FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ
SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO
INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS
JOENVILLY CARDINELE RÊGO OLIVEIRA AZEVEDO
HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA EM RATOS UTILIZANDO DOIS AGENTES HEMOSTÁTICOS:TACHOSIL® E SURGICEL®
CURITIBA 2013
JOENVILLY CARDINELE RÊGO OLIVEIRA AZEVEDO
HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA EM RATOS UTILIZANDO DOIS AGENTES HEMOSTÁTICOS: TACHOSIL® E SURGICEL®
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR) / Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Princípios da Cirurgia.
Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia
Co-orientador: Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres
CURITIBA 2013
TERMO DE APROVAÇÃO
JOENVILLY CARDINELE RÊGO OLIVEIRA AZEVEDO
HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA EM RATOS UTILIZANDO DOIS AGENTES HEMOSTÁTICOS: TACHOSIL® E SURGICEL®
Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção de grau de mestre no Curso de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia pela Faculdade Evangélica do
Paraná, pela seguinte banca examinadora.
Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia Departamento de Aprovada por: Prof. ____________________________________________ Prof. _____________________________________________ Prof. _____________________________________________ Prof. _____________________________________________ Curitiba, _____ de setembro de 2013
DEDICATÓRIA
A Deus, minha família, amigos, colegas de trabalho e professores pelo apoio, força, incentivo, companheirismo e amizade. Sem eles nada disso seria possível.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Nelson Pereira de Oliveira (in memorian) e Maria da Conceição Rêgo Oliveira responsáveis pela minha vida e a quem eu devo o meu caráter.
Ao meu esposo Romildo Lima Azevedo pelo apoio incondicional em todos os momentos, principalmente nos de incerteza e desânimo.
Aos meus filhos Patrícia Adélia, Rodrigo José e Maria Eduarda, pela oportunidade de experimentar a mais pura forma de amor.
Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafaia, o meu reconhecimento pela oportunidade de realizar este trabalho ao lado de alguém que transpira sabedoria; meu respeito e admiração pela sua serenidade e tranquilidade em transmitir os ensinamentos sempre com simplicidade e eficiência.
Ao Prof. Dr. Orlando Torres, com muito apreço pela colaboração imprescindível, pelos ensinamentos dispensados e pelo seu apoio entusiástico durante a co-orientação deste estudo.
Aos amigos Tâmara Coutinho, Madalena Pires e José Aparecido Valadão e aos demais colegas do Programa de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia que me ajudaram no desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Hospital São Domingos, pelo apoio e incentivo constantes.
Aos acadêmicos membros da LACEMA Marcos Vinícius Silva Costa, Francisco Guilherme de Castro Marques e Jéssica Caroline Freire Carvalho que contribuíram de forma incomensurável ao longo dos meses de pesquisa.
Ao amigo Carlos Lobo pelo incentivo e pela contribuição na tradução dos textos.
“As explicações são reformulações da experiência aceitas por um observador.(...) A ciência não tem a ver com a predição, com o futuro, com fazer coisas, mas sim com o explicar. Os cientistas são pessoas que têm prazer em explicar.” Humberto Maturana.
RESUMO
Introdução: Apesar dos avanços que reduziram a ocorrência de complicações
durante e após intervenções hepáticas, algumas complicações ainda merecem destaque, dentre elas o sangramento, as quais interferem diretamente no prognóstico dos pacientes. Dentre as várias técnicas implementadas visando o controle do sangramento, destacam-se os hemostáticos tópicos que mostram-se eficazes como coadjuvantes para auxiliar na hemostasia. Objetivo:Estudar comparativamente a hemostasia em ratos submetidos à ressecção hepática utilizando dois agentes hemostáticos tópicos, TachoSil® e Surgicel®, avaliando a mortalidade,a bioquímica sanguínea, macroscopia e análise histológica do fígado pós-hepatectomia. Método: 24 ratos Wistar foram separados em dois grupos (n=12) e submetidos à hepatectomia parcial: Grupo Tachosil®: hemostasia com selante de fibrina e GrupoSurgicel®: hemostasia com celulose oxidada. Seis animais de cada grupo foramreoperados no 3°DPO e os outros seis no 14°DPO, para análise laboratorial, exploração da cavidade e avaliação histopatológica do fígado remanescente.Resultados:Não houve morte de animais emambos os grupos.A macroscopia mostrou que no Grupo TachoSil® houve menor grau de aderência (58,4% Grau 0) , além da ausência de abscesso e coleções, tanto no 3° quanto no 14° DPO. De acordo com a análise laboratorial, os valores dos leucócitos foram mais elevados no Grupo Surgicel®. Em relação aos valores dos hematócritos, evidenciou-se que houve queda no Grupo Surgicel® e elevação no grupo Tachosil®,porém, somente neste último houve diferença significante.Houve aumento da ALT no Grupo Surgicel®, porém sem diferença significante.Na análise histológica dos dias D3 e D14, houve predomínio da fase inflamatória aguda no Grupo Surgicel®, caracterizada pela presença de edema e polimorfonucleares na forma moderada a acentuada. Conclusão:Os resultados referentes à ação hemostática foram semelhantes nos dois grupos pesquisados. Foram encontradas aderências nos dois grupos, com maior predominância no Grupo Surgicel®. Não foi observado abscesso e/ou coleções no Grupo Tachosil®.
