex Watertown 02472 Middlesex Watertown 02477 Middlesex Wayland 01778 Middlesex Westford 01886 Middlesex Weston 02493 Middlesex Wilmington 01887 Middlesex Winchester 01890 Middlesex Woburn 01801 Middlesex Woburn 01806 Middlesex Woburn 01807 Middlesex Woburn 01808 Middlesex Woburn 01813 Middlesex Woburn 01815 Middlesex Woburn 01888 Norfolk Avon 02322 Norfolk Braintree 02184 Norfolk Braintree 02185 Norfolk Brookline 02445 Norfolk Brookline 02446 Norfolk Canton 02021 Norfolk Cohasset 02025 Norfolk Dedham 02026 Norfolk Dedham 02027

Condado Cidade/Vila Código Postal Norfolk Dover 02030 Norfolk Medway 02053 Norfolk Millis 02054 Norfolk Milton 02186 Norfolk Needham 02492 Norfolk Needham 02494

Norfolk North Quincy 02171

Norfolk Norwood 02062 Norfolk Quincy 02169 Norfolk Quincy 02170 Norfolk Quincy 02171 Norfolk Quincy 02269 Norfolk Randolph 02368 Norfolk Sharon 02067 Norfolk Stoughton 02072 Norfolk Wellesley 02481 Norfolk Wellesley 02482 Norfolk Weymouth 02188 Norfolk Weymouth 02189 Norfolk Weymouth 02190 Norfolk Weymouth 02191 Norfolk Wollaston 02170 Plymouth Abington 02351

Plymouth Brant Rock 02020 Plymouth Bridgewater 02324 Plymouth Brockton 02301 Plymouth Brockton 02302 Plymouth Brockton 02303 Plymouth Brockton 02304 Plymouth Brockton 02305 Plymouth Bryantville 02327 Plymouth Carver 02330 Plymouth Duxbury 02332

Plymouth East Bridgewater 02333

Plymouth Halifax 02338 Plymouth Hanover 02339 Plymouth Hanson 02341 Plymouth Hingham 02018 Plymouth Hingham 02043 Plymouth Hingham 02044 Plymouth Hull 02045 Plymouth Kingston 02364 Plymouth Marshfield 02050

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Condado Cidade/Vila Código Postal Plymouth Marshfield 02065 Plymouth Middleborough 02346 Plymouth North Carver 02355 Plymouth North Marshfield 02059 Plymouth North Pembroke 02358

Plymouth Norwell 02061 Plymouth Onset 02558 Plymouth Pembroke 02359 Plymouth Plymouth 02360 Plymouth Plymouth 02362 Plymouth Plympton 02367

Condado Cidade/Vila Código Postal Plymouth Rochester 02770 Plymouth Rockland 02370 Plymouth Scituate 02040 Plymouth Scituate 02055 Plymouth Scituate 02060 Plymouth Scituate 02066

Plymouth West Bridgewater 02379

Plymouth Whitman 02382

Se planear sair da área de assistência, contacte os Serviços para Membros (os números de

telefone estão impressos na contracapa desta brochura). Quando se mudar, poderá usufruir de um Período de Inscrição Especial que lhe permitirá mudar para o Original Medicare ou inscrever-se num plano de saúde ou medicamentos Medicare disponível na sua nova localização.

Também é importante que contacte a Segurança Social caso mude de casa ou de morada postal. Pode encontrar os números de telefone e as informações de contacto da Segurança Social no Capítulo 2, Secção 5.

SECÇÃO 3

Que outros materiais receberá da nossa parte?

Secção 3.1 Cartão de membro do plano – Utilize-o para obter todos os cuidados de saúde e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos

Enquanto for membro do nosso plano, tem de utilizar o seu cartão de membro sempre que obtiver serviços abrangidos por este plano e para medicamentos sujeitos a receita médica adquiridos nas farmácias da rede. Apresentamos abaixo um exemplo de cartão de membro para lhe mostrar como será o seu:

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Enquanto for membro do nosso plano, UnãoU pode utilizar o cartão Medicare vermelho, branco e azul nem o cartão MassHealth (Medicaid) para obter os serviços médicos abrangidos

(à excepção de estudos de investigação clínica de rotina e serviços paliativos). Guarde o cartão Medicare vermelho, branco e azul num local seguro caso necessite dele posteriormente.

Eis o motivo pelo qual isto é tão importante: se obtiver serviços abrangidos utilizando o cartão Medicare vermelho, branco e azul em vez do cartão de membro do Programa de Opções de Cuidados Seniores enquanto for membro do plano, poderá ter de pagar o custo total.

Se o seu cartão de membro do plano estiver danificado, tiver sido perdido ou roubado, ligue imediatamente para os Serviços para Membros e enviar-lhe-emos um novo cartão. (Os números de telefone dos Serviços para Membros estão impressos na contracapa desta brochura.)

Secção 3.2 Directório de Prestadores: O seu guia de todos os prestadores na rede do plano

O Directório de Prestadores tem uma lista dos prestadores da nossa rede. Inclui também uma lista dos prestadores MassHealth (Medicaid) participantes.

O que são “prestadores da rede”?

