Centro Biomédico
Faculdade de Ciências Médicas
Mario Lucio Cordeiro Araujo Junior
Alterações citológicas em esfregaços cervicais de pacientes com
Lúpus Eritematoso Sistêmico em terapia imunossupressora
Rio de Janeiro
2009
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Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Orientador: Prof.a Dra. Albanita Viana de Oliveira Coorientador: Prof. Dr. João Ramos Costa Andrade
Rio de Janeiro 2009
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A
Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, desde que citada a fonte.
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Assinatura Data
A663 Araujo Junior, Mario Lucio Cordeiro.
Alterações citológicas em esfregaços cervicais de pacientes com Lúpus eritematoso sistêmico em terapia imunossupressora / Lucio Cordeiro Araújo Junior. - 2009. 85 f. : il.
Orientador : Albanita Viana de Oliveira. Co-orientador : João Ramos C. Andrade.
Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Faculdade de Ciências Médicas. Pós-Graduação em Ciências Médicas.
1. Lúpus eritematoso sistêmico - Teses. 2. Infecções por Papillomavirus - Teses.3. Doenças do vírus do papiloma - Teses. 4. Colo uterino - Câncer - Prevenção - Teses. I. Oliveira, Albanita Viana de. II. Andrade, João Ramos C. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Alterações citológicas em esfregaços cervicais de pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico em terapia imunossupressora
Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Aprovada em 18 de setembro de 2009.
Orientadores:
Prof.a Dra. Albanita Viana de Oliveira
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ Prof. Dr. João Ramos Costa Andrade
Faculdade de Ciências Médicas - UERJ Banca Examinadora:
Prof.a Dra. Daurita Darci de Paiva Faculdade de Ciências Médicas - UERJ
Prof.a Dra. Renata Nunes Aranha Faculdade de Ciências Médicas - UERJ
Prof.a Dra. Nathalie Henriques Silva Canedo Faculdade de Medicina - UFRJ
Rio de Janeiro 2009
DEDICATÓRIA
Às pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, que com incrível boa vontade, participaram desse trabalho.
AGRADECIMENTOS
À Denise, minha esposa, por ser a mulher da minha vida e por muitas vezes vibrar mais do que eu com os resultados.
À toda minha família, por acreditar sempre e incondicionalmente.
Aos meus orientadores Dra. Albanita Viana de Oliveira e Dr. João Andrade, por serem exemplos de competência e dedicação.
Ao Dr. Evandro Klumb, por dividir grandes idéias com principiantes da arte médica.
Ao Dr. Frederico Campos, por ter sido um parceiro de residência ideal, tornando-se um verdadeiro irmão.
À Dra. Alessandra Martins Heringer de Lima, por tornar os tempos de trabalho tão amigáveis quanto os tempos de colégio.
À Cristiane Couto, estagiária exemplar, facilitando todo o processo de trabalho.
À Dra. Denise Barbosa dos Santos e Dr. José Luis de Barros Abrahão, por realizarem a leitura das lâminas desse projeto voluntariamente e por serem brilhantes mestres.
À Dra. Rosemary Nascimento, por compartilhar conhecimento e investir na minha carreira.
À Dra. Nadia Montagna, por ser conselheira desde os tempos de graduação. À Liana Pinto, por fazer a parte estatística do projeto de maneira cuidadosa e bela.
Ao Dr. Alexandre Plastino, por ser um exemplo de dedicação à carreira universitária, e um amigo excelente.
À toda equipe do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Pedro Ernesto, pelo acompanhamento e cuidado durante todo o processo.
Aos meus amigos Fabio, Luciana, Bruno, Rebeca, Junior, Carla, Jorge, Cristina, Maria Júlia, Paulo André, Zoraide, Savana, Kai e Gustavo, por darem à vida um sentido muito mais pleno.
Assim resplandeça a vossa luz diante dos homens, para que vejam as vossas boas obras e glorifiquem o vosso Pai, que está nos céus.
RESUMO
ARAUJO JUNIOR, Mario Lucio Cordeiro. Alterações citológicas em esfregaços
cervicais de pacientes com Lúpus eritematoso sistêmico em terapia
imunossupressora. 2009. 71 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) –
Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2009.
O Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença auto-imune, mais prevalente em mulheres, com marcante aumento da sobrevida nos últimos anos, principalmente relacionado ao avanço do tratamento com terapia imunossupressora / citotóxica. Este estudo visa identificar a prevalência de alterações em esfregaços cervicais nesse grupo de pacientes. Participaram do estudo 80 pacientes do grupo com LES e 101 pacientes do grupo controle. Observou-se que a prevalência de alterações no grupo de paciente com LES foi de 31,3% contra 5,0% do grupo controle (p = 0,000). Não foram encontradas associações estatisticamente significativas entre a presença de alteração no esfregaço cervical e as variáveis: história de DST, sexarca com idade ≤ 17 anos, parceiros múltiplos (≥ 4), história de HPV prévio, uso de ACO, tabagismo, estrato social ou com droga imunossupressora específica. Encontrou-se associação estatisticamente significativa apenas para a variável grupo, tendo paciente pertencente ao grupo LES chance 8,2 vezes maior (IC 95% = 2,7 – 24,9) de ter alterações no esfregaço cervical que uma paciente do grupo controle. Tais dados demonstram que pacientes com LES em terapia imunossupressora apresentam mais alterações em exames preventivos ginecológicos, merecendo atenção especial quanto à prevenção do câncer de colo do útero.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico, Infecções por Papillomavirus, Neoplasias do Colo do Útero
ABSTRACT
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is an autoimmune disease with higher prevalence over women. There has been a significant increase in survival time over the years resulting from the improvement of citotoxic and immunosuppressant therapy. This study aims at identifying the prevalence of altered results for cervical smears in this group of patients. 80 patients of the SLE group and 101 patients of the control group were part of the study. The prevalence of alterations in the SLE group was 31.3%, and 5% in the control group (p=0.000). No statistically significant association was found between the presence of alterations in pap smears and the variables STD history, first sexual intercourse at age ≤ 17, multiple partners (≥ 4), previous history of HPV, use of oral contraceptives, tobacco smoking, social class and cancer presence in the family. Statistically significant association was found only in the group variable; patients in the SLE group had a 8.2 higher chance (IC 95% = 2.7 – 24.9) of showing alterations in the pap smears than those in the control group. These numbers show that SLE patients in immunosuppressant therapy have more alterations in pap smear exams, deserving special attention with regards to cervical cancer prevention.