ABSTRACT
Introduction: Despite advances that have reduced the occurrence of complications
during and after hepatic interventions, yet some complications are noteworthy, among them bleeding, which directly affect the prognosis of patients. Among the various techniques implemented for the control of bleeding, hemostatic highlight the topics that have proven effective as adjuncts to aid in hemostasis. Objective: To study hemostasis in rats undergoing liver resection using two topical hemostatic agents, TachoSil ® and Surgicel ®, evaluating mortality, blood biochemistry, macroscopic and histological analysis of the liver after hepatectomy. Methods: 24 Wistar rats were divided into two groups (n = 12) and subjected to partial hepatectomy: group Tachosil®: hemostasis with fibrin sealant and Group Surgicel®: hemostasis with cellulose oxized. Six animals from each group were reoperated on the 3rd postoperative day and the other six on the 14th postoperative day for laboratory analysis, exploration of the cavity and histopathological evaluation of the liver remnant. Results: No death of animals in both groups. Macroscopic analysis showed that the Group TachoSil ® was lower degree of adherence (58.4% Grade 0), and the absence of abscess and collections, both in the 3rd as the 14th POD. According to laboratory testing, the values of leukocytes were higher in Group Surgicel ®. Regarding the values of hematocrit, showed that there was a decrease in Surgicel ® Group and rise in the group TachoSil ®, but only the latter difference was significant. There was an increase in ALT Surgicel ® group, but without significant difference. Histological analysis of the D3 and D14 days, there was a predominance of acute inflammatory phase in Surgicel ® group, characterized by the presence of edema and polymorphonuclear as moderate to severe. Conclusion:The results concerning the hemostatic action were similar in both groups surveyed. Adhesions were found in both groups, with a higher prevalence in Group Surgicel ®. There was no abscess and / or collections in Group TachoSil ®.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - HEMOSTÁTICO BASEADO EM CELULOSE OXIDADA
(SURGICEL®)... 23
FIGURA 2 - HEMOSTÁTICO BASEADO EM SELANTE DE FIBRINA (TACHOSIL®)... 25
FIGURA 3 - GAIOLA DE POLIPROPILENO... 28
FIGURA 4 - DIAGRAMA DA AMOSTRA... 29
FIGURA 5 - POSICIONAMENTO PARA A CIRURGIA... 30
FIGURA 6 - MENSURAÇÃO DA ÁREA DE INCISÃO CIRÚRGICA... 31
FIGURA 7 - RESSECÇÃO HEPÁTICA DO LOBO MEDIANO... 31
FIGURA 8 - VISÃO DOS ÓRGÃOS VISCERAIS DA CAVIDADE... 34
FIGURA 9 - FÍGADO REMANESCENTE... 35
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - SISTEMA DE GRADUAÇÃO DE ADESÃO, SEGUNDO ESCORE DE NAIR (NAIR; BHAT; AURORA, 1974)... 33 TABELA 2 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS DE
RATOS WISTAR DE AMBOS OS GÊNEROS... 37 TABELA 3 - PESO MÉDIO DOS ANIMAIS NO PERÍODO
PRÉ-OPERATÓRIO... 38 TABELA 4 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE ADERÊNCIAS DOS GRUPOS
TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO, DE ACORDO COM A
DESCRIÇÃO DE NAIR EM RATOS
HEPATECTOMIZADOS. SÃO LUIS, 2013... 39 TABELA 5 - AVALIAÇÃO DOS ACHADOS MACROSCÓPICOS NA
REOPERAÇÃO RATOS DOS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO
PÓS-OPERATÓRIO. SÃO LUÍS, 2013... 40 TABELA 6 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS
DO GRUPO SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO... 41 TABELA 7 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS
DO GRUPO SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO... 42 TABELA 8 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS
BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° DIA DO PERÍODO
PÓS-OPERATÓRIO... 42 TABELA 9 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS
BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 14° DIA DO PERÍODO
TABELA 10 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS HISTOLÓGICOS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO...
44
TABELA 11 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS HISTOLÓGICOS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 14° DIA DO PERÍODO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT- Alanina aminotransferase
AST- Aspartatoaminotransferase
DPO- Dia de pós-operatório
COBEA - Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
FA- Fosfatase alcalina
GGT- Gama glutamiltransferase HMT- Hematócrito
LAbCEMA- Laboratório de Cirurgia Experimental do Maranhão
LEU- Leucócitos
PVPI- Povinilpirrolidona-iodo
SBCAL- Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório
UFMA- Universidade Federal do Maranhão
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 13
1. 1 OBJETIVO GERAL ... 16
2. REVISÃO DA LITERATURA...17
2.1 HEMOSTASIA EM RESSECÇÃO HEPÁTICA ... 17
2.2 AGENTES HEMOSTÁTICOS ... 20
2.2.1 Hemostáticos baseados em colágeno ... 21
2.2.2 Hemostáticos baseados em gelatina ... 22
2.2.3 Hemostáticos baseados em celulose oxidada ... 22
2.2.4 Hemostáticos baseados em fibrina ... 24
3. MATERIAL E MÉTODO ... 27
3.1 AMOSTRA ... 27
3.2 DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS... 28
3.3 ETAPAS EXPERIMENTAIS ... 29
3.4 COLETA DE DADOS ... 33
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...37
4 RESULTADOS... 38
4.1 PESO DOS ANIMAIS ... 38
4.2 PESO DO FÍGADO DOS ANIMAIS ... 38
4.3 ANÁLISE MACROSCÓPICA DA CAVIDADE ABDOMINAL... 39
4.4 ANÁLISE LABORATORIAL ... 40 4.5 ANÁLISE HISTOLÓGICA ... 43 5.DISCUSSÃO ... 46 6.CONCLUSÃO ... 53 REFERÊNCIAS ... 54 ANEXO A... 60 APÊNDICE A ... 61 APÊNDICE B ... 63
1. INTRODUÇÃO
O fígado é um órgão complexo, e essa característica se traduz no grande número de funções que são de sua responsabilidade para a manutenção da vida (BRUNETTO, 2007).
Uma das suas principais características é a notória capacidade deste órgão reestabelecer o seu tamanho normal após a remoção de grandes porções de tecido (MELO et al., 1998).
A intervenção cirúrgica hepática tem sido realizada com progressiva frequência no tratamento de tumores primários ou metastáticos (SIMÕES et al., 2011). Os procedimentos cirúrgicos sobre o fígado desenvolveram-se a partir da segunda metade do século XX, quando Lortat-Jacob descreveu a hepatectomia direita, dando início à cirurgia hepática moderna (MARTINS, 2008).
Este tipo de procedimento tem sido um grande desafio na história evolutiva da cirurgia e um sólido conhecimento da anatomia funcional do fígado é uma condição imprescindível para o desenvolvimento das hepatectomias (PEREIRA, 1993).
Nas últimas duas décadas, o refinamento da técnica de ressecção hepática, o desenvolvimento de rotinas específicas de anestesia, suporte ventilatório e hemodinâmico estão diretamente associados com a diminuição dos índices de morbidade e mortalidade, quando a operação é realizada em centros especializados e em pacientes rigorosamente selecionados (GAVELLI; GHIGLIONE; HUGUET, 1993).
Apesar de todas estas intervenções, algumas complicações ainda merecem destaque, dentre elas o sangramento, fístula biliar e a manutenção da função hepática pós-ressecção, as quais interferem diretamente no prognóstico dos pacientes (SAMPAIO et al, 2011).