Prestadores da rede são os médicos e outros profissionais de saúde, grupos médicos, hospitais e outros centros de cuidados de saúde que possuem um contrato connosco para aceitarem o nosso pagamento e qualquer comparticipação de custos do plano como pagamento integral. Estabelecemos parcerias com estas entidades para prestarem os serviços abrangidos aos membros do nosso plano. Por que motivo tem de conhecer os prestadores que fazem parte da nossa rede? É importante conhecer os prestadores que fazem parte da nossa rede porque, com algumas excepções, enquanto for membro do nosso plano tem de utilizar os prestadores da rede para obter os

cuidados e serviços médicos. As únicas excepções são emergências, cuidados de necessidade urgente quando a rede não estiver disponível (normalmente, quando está fora da área), serviços de diálise fora da área e casos em que o Programa de Opções de Cuidados Seniores autoriza a

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utilização de prestadores não pertencentes à rede. Consulte o Capítulo 3 (Utilizar a cobertura do

plano para os serviços médicos e outros serviços abrangidos) para obter informações mais

específicas sobre cobertura de emergência, fora da rede e fora da área.

Se não tiver a sua cópia do Directório de Prestadores, pode solicitar uma aos Serviços para Membros (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura). Pode pedir aos Serviços para Membros mais informações sobre os prestadores da rede, incluindo as respectivas qualificações. Também pode consultar o Directório de Prestadoresem www.commonwealthcaresco.org ou

transferi-lo a partir deste website. Os Serviços para Membros e o website podem fornecer-lhe as informações mais actualizadas sobre as alterações nos prestadores da rede.

Secção 3.3 Directório de Farmácias: O seu guia das farmácias na nossa rede

O que são “farmácias da rede”?

O nosso Directório de Farmácias fornece uma lista completa das farmácias da nossa rede – ou seja, todas as farmácias que concordaram em aviar as receitas abrangidas para os membros do plano. Por que motivo tem de conhecer as farmácias da rede?

Pode utilizar o Directório de Farmácias para encontrar a farmácia da rede que pretende utilizar. Isto é importante porque, com algumas excepções, tem de aviar as suas receitas numa das farmácias da nossa rede se pretender usufruir da cobertura do nosso plano (comparticipar no respectivo pagamento).

Se não tiver o Directório de Farmácias, pode obter uma cópia a partir dos Serviços para Membros (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura). Em qualquer altura, pode contactar os Serviços para Membros para obter informações actualizadas sobre as alterações na rede de farmácias. Também pode encontrar estas informações no nosso website em www.commonwealthcaresco.org.

Secção 3.4 Lista de Medicamentos Abrangidos (Formulário) do plano O plano tem uma Lista de Medicamentos Abrangidos (Formulário). Designamo-la abreviadamente por “Lista de Medicamentos”. Indica os medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D abrangidos pelo Programa de Opções de Cuidados Seniores. Os medicamentos nesta lista são seleccionados pelo plano com a ajuda de uma equipa de médicos e farmacêuticos. A lista tem de cumprir os requisitos definidos pelo Medicare. O Medicare aprovou a Lista de Medicamentos do Programa de Opções de Cuidados Seniores.

Além dos medicamentos abrangidos pela Parte D, alguns medicamentos sujeitos a receita médica são abrangidos pelos benefícios MassHealth (Medicaid). A Lista de Medicamentos indica-lhe quais os medicamentos abrangidos pelo MassHealth (Medicaid).

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A Lista de Medicamentos também o informa sobre a existência de regras que restringem a cobertura dos medicamentos.

Enviar-lhe-emos uma cópia da Lista de Medicamentos. A Lista de Medicamentos que lhe enviamos inclui informações sobre os medicamentos abrangidos utilizados mais frequentemente pelos nossos membros. No entanto, mencionamos medicamentos adicionais que não estão incluídos na Lista de Medicamentos impressa. Se um dos seus medicamentos não estiver na Lista de Medicamentos, deverá visitar o nosso website ou contactar os Serviços para Membros para saber se está abrangido. Para obter as informações mais completas e actuais sobre os medicamentos abrangidos, pode visitar o website do plano (www.commonwealthcare.org) ou ligar para os Serviços para Membros (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura).

Secção 3.5 Explicação dos Benefícios da Parte D (“EOB Parte D”):

Relatórios com um resumo dos pagamentos efectuados para os medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D

Quando utilizar os benefícios dos medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D, enviar-lhe-emos um relatório de resumo para ajudá-lo a compreender e a controlar os pagamentos dos medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D. Este relatório de resumo é denominado Explicação dos

Benefícios da Parte D (ou “EOB Parte D”).

A Explicação dos Benefícios da Parte D indica-lhe o valor total que gastou nos medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D e o valor total que pagámos por cada medicamento sujeito a receita médica da Parte D durante o mês. O Capítulo 5 (Utilizar a cobertura do plano para os medicamentos sujeitos a

receita médica da Parte D) fornece mais informações sobre a Explicação dos Benefícios e de que

forma pode controlar a cobertura dos medicamentos.

Mediante pedido, está também disponível um resumo da Explicação dos Benefícios da Parte D. Para obter uma cópia, contacte os Serviços para Membros (os números de telefone estão

impressos na contracapa desta brochura).

SECÇÃO 4

Prémio mensal do Programa de Opções de

Cuidados Seniores

Secção 4.1 Qual o valor do prémio do seu plano?

Não paga um prémio mensal do plano separado para o Programa de Opções de Cuidados Seniores. Tem de continuar a pagar o prémio da Parte B do Medicare [a menos que o prémio da Parte B seja pago pelo MassHealth (Medicaid) ou por terceiros].