Key Words: Lupus Erythematosous, Systemic; Papillomavirus Infections; Uterine Cervical Neoplasms
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Esquema representativo do genoma do HPV-16 ... 9
Figura 2 Ciclo de vida do Papilomavirus humano (HPV) ... 10
Figura 3 Papilomavírus humano ... 11
Gráfico 1 Gráfico de sobrevida em 5 e 10 anos de 78 pacientes com nefrite lúpica, HUPE/UERJ, 2004 ... 6
Gráfico 2 Tempo em meses decorrido até o diagnóstico de LES 23 Gráfico 3 Distribuição da variável menopausa segundo o grupo (N = 37) ... 24
Gráfico 4 Idade da menopausa segundo o grupo ... 25
Gráfico 5 Tipo de DST segundo o grupo, relatado pelas pacientes (N = 30) . 27 Gráfico 6 Tempo de uso de ACO, segundo o grupo (N = 123) ... 30
Gráfico 7 Laudo do exame ginecológico segundo o grupo (N = 160) ... 32
Gráfico 8 Uso de medicamentos pelas pacientes com LES ... 42
Foto 1 G.L.T. (CALES198) – ASC-US ... 35
Foto 2 A.F.B. (CALES17) – LSIL ………... 36
Foto 3 S.T.L.B. (CALES 65) – LSIL ... 37
Foto 4 R.R.L. (CALES 118) – HSIL ... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Critérios Revisados para Classificação de LES, 1997 ... 5
Tabela 2 Medidas descritivas de algumas características das pacientes ... 22
Tabela 3 Características das pacientes segundo grupo (I) ... 26
Tabela 4 Características das pacientes segundo grupo (II) ... 28
Tabela 5 Doenças intercorrentes grupo LES ... 28
Tabela 6 Doenças intercorrentes relatadas pelas pacientes do grupo controle ... 29
Tabela 7 Sítio e grau de parentesco do câncer familiar segundo grupo ... 31
Tabela 8 Laudo do exame citológico das pacientes por citopatologista ... 33
Tabela 9 Laudo final do exame citológico das pacientes participantes do estudo ... 34
Tabela 10 Presença de alteração no esfregaço cervical segundo grupo ... 40
Tabela 11 Razão de chances (OR) para algumas características das pacientes ... 41
Tabela 12 Resultados da regressão logística considerando como variável dependente a presença ou não de alteração no esfregaço cervical ... 41
Tabela 13 Uso de medicamentos ... 42
Tabela 14 Tempo de uso (meses) dos medicamentos pelas pacientes com LES ... 43
Tabela 15 Dose média dos medicamentos utilizados pelas pacientes com LES ... 43
Tabela 16 Características das pacientes segundo grupo ... 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ACO - Anticoncepcional oral
ACR - American College of Rheumatology
AGC - Células glandulares atípicas, do inglês Atypical Glandular Cells ANA - Anticorpo antinuclear
ARA - American Rheumatism Association
ASC-H - Células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se pode afastar lesão de alto grau, do inglês Atypical Squamous Cells -
cannot rule out a high grade lesion
ASC-US - Células escamosas atípicas de significado indeterminado,
possivelmente não neoplásicas, do inglês Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance
AVC - Acidente vascular cerebral AZA - Azatioprina
CTX - Ciclofosfamida
DIU - Dispositivo intra-uterino
DNA - Ácido desoxirribonucléico, do inglês deoxyribonucleic acid DP - Desvio padrão
DST - Doenças sexualmente transmissíveis FCM - Faculdade de Ciências Médicas
IF - Imunofluorescência
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HIV - Vírus da imunodeficiência adquirida humana HIV
HPV - Papilomavírus humano, do inglês Human Papilloma Vírus
HSIL - Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau, do inglês High-grade
Squamous Intraepithelial Lesion
HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto IAM - Infarto agudo do miocárdio
ICC - Insuficiência cardíaca congestiva
ISN/RPS - International Society of Nephrology / Renal Society of Pathology LES - Lúpus eritematoso sistêmico
Squamous Intraepithelial Lesion
MMF - Micofenolato mofetil MP - Metilprednisolona
NIC - Neoplasia intra-epitelial cervical NL - Nefrite lúpica
OR - Razão de chances PRED - Prednisona
PTI - Púrpura trombocitopênica idiopática p53 - Proteína 53
pRb - Proteína do retinoblastoma
SBR - Sociedade Brasileira de Reumatologia SIDA - Síndrome da imunodeficiência adquirida TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
SUMÁRIO INTRODUÇÃO 1 OBJETIVOS 3 Objetivo geral 3 Objetivos específicos: 3 2 REVISÃO DA LITERATURA 4 3 METODOLOGIA 17 3.1 Delineamento do estudo 17 3.2 População do estudo 17 3.2.1 Grupo com LES 17
3.2.1.1 Critérios de inclusão 17 3.2.1.2 Critérios de exclusão 18 3.2.2 Grupo Controle 18 3.2.2.1 Critérios de inclusão 18 3.2.2.2 Critérios de exclusão 18 3.3 Instrumentos e Procedimentos 18 3.4 Análise estatística 20 3.5 Aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa 21
4 RESULTADOS 22
5 DISCUSSÃO 46
6 CONCLUSÕES 51
REFERÊNCIAS 52
ANEXOS 57
Anexo 1: Questionário grupo LES 58
Anexo 2: Questionário grupo controle 60
Anexo 3: Termo de consentimento grupo LES 64
Anexo 4: Termo de consentimento grupo controle 65 Anexo 5: Requisição de Exame Citopatológico – Colo de Útero 66 Anexo 6: Certificado de Apresentação Oral no XIX Congresso Brasileiro de
Citopatologia.
68 Anexo 7: Certificado de Apresentação no 45º Congresso Científico do
Hospital Universitário Pedro Ernesto
69 Anexo 8: Certificado de Premiação com Primeiro Lugar no XX Congresso
Brasileiro de Citopatologia e XV Congresso Latinoamericano de Citologia.
70
Anexo 9: Comprovante de submissão de artigo científico para a revista
Rheumathology
INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença auto-imune, mais prevalente em mulheres e caracterizada por apresentar anticorpos contra diversos tecidos, comprometendo múltiplos órgãos como rins, pulmões e sistema nervoso central.
A expectativa de vida de pacientes com LES aumentou de uma taxa de sobrevivência de aproximadamente 50% em quatro anos, na década de 1950, para mais de 90% em dez anos, conforme dados de estudos recentes. (Doria A, 2006. Rhaman A, 2008)
Vários fatores contribuíram para o aumento da sobrevida desses pacientes, incluindo diagnóstico mais precoce, o uso de terapias intensivas com agentes citotóxicos / imunossupressores, avanços no tratamento de hipertensão arterial, infecções, e da falência renal. (Gladman, 2007).
Atualmente, as causas mais freqüentes de morte em pacientes com LES são eventos cardiovasculares agudos e neoplasias malignas, semelhantes à população geral.
Há dados na literatura comprovando que pacientes em terapia imunossupressora para prevenção da rejeição de órgãos sólidos transplantados, assim como pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV/SIDA) estão em maior risco de desenvolverem infecções e doenças malignas. (Somers GR, 2003)
Como o LES acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva, o rastreamento de lesões no colo uterino destas pacientes é importante, já que o câncer cervical é um dos poucos que se apresenta com doença em estágio pré-maligno, detectável e tratável. (Tam L-S, 2004).
Além disso, já está comprovado que quase a totalidade dos cânceres do colo uterino está relacionada à infecção pelo papilomavírus humano (HPV). (Bosch FX, 2002). A imunossupressão é fator de risco para a persistência da infecção viral, com posterior integração do genoma viral ao da célula hospedeira, e conseqüente progressão para lesões pré-neoplásicas de alto grau, carcinoma in-situ e, sem
interferência cirúrgica, carcinoma escamoso ou adenocarcinoma invasores do colo uterino. (zur Hausen, 2002)
O Projeto CALES iniciou em 2005 coordenado pelo Professor Evandro Mendes Klumb, tendo como meta estudar pacientes com LES atendidas no ambulatório da Disciplina de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) / Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), a fim de estabelecer principalmente prevenção e diagnóstico precoce de doenças do colo do útero, em especial pré-neoplásicas e neoplásicas.
Além disso, objetiva a elucidação do risco dessas pacientes desenvolverem doenças cervicais, e ainda definir se essas condições patológicas estão relacionadas à doença de base, à terapia imunossupressora ou a ambas.
Consideramos essa linha de trabalho relevante devido à escassez de dados sobre a prevalência de esfregaços cervicais alterados de pacientes com LES em terapia imunossupressora na literatura brasileira e internacional.
1
OBJETIVOSObjetivo geral
1) Avaliar a freqüência de alterações citopatológicas em esfregaços cervicais de pacientes com LES, em terapia imunossupressora.
Objetivos específicos:
1) Classificar as alterações citopatológicas pelo Sistema Bethesda para Citopatologia Cérvico-vaginal, 2001;
2) Identificar a presença de fatores de risco específicos para câncer cervical nas pacientes com LES, em terapia imunossupressora;
3) Comparar as alterações citopatológicas dos esfregaços cervicais de pacientes com LES e os dados da população-controle.
4) Analisar a concordância de diagnóstico dos esfregaços cervicais entre os observadores.
2 REVISÃO DA LITERATURA
O LES é uma doença auto-imune inflamatória crônica, multi-sistêmica, caracterizada por produção de anticorpos e depósito de imunocomplexos fixadores de complemento, resultando em dano tecidual. Como diferentes anticorpos podem ser potencialmente produzidos em pacientes com LES, os diferentes alvos órgão-específicos desses anticorpos podem causar um amplo espectro de manifestações clínicas. (Tutuncu, 2007)
Em 1971, a American Rheumatism Association (ARA) publicou os critérios preliminares para a classificação do LES. Em seguida, o American College of
Rheumatology (ACR), em 1982, revisou os critérios de classificação, com
modificações em 1997, incluindo testes sorológicos que se tornaram mais disponíveis, para definição de um caso. Para considerar uma pessoa portadora de LES, é necessário apresentar quatro ou mais de 11 manifestações, seriadas ou simultâneas, durante qualquer período de observação (Tabela 1), como eritema malar, artrite, serosite, alterações renais e positividade para anticorpos anti-nucleares. (Hocheberg, 1997).