A perda sanguínea no transoperatório deve ser o foco principal do profissional envolvido com este tipo de procedimento. A predisposição desse órgão para hemorragia difusa está relacionada à sua vascularização e estrutura sinusoidal, sem musculatura lisa capaz de promover vasoconstrição (MATOS FILHO, 2009).
A hemostasia pode ser conseguida através de práticas e eficazes abordagens sistémicas ou tópica. Uma variedade de métodos hemostáticos pode ser utilizada, desde a aplicação de pressão manual simples com um dedo, cauterização elétrica
do tecido, a administração sistémica de produtos derivados do sangue, e aplicação tópica de agentes hemostáticos (SILESHI; ACHNECK; LAWSON, 2009).
Varias técnicas têm sido implementadas visando o controle de sangramento, como exclusão vascular, digitoclasia, uso do eletrocautério, aspirador ultrassônico, dissecador de jato d´água, ablação por radiofrequência, coagulação por micro-ondas, bisturi de argônio e ainda o uso de agentes tópicos (OGILVIE, 1953).
Agentes tópicos podem ser eficazes como coadjuvantes para auxiliar na hemostasia quando a hemorragia não for controlada por aplicação de pressão, ligadura dos vasos, ou eletrocautério. Tais tratamentos adjuvantes incluem gelatinas hemostáticas tópicos, colágenos, celuloses oxidadas, colas sintéticas e colas à base de glutaraldeído, selantes de trombina e fibrina. Estes últimos capazes não só de promover hemostasia, mas ainda de reduzir a incidência de fistula biliar, e coleções intra-abdominais (FIGUERAS et al., 2007).
Dentre os diferentes tipos de agentes hemostáticos, destacam-se o TachoSil® e o Surgicel®.
O TachoSil® consiste em uma esponja de colágeno equino revestida com uma camada seca dos fatores de coagulação, fibrinogênio e trombina humana. Sua ação consiste em mimetizar os últimos passos da cascata de coagulação, criando um colágeno de fibrina na ferida. Durante este processo a trombina converte o fibrinogênio em monômeros de fibrina que polimerizam espontaneamente. O fator endógeno XIII catalisa a formação de ligações cruzadas entre os polímeros de fibrina, criando uma rede firme e mecanicamente estável. O coágulo de fibrina resultante garante o controle eficaz da hemorragia local e proporciona boas capacidades adesivas e selantes (TACHOSIL®, 2009).
Um estudo prospectivo que buscou avaliar os efeitos do TachoSil® em
hepatectomias evidenciou redução do volume de coleções abdominais, menor necessidade de reposição sanguíneas no transoperatório, menor severidade de complicações, incluindo fistula biliar e redução do tempo de internação (BRICEÑO, 2010).
O hemostático absorvível Surgicel® é uma tela tecida absorvível e estéril, preparada pela oxidação controlada da celulose regenerada. É usado adjuntamente em procedimentos cirúrgicos para auxiliar no controle de hemorragias capilares, venosas ou arteriais, de pequeno porte quando a ligação ou outros métodos convencionais de controle forem impraticáveis ou ineficazes (SURGICEL®, 2008).
Além de suas propriedades hemostáticas locais, este produto é bactericida in vitro, agindo contra uma grande variedade de organismos positivos e gram-negativos, incluindo os aeróbicos e anaeróbicos (SURGICEL®, 2008).
O hemostático Surgicel® (celulose regenerada oxidada) foi considerado útil no
auxílio do controle do sangramento venoso ou capilar em uma variedade de aplicações cirúrgicas, incluindo a abdominal, torácica, neurocirúrgica e ortopédica, bem como nos procedimentos otorrinolaringológicos. Os exemplos incluem operações da vesícula biliar, hepatectomia parcial, hemorroidectomia, ressecção ou lesões do pâncreas, baço, rins, próstata, intestinos, seios ou tireóide e em amputações (DEGENSHEIN; HURWITZ; RIBACOFF, 1963).
A busca pela hemostasia em procedimentos cirúrgicos, em especial, nas hepatectomias, tem sido frequente. Avaliar a redução de sangramento com a utilização de agentes hemostáticos se faz importante no sentido de reduzir complicações e mortalidade.
1.1. OBJETIVO GERAL
Comparar a ação da hemostasia em ratos submetidos à hepatectomia parcial utilizando dois agentes hemostáticos tópicos, TachoSil® e Surgicel®, avaliando a mortalidade, a bioquímica sanguínea, a macro e microscopia do fígado pós-hepatectomia.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. HEMOSTASIA EM RESSECÇÃO HEPÁTICA
A intervenção cirúrgica é uma das principais causas de hemorragia grave, definida como a perda igual ou maior do que 20% do volume sanguíneo. Em particular a cirurgia cardiovascular, ressecção e transplante hepático, ortopédica e cirurgia abdominal de grande porte estão associadas com hemorragias graves. Muitas vezes exigem transfusão de sangue e hemoderivados, além de, aumentarem a morbidade e mortalidade peri-operatória. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a utilização de métodos de conservação de sangue, incorporada a uma política de transfusão geral, melhor compreensão e gestão da hemostasia, permitem uma redução destas complicações (BERREVOET; HEMPTINNE, 2007).
A área de cirurgia hepática apresentou avanço desde a primeira ressecção planejada realizada por Langenbuch em 1888, passando pela primeira hepatectomia com controle vascular realizada por Lortat-Jacob em 1952, pelos estudos de Couinaud em 1957, e pelo primeiro transplante de fígado realizado por Starzl em 1963. Embora a cirurgia hepática tenha sua origem em tempos remotos, seu desenvolvimento e consolidação ocorreram apenas nos últimos 50 anos, evoluindo dos desbridamentos e necessidade de ressecções anatômicas e, finalmente, à ressecção total do fígado seguida do transplante ortotópico (HARDY, 1990).
Alguns fatores foram importantes na implementação da especialidade. Entre eles, a elucidação da complexa anatomia do fígado, que permitiu maior segurança na realização de intervenções cirúrgicas sobre esse órgão. Contribuiu também, o advento de métodos propedêuticos por imagem, como a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, que possibilitaram melhor seleção dos pacientes e adequado planejamento cirúrgico (RESENDE, 2011).
Na intervenção cirúrgica do fígado, hemostasia e biliestasia durante e após o procedimento são preditores independente de complicações, tanto em estudos retrospectivos como em prospectivos. A capacidade de obter superfície hepática com mínimo sangramento e sem extravasamento de bile depende em grande parte da capacidade e experiência do cirurgião (GONZÁLEZ ; FELIP, 2009).