Em algumas situações, o prémio do seu plano pode ser Usuperior

Em algumas situações, o prémio do seu plano pode ser superior ao valor indicado acima, na Secção 4.1. Esta situação encontra-se descrita abaixo.

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 Alguns membros são obrigados a pagar uma penalização de inscrição atrasada porque não aderiram a um plano de medicamentos Medicare na altura em que se tornaram elegíveis para o mesmo ou porque ocorreu um período contínuo de 63 dias ou mais em que não existia uma cobertura “razoável” de medicamentos sujeitos a receita médica. (“Razoável” significa que a cobertura para medicamentos pagará, em média, pelo menos tanto quanto a cobertura normal de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare.) Para estes membros, a penalização de inscrição atrasada acresce ao prémio mensal do plano. O valor do prémio será o prémio mensal do planomais o valor da penalização de inscrição atrasada.

o Se receber “Ajuda Adicional” do Medicare para pagar os seus medicamentos sujeitos a receita médica, não pagará a penalização de inscrição atrasada.

o Se eventualmente perder o subsídio de baixo rendimento ("Ajuda Adicional"), deverá manter a cobertura da Parte D, caso contrário poderá ficar sujeito a uma penalização de inscrição atrasada caso venha a pretender inscrever-se futuramente na Parte D. o Se tiver de pagar a penalização de inscrição atrasada, o valor da penalização depende

do número de meses em que esteve sem cobertura para medicamentos depois de se ter tornado elegível.

Alguns membros têm de pagar outros prémios Medicare

Alguns membros têm de pagar outros prémios Medicare. Conforme explicado na Secção 2 acima, para ser elegível para o nosso plano, tem de manter a sua elegibilidade para o MassHealth (Medicaid), bem como ter direito ao plano Parte A do Medicare e estar inscrito no plano Parte B do Medicare. Para a maioria dos membros do Programa de Opções de Cuidados Seniores, o MassHealth (Medicaid) paga o prémio da Parte A (se não for elegível automaticamente) e o prémio da Parte B. Se o MassHealth (Medicaid) não pagar os seus prémios do Medicare, tem de continuar a pagá-los para permanecer membro do plano.

Algumas pessoas pagam um valor adicional pela Parte D devido ao seu rendimento anual; este valor é conhecido como Valor de Ajuste Mensal Relativo ao Rendimento, ou IRMAA. Se o seu rendimento for igual ou superior a $85,000 para uma única pessoa (ou pessoas casadas com declarações separadas) ou igual ou superior a $170,000 para casais, tem de pagar um valor adicional directamente ao governo (não ao plano Medicare) pela cobertura da Parte D do Medicare.

 Se tiver de pagar um valor adicional, a Segurança Social, não o plano Medicare, enviar-lhe-á uma carta a informar de quanto será esse valor adicional. Se tiver ocorrido alguma situação na sua vida que tenha provocado a diminuição do seu rendimento, pode solicitar à Segurança Social que reconsidere a decisão.

 Se tiver de pagar um valor adicional e não o fizer, a sua inscrição no plano

U

seráU anulada.

 Para obter mais informações sobre os prémios da Parte D baseados no rendimento, consulte o Capítulo 6, Secção 11 desta brochura. Também pode visitar a página http://www.medicare.gov na Internet ou ligar para o número 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas por dia, 7 dias por semana. Os utilizadores de TTY devem

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ligar para 1-877-486-2048. Também pode ligar para a Segurança Social através do número 1-800-772-1213. Os utilizadores de TTY devem ligar para 1-800-325-0778. A sua cópia do guia Medicare & You 2015 fornece informações sobre estes prémios na secção “2015 Medicare Costs”. Todas as pessoas com Medicare recebem uma cópia do guia Medicare

& You anualmente no Outono. Os novos inscritos no Medicare recebem-no um mês após a

inscrição. Também pode transferir uma cópia do guia Medicare & You 2015 a partir do website do Medicare (http://www.medicare.gov). Também pode encomendar uma cópia impressa por telefone através do número 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas por dia, 7 dias por semana. Os utilizadores de TTY devem ligar para 1-877-486-2048.

Secção 4.2 Se tiver de pagar uma penalização de inscrição atrasada na Parte D, há várias formas de o poder fazer

Se tiver de pagar uma penalização de inscrição atrasada na Parte D, há duas formas de o poder fazer.Contacte os Serviços para Membros para obter mais informações sobre como pagar a penalização mensal. (Os números de telefone dos Serviços para Membros estão impressos na contracapa desta brochura.)

Se decidir alterar a forma de pagamento da penalização de inscrição atrasada, poderá demorar até três meses para que o novo método de pagamento entre em vigor. Enquanto estamos a processar o seu pedido de novo método de pagamento, é responsável por garantir que a penalização de inscrição atrasada é paga atempadamente.

Opção 1: pode pagar por cheque

Contacte os Serviços para Membros para obter mais informações sobre como pagar a penalização mensal desta forma. (Os números de telefone dos Serviços para Membros estão impressos na contracapa desta brochura.)

Opção 2: pode solicitar que apenalização de inscrição atrasada seja retirada do pagamento mensal que recebe da Segurança Social

Pode solicitar que a penalização de inscrição atrasada seja retirada do pagamento mensal que recebe da Segurança Social. Contacte os Serviços para Membros para obter mais informações sobre como pagar a penalização mensal desta forma. Teremos o maior prazer em ajudá-lo nessa tarefa.