Quase todas as doenças auto-imunes são mais comuns em mulheres. O predomínio do LES no sexo feminino é particularmente marcante. Pelo menos 85% das pessoas acometidas pela doença são do sexo feminino. (Cooper, 2002)
Os relatos sobre a prevelência de LES na literatura descrevem entre 14,6 a 122 casos nos Estados Unidos, 12 a 28 casos na Inglaterra, 21 no Japão e 39 na Suécia, todos por 100.000 habitantes. A incidência da doença varia de 1,8 a 5,56 nos Estados Unidos, 3,8 na Inglaterra, 3,0 no Japão e 4,0 a 4,8 por 100.000 habitantes na Suécia. (Rus, 2007).
O único estudo sobre a epidemiologia de LES no Brasil realizado em 2001 aponta incidência de 8,7 por 100.000 habitantes em Natal, Rio Grande do Norte. Trata-se de uma taxa superior aos demais dados relatados na literatura mundial, porém apenas esse estudo foi realizado em uma cidade urbana de clima tropical, com alta exposição à luz ultravioleta. (Vilar, 2002).
Tabela 1- Critérios Revisados para Classificação de LES,1997 Critério Definição
1-Rash malar Eritema malar fixo, plano ou elevado 2-Rash discóide Manchas eritematosas elevadas
3-Fotossensibilidade Rash cutâneo como uma reação não usual à exposição solar
4-Úlceras orais Úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores 5-Artrite Artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor, edema ou derrame
articular
6-Serosite Pleurite ou pericardite
7-Distúrbio renal Proteinúria persistente ( >0.5 g/d ou >3+) ou sedimentos celulares de qualquer tipo
8-Distúrbio neurológico
Crise convulsiva ou psicose
9-Distúrbios hematológicos
Anemia hemolítica ou leucopenia (<4,000/mL em duas ou mais ocasiões) ou linfopenia (<1,500/mL em duas ou mais ocasiões) ou trombocitopenia (<100.000/mL na ausência de drogas que produzam achados semelhantes)
10-Distúrbios imunológicos
Anti-DNA ou anti-SM ou anticorpo antifosfolipídeo positivo baseado em (a) Níveis séricos anormais de anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM (b) teste positivo para anticoagulante lúpico usando método padrão (c) teste sorológico falso positivo para sífilis, sabidamente positivo por pelo menos 6 meses e confirmado por imobilização do Treponema pallidum ou teste de absorção fluorescente do anticorpo treponemal
11-Anticorpo antinuclear
Título anormal de anticorpo antinuclear (ANA) por imunofluorescência ou teste equivalente em qualquer momento e na ausência de drogas sabidamente associadas à “síndrome do lúpus induzido por drogas” Fonte: Hochberg MG. Updating the American College of Rheumathology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthritis Rheum 1997; 40: 1725
O prognóstico de pacientes com LES melhorou de uma taxa de sobrevivência menor de 50% em cinco anos na década de 50 para mais de 90% em dez anos, em estudos recentes. (Doria, 2006) Isso se deve a fatores como melhor classificação de pacientes, diagnóstico precoce, inclusão de casos mais brandos, novos esquemas de tratamento intensivo como o uso de agentes citotóxicos / imunossupressores, pulso de prednisona em altas doses, além dos avanços no tratamento de hipertensão arterial, infecções e da insuficiência renal, incluindo diálise e transplante. (Gladman, 2007. Doria, 2006)
Um estudo de sobrevida realizado com pacientes diagnosticados com LES no Hospital Universitário Pedro Ernesto/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ) todos portadores de nefrite dos tipos III, IV e V, considerados pacientes graves, observou taxa de sobrevivência de 79% em 10 anos (Gráfico 1). (Pavão, 2004)
Gráfico 1: Gráfico de sobrevida em 5 e 10 anos de 78 pacientes com nefrite lúpica, HUPE/UERJ,
2004.
Fonte: Rev Bras Reumatol 44: S198, 2004
Como conseqüência, as causas de morte observadas em pacientes com LES nos últimos anos são diferentes das relatadas no passado. Atualmente, as causas mais freqüentes de morte observadas nesses pacientes são infecções, eventos cardiovasculares agudos causados por aterosclerose e neoplasias malignas. (Doria, 2006)
Há relatos consistentes na literatura demonstrando um risco maior de pacientes em imunossupressão, como transplantados, infectados pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV/SIDA) e portadores de doenças
auto-imunes, desenvolverem infecções e neoplasias malignas. O grau de imunossupressão geralmente se correlaciona diretamente com a severidade das complicações, apesar de pacientes transplantados tenderem a sofrer infecções mais numerosas e mais graves que pacientes em imunossupressão por doenças auto-imunes. (Somers, 2003)
Bernatsky et al. em 2005 publicou um estudo de coorte envolvendo 23 centros internacionais de pacientes diagnosticados com LES, totalizando 9,547 pacientes, observados num total de 76,948 pacientes-ano. Houve 431 casos de câncer, confirmando o risco aumentado desse grupo de pacientes desenvolverem malignidades, com taxa de incidência de 1.15 para todos os cânceres diagnosticados combinados, 2.75 para doenças hematológicas e 3.64 quando apenas considerados linfomas não-Hodgkin.
Abu-Shakra et al. (1996) e Sultan et al. (2000) realizaram estudos de coorte, comprovando o risco maior de pacientes com LES serem afetados por doença maligna hematológica. O primeiro grupo identificou risco aumentado de 4.1 vezes, principalmente devido a linfoma não-Hodgkin. O segundo grupo observou taxa de incidência de 17.82 para linfoma de Hodgkin. Porém, ambos não encontraram risco estimado elevado para malignidades em geral na coorte de pacientes com LES.
Uma grande descoberta sobre a etiologia do câncer em humanos foi o reconhecimento de que o câncer do colo do útero é conseqüência de uma infecção por alguns tipos de Papilomavírus humano (HPV). Em termos de saúde pública, esse achado é igualmente importante à descoberta da associação entre tabagismo e câncer de pulmão, ou entre infecções crônicas pelos vírus da hepatite B e C e hepatocarcinoma. (Bosch, 2002)
O HPV é um vírus de DNA dupla-fita, membro da família Papovaviridae, com aproximadamente 7.900 pares de nucleotídeos e cerca de 55 nm de diâmetro. (Molijn, 2005) Sua forma de transmissão é principalmente sexual, já sendo considerada uma causa necessária para o câncer cervical. (Wallbombers, 1999. Muñoz, 2000)
A incidência anual da infecção pelo HPV nos Estados Unidos se aproxima de 6,2 milhões por ano, com prevalência estimada de 20 milhões. O pico mais elevado de prevalência ocorre em mulheres jovens, com menos de 25 anos, com taxas de infecção relatadas entre 28% a 46%. (Thomison III, 2008)
Os fatores de risco relatados mais freqüentemente para a infecção pelo HPV incluem número elevado de parceiros sexuais, sexarca precoce e história prévia de qualquer outra doença sexualmente transmissível. Outros fatores de risco para o câncer cervical são o uso de contraceptivos orais, número de gestações e tabagismo. (Bosch, 2002)
Mais de 130 genotipos de HPV já foram identificados de diferentes lesões clínicas. Esses vírus têm predileção por superfícies epiteliais cutâneas ou mucosas. (Stanley, 2008) Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 são considerados de alto risco, devido a sua associação com câncer cervical e seus precursores, as neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC), sendo os dois primeiros, os mais prevalentes, encontrados em mais de 70% dos casos de câncer cervical. (Koshiol, 2008) Outros tipos, como 6, 11, 42, 43, 44 e outros mais raros são considerados de baixo risco ou não oncogênicos e usualmente provocam condilomas anogenitais. (Nadal, 2006)
O vírus HPV é um agente infeccioso bem sucedido, pois induz infecção crônica sem seqüelas sistêmicas, raramente mata o hospedeiro e periodicamente libera grande quantidade de vírus infectantes com conseqüente transmissão a outros indivíduos. Para isso, o vírus necessita evitar o sistema de defesa do hospedeiro, e a chave para entender esse mecanismo está no ciclo de replicação viral. (Stanley, 2008)
O ciclo de vida do HPV difere de todas as outras famílias de vírus. A infecção requer a disponibilidade de células epidérmicas ou mucosas com capacidade proliferativa (células da camada basal). Após infectar essas células, expressões gênicas virais tardias são iniciadas. O genoma circular é replicado, formando proteínas estruturais. Nas camadas superiores da epiderme ou mucosa, partículas virais completas são compostas e liberadas. (zur Hausen, 2002)
Os genes estruturais L1 e L2 codificam as proteínas formadoras dos capsídeos maior e menor, respectivamente. L1 é o gene mais altamente conservado, sendo a base para a diferenciação taxonômica do HPV. Entre os genes não estruturais, E1 e E2 estão relacionadas à replicação e transcrição do genoma viral. E2 ainda age primariamente como repressor do promotor de E6 e E7, nos tipos de HPV de alto risco. A proteína E4 contribui indiretamente para a replicação, e sua expressão é necessária para a síntese da proteína L2. E4 ainda rompe citoqueratinas citoplasmáticas causando condensação de tonofilamentos na periferia
da célula, com clareamento citoplasmático perinuclear, resultando na aparência morfológica de coilócito.