No entanto, pode haver sangramento excessivo sob uma variedade de circunstâncias. Estas incluem dissecções extensas, profundas e reoperações. Além disso, outros fatores sobre os quais o cirurgião tem pouco ou nenhum controle podem aumentar o sangramento, dentre eles a presença de doença hepática prévia e alterações microvasculares secundárias à quimioterapia (IMAMURA et al., 2003).
A hemostasia pode ser definida como uma série complexa de fenômenos biológicos que ocorre em imediata resposta à lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia. O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela presença de trombos (CAGNOLATI et al., 2007)
Após a lesão inicial, há um breve período de vasoconstrição arteriolar, atribuível principalmente a mecanismo neurogênicos reflexos e amplificada pela secreção local de fatores como a endotelina (vasoconstritor potente derivado do endotélio). A lesão endotelial expõe a matriz extracelular subendotelial altamente trombogênica, que promove a aderência e ativação das plaquetas para formar o tampão hemostático. Este é o processo de hemostasia primária (CAGNOLATI et al., 2007).
O fator tecidual atua juntamente com os fatores plaquetários secretados para ativar a cascata de coagulação, culminando na ativação de trombina. Por sua vez, a trombina converte o fibrinogênio solúvel circulante em fibrina insolúvel, induz recrutamento adicional de plaquetas e liberação de grânulos, o que é conhecido como hemostasia secundária. A fibrina polimerizada e os agregados plaquetários formam tampão permanente sólido a fim de prevenir a continuação da hemorragia (CARLOS; FREITAS, 2007).
As técnicas desenvolvidas para lidar com a perda de sangue durante a ressecção hepática têm sido fundamentais na redução de complicações pós-operatórias. Três fatores principais contribuíram para melhorar o controle da perda de sangue. Em primeiro lugar, o conhecimento da anatomia cirúrgica do fígado, como previsto por Couinaud, que definiu a divisão do fígado em segmentos, cada um com seu próprio suprimento vascular (BOER; MOLENAAE; PORTE, 2007). Em segundo, o surgimento de novos métodos para dissecção do parênquima permitiu a ressecção do fígado sem perda excessiva de sangue. Em terceiro, o
desenvolvimento de métodos para reduzir a perda de sangue temporariamente através de oclusão da veia porta e da artéria hepática no pedículo hepático. Entretanto, essa conduta pode desencadear transtornos hemodinâmicos e metabólicos, com disfunção hepática pós-operatória, mal tolerada principalmente por pacientes hepatopatas crônicos que possuem baixa reserva funcional (VAN GULIK et al., 2007).
Esses avanços reduziram a ocorrência de complicações durante e após intervenções no fígado. Porém, a ressecção hepática ainda pode ser associada com considerável perda sanguínea intra-operatória, pois a predisposição deste órgão a sangramento está diretamente relacionada à sua vascularização extrema (RESENDE, 2011).
A redução do fluxo sanguíneo durante a ressecção hepática permanece como um dos aspectos importantes. O controle vascular hepático é usado por muitos cirurgiões para prevenir hemorragia maciça durante a hepatectomia. A manobra de Pringle intermitente é aplicada no momento da transecção hepática. Consiste no clampeamento do ligamento hepatoduodenal por 20 minutos e liberação do clampeamento por cinco minutos até que a ressecção hepática seja completada (TORRES et al., 2004).
A oclusão do fluxo vascular hepático proporciona campo operatório sem sangue e permite dissecção e hemostasia intra-hepática acurada e meticulosa. A duração da tolerância hepática à manobra de Pringle permanece como o principal problema ao cirurgião hepatologista. Quando a duração da isquemia excede 120 minutos e a ressecção hepática ainda não foi completada, é aconselhável continuar a transecção hepática sem essa manobra. Felizmente, próximo do final da transecção, a principal fonte de sangramento é da veia hepática e a necessidade da manobra de Pringle está diminuída (TORRES et al.,2004).
Para completar a hemostasia os cirurgiões têm usado por muitos anos, uma variedade de agentes hemostáticos tópicos. O uso generalizado desses agentes em cirurgia hepática contrasta com a escassez dos dados disponíveis na literatura para apoiar a sua utilidade clínica. Logo, surge a necessidade de rever os mecanismos pelos quais esses agentes contribuem para a hemostasia e revisar evidências disponíveis na literatura apoiando o seu uso (GUERRA; PEREIRA, 2001).
2.2. AGENTES HEMOSTÁTICOS
Em 1909, Bergel utilizou pela primeira vez a fibrina como hemostático local. Em 1915, Lippencot usou fibrina em procedimentos neurocirúrgicos. O primeiro selante de fibrina foi obtido na década de quarenta quando o fracionamento de plasma permitiu a produção de fibrinogênio humano e trombina. Em 1945, os cirurgiões começaram a contar entre seu arsenal para fazer hemostasia com Gelfoam® e Oxycel®. Em 1960 foi lançado o Surgicel®. Os primeiros selantes de fibrina se mostraram muito limitados por falta de fontes de fibrinogênio purificado (SPOTINIZl, 2005).
Durante a década de sessenta, o método de fracionamento Cohn permitiu obter fibrinogênio altamente concentrado e então, houve fabricação em grande quantidade, o que levou ao uso generalizado deste tipo de selantes de fibrina. Em 1978, a Food and Drug Administration (FDA) alarmada com a possível transmissão viral através de produtos sanguíneos, revogou a autorização para o uso clínico de fibrinogênio humano. Por duas décadas a utilização de selantes de fibrina era restrito a preparações autólogas ou a partir de um único doador. Em 1989, um estudo randomizado de Rousou et al. (1989), preparou caminho para uma nova aprovação deles pela Food and Drug Administration (FDA). O primeiro selante comercial entrou no mercado dos EUA em 1998. Por outro lado, outros agentes hemostáticos têm sido introduzidos na prática cirúrgica de rotina.
Atualmente há várias opções para controlar hemorragia, incluindo técnicas mecânica e térmica, bem como farmacoterapias e agentes tópicos. Aplicação de pressão direta ou compressão em um local de sangramento é frequentemente a primeira opção do cirurgião para auxiliar no controle da hemorragia. Outros métodos mecânicos, incluindo suturas, grampos e clipes de ligadura, são úteis se a fonte do sangramento é facilmente identificável e capaz de ser selado. Compressão ou outros métodos mecânicos, no entanto, podem não ser apropriados durante todo o procedimento cirúrgico (SABEL; STUMMER, 2004).