(Os números de telefone dos Serviços para Membros estão impressos na contracapa desta brochura.) O que fazer se tiver problemas no pagamento da penalização de inscrição atrasada Se tiver problemas em pagar atempadamente a penalização de inscrição atrasada, contacte os Serviços para Membros para vermos se conseguimos direccioná-lo para programas que o ajudarão com a sua penalização. (Os números de telefone dos Serviços para Membros estão impressos na contracapa desta brochura.)

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Secção 4.3 Podemos alterar o prémio mensal do seu plano durante o ano? Não. Não estamos autorizados a começar a cobrar um prémio mensal do plano durante o ano. Se o prémio mensal do plano for alterado para o ano seguinte, informá-lo-emos em Setembro e a alteração entrará em vigor a 1 de Janeiro.

No entanto, em alguns casos, poderá ter de começar a pagar ou deixar de pagar uma penalização de inscrição atrasada. (A penalização de inscrição atrasada pode ser aplicada se ocorrer um período contínuo de 63 dias ou mais em que não existe uma cobertura “razoável” de medicamentos sujeitos a receita médica.) Tal pode acontecer caso se tenha tornado elegível para o programa “Ajuda Adicional” ou se perder a sua elegibilidade para o mesmo durante o ano:

 Se pagar actualmente a penalização de inscrição atrasada e caso se torne elegível para “Ajuda Adicional” durante o ano, poderá deixar de pagar a penalização.

 Se o programa “Ajuda Adicional” estiver actualmente a pagar a sua penalização de inscrição atrasada e perder a sua elegibilidade durante o ano, terá de começar a pagar a penalização. Pode encontrar mais informações sobre o programa “Ajuda Adicional” no Capítulo 2, Secção 7.

SECÇÃO 5

Mantenha actualizado o seu registo de membro do

plano

Secção 5.1 Como contribuir para assegurar que temos informações exactas sobre si

O seu registo de membro tem informações do seu formulário de inscrição, incluindo a morada e número de telefone. Mostra a cobertura específica do seu plano, incluindo o Prestador de Cuidados Primários.

Médicos, hospitais, farmacêuticos e outros prestadores da rede do plano têm de ter informações correctas sobre si. Estes prestadores da rede utilizam o seu registo de membro para saber quais os serviços e medicamentos abrangidos e os valores de comparticipação de custos. Deste modo, é muito importante que nos ajude a manter as suas informações actualizadas. Informe-nos sobre as seguintes alterações:

 Alterações ao seu nome, morada ou número de telefone

 Alterações em qualquer outra cobertura de seguro de saúde que tenha [como da sua entidade patronal, da entidade patronal do seu cônjuge, indemnização por acidente de trabalho ou MassHealth (Medicaid)]

 Se tiver queixas relativas a indemnizações, como queixas de um acidente automóvel

 Se tiver sido admitido num lar

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 Se a entidade responsável designada (por exemplo, prestador de cuidados) for alterada

 Se estiver a participar num estudo de ensaio clínico

Se alguma destas informações for alterada, dê-nos conhecimento contactando os Serviços para Membros (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura).

Também é importante contactar a Segurança Social se mudar de casa ou de morada postal. Pode encontrar os números de telefone e as informações de contacto da Segurança Social no Capítulo 2, Secção 5.

É muito importante contactar o MassHealth (Medicaid) caso ocorram alterações ao nome, à morada ou outras informações. Esta entidade tem de ter informações correctas sobre si para manter uma comunicação adequada sobre os seus direitos e outros aspectos importantes que possam influenciar a sua elegibilidade para o nosso plano. Os números de telefone estão incluídos no Capítulo 2, Secção 6 desta brochura.

Contactá-lo-emos sobre qualquer outra cobertura de seguro que possa ter

O Medicare exige a recolha de informações sobre qualquer outra cobertura de seguro médico ou de medicamentos que possa ter. Isto deve-se ao facto de termos de coordenar qualquer outra cobertura que tenha com os seus benefícios ao abrigo do nosso plano. (Para obter mais informações sobre como funciona a nossa cobertura quando tem outro seguro, consulte a Secção 7 neste capítulo.)

Contactá-lo-emos se verificarmos que possui outra cobertura de seguro para serviços médicos ou medicamentos, no sentido de assegurarmos que possuímos as informações correctas. Se tiver alguma questão, ligue para os Serviços para Membros (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura).

SECÇÃO 6

Protegemos a privacidade das suas informações

pessoais de saúde

Secção 6.1 Asseguramos a protecção das suas informações de saúde A legislação federal e estadual protege a privacidade dos seus registos médicos e informações pessoais de saúde. Protegemos as suas informações pessoais de saúde conforme exigido por esta legislação. Para obter mais informações sobre o modo como protegemos as suas informações pessoais de saúde, consulte o Capítulo 7, Secção 1.4 desta brochura.

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SECÇÃO 7

Como funcionam outros seguros com o nosso plano

Secção 7.1 Qual o plano que paga primeiro se tiver outros seguros? Se tiver outros seguros (como a cobertura de saúde para grupos da entidade patronal), existem regras estipuladas pelo Medicare que decidem quem paga primeiro, se o nosso plano se o outro seguro. O seguro que paga primeiro é denominado “pagador principal” e paga até ao limite da respectiva cobertura. O que paga a seguir, denominado “pagador secundário”, apenas paga as despesas não abrangidas pela cobertura principal. O pagador secundário pode não pagar todas as despesas não abrangidas.