As proteínas E5, E6 e E7 são designadas como oncoproteínas devido à capacidade de transformar células in vitro e, no caso de E6 e E7, induzir tumores in
vivo. E5 se liga a uma variedade de proteínas de membrana do hospedeiro e
receptores de fatores de crescimento, sendo considerada necessária para a amplificação do genoma viral. Há algumas evidências de que E5 contribui para prevenir a apoptose celular após lesão do DNA
As oncoproteínas E6 e E7 estimulam a progressão do ciclo celular, ligando-se a reguladores do ciclo celular, induzindo a proliferação de células da camada basal infectadas, para facilitar a replicação do genoma viral (Figura 1). (Nadal, 2006; Thomison III, 2008)
Figura 1 - Esquema representativo do genoma do HPV-16.
Fonte: Pinto AP, Rev Med Bras 2002; 48(1): 73-8
A integração do genoma viral ao DNA da célula hospedeira, que garante a persitência da infecção pelo HPV de alto risco, é seguida de um aumento da expressão viral dos genes E6 e E7, que se ligam e inativam os genes supressores tumorais p53 e Rb, respectivamente. A ativação dos genes p53 e Rb ocorre em decorrência de danos ao DNA, levando à parada do ciclo celular, para o reparo do
DNA ou apoptose. Com a inativação de ambos os genes supressores de tumor por E6 e E7, o dano ao DNA não é reparado, e mutações se acumulam, gerando um campo fértil para a carcinogênese. E6 também inativa outras proteínas pró-apoptóticas, como Bak e Bax, permitindo a progressão celular e evitando a morte de células infectadas em replicação. Além disso, ainda induz atividade de telomerase, permitindo a manutenção do tamanho do telômero nas células infectadas. E7 além de ligar a pRb, liga-se a outras proteínas de proliferação, como p21 e p27 (Figura 2). (Somers, 2003).
Figura 2 - Papilomavirus humano (HPV)
Fonte: Stanley M. Immunobiology of HPV and HPV vaccines. Gynecologic Oncology 109 (2008)
A figura 3 mostra de maneira esquemática alguns dos principais componentes da transição da infecção pelo HPV até o câncer cervical. Enquanto infecções transientes são muitas vezes subclínicas, a progressão está intimamente relacionada à persistência do DNA viral. Em resumo, esse processo ocorre frequentemente com a interrupção viral nas regiões E1/E2 e integração ao DNA celular. A interrupção de E2 libera promotores virais de E6 e E7 e aumenta a expressão desses genes transformadores. As proteínas virais E6 e E7 degradam seletivamente p53 e pRb, respectivamente, com inativação de duas importantes proteínas de regulação celular negativa. (Bosch, 2002)
Figura 3- Mecanismos de carcinogênese do papilomavírus humano. HSIL, lesão intra-epitelial escamosa de alto grau; LSIL, lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau; RB, gene do retinoblastoma.
Fonte: Bosch FX ET AL. The causal relation between human papillomavirus and cervical câncer. J Clin Pathol, jan 2002.
Os tipos de HPV de alto grau, particularmente HPV 16, estão distribuídos em todas as populações humanas. A infecção resulta inicialmente em lesão intra-epitelial escamosa inconspícua, em mulheres. A maioria dessas lesões é curada em 6-12 meses, provavelmente em decorrência de intervenção imunológica. Uma pequena porcentagem, entretanto, persiste, progride para lesão de alto grau, carcinoma in situ e, sem intervenção cirúrgica, para carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma invasores do colo uterino. (zur Hausen, 2002)
O câncer cervical é o segundo mais comum entre mulheres no mundo. (Koshiol et al, 2008) O número de casos novos de câncer do colo do útero esperados para o Brasil no ano de 2008 é de 18.680, com um risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (24/100.000), Centro-Oeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000) ocupa
a segunda posição, atrás apenas (18/100.000) do câncer de mama. Na região Sudeste, ocupa a terceira posição, atrás dos cânceres de mama e cólon e reto. (INCA, 2008)
O Ministério da Saúde definiu que, no Brasil, o exame colpocitológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. Tal recomendação apóia-se na obapóia-servação da história natural do câncer do colo do útero, que permite a detecção precoce de lesões pré-neoplásicas, graças à lenta progressão para doença mais grave. Porém, pacientes em imunossupressão devem ser rastreadas anualmente por toda a vida, em virtude de apresentarem maior risco de progressão ou de lesão histopatológica mais grave. (INCA, 2006)
A infecção por HPV de alto risco resulta em progressão para câncer cervical numa pequena porcentagem de mulheres infectadas, após um longo período de latência. A maioria das mulheres infectadas é curada da infecção por mecanismos imunológicos. Imunossupressão duradoura representa um fator de risco para a persistência do DNA viral e progressão da lesão. (zur Haunsen, 2002)
Vários estudos analisando a relação do câncer de colo do útero em pacientes imunossuprimidas revelam aumento da prevalência e persistência da infecção pelo HPV nesse grupo de pacientes. (Tjiong, 2001) Maiman et al. (1998) observou prevalência de neoplasia intra-epitelial cervical em 32,9% dos esfregaços cervicais de mulheres infectadas pelo HIV, sendo 4,3 vezes maior que em mulheres não infectadas da mesma comunidade. Nesse estudo, a presença de um dos tipos de HPV oncogênico mostrou-se como único fator de risco independente.
Schneider et al., em 1983 realizou um estudo retrospectivo de 132 pacientes submetidas a transplante renal, das quais 11 tiveram confirmação histopatológica de lesão escamosa do colo uterino, já sugerindo que o condiloma e a neoplasia cervical são mais comuns em mulheres com imunossupressão devido ao transplante renal. A prevalência de neoplasia cervical nesse estudo foi de 4,5%, representando um aumento de sete vezes se comparado a mulheres não imunossuprimidas.
Blohme et al. (1985) estudando a incidência de doenças malignas em 934 pacientes submetidos a transplante renal em um mesmo hospital entre os anos de 1965 e 1981, acompanhados até 1983, relatou aumento de 100 vezes de lesão cervical em mulheres receptoras de transplante renal.
Sun et al, em 1997, identificou infecção persistente do HPV em 24% de mulheres HIV-positivo, e em 4% nas mulheres do grupo controle, afirmando que a persistência da infecção por tipos de alto risco do HPV tem uma importância central no desenvolvimento de lesões intra-epiteliais escamosas e câncer invasivo cervical. Nesse estudo, tanto a soropositividade para o HIV quanto níveis altos de imunossupressão foram determinantes para a infecção pelo HPV se tornar persistente.
Heard et al. (2000) notou numa série de 307 mulheres infectadas pelo HIV, doença cervical em 83 (27%) e infecção pelo HPV em 162 (52,8%), concluindo que a infecção pelo HIV favorece a infecção por HPV de genotipos oncogênicos, com conseqüente expressão clínica nas pacientes co-infectadas.
Agentes imunossupressores, como ciclofosfamida, azatioprina e micofenolato mofetil, são amplamente usados no tratamento de manifestações graves do LES, para minimizar lesões irreversíveis de órgãos e para reduzir a toxicidade de corticosteróides. A maioria dos estudos sobre drogas imunossupressoras em pacientes com LES foi realizada em pacientes com nefrite. (Mc Cune, 2007) O envolvimento renal é um dos mais importantes fatores prognósticos em pacientes com LES. Aproximadamente 35-50% dos pacientes com LES evoluem com nefrite. (Jenette, 2007, Gordon, 2009)
A nefrite em pacientes com LES é caracterizada por inflamação glomerular e túbulo-intersticial mediada por imunocomplexos, levando a insuficiência renal crônica em até 30% dos pacientes.