As técnicas térmicas, tais como bisturis e lasers, também têm tornado viáveis as opções cirúrgicas para reduzir a hemorragia. No entanto, o uso frequente de cautério e outras técnicas térmicas podem ter inconvenientes. Dependendo do procedimento e localização do tecido sangrante, ele pode ser impraticável ou
impossível para efetivamente parar a perda. Além disso, podem elevar o tempo do procedimento, prejudicar a cicatrização de feridas e aumentar o risco de infecção. (SAMADRALA, 2008).
Os métodos convencionais são também menos eficazes em controlar o sangramento de lesões complexas e onde o acesso à área de sangramento é difícil. Vários agentes hemostáticos tópicos estão disponíveis em gama de configurações. Eles exercem o seu efeito em diversas maneiras. Uns melhoram a hemostasia primária, ao passo que outros estimulam a formação de fibrina ou inibem a fibrinólise. Alguns consistem em preparação de uma substância pró-coagulante em combinação com um veículo tal como matriz de colágeno para proporcionar um molde para a cascata de coagulação endógena a fim de atingir a homeostase (SEYEDNEJAD et al., 2007).
Dentre os agentes tópicos incluem-se esponjas de celulose oxidada, gelatina absorvível, microfibrilas de colágeno e, mais recentemente, selantes de fibrina revestido com fibrinogênio e trombina (PALM ; JEFFREY, 2008).
Os selantes de fibrina se tornaram populares por melhorar a hemostasia perioperatória, reduzindo a necessidade de transfusões de sangue e prevenindo o extravasamento de bile. Estes agentes geralmente contêm dois componentes principais: fibrinogênio humano (com ou sem o fator XIII) e trombina humana (com ou sem antifibrinolítico). O papel do antifibrinolítico adicionado ao selante de fibrina é retardar a dissolução natural do coágulo, que ocorre no sítio da aplicação. Esta nova geração de selantes são inativados, e desde a sua introdução não houve relato de nenhum caso de transmissão viral (THOMAS; MACGILLIVRAY, 2003).
2.2.1. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM COLÁGENO
Os agentes baseados em colágeno foram introduzidos em 1970. Eles possuem estrutura microfibrilar contendo moléculas de colágeno com ácido clorídrico. A estrutura helicoidal e grande área de superfície que proporciona, são importantes para o alcance da hemostasia. O contato com a superfície de sangramento atrai plaquetas, que aderem às fibrilas de colágeno, desencadeando a agregação plaquetária. Esta resulta na formação de trombo nos interstícios e inicia a
formação de um tampão fisiológico de plaquetas. Estes agentes são combinados com uma substância pró-coagulante, muitas vezes a trombina, a fim de melhorar o resultado. Alguns dos agentes hemostáticos de colágeno amplamente utilizados são: Avitene®, D-Stat®,Instat®, CoStasis®,Helistat® e Helitene® (SEYEDNEJAD et al.,
2007).
Segundo Silverstein et al. (1980), o papel do colágeno nas reações hemostáticas foi estabelecido em 1970. O colágeno inicia a agregação plaquetária e, portanto, acelera o processo hemostático.
2.2.2. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM GELATINA
Introduzida como agente hemostático em 1945, seu mecanismo de ação não é totalmente compreendido, mas parece provável que envolva efeitos físicos ao invés de qualquer ação no mecanismo de coagulação do sangue. Tal como acontece com os agentes baseados em colágeno, eles podem ser usados sozinhos ou em combinação com uma substância pró-coagulante. Dispositivos baseados em gelatina têm sido relatados para induzir a um coágulo de melhor qualidade do que o agente com colágeno. O tempo de degradação in vivo de dois destes agentes é tipicamente de quatro a seis semanas. Alguns dos mais amplamente utilizados são: FloSeal®,Gelfoam®,Surgifoam® (SEYEDNEJAD et al., 2007).
2.2.3. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM CELULOSE OXIDADA
A investigação sobre o mecanismo de coagulação do sangue conduziu ao desenvolvimento da celulose oxidada que foi introduzida em 1942. A celulose oxidada regenerada foi desenvolvida em 1960; é fabricada a partir da polpa de madeira, que contem cerca de 50% em massa de celulose (BRODBELT, 2002).
A ação hemostática desse agente inclui a absorção de sangue, as interações superficiais com proteínas e plaquetas, e ativação de ambas as vias intrínsecas e extrínsecas. O pH baixo destes agentes pode contribuir para hemostasia e também
pode ser responsável por suas propriedades bacteriostáticas. A absorção de celulose regenerada oxidada acontece de uma a duas semanas.
O agente mais usado neste grupo é o Surgicel® (Figura 1), que tem elevada resistência à tração e pode dar excelente cobertura na presença de sangramento maciço. Duas apresentações estão disponíveis, uma tecida de malha e outra na forma fibrilar que pode ser utilizada em camadas finas, como tufos, ou em um rolo ou uma almofada. Apesar de ser absorvível, a recomendação do fabricante é que ele deve ser removido depois que a hemostasia tenha sido obtida (SAMUDRALA, 2008).
Em um estudo prospectivo em mulheres submetidas à interrupção da gravidez e esterilização laparoscópica, o Surgicel® foi inserido e ligado ao local da perfuração. A aplicação da celulose foi bem sucedida e mostrou ser um tratamento seguro e eficaz para pequenas perfurações uterinas com sangramento moderado (SHARMA, MALHOTRA; PUNDIR, 2003).
Segundo Brodbelt et al. (2002), a celulose regenerada oxidada é um agente comumente usado em neurocirurgia, cirurgia torácica ortopédica, que deve ser
evitada em processos intra e peri- espinhais, devido ao risco de paraplegia após cirúrgica torácica.
2.2.4. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM FIBRINA
Selantes de fibrina têm sido usados em diversas especialidades cirúrgicas, desde 1970, para facilitar a hemostasia, pois fornecem suporte de sutura e selagem dos tecidos em uma variedade de configurações cirúrgicas (BERREVOET; HEMPTINNE, 2007). Eles têm tanto propriedades hemostáticas quanto adesivas, e podem ser utilizados como veículo para entregar outras substâncias, tais como antibióticos ao local de sangramento. Também têm sido usados para reduzir a formação de aderências, e podem melhorar a cicatrização da lesão. Todos os selantes de fibrina são constituídos por uma fonte de fibrinogênio, que é associado com a trombina, possivelmente, o fator XIII e / ou um agente antifibrinolítico, tais como aprotinina bovina ou o ácido tranexâmico, o que estabiliza o coágulo. Quando as partes constituintes são misturadas, uma matriz de fibrina insolúvel é formada. Os selantes de fibrina disponíveis são: Tisseel®,Quixil®,Evicel®, TachoComb®, TachoSil® e Vivostat® (SPOTNITZ, 2010).