Estas regras aplicam-se à cobertura do plano de saúde para grupos da entidade patronal ou sindicato:

 Se tiver cobertura de reformado, o Medicare paga primeiro.

 Se a cobertura do plano de saúde para grupos se basear no seu actual emprego ou no actual emprego de um familiar, quem paga primeiro depende da sua idade, do número de pessoas empregadas pela entidade patronal e se tem um plano Medicare baseado na idade, incapacidade ou Doença Renal em Estado Terminal (ESRD):

o Se tiver menos de 65 anos e tiver alguma incapacidade e ainda trabalhar, ou o seu familiar ainda trabalhar, o seu plano paga primeiro se a entidade patronal tiver 100 ou mais funcionários ou, pelo menos, uma entidade patronal num plano de várias entidades patronais tiver mais de 100 funcionários.

o Se tiver mais de 65 anos e ainda trabalhar, ou o seu cônjuge ainda trabalhar, o seu plano paga primeiro se a entidade patronal tiver 20 ou mais funcionários ou, pelo menos, uma entidade patronal num plano de várias entidades patronais tiver mais de 20 funcionários.

 Se tiver um plano Medicare devido a ESRD, o plano de saúde para grupos pagará primeiro nos 30 primeiros meses após se tornar elegível para o Medicare.

Normalmente, estes tipos de cobertura pagam primeiro os serviços relacionados com cada tipo:

 Apólice de seguro sem culpa (incluindo seguro automóvel)

 Responsabilidade civil (incluindo seguro automóvel)

 Subsídios por pneumoconiose

 Indemnizações a trabalhadores

O MassHealth (Medicaid) e o TRICARE nunca pagam primeiro os serviços abrangidos pelo Medicare. Pagam apenas depois de o Medicare e/ou os planos de saúde para grupos da entidade patronal terem pago.

Se tiver outro seguro, informe o seu médico, hospital e farmácia. Se tiver questões sobre quem paga primeiro ou necessitar de actualizar as informações de outro seguro, contacte os Serviços para Membros (os números de telefone estão impressos na contracapa desta brochura). Pode ter

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de fornecer o número de ID de membro do plano às outras seguradoras (depois de ter confirmado a sua identidade) para que as suas contas sejam pagas correcta e atempadamente.

(21)

Capítulo 2. Números de telefone e recursos importantes

SECÇÃO 1 Contactos do Programa de Opções de CuidadosSeniores

(como contactar os nossos serviços, incluindo como contactar

os Serviços para Membros do plano) ... 21 SECÇÃO 2 Medicare  (como obter ajuda e informações directamente do

programa Medicare federal) ... 25 SECÇÃO 3 State Health Insurance Assistance Program  (ajuda,

informações e respostas gratuitas às suas questões sobre o

Medicare) ... 27 SECÇÃO 4 Organização de Melhoria da Qualidade  (paga pelo Medicare

para verificar a qualidade dos cuidados prestados às pessoas

com planos Medicare) ... 27 SECÇÃO 5 Segurança Social... 28 SECÇÃO 6 MassHealth (Medicaid)  (programa federal e estadual conjunto

que comparticipa nas despesas médicas de determinadas

pessoas com rendimentos e recursos limitados) ... 29 SECÇÃO 7 Informações sobre programas que comparticipam no

pagamento de medicamentos sujeitos a receita médica ... 31 SECÇÃO 8 Como contactar a Railroad Retirement Board ... 32 SECÇÃO 9 Tem um “seguro para grupos” ou outro seguro de saúde

(22)

Capítulo 2. Números de telefone e recursos importantes 21

SECÇÃO 1

Contactos do Programa de Opções de Cuidados

Seniores (como contactar os nossos serviços, incluindo

como contactar os Serviços para Membros do plano)

Como contactar os Serviços para Membros do nosso plano

Para obter assistência sobre questões relacionadas com queixas, facturação ou cartão de membro, ligue ou escreva para os Serviços para Membros do Programa de Opções de Cuidados Seniores. Teremos o maior prazer em ajudá-lo.

Como contactar-nos quando pretende solicitar uma decisão de cobertura, apresentar um recurso ou fazer uma queixa sobre os seus cuidados médicos Uma decisão de cobertura é uma decisão que tomamos sobre os seus benefícios e a cobertura ou o valor que pagaremos pelos seus serviços médicos. Para obter mais informações sobre como solicitar decisões de cobertura sobre os seus cuidados médicos, consulte o Capítulo 8 [O que deve fazer se tiver um problema ou queixa (decisões de cobertura, recursos, queixas)]. Um recurso é um modo formal de nos solicitar que analisemos e alteremos uma decisão de cobertura que tenhamos tomado. Para obter mais informações sobre como apresentar um recurso sobre os seus cuidados médicos, consulte o Capítulo 8 [O que deve fazer se tiver um

problema ou queixa (decisões de cobertura, recursos, queixas)].

Método Serviços para Membros – Informações de Contacto

TELEFONE 1-866-610-2273

As chamadas para este número são gratuitas. Das 8:00 às 20:00, 7 dias por semana.

Os Serviços para Membros também possuem serviços de intérprete gratuitos disponíveis para não falantes de inglês.

TTY 711

Este número requer equipamento telefónico especial e destina-se apenas a pessoas com dificuldades de audição ou fala.