Apesar da deposição de auto-anticorpos nos rins ser um componente patogênico importante da nefrite no LES, já há o reconhecimento de sinais do sistema imune inato e da imunidade celular contribuindo para a doença renal. (Davidson, 2006)
A classificação histológica da nefrite lúpica (NL) é um fator importante para determinar a sobrevivência renal nos pacientes com nefrite e LES. A nova classificação da International Society of Nephrology- Renal Pathology Society (ISN-RPS) foi primeiramente publicada em 2004. Sumariamente, classe I, “NL mesangial mínima”, é definida como glomérulos que aparecem normais à microscopia ótica com depósitos de imunocomplexos confinados ao mesângio, identificados por imunofluorescência (IF). Classe II, “NL mesangial”, é definida por proliferação mesangial detectada por microscopia ótica e depósitos mesangiais identificados por
IF. Classe III, “NL focal”, é definida por precisamente <50% de glomérulos exibindo lesões endo ou extracapilares, classe IV, quando mais de 50% dos glomérulos exibem lesão. Há subcategorias para a classe IV se as lesões dominantes são globais (designada IV-G) ou segmentares (designadas IV-S). Classe V, “NL membranosa”, é definida como depósitos subepiteliais envolvendo ≥ 50% dos tufos glomerulares em ≥ 50% dos glomérulos. (Seo, 2008)
Os principais objetivos do tratamento da nefropatia em pacientes com LES são controlar a atividade inflamatória e prevenir a evolução para a insuficiência renal crônica. Os parâmetros utilizados para avaliar o envolvimento renal e o monitoramento da terapêutica incluem dados clínicos (edema, oligúria e hipertensão arterial), laboratoriais (exame do sedimento urinário, proteinúria de 24 horas, creatinina e albumina séricas, depuração da creatinina, C3 e anti-DNAds) e a biópsia renal. (SBR, 2004)
Um estudo canadense sobre rastreamento de câncer em mulheres com LES concluiu que pacientes não-brancas, com nível educacional baixo e com os maiores índices de dano de doença se submetem menos ao exame preventivo de Papanicolaou anualmente. (Bernatsky, 2006) Apenas 9 de 27 pacientes haviam se submetido ao exame ginecológico nos últimos 12 meses, contra 56% de mulheres da população geral. (Bernatsky, 2006)
Há dados na literatura que relatam a presença de alterações pré-neoplásicas e neoplásicas do colo uterino de pacientes com LES. Nyberg et al (1981) realizou um estudo retrospectivo, observando esfregaços cervicais com atipias em 19 de 80 pacientes com LES, comparado com 9 de 80 pacientes do grupo controle, principalmente entre pacientes tratadas com drogas citotóxicas, especialmente azatioprina. Esse estudo aborda hipóteses para justificar o aumento de lesões nessas pacientes, como defesa deficiente contra vírus oncogênicos, pacientes tratadas com drogas citotóxicas são mais gravemente doentes, e comumente apresentam distúrbios imunes pela própria doença, e a exposição a estrogênio, já que o metabolismo desse hormônio é alterado em pacientes com LES, com conseqüente aumento da atividade estrogênica.
Berthier et al (1999), obteve esfregaços cervicais de pacientes com LES, notando alterações em três (27%), sendo dois esfregaços com displasia e um adenocarcinoma, comparado a 3,06% de esfregaços com anormalidades de uma população controle de 10.000 mulheres. A idade média de mulheres com LES
infectadas pelo HPV foi de 33 anos, idêntica a das não infectadas. A duração média da evolução da doença nas pacientes com alterações cervicais foi de 7,8 anos, e de 11,3 anos nas não infectadas. O uso de ciclofosfamida não aumentou a freqüência de displasia nem a prevalência de infecção pelo HPV.
Batemam et al (2000), em um estudo retrospectivo, analisou a prevalência de esfregaços cervicais alterados em pacientes com LES tratadas com ciclofosfamida intravenosa, constatando lesão cervical em 10 de 61 pacientes. Os autores comentam que os dados de alterações cervicais no grupo de estudo devem ser criticados devido ao pequeno número de pacientes, além da recusa de várias mulheres em se submeter ao exame preventivo, tornando o risco desconhecido para parte da população em estudo.
Dhar et al (2001) obteve um diagnóstico de lesão intra-epitelial de alto grau e seis de lesão intra-epitelial de baixo grau, em um grupo de 29 pacientes portadoras de LES. Os dados foram comparados a uma população controle de 747 mulheres atendidas na mesma instituição, notando-se nove lesões intra-epiteliais de alto grau e 63 de baixo grau. Não houve diagnósticos de “células escamosas atípicas de significado indeterminado” (ASC-US) ou de “células glandulares atípicas de significado indeterminado” (AGC) no grupo de pacientes lúpicas, provavelmente relacionado à baixa freqüência dessas lesões na população geral, além do pequeno número de pacientes com LES. Das 29 pacientes com LES, todas exceto três estavam em terapia com corticosteróides e um total de 15 receberam tratamento citotóxico (13 receberam azatioprina e nove ciclofosfamida intravenosa). O número de pacientes com LES em cada grupo de tratamento foi muito pequeno para avaliar se a terapêutica se correlaciona com os resultados dos exames preventivos.
Tam et al (2004) relatou prevalência de esfregaços cervicais alterados em 16,5% de 85 pacientes com LES, comparado a 5,7% no grupo controle. A prevalência de lesões intra-epiteliais escamosas mostrou-se aumentada em seis vezes no grupo com LES (11,8%), comparado ao grupo controle (2,0%). Também observou que infecções por múltiplos tipos de HPV ocorreram em 4,7% no grupo com LES e 1,1% no controle. Nesse estudo não houve diferença significativa no uso de agentes imunossupressores entre pacientes lúpicas com esfregaços normais e alterados.
Ognenovski et al (2004) descreveu incidência em três anos de neoplasias intra-epiteliais cervicais em 61 pacientes com LES de 9,8%. Quando separadas em
três grupos, a incidência entre pacientes tratadas com prednisona foi de 0/23 (0%), assim como entre as tratadas com azatioprina (0/4), 25% (2/8) em pacientes tratadas com ciclofosfamida intravenosa e 15% (4/26) em pacientes tratadas combinando ciclofosfamida, azatioprina e prednisona. Em sete anos, 45 pacientes permaneciam em acompanhamento, e seis morreram de causas não relacionadas. Não houve casos de neoplasia intra-epitelial cervical em sete anos, mas observaram-se dois casos de ASC-US e um caso de condiloma.
Nath et al (2007) notou esfregaços cervicais alterados em 5 de 30 (17%) pacientes com LES, dos quais 8 (27%) tiveram lesão confirmada por exame histopatológico, sugerindo que pacientes lúpicas sejam investigadas regularmente para anormalidades cervicais, particularmente nos primeiros cinco anos após o diagnóstico.
Barros et al (2007) no único estudo brasileiro até o momento analisando exame citológico do colo do útero em mulheres com LES, avaliou esfregaços cervicais de 76 pacientes, dos quais 9,4% apresentavam alterações, contra 1,2% no grupo controle. Na amostra, 43,3% das pacientes com LES eram usuárias de anticoncepcionais orais e 40,7% eram tabagistas. A idade média das pacientes com LES foi de 39,05, e em média um parceiro sexual. No grupo com LES, notou-se lesão de baixo grau em duas pacientes e lesão de alto grau em cinco pacientes. Não houve diagnóstico de células de significado indeterminado no grupo de estudo, nem no grupo controle. Esse estudo não encontrou associação entre esfregaços cervicais alterados e uso de ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina, antimaláricos, tempo de doença, nem com perfil de auto-anticorpos estudado.
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo transversal para descrever a prevalência de alterações em esfregaços cervicais de pacientes com LES em uso de terapia imunossupressora.
3.2 População do estudo
Para eleger a população específica para este estudo, foram utilizados os critérios de inclusão e exclusão citados a seguir:
3.2.1 Grupo com LES 3.2.1.1 Critérios de inclusão - Pacientes com LES:
Foram incluídas 203 pacientes com LES, diagnosticadas segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia revisados em 1997 (Hochberg MC et al., 1997), acompanhadas regularmente no ambulatório da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) do HUPE / UERJ, de dezembro de 2005 a maio de 2008.
- Pacientes em terapia imunossupressora:
Dentre as pacientes do estudo, foram selecionadas as que receberam citostáticos (Azatioprina, Ciclofosfamida, Micofenolato Mofetil) por período maior ou igual a 12 meses, sem interrupção nos últimos 3 meses da data da colheita do material cervical, independente da dose utilizada de corticosteróide, consideradas com imunossupressão intensa, totalizando 80 pacientes.
- Pacientes que possuem colo uterino:
Apesar de ser realizado exame preventivo ginecológico em mulheres submetidas a histerectomia total colhendo-se apenas amostra vaginal, neste estudo somente foram incluídas pacientes com colo de útero.