O TachoSil® (Figura 2) consiste de uma esponja de colágeno revestida com trombina e fibrinogênio de origem humana (GONZALEZ; FELIP, 2009). Ao contrário dos selantes anteriores, TachoComb® e TachoComb H®, o TachoSil® só contem fatores de coagulação de origem humana. (GROTTKE et al.,2011).
O TachoSil® torna-se ativo quando o produto entra em contato com fluídos. O revestimento seco dissolve e libera fibrinogênio e fatores de trombina e inicia os passos finais do processo de coagulação do sangue (TORO et al., 2011).
Frilling et al. (2005), avaliaram a eficácia de um novo selante de fibrina versus feixe de argônio como agente hemostático durante a ressecção hepática, em um estudo prospectivo, randomizado, aberto, multicêntrico e controlado com avaliação intraoperatória e pós-operatória de eficácia e período de acompanhamento de 1 mês. Neste estudo o Tachosil® mostrou-se superior ao feixe de argônio na
obtenção eficaz e rápida da hemostasia intra- operatória.
Um estudo realizado por Noun et al. (1996) com 82 pacientes, que avaliou a eficácia do selante de fibrina comparando-o com hemostasia convencional, constatou que a aplicação do selante de fibrina proporcionou uma vedação mais eficaz (BOER et al., 2012).
Aparentemente, técnicas cirúrgicas convencionais podem não erradicar as complicações pós-operatórias, portanto, cobrir a superfície da ressecção hepática com um produto capaz de selar vasos sanguíneos e os radicais biliares, desperta o interesse. Por esta razão, selantes de fibrina são amplamente utilizados na cirurgia do fígado, apesar da escassez de evidências científicas sobre a eficácia clínica destes produtos (KRAUS et al., 2005).
KOHNO et al. (1992), foram os primeiros a publicar um estudo randomizado sobre selante de fibrina em cirurgias de ressecção hepática. O estudo comparou a
eficácia clínica de dois hemostáticos e as complicações pós-operatórias. Concluíram que o selante de fibrina (Beriplast®) foi mais confiável do que o hemostático baseado em colágeno (Avitene®).
Outro estudo randomizado comparou o uso do selante de fibrina Beriplast® com a hemostasia convencional da superfície de ressecção hepática em 20 pacientes, objetivando verificar a eficácia do hemostático na redução de complicações de sangramento pós-operatório. A conclusão deste estudo foi que o selante de fibrina foi útil no controle de sangramento após a ressecção hepática (ERDOGAN, 2007).
Diversos estudos têm sido publicados com o intuito de identificar, ainda no período pré-operatório, fatores de óbito após ressecções hepáticas. Porém, publicações objetivando a identificação precoce no período pós-operatório de pacientes que apresentaram evolução desfavorável são escassas.
Desde as primeiras séries de ressecções hepáticas até a década de 60, não eram raros índices de mortalidade ultrapassando 30%. A seguir, houve redução da mortalidade para cerca de 10% até os anos 80. Entretanto, nas últimas duas décadas houve importantes avanços na cirurgia hepática, decorrentes de inúmeras inovações em diversas áreas da medicina, que permitiram alcançar redução importante do seu risco. Atualmente, a taxa de mortalidade operatória após hepatectomia é menor do que 5% em centros especializados em cirurgia hepatobiliar (RESENDE et al., 2011).
Operações realizadas em pacientes com reserva funcional hepática reduzida podem apresentar altos índices de morbi-mortalidade. Garrison et al. (1984), mostraram que 10% dos pacientes com doença hepática avançada seriam submetidos a algum tipo de tratamento cirúrgico diferente do transplante nos dois anos finais de suas vidas. A infecção pós-operatória e subsequente sepse continua a ser complicação frequente após hepatectomias (4% a 20%), com impacto significante na mortalidade pós-operatória chegando até 40% das causas de óbito (BALZAN; GAMA-RODRIGUES; BELGHITI, 2007).
3. MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo faz parte de uma linha de pesquisa desenvolvida pela
Faculdade Evangélica do Paraná, sua elaboração atendeu às normas para apresentação de documentos científicos da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Através destes resultados, esperamos contribuir para conhecimento acerca da ação de agentes hemostática tópicos, bem como suas consequências no parênquima hepático. Foram obedecidos os princípios éticos em experimentação animal, recomendados pela Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório (SBCAL), teve aprovação do Comitê de Ética e Experimentação Animal (CEEA) da Universidade Estadual do Maranhão (UEMA), conforme protocolo nº 039\2012 (Anexo 1). O tamanho da amostra foi determinado observando-se as recomendações da Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório (SBCAL) que exige redução do número de animais usados em pesquisas experimentais. Os experimentos foram realizados no Laboratório de Pesquisa em Cirurgia Experimental da Universidade Federal do Maranhão (LABCEMA), sendo adotada a Nomina Anatômica Veterinária (2012).
3.1. AMOSTRA
Foram utilizados 24 ratos (Rattus norvegicus albinus), da linhagem Wistar, machos, adultos, pesando entre 250 e 350 gramas, fornecidos pelo Biotério Central da Universidade Estadual do Maranhão. Os animais foram adaptados no laboratório por um período mínimo de sete dias antes da operação, após pesagem em balança de precisão (Plenna®, São Paulo, Brasil). Ficaram acomodados em seis gaiolas (caixas de polipropileno) contendo cobertura de proteção de grade metálica inoxidável, medindo 46 cm x 31 cm x 16 cm, forradas com maravalha, com quatro animais por gaiola. Receberam água e ração padrão para espécie (Purina® Labina), ad libitum, sob temperatura de 23 ± 2ºC, em ambiente sem ruídos, ciclo claro/escuro de 12 horas (Figura 3).
3.2. DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS
Os animais foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de 12, denominados Grupo TachoSil® e Grupo Surgicel® (Figura 4). Cada grupo foi subdividido em dois subgrupos de seis, chamados Subgrupo Surgicel® D3 e Subgrupo Surgicel® D14, que corresponde ao 3º e 14º dia pós-operatório, Nestes dias, os animais foram reoperados e submetidos à eutanásia. O mesmo procedimento foi feito com o Grupo TachoSil®, subdividido em dois subgrupos: Subgrupo TachoSil® D3 e Subgrupo TachoSil® D14 (FIGURA 4).