As chamadas para este número sãogratuitas.Das 8:00 às 20:00, 7 dias por semana.

FAX 617-426-1311

CARTA 30 Winter Street, Boston, MA 02108 WEBSITE 35Twww.commonwealthcaresco.org35T

(23)

Pode apresentar uma queixa sobre os nossos serviços ou sobre um dos prestadores da rede, incluindo queixas sobre a qualidade dos cuidados recebidos. Este tipo de queixa não envolve litígios de cobertura ou pagamento. (Se o seu problema se referir à cobertura ou pagamento do plano, deve consultar a secção acima sobre como apresentar um recurso.) Para obter mais informações sobre como apresentar uma queixa sobre os seus cuidados médicos, consulte o Capítulo 8 [O que deve fazer se tiver um problema ou queixa (decisões de cobertura,

recursos, queixas)].

Pode contactar-nos se tiver questões sobre o processo de decisão de cobertura, recursos ou queixas. Método Decisões de Cobertura, Recursos, Queixas sobre Cuidados Médicos –

Informações de Contacto

TELEFONE 1-866-610-2273

As chamadas para este número sãogratuitas. Das 8:00 às 20:00, 7 dias por semana.

Telefone para o número acima indicado para contactar o nosso médico de serviço se tiver dúvidas fora do horário de expediente.

TTY 711

FAX 617-426-1311

CARTA 30 Winter Street, Boston, MA 02108 WEBSITE www.commonwealthcaresco.org WEBSITE

DO MEDICARE

Pode apresentar uma queixa sobre o Programa de Opções de Cuidados Seniores directamente ao Medicare. Para submeter uma queixa online ao Medicare, aceda a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

(24)

Como contactar-nos quando pretende solicitar uma decisão de cobertura ou fazer uma queixa sobre os seus medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D Uma decisão de cobertura é uma decisão que tomamos sobre os seus benefícios e a cobertura ou o valor que pagaremos pelos seus medicamentos sujeitos a receita médica. Para obter mais informações sobre como solicitar decisões de cobertura sobre os seus medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D, consulte o Capítulo 8 [O que deve fazer se tiver um problema ou

queixa (decisões de cobertura, recursos, queixas)].

Pode apresentar uma queixa sobre os nossos serviços ou sobre uma das farmácias da rede, incluindo queixas sobre a qualidade dos cuidados recebidos. Este tipo de queixa não envolve litígios de cobertura ou pagamento. (Se o seu problema se referir à cobertura ou pagamento do plano, deve consultar a secção acima sobre como apresentar um recurso.) Para obter mais informações sobre como efectuar uma queixa sobre os seus medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D, consulte o Capítulo 8 [O que deve fazer se tiver um problema ou queixa

(decisões de cobertura, recursos, queixas)].

Método Decisões de Cobertura e Queixas sobre Medicamentos Sujeitos a Receita Médica da Parte D – Informações de Contacto

TELEFONE 1-866-610-2273

TTY 711

FAX 617-426-1311

CARTA 30 Winter Street, Boston, MA 02108 WEBSITE www.commonwealthcaresco.org WEBSITE

DO MEDICARE

Pode apresentar uma queixa sobre o Programa de Opções de Cuidados Seniores directamente ao Medicare. Para submeter uma queixa online ao Medicare, aceda a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

(25)

Como contactar-nos quando pretender apresentar um recurso sobre os seus medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D

Um recurso é um modo formal de nos solicitar que analisemos e alteremos uma decisão de cobertura que tenhamos tomado. Para obter mais informações sobre como apresentar um recurso sobre os seus medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D, consulte o Capítulo 8 [O que deve fazer se tiver um problema ou queixa (decisões de cobertura,

recursos, queixas)].

Método Recursos Relativos a Medicamentos Sujeitos a Receita Médica da Parte D – Informações de Contacto

TELEFONE 1-866-610-2273

TTY 711

FAX 1-857-246-8891

CARTA Commonwealth Care Alliance, Attn.: Pharmacy Department, 30 Winter Street, Boston, MA 02108

WEBSITE www.commonwealthcaresco.org

Para onde deve enviar uma solicitação para pagarmos a nossa parte da despesa de cuidados médicos que recebeu ou de um medicamento que adquiriu

Para obter mais informações sobre as situações em que pode ter de nos solicitar o reembolso ou o pagamento de uma factura que recebeu de um prestador, consulte o Capítulo 6 (Solicitar o

pagamento de uma factura que recebeu por serviços médicos ou medicamentos abrangidos).

Nota: se nos enviar um pedido de pagamento e recusarmos qualquer parte do mesmo, pode recorrer da nossa decisão. Consulte o Capítulo 8 [O que deve fazer se tiver um problema ou

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Método Pedido de Pagamento – Informações de Contacto

TELEFONE 1-866-610-2273

As chamadas para este número sãogratuitas.

TTY 711

FAX 617-426-1311

CARTA 30 Winter Street, Boston, MA 02108 WEBSITE www.commonwealthcaresco.org

SECÇÃO 2

Medicare (como obter ajuda e informações directamente

do programa Medicare federal)

O Medicare é o programa federal de seguros de saúde para pessoas com mais de 65 anos, algumas pessoas com menos de 65 anos com determinadas incapacidades e pessoas com Doença Renal em Estado Terminal (insuficiência renal permanente que requeira diálise ou transplante de rim). A agência federal responsável pelo Medicare é a entidade Centers for Medicare & Medicaid Services (por vezes denominada “CMS”). Esta agência tem contratos com organizações do Medicare Advantage, incluindo nós.