3.2.1.2 Critérios de exclusão
- Pacientes com LES sem uso de medicamentos imunossupressores
- Pacientes com LES em uso de medicamentos imunossupressores por período inferior a 12 meses contínuos
- Pacientes que não toleraram a realização do exame ginecológico
3.2.2 Grupo Controle
3.2.2.1 Critérios de inclusão
- Mulheres sem queixas ginecológicas específicas
Foram incluídas 101 mulheres que foram espontaneamente à Policlínica Piquet Carneiro – UERJ para realização de exame citopatológico de colo de útero de rotina
- Mulheres desprovidas de qualquer sinal ou sintoma de doença reumatológica não diagnosticada
Todas as mulheres foram entrevistadas e responderam a questionário com perguntas sócio-demográficas e clínicas a fim de garantir que satisfaziam este critério de inclusão
- Assim como no Grupo LES, mulheres que possuem colo uterino e têm ou já tiveram vida sexualmente ativa
3.2.2.2 Critérios de exclusão
- Mulheres em uso de imunossupressores
- Mulheres com doença reumatológica previamente diagnosticada.
3.3 Instrumentos e Procedimentos
- Todas as pacientes do grupo com LES foram submetidas à entrevista com questionário específico para avaliação de manifestações específicas da doença de base, aspectos demográficos e fatores de risco para o câncer de colo do útero (anexo), assinatura do TCLE (anexo) e revisão de prontuário.
- As pacientes do grupo controle responderam a questionário para avaliação de fatores de risco e rastreamento para doença reumatológica (anexo) e assinaram TCLE (anexo).
O material para análise citológica foi obtido através da colheita de células da zona de junção escamocolunar cervical com o emprego de espátula de Ayre e escova do tipo cervical. O esfregaço foi realizado em uma lâmina com borda fosca, identificado com as iniciais da paciente e fixado imediatamente em álcool 90%.
As lâminas foram enviadas ao laboratório do serviço de citopatologia da Disciplina de Anatomia Patológica da FCM, HUPE/UERJ, acompanhadas de formulário padrão do Ministério da Saúde para exame colpocitológico (anexo), com dados pessoais (nome, nome da mãe, endereço, data de nascimento) e dados ginecológicos básicos (data da última menstruação, história de sangramento, gravidez, uso de DIU ou medicamentos e exame externo do colo uterino).
Todos os esfregaços foram corados pelo método de Papanicolaou. A leitura das lâminas foi realizada por três citopatologistas independentes (Dr. José Luiz de Barros Abrahão, Dra. Denise Barbosa e Dr. Mario Lucio Cordeiro Araujo Junior), para o grupo com LES, conhecendo apenas a idade e data da última menstruação das pacientes. As lâminas do grupo controle foram analisadas por dois profissionais. Os diagnósticos foram de acordo com a classificação de Bethesda 2001 (Solomon 2002), divididos nas seguintes categorias:
A.) Amostra sem anormalidades
B) Alterações celulares benignas associadas a infecção ou processos reacionais. C) Anormalidades em células epiteliais
C.1. Escamosas
C.1.1. Células atípicas de significado indeterminado: ASC-US (do inglês “atypical squamous cells of undetermined significance”) ou ASC-H, não se pode afastar lesão de alto grau.
C.1.2. LSIL (do inglês “low grade intraepithelial lesion”, compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau 1)
C.1.3. HSIL (do inglês “high grade intraepithelial lesion”, compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus 2 e 3)
C.2. Glandulares
C.2.1. Células glandulares atípicas de significado indeterminado: AGC (do inglês, “atypical glandular cells of indetermined significance”, possivelmente não neoplásicas ou não se pode afastar lesão de alto grau)
C.2.2. Adenocarcinoma in situ;
C.2.3. Adenocarcinoma invasor: cervical, endometrial ou sem outras especificações;
C.2.4. Outras neoplasias malignas.
Para o grupo com LES, a definição do diagnóstico final das pacientes do grupo de estudo foi a concordância de pelo menos dois dos três citopatologistas. Quando houve discordância entre os três citopatologistas, as lâminas foram revistas em conjunto, com discussão dos critérios diagnósticos entre os citopatologistas para alcançar um diagnóstico em consenso.
Para o grupo controle, a definição do diagnóstico final foi a concordância entre os dois citopatologistas. Quando discordantes, um terceiro profissional foi consultado.
Optou-se pela leitura por três profissionais para o grupo com LES devido à freqüência aumentada de alterações nos esfregaços cervicais em análises preliminares.
Realizamos a revisão de prontuários das pacientes do grupo com LES a fim de identificar dados clínicos da doença não captados em entrevista clínica, e checar os medicamentos citostáticos utilizados, com cálculo de dose cumulativa e tempo de uso de cada medicação.
3.4 Análise estatística
A fase inicial do trabalho consistiu da construção das distribuições de frequência e do cálculo de medidas de resumo (média, desvio padrão, mínimo e máximo) para todas as variáveis disponíveis para estudo. Para avaliar a freqüência de alterações citopatológicas em esfregaços cervicais de pacientes com LES foram construídas distribuições de freqüência.
No sentido de verificar a hipótese de igualdade das médias de algumas características entre os dois grupos foram empregados o teste t para dados independentes, quando a variável em questão possuía distribuição normal, e o teste não paramétrico de Mann-Whitney para os casos em que a normalidade foi rejeitada. Para verificação da normalidade utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para verificação de associações entre as variáveis foi empregado o teste qui-quadrado. Para testar a hipótese de homogeneidade das proporções das alterações citopatológicas entre os dois grupos também foi aplicado o teste qui-quadrado. Em todas as análises descritas foram considerados como significantes os resultados cujo p-valor era inferior ou igual a 0,05.
Para a identificação de fatores de risco nas pacientes com LES foi ajustado um modelo de regressão logística. Neste modelo foram incluídas apenas as variáveis para as quais se obteve na análise univariada um p-valor inferior a 0,20. A medida odds ratio foi empregada com o intuito de verificar associações entre cada possível fator de risco e a presença de alterações no esfregaço cervical.
A concordância entre os avaliadores foi estimada pelo índice kappa ponderado (Cohen, 1960), utilizado para calcular a reprodutibilidade quando as variáveis são ordinais e os resultados podem ser expressos por mais de duas categorias. Os resultados encontrados foram interpretados segundo o proposto por Shrout (1998). A concordância foi classificada como ausente (k < 0,1), fraca (k = 0,10-0,40), discreta (k = 0,41-0,60), moderada (k = 0,61-0,80) e substancial (k = 0,81-1,0). Esta análise foi feita separadamente para os grupos controle (dois avaliadores) e LES (três avaliadores).
Foram empregados na realização das análises estatísticas os softwares EXCEL® 2007, SPSS 13.0 e R versão 2.8.1.
3.5 Aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em 26 de abril de 2005, sob o número 1153-CEP/HUPE/CAAE: 0028.0.228.000-05, sendo realizado com consentimento livre e esclarecido de todas as pacientes de ambos os grupos, LES e controle.
4
RESULTADOSDa Tabela 2 pode-se observar que a média etária das pacientes do grupo LES foi de 37,6 ± 8,9 anos e no grupo controle 38,5 ± 10,8 anos. Por meio da aplicação do teste t para dados independentes não se observou diferença estatisticamente significativa entre as médias de idade entre os dois grupos (p = 0,523). A idade mediana da sexarca para o grupo LES foi de 19,0 anos, e do grupo controle foi de 18,0 anos. Foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as medianas dos dois grupos (p = 0,000), indicando, desta forma, que as pacientes pertencentes ao grupo LES possuem idade da sexarca superior as pacientes do grupo controle. As comparações das medianas entre os grupos para as variáveis número de partos e número de gestações também se mostraram significantes (p = 0,005 e p = 0,000, respectivamente). Não se observou diferença entre os grupos quanto a variável número de abortos (p = 0,856). A idade média de início da doença para as pacientes com LES foi de 25,8 ± 8,6 anos.
Tabela 2: Medidas descritivas de algumas características das pacientes
Característica Grupo LES Grupo controle p-valor
Idade de início da doença 25,8 ± 8,6 - -
Diagnóstico (meses) 18,5 ± 33,7 - - Idade 37,6 ± 8,9 38,5 ± 10,8 0,523 Sexarca** 19,0 18,0 0,000* Número de parceiros** 2,0 3,0 0,076 Número de gestações** 1,0 2,0 0,005* Número de partos** 1,0 2,0 0,000* Número de abortos** 0,0 0,0 0,856 * p < 0,01 - teste de Mann-Whitney **Mediana
No gráfico 2 pode ser observado o tempo do início dos sintomas até o diagnóstico das pacientes do grupo LES. Observa-se que 55 pacientes (78,6%) obtiveram o diagnóstico de LES em até 25 meses. Contudo, para 21,4% das pacientes este tempo foi superior a 25 meses. Uma paciente registrou tempo até o
diagnóstico de LES igual a 240 meses. Onze pacientes não souberam responder ao item.