3.3. ETAPAS EXPERIMENTAIS
Após o período de adaptação, os animais foram submetidos a jejum pré-operatório de 6h, e mantidos apenas com água ad libitum.
No dia da operação, foram pesados em balança eletrônica de precisão, contidos manualmente e anestesiados com a associação de quetamina 5% na dose de 60 mg/Kg com cloridato de xilazina 2% na dose 10mg/Kg ,aplicada na face posterior da coxa.
O animal foi considerado anestesiado quando se apresentou imóvel, sem reflexos interdigitais e corneanos, respiração normal e extremidades rosadas de acordo com o procedimento (WHITE; JOHNSTON; EGER, 1994).
Após a anestesia, cada animal foi posicionado em decúbito dorsal e imobilizado em prancha de madeira (20 x 30 cm) com contenção dos membros anteriores e posteriores. Realizou-se a epilação da região ventral superior do abdome (4,0 cm2), anti-sepsia da região abdominal com povinilpirrolidona-iodo (PVPI) e a colocação de campo fenestrado limpo sobre o animal, expondo o campo operatório (Figura 5).
Realizada laparotomia mediana longitudinal a partir de 1cm abaixo do processo xifóide, estendendo-se por 4cm caudalmente (Figura 6); procedeu-se a diérese da pele e da tela celular subcutânea e do plano musculoaponeurótico com tesoura, feita revisão da hemostasia da parede, em seguida realizou-se a diérese do peritônio. A cavidade abdominal foi inspecionada em busca de quaisquer condições que pudessem excluir o animal do estudo, no entanto, nada foi encontrado.
Foi realizada a hepatectomia do lobo mediano correspondendo a aproximadamente 30% do fígado (Figura 7). A operação foi feita em todos os animais por um único cirurgião, sendo a data de realização da ressecção de cada grupo denominada D0.
FIGURA 6 - MENSURAÇÃO DA ÁREA DA INCISÃO CIRÚRGICA
A hemostasia foi realizada de acordo com o hemostático preconizado a cada grupo (Tachosil® e Surgicel®), nas dimensões de 2 x 2 cm, feita compressão digital na área seccionada por 2 minutos. O produto resseccionado foi pesado em balança de precisão e em seguida desprezado. Realizada a limpeza com gaze embebida com solução de cloreto de sódio a 0,9%, para retirada do excesso de sangue e confirmação da hemostasia antes do fechamento da cavidade abdominal.
Após a confirmação da ausência de sangramento, a síntese da parede abdominal foi realizada com fio de náilon 4-0 (mononylon® Ethicon), de agulha cortante com 2,0 cm, em dois planos, musculoaponeurótico e cutâneo, com sutura contínua. A ferida foi limpa com gaze umedecida em solução de cloreto de sódio a 0,9% e em seguida, povinilpirrolidona-iodo.
A analgesia pós-operatória foi feita com aplicação de morfina na dose 2,5mg /kg, subcutânea. Após o procedimento cirúrgico, os animais foram acomodados em gaiolas com quatro animais, recebendo ração padrão e água ad libitum. Seis horas após o ato cirúrgico, os ratos tiveram livre acesso à água e após 12 horas a ração, acondicionados nas mesmas condições de temperatura e luminosidade do pré-operatório.
Foram diariamente avaliados pelo autor da pesquisa, verificando-se sinais de complicações, tais como: infecção, sangramento, deiscência de sutura, sinais inflamatórios e seromas.
A eutanásia ocorreu no 3º e 14º dia de pós- operatório, data em que os animais foram submetidos à reoperação, com a mesma técnica utilizada no D0. O método utilizado foi a exsanguinação, com o animal anestesiado. Optou-se por este procedimento, pois o mesmo atende às exigências da Resolução nº 1000 de 11 de maio de 2012 do Conselho Federal de Medicina Veterinária, que considera aceitável o método que ocorre através de inconsciência rápida, sem dor, agonia, e mínimo sofrimento para as pessoas que a executam e segurança para as mesmas, devendo ainda, ser apropriada com a idade, espécie, estado de saúde do animal. Naqueles em que a eutanásia não ocorreu após tal procedimento, realizou-se overdose anestésica com quatro vezes o valor da dose pra indução anestésica.
3.4. COLETA DE DADOS
Após três dias do procedimento cirúrgico, seis animais de cada grupo foram submetidos a uma nova operação, sob mesma técnica anestésica usada em D0. Com os animais anestesiados e fixados na prancha cirúrgica a ferida operatória foi examinada, avaliou-se a presença de hematoma, infecção de sítio cirúrgico e deiscência da ferida (parcial ou total).
Posteriormente, realizou-se abertura da cavidade abdominal mediante duas incisões transversais e outra longitudinal paralela 1cm à esquerda da cicatriz mediana decorrente do ato operatório prévio, a fim de não alterar as possíveis aderências das estruturas abdominais à parede.
Foi realizada avaliação a procura de sinais sugestivos de hematomas, coleções, infecções, abscessos, aderências e fístulas (FIGURA 8). As aderências encontradas foram classificadas pelo escore de NAIR, conforme descrito abaixo (TABELA 1) (NAIR; BHAT; AURORA, 1974).
TABELA 1 - SISTEMA DE GRADUAÇÃO DE ADESÃO, SEGUNDO ESCORE DE NAIR (NAIR; BHAT; AURORA, 1974)
Grau Nº de aderências
0 Sem adesão
I Adesão única entre dois órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal
II Duas adesões entre órgãos ou um órgão e a parede abdominal
III Mais de duas adesões entre órgãos ou uma massa de adesão generalizada do intestino sem aderir à parede abdominal
IV Aderências generalizadas entre órgãos e a parede ou aderência maciça entre todos os órgãos
Em seguida, efetuou-se a hepatectomia total do fígado remanescente, que foi pesado, fotografado (FIGURA 9), fixado em formaldeído a 10%. As peças cirúrgicas foram identificadas segundo o grupo de hemostático as quais pertenciam, imersas em formaldeído a 10% e, posteriormente enviadas a encaminhado para análise histológica no Serviço de Patologia (UDT-MED).