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Método Medicare – Informações de Contacto TELEFONE 1-800-MEDICARE ou 1-800-633-4227

As chamadas para este número são gratuitas. 24 horas por dia, 7 dias por semana.

TTY 1-877-486-2048

As chamadas para este número são gratuitas. WEBSITE http://www.medicare.gov

Este é o website governamental oficial do Medicare. Fornece informações

actualizadas sobre o Medicare e os aspectos actuais do Medicare. Também possui informações sobre hospitais, lares, médicos, entidades de cuidados ao domicílio e clínicas de diálise. Inclui brochuras que pode imprimir directamente a partir do seu computador. Também pode encontrar os contactos do Medicare na sua região. O website do Medicare também permite aceder a informações detalhadas sobre a sua elegibilidade para o Medicare e opções de inscrição com as seguintes ferramentas:

 Medicare Eligibility Tool: Fornece informações sobre o estado de elegibilidade para o Medicare.

 Medicare Plan Finder: Fornece informações personalizadas sobre os planos Medicare para medicamentos sujeitos a receita médica, os planos de saúde Medicare e as políticas de Medigap (Seguro Suplementar do

Medicare) disponíveis na sua área. Estas ferramentas fornecem uma

estimativa de quanto poderão ser os custos de desembolso nos diferentes

planos Medicare.

Também pode utilizar o website para informar o Medicare sobre quaisquer queixas que possa ter sobre o Programa de Opções de Cuidados Seniores:

 Informe o Medicare sobre a sua queixa: Pode apresentar uma queixa sobre o Programa de Opções de Cuidados Seniores directamente ao Medicare. Para apresentar uma queixa ao Medicare, aceda a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O Medicare trata as suas queixas com seriedade e utiliza estas informações para melhorar a qualidade do programa Medicare.

Se não tiver um computador, a sua biblioteca local ou centro sénior poderá ajudá-lo a visitar este website utilizando o respectivo computador. Também pode contactar o Medicare para obter as informações que procura. O Medicare irá encontrar as informações no website, imprimi-las e enviá-las para si. (Pode contactar o Medicare através do número 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas por dia, 7 dias por semana. Os utilizadores de TTY devem ligar para 1-877-486-2048.)

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SECÇÃO 3

State Health Insurance Assistance Program

(ajuda, informações e respostas gratuitas às suas

questões sobre o Medicare)

O State Health Insurance Assistance Program (SHIP) é um programa governamental com conselheiros especializados em cada estado. Em Massachusetts, o SHIP é denominado SHINE (significa Serving the Health Information Needs of Elders).

O SHINE é independente (não está ligado a nenhuma seguradora ou plano de saúde). É um programa estadual que recebe dinheiro do governo federal para dar aconselhamento local gratuito sobre seguros de saúde às pessoas que têm planos Medicare.

Os conselheiros do SHINE podem ajudar a resolver as suas questões ou os seus problemas relacionados com o Medicare. Podem ajudá-lo a compreender os seus direitos referentes ao Medicare, apresentar queixas sobre cuidados ou tratamentos médicos e resolver problemas com as contas do Medicare. Os conselheiros do SHINE também podem ajudá-lo a compreender as opções de planos Medicare e a responder a questões sobre a mudança de planos.

Método SHINE - Serving the Health Information Needs of Elders (Massachusetts SHIP) – Informações de Contacto

TELEFONE 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636)

TTY 1-800-872-0166

CARTA Ligue para o número acima para obter a morada do programa SHINE na sua cidade ou região.

WEBSITE www.800ageinfo.com

SECÇÃO 4

Organização de Melhoria da Qualidade (paga pelo

Medicare para verificar a qualidade dos cuidados

prestados às pessoas com planos Medicare)

Existe uma Organização de Melhoria da Qualidade para cada estado. Em Massachusetts, a Organização de Melhoria da Qualidade denomina-se Livanta.

A Livanta é composta por um grupo de médicos e outros profissionais de cuidados de saúde pagos pelo governo federal. Esta organização é paga pelo Medicare para verificar e ajudar a

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melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados às pessoas com planos Medicare. A Livanta é uma organização independente. Não está ligada ao nosso plano.

Deverá contactar a Livanta em qualquer uma das seguintes situações:

 Se tiver uma queixa sobre a qualidade dos cuidados que recebeu.

 Se considerar que a cobertura da sua estadia no hospital irá terminar antes do prazo.

 Se considerar que a cobertura dos seus serviços de cuidados de saúde ao domicílio, centro de enfermagem especializado ou CORF (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility) irá terminar antes do prazo.

Método Livanta (Organização de Melhoria da Qualidade de Massachusetts) – Informações de Contacto

TELEFONE 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289

CARTA Livanta

BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

WEBSITE www.BFCCQIOAREA1.com

SECÇÃO 5

Segurança Social

A Segurança Social é responsável por determinar a elegibilidade e processar a inscrição no Medicare. Os cidadãos dos E.U.A. com idade igual ou superior a 65 anos, ou com

incapacidade ou Doença Renal em Estado Terminal que cumpram determinadas condições, são elegíveis para o Medicare. Se já estiver a receber pagamentos da Segurança Social, a inscrição no Medicare é automática. Se não estiver a receber pagamentos da Segurança Social, tem de se inscrever no Medicare. A Segurança Social trata do processo de inscrição no

Medicare. Para se candidatar ao Medicare, pode contactar a Segurança Social ou visitar as instalações locais da Segurança Social.