Gráfico 2: Tempo em meses decorrido até o diagnóstico de LES
No gráfico 3, observa-se a distribuição da variável menopausa para os grupos. Verifica-se que 71,3% das pacientes do grupo LES não entraram na menopausa contra 81,4% do grupo controle. Nota-se ainda que 28,8% das pacientes do grupo LES já estão na menopausa contra 17,6% do grupo controle. A aplicação do Teste do Qui-quadrado para a comparação das proporções mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,016). Desta forma, verificou-se que as proporções de indivíduos que entraram ou não na menopausa não são iguais entre os grupos. No gráfico 4, são apresentados os histogramas da variável idade da menopausa, segundo grupo. Verifica-se que, para o grupo LES, variou de 31 a 56 anos e no grupo controle, de 27 a 51 anos. A idade média de início da menopausa no grupo LES foi de 41 ± 6 anos. No grupo controle, a média para esta variável foi de 44 ± 6 anos. A comparação das médias das idades de início da menopausa entre
os grupos LES e controle mostrou que não há diferença estatisticamente significativa entre as mesmas (p = 0,148)
Gráfico 4: Idade da menopausa segundo o grupo
Na Tabela 3, podem ser observadas algumas características das pacientes incluídas no estudo. Empregou-se o teste do qui-quadrado com o intuito de verificar a homogeneidade das proporções entre os grupos. Observa-se da tabela que no grupo LES, 5,0% das pacientes eram tabagistas, 13,8% possuíam história prévia de DST, 31,3% tiveram a sexarca com idade inferior ou igual a 17 anos e 22,5% tiveram parceiros múltiplos (número de parceiros maior ou igual a quatro). Quanto ao grupo controle, 22,8% das pacientes relataram ser tabagistas, 18,8% tinham história prévia de DST, 52,5% tiveram a sexarca com idade inferior ou igual a 17 anos e 36,4% relataram número de parceiros maior ou igual a quatro. Para essas quatro variáveis analisadas, apenas a variável história de DST não exibiu diferença estatisticamente significativa entre as proporções dos grupos, indicando assim que para as demais variáveis, a proporção de indivíduos no grupo LES é diferente da proporção de indivíduos no grupo controle.
Tabela 3: Características das pacientes segundo grupo (I)
Grupo LES Grupo controle Característica N % N % p-valor Tabagismo Sim 4 5,0 23 22,8 0,001* Não 76 95,0 78 77,2 Total 80 100,0 101 100,0 História de DST Sim 11 13,8 19 18,8 0,363 Não 69 86,3 82 81,2 Total 80 100,0 101 100,0
Sexarca com idade ≤ 17 anos
Sim 25 31,3 53 52,5 0,004* Não 55 68,8 48 47,5 Total 80 100,0 101 100,0 Parceiros múltiplos (≥ 4) Sim 18 22,5 37 36,6 0,040** Não 62 77,5 64 63,4 Total 80 100,0 101 100,0 * p ≤ 0,01; ** p ≤ 0,05 – teste qui-quadrado
A distribuição da variável “tipo de DST” segundo grupo pode ser observada no Gráfico 5. Verifica-se que no grupo LES as DST relatadas pelas pacientes com maior freqüência são lesões de baixo grau induzidas pelo HPV. No grupo controle, a sífilis é a DST de maior frequência.
Gráfico 5: Tipo de DST segundo o grupo, relatado pelas pacientes (N = 30)
A presença de doenças intercorrentes foi relatada por 42,5% das pacientes do grupo LES e por 29,7% das pacientes do grupo controle (Tabela 4). Por meio da utilização do teste do qui-quadrado para verificar a homogeneidade das proporções não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Dentre as pacientes do grupo LES (Tabela 5), a doença intercorrente relatada com maior frequência foi a hipertensão arterial (26,3%). Neste grupo há ainda duas pacientes com tireoidite de Hashimoto, uma paciente com síndrome de Sjögren e duas pacientes com síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo. Também no grupo controle a hipertensão foi a doença intercorrente mais relatada (16,7%). O diabetes mellitus foi referido por duas pacientes do grupo controle (Tabela 6). Cinco pacientes do grupo LES e oito no grupo controle relataram mais de uma doença intercorrente.
Tabela 4: Características das pacientes segundo grupo (II)
Grupo LES Grupo controle Característica N % N % p-valor Presença de doenças intercorrentes Sim 34 42,5 30 29,7 0,074 Não 46 57,5 71 70,3 Total 80 100,0 101 100,0 Uso de ACO Sim 42 52,5 81 80,2 0,006* Não 27 33,8 20 19,8 Total 80 100,0 101 100,0 HPV prévio Sim 12 22,6 4 4,0 0,000* Não 41 77,4 97 96,0 Total 53(1) 100,0 101 100,0 Estrato social A + B 18 23,7 9 8,9 0,007* C + D 58 76,3 92 91,1 Total 76(2) 100,0 101 100,0 História de Ca familiar Sim 37 46,3 30 29,7 0,022** Não 43 53,8 71 70,3 Total 80 100,0 101 100,0
(1) 27 pacientes não souberam informar. (2) Em 4 pacientes a informação não foi obtida.
* p ≤ 0,01; ** p ≤ 0,05 – teste χ2
Tabela 5: Doenças intercorrentes grupo LES
Doença intercorrente N %
Anti-HBS+, HAS, dislipidemia 1 3,0
Asma grave, ICC, PTI, agina, úlcera gástrica, miomatose uterina 1 3,0
AVC 1 3,0
Dermatite atópica 1 3,0
Esofagite erosiva 1 3,0
HAS 17 51,5
HAS, diabetes mellitus tipo II 1 3,0
HAS, IAM, Osteonecrose de quadril 1 3,0
HAS, transplante renal 1 3,0
Hepatite 1 3,0
Osteonecrose de quadril bilateral 1 3,0
Síndrome de Sjögren 1 3,0
Síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo 2 6,1
Sinusite 1 3,0
Tireoidite de Hashimoto 2 6,1
Tabela 6: Doenças intercorrentes relatadas pelas pacientes do grupo controle Doença intercorrente N % Alergia 1 3,3 Asma 1 3,3 AVC 1 3,3 Depressão 1 3,3 Diabetes Mellitus 2 6,7 Dislipidemia 1 3,3 Glaucoma 1 3,3 HAS 10 33,3
HAS, arritmia cardíaca 1 3,3
HAS, diabetes mellitus 2 6,7
HAS, miocardiopatia dilatada 1 3,3
HAS, osteoporose, osteoartrite 1 3,3
HAS, síndrome nefrótica 1 3,3
HAS, varizes 1 3,3
Hipotireoidismo 1 3,3
Hipotireoidismo, doença de Graves 1 3,3
Insuficiência cardíaca 1 3,3
Litíase 1 3,3
Osteoartrite 1 3,3
Total 30 100,0
Ainda na Tabela 4 pode-se verificar que 52,5% do grupo LES relataram uso de ACO contra 80,2 % do grupo controle. A comparação das proporções dos grupos mostrou-se significativa (p = 0,006). O tempo de uso de ACO, segundo o grupo, pode ser observado no Gráfico 6. A comparação das médias do tempo de uso por grupo realizada por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney (normalidade da variável foi rejeitada) mostrou que há diferença estatisticamente significativa entre as mesmas (p = 0,006).
Gráfico 6: Tempo de uso de ACO, segundo o grupo (N = 123)
Observa-se na Tabela 4 que 22,6% das pacientes do grupo LES possuem história prévia de HPV contra 4,0% do grupo controle. A diferença entre os grupos é significativa (p = 0,000). Quanto à distribuição das pacientes segundo estrato social, verifica-se para o grupo LES que 18 (23,7%) pacientes pertencem aos estratos A e B e 58 (76,3%) aos estratos C e D. No grupo controle, observou-se nove pacientes nos estratos A e B (8,9%). Neste grupo verificou-se que 92 pacientes (91,1%) pertenciam aos estratos C e D.
No grupo LES, 37 pacientes relataram história de câncer familiar. Destes sete relataram mais de um caso na família. No grupo controle, foram 30 relatos de câncer familiar, sendo 12 de mais de um caso de câncer na família. Verifica-se da Tabela 4 que há diferença estatisticamente significativa quando comparados os percentuais de câncer familiar entre os grupos LES e controle (p = 0,022).