A Segurança Social também é responsável por determinar quem tem de pagar um valor adicional pela cobertura de medicamentos da Parte D por ter um rendimento superior. Se recebeu uma carta da Segurança Social a informar que tem de pagar o valor adicional e

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tiver questões sobre o valor, ou se o seu rendimento tiver diminuído devido a alguma alteração na sua vida, pode contactar a Segurança Social para solicitar a redeterminação. Se mudar de casa ou de morada postal, é importante que contacte a Segurança Social para informá-los.

Método Segurança Social – Informações de Contacto

TELEFONE 1-800-772-1213

As chamadas para este número são gratuitas. Disponível das 7:00 às 19:00, de Segunda a Sexta.

Pode utilizar os serviços telefónicos automatizados da Segurança Social para obter informações gravadas e resolver problemas 24 horas por dia.

TTY 1-800-325-0778

As chamadas para este número são gratuitas. Disponível das 7:00 às 19:00, de Segunda a Sexta. WEBSITE http://www.ssa.gov

SECÇÃO 6

MassHealth (Medicaid) (programa federal e estadual

conjunto que comparticipa nas despesas médicas de

determinadas pessoas com rendimentos e recursos

limitados)

O MassHealth (Medicaid) é um programa federal e estadual conjunto que comparticipa nas despesas médicas de determinadas pessoas com rendimentos e recursos limitados.

Além disso, existem programas fornecidos através do MassHealth (Medicaid) que ajudam as pessoas com Medicare a pagarem os custos do Medicare, como por exemplo os prémios. Estes “Programas de Poupança Medicare” ajudam as pessoas com rendimentos e recursos limitados a poupar dinheiro anualmente:

 Beneficiário Medicare Qualificado (QMB): Ajuda a pagar os prémios da Parte A e Parte B do Medicare e comparticipa noutros custos (como franquias, co-seguros e co-pagamentos). [Algumas pessoas com QMB são também elegíveis para os benefícios completos do Medicaid (QMB+).]

 Beneficiário Medicare com Baixos Rendimentos Especificados (SLMB): Ajuda a

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benefícios completos do Medicaid (SLMB+).]

 Indivíduo Qualificado (QI): Ajuda a pagar os prémios da Parte B.

 Indivíduos com Incapacidade e Activos Qualificados (QDWI): Ajuda a pagar os

prémios da Parte A.

O nosso plano foi concebido para satisfazer as necessidades das pessoas que recebem determinados benefícios MassHealth (Medicaid). Para ser elegível para o nosso plano, tem de ter estar inscrito no MassHealth (Medicaid) Standard, bem como cumprir outros requisitos de elegibilidade. Para obter mais informações sobre os requisitos de elegibilidade, consulte a Secção 2.1 Requisitos de elegibilidade no Capítulo 1.

Uma vez que obtém assistência do MassHealth (Medicaid), não tem despesas adicionais com os seus serviços de cuidados de saúde Medicare e MassHealth (Medicaid). O MassHealth

(Medicaid) também inclui outros benefícios ao abranger serviços de cuidados de saúde, incluindo cuidados prolongados, serviços ao domicílio e comunitários, bem como alguns medicamentos sujeitos a receita médica que normalmente não são abrangidos pelo Medicare. O Programa de Opções de Cuidados Seniores ajudará a gerir todos estes benefícios para que possa obter os cuidados de saúde e a assistência de pagamento a que tem direito.

Se tiver questões sobre a assistência que recebe do Medicaid, contacte o MassHealth.

Método MassHealth (programa Medicaid de Massachusetts) – Informações de Contacto

TELEFONE 1-800-841-2900

TTY 1-800-497-4648

CARTA 55 Summer Street, Boston, MA 02110

(32)

O Programa Community Care Ombudsman ajuda as pessoas inscritas no Medicaid com problemas de assistência ou facturação. Podem obter ajuda a apresentar uma reclamação ou recurso relativamente ao nosso plano.

Método Programa Community Care Ombudsman – Informações de Contacto

TELEFONE 617-727-7750 ou 1-800-243-4636

TTY 1-800-872-0166

CARTA One Ashburton Place, 5th Floor, Boston, MA 02108 WEBSITE www.mass.gov/masshealth/elder

O Programa Massachusetts State Long-Term Care Ombudsman ajuda as pessoas a obter

informações sobre lares e a resolver problemas entre lares e residentes ou respectivas famílias. Método Programa Massachusetts State Long-Term Care Ombudsman –

Informações de Contacto TELEFONE 617-727-7750 ou 1-800-243-4636

TTY 1-800-872-0166

CARTA One Ashburton Place, 5th Floor, Boston, MA 02108 WEBSITE www.mass.gov/masshealth/elder

SECÇÃO 7

Informações sobre programas que comparticipam no

pagamento de medicamentos sujeitos a receita médica

Programa “Ajuda Adicional” do Medicare

Uma vez que 17Té elegível para o MassHealth (Medicaid), tem direito a obter a “Ajuda Adicional” do Medicare para pagar as suas despesas do plano de medicamentos sujeitos a receita médica. Não tem de fazer nada para obter esta “Ajuda Adicional”.