Na Tabela 7 pode-se observar o sítio de localização dos tumores e também o parental atingido pelo câncer. A diferença encontrada no grupo LES no total das variáveis sítio familiar (43) e grau de parentesco (45) se deveu ao fato de que duas pacientes não souberam informar a localização do câncer, somente o parental acometido. No grupo controle se deu a situação inversa, isto é, duas pacientes
souberam informar o sítio do tumor, mas desconheciam o parental acometido pelo mesmo.
Tabela 7: Sítio e grau de parentesco do câncer familiar segundo grupo
Grupo LES Grupo controle Câncer familiar N % N % Sítio cérebro - - 3 7,1 colo do útero 4 9,3 10 23,8 endométrio - - 1 2,4 estômago 7 16,3 5 11,9 fígado 1 2,3 - - laringe 2 4,7 3 7,1 leucemia 2 4,7 - - mama 7 16,3 7 16,7 melanoma - 0,0 1 2,4 ossos 2 4,7 - - outro - - 1 2,4 ovário - - 3 7,1 pâncreas 1 2,3 - - próstata 1 2,3 2 4,8 pulmão 6 14,0 5 11,9 TGI 7 16,3 1 2,4 útero 3 7,0 - - Total 43 100,0 42 100,0 Grau de parentesco Mãe ou pai 13 28,9 8 20,0 Avós 16 35,6 7 17,5 Irmãos 4 8,9 2 5,0 Tios 10 22,2 20 50,0 Primos 2 4,4 3 7,5 Total 45 100,0 40 100,0
No Gráfico 7 observa-se o laudo do exame ginecológico prévio relatado pelas pacientes. Verifica-se que 29 (36,6%) pacientes do grupo LES tiveram exame com laudo normal contra 54 (67,5%) no grupo controle. Relatam exame prévio com laudo normal / inflamação nos grupos LES e controle, respectivamente 7 (8,8%) e 25 (31,3%) mulheres. Observa-se ainda que 50% das pacientes do grupo LES não souberam informar o diagnóstico do exame. No grupo controle apenas uma paciente não soube informar. No gráfico pode-se ainda verificar a presença de indivíduos no grupo LES com diagnóstico de verruga vulvar (1,3%), NIC I (1,3%) e NIC II (2,5%).
Gráfico 7: Laudo do exame ginecológico segundo o grupo (N = 160)
Na Tabela 8 pode ser observada a distribuição de freqüências dos laudos de cada um dos citopatologistas. No grupo LES os exames foram avaliados por três citopatologistas enquanto que no grupo controle esta avaliação foi feita por apenas dois profissionais. No grupo LES, foram diagnosticadas como normal/inflamatório pelos citopatologistas 1, 2 e 3, respectivamente, 55, 51 e 53 pacientes. Ainda no grupo das pacientes com LES, observou-se diagnóstico de LSIL em 6 (citopatologistas 1 e 3) e 5 (citopatologista 2) casos, além de HSIL para 6 pacientes (citolopatologistas 1 e 2) e 7 pacientes (citopatologista 3).
Houve discordância entre os 3 citopatologistas em 2 casos do grupo LES. Em um deles (CALES 126), o citopatologista 1 diagnosticou ASC-US, o citopatologista 2 ASC-H e o citopatologista 3 HSIL. O caso foi revisto em conjunto, sendo o diagnóstico final foi ASC-H. No segundo caso discordante (CALES 128), o citopatologista 1 diagnosticou ASC-US, e os citopatologistas 2 e 3 diagnosticaram respectivamente H e LSIL. Após revisão conjunta, o diagnóstico final foi ASC-US.
Quanto ao grupo controle, observa-se que o citopatologista 1 diagnosticou 94 pacientes como normal/inflamatório contra 95 diagnosticadas pelo citopatologista 2.
Uma paciente do grupo controle foi diagnosticada como ASC-US pelo citopatologista 1 e como LSIL pelo citopatologista 2. Outra paciente foi diagnosticada
como ASC-US pelo citopatologista 1 e como inflamatório pelo citopatologista 2. Para ambas as situações, um terceiro citopatologista foi consultado, sendo os diagnósticos finais, respectivamente, de LSIL e inflamatório.
Tabela 8: Laudo do exame citológico das pacientes por citopatologista
Grupo LES Grupo controle Laudo Final N % N % Citopatologista 1 Normal/ Inflamatório 55 68,8 94 94,0 ASC-US 11 13,8 6 6,0 ASC-H 1 1,2 0 0,0 AGC 1 1,2 0 0,0 LSIL 6 7,5 0 0,0 HSIL 6 7,5 0 0,0 Total 80 100,0 100 100,0 Citopatologista 2 Normal/ Inflamatório 51 63,8 95 95,0 ASC-US 14 17,5 4 4,0 ASC-H 3 3,8 0 0,0 AGC 1 1,2 0 0,0 LSIL 5 6,2 1 1,0 HSIL 6 7,5 0 0,0 Total 80 100,0 100 100,0 Citopatologista 3 Normal/ Inflamatório 53 66,3 - - ASC-US 13 16,2 - - ASC-H 1 1,2 - - AGC 0 0,0 - - LSIL 6 7,5 - - HSIL 7 8,8 - - Total 80 100,0 - -
Na Tabela 9 pode-se observar o resultado do laudo final dos exames citológicos das pacientes. Verifica-se na tabela que 68,8% das pacientes com LES possuíam exame citológico com diagnóstico normal ou inflamatório. Para o grupo controle este percentual é de 94,1%. Foram diagnosticadas como ASC-US 11 (13,8%) pacientes do grupo LES e 4 (4,0%) pacientes do grupo controle (Foto 1). No grupo controle existia apenas uma paciente com laudo final de LSIL, enquanto no grupo LES este número foi de 5 (7,5%) pacientes (Fotos 2 e 3). Houve diagnóstico final de HSIL para 6 pacientes do grupo LES (Fotos 4 e 5), sendo o mesmo
diagnóstico ausente no grupo controle. Observaram-se ainda 2 laudos finais de ASC-H e 1 AGC para o grupo com LES, também não relatados no grupo controle. A realização do teste qui-quadrado para comparar as proporções de alterações citopatológicas dos esfregaços cervicais de pacientes portadoras de LES com os dados da população-controle mostrou haver diferença significante entre os grupos (p = 0,000).
Tabela 9: Laudo final do exame citológico das pacientes participantes do estudo
Grupo LES Grupo controle Laudo Final N % N % p-valor Normal/ Inflamatório 55 68,8 95 94,1 0,000* ASC-US 11 13,8 4 4,0 ASC-H 2 2,5 0 0,0 AGC 1 1,3 0 0,0 LSIL 5 6,3 1 1,0 HSIL 6 7,5 0 0,0 Total 80 100,0 100 100,0 * p < 0,01
Foto 1
G.L.T. (CALES198): 35 anos, LES desde os 21 anos, sexarca aos 21 anos, 2 parcei-ros e uso de ACO por 2 meses. ASC-US. Observam-se células escamosas maduras sobrepostas com moderado aumento de volume nuclear, por vezes binucleadas, exibindo hipercromasia e halo perinuclear marcante. (Papanicolaou X 40)
Foto 2
A.F.B. (CALES17): 31 anos, LES desde os 15 anos, sexarca aos 16 anos, relata 2 parceiros e uso de ACO por 1 ano. LSIL. Observam-se células escamosas maduras com núcleos aumentados, hipercromáticos com contornos irregulares, e orangeofilia citoplasmática. (Papanicolaou X 40)
Foto 3
S.T.L.B. (CALES 65): 26 anos, LES desde os 17 anos, sexarca aos 15 anos, relata 3 parceiros e uso de ACO por 3 anos. LSIL. Observam-se células escamosas maduras com núcleos hipercromáticos e contornos irregulares, além de citoplasma orangeofílico ou exibindo halo perinuclear marcante. (Papanicolaou X 40)
Foto 4
R.R.L. (CALES 118): 40 anos, LES desde os 27 anos. Carga tabágica de 22,5 maço/ano, sexarca aos 22 anos, 12 parceiros sexuais e uso de ACO por 5 anos. HSIL. Observam-se células escamosas com núcleos hipercromáticos e irregulares, com elevada relação núcleo-citoplasmática. (Papanicolaou X 40)
Foto 5
M.P.S. (CALES 112): 27 anos, LES desde os 19 anos, sexarca aos 18 anos, relata 2 parceiros. HSIL . Observam-se células escamosas imaturas atípicas, com núcleos hipercromáticos, com contornos irregulares e elevada relação núcleo-citoplasmática em algumas células. (Papanicolaou X 40)