O preparo histológico foi feito pela técnica convencional de inclusão em parafina, seccionados com micrótomo produzindo cortes de cinco micrômeros, que foram corados pela hematoxilina e eosina (HE) e tricrômico de Masson (TM). Os critérios analisados em HE foram: congestão, edema, polimorfonucleares, mononucleares, proliferação fibroblástica e angiogênese. Todas essas características foram graduadas em: ausente (0), discreta (1), moderada (2) e intensa (3), de acordo com o seu aspecto histológico. Na análise com TM, para a verificação de colagenização, foi usada a mesma graduação. A Hematoxilina consiste em um corante básico que cora intensamente os núcleos das células; a eosina é um corante ácido capaz de corar citoplasma e colágeno. Com o tricômico de Masson marca-se tecido conjuntivo. Ao final realizou-se análise estatística dos dados encontrados.
As lâminas foram examinadas com auxilio de microscópio OLYMPUS CX31, por um único patologista sem conhecimento dos grupos em estudo.
Após a hepatectomia, foi realizada punção da veia cava caudal para coleta de sangue. Coletou-se 5 ml do material que foram distribuídos em dois diferentes tubos de ensaio; no primeiro tubo contendo EDTA (ácido etilnodiaminotetracético), adicionou-se 2 ml de sangue para dosagem de leucócitos (LEU), e hematócrito (HMT); no segundo contendo gel separador, 3 ml para dosagem de aspartato
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamiltransferase (GGT) e fosfatase alcalina (FA). A análise de todos os exames foi realizada no Laboratório Cernitas em São Luís – MA (FIGURA 10).
Depois da coleta de sangue, os animais foram submetidos à eutanásia conforme descrito anteriormente.
O mesmo processo aconteceu no 14º de pós-operatório nos animais restantes sendo avaliadas as mesmas variáveis.
Para análise dos dados laboratoriais, foram usados como referência, os parâmetros definidos por MELO et al. (2012), conforme descrito na TABELA 2.
TABELA 2 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS DE RATOS WISTAR DE AMBOS OS GÊNEROS Parâmetro Média FA (U/l) 127 ALT (U/l) 48,4 AST (U/l) 131,7 Leucócitos (10³/µL) 9,7 Hematócrito (%) 44,2 3.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Utilizou-se o programa SPSS no processamento dos dados. A distribuição de normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk, que separou as variáveis normais (fosfatase alcalina, hematócrito e leucócito) e as anormais (aspartato aminotransferase- AST, alanina aminotransferase- ALT e gama glutamiltransferase- GGT). Os testes de Wilcoxon e t de Student foram utilizados para comparação entre mesmo grupo e os de Mann-Whitney e t para comparação entre grupos diferentes. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05.
4. RESULTADOS
4.1. PESO DOS ANIMAIS
No Grupo TachoSil® o peso médio dos animais foi 362,3g ± 32,83g no dia da operação (D0), 353,17g ± 15,30g no terceiro dia do período do pós-operatório (D3) e 347,67 g ± 48,24 g no 14° dia do período pós-operatório (D14).
No Grupo Surgicel ® foi 315,31g± 60,64g, no terceiro dia do período pós-operatório (D3) foi 280,33g ± 62,08g e no 14° dia do período pós-pós-operatório (D14) foi 351,83 g ± 45,37g.
TABELA 3 - PESO MÉDIO DOS ANIMAIS NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
Grupo Dia Peso médio dp
Tachosil® D0 362,3 g 32,83 g
Surgicell® D0 315,31 g 60,64 g
4.2. PESO DO FÍGADO DOS ANIMAIS
O peso médio do produto da hepatectomia do Grupo TachoSil® foi3,64g ± 0,49g e do Grupo Surgicel® foi 2,59g ± 0,37g e. O peso médio do fígado remanescente do Grupo TachoSil® foi 11,88g ± 1,71g e do Grupo Surgicel® foi 12,25g ± 2,30g.
4.3. AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA DA CAVIDADE ABDOMINAL
Não houve morte entre os animais pesquisados, assim como, não foram identificadas complicações, tais como: sangramento, deiscências de sutura, sinais inflamatórios ou seromas na ferida operatória.
No Grupo TachoSil® foram encontradas aderências Grau I em três (25%) e Grau II em dois (16,6%). Nesse grupo, sete animais (58,4%) não apresentaram aderências e em nenhum se visualizou aderência Grau III. Na avaliação macroscópica do Grupo Surgicel® foram identificadas aderências Grau I em dois animais (16,6%), Grau II e Grau III em cinco (41,6%). Não foi encontrado Grau IV em nenhum animal de ambos os grupos (TABELA 4).
TABELA 4 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE ADERÊNCIAS DOS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO, DE ACORDO COM A DESCRIÇÃO DE NAIR EM RATOS HEPATECTOMIZADOS. SÃO LUIS, 2013.
GRAU DE ADERÊNCIA Grupo Experimental Grau 0 N(%) Grau I N(%) Grau II N(%) Grau III N(%) Grau IV N(%) TachoSil® D3 4 (66,6%) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 0 0 D14 3 (50%) 2 (33,3%) 1 (16,6%) 0 0 Surgicel® D3 0 1 (16,6%) 2 (33,3%) 3 (50%) 0 D14 0 1 (16,6%) 3 (50%) 2 (33,3%) 0
D3= 3° dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório
Identificou-se presença de abscesso em três animais, sendo um do D3 e dois do D14, coleção em um animal no D3 e presença secreção serossanguinolenta em um animal do Grupo Surgicel®. No Grupo TachoSil® não foi observado presença de abscesso e/ou coleções em nenhum animal (TABELA 5).
TABELA 5 - AVALIAÇÃO DOS ACHADOS MACROSCÓPICOS NA REOPERAÇÃO RATOS DOS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO. SÃO LUÍS, 2013.
Grupo experimental Abscesso Coleção
TachoSil® D3 0 0
D14 0 0
Surgicel® D3 1 (16,6%) 1 (16,6%)
D14 2 (33,3%) 0
4.4. ANÁLISE LABORATORIAL
No Grupo TachoSil® a análise dos índices hematológicos mostrou valor médio de leucócitos 7.550 ± 1.817/ mm3 no D3 e 6.800 ± 1.661/mm3 no D14, sem diferença estatisticamente significante (p= 0,56). O valor médio de hematócrito foi 29,5 ± 1,64 % no D3 e 32,1 ± 1,47% no D14, com diferença estatisticamente significante (p=0,02) (TABELA 6).
Na avaliação das aminotransferases deste grupo, pôde-se observar redução nos níveis sanguíneos quando comparados os animais no D3 e D14, sendo a média de AST no D3 169,8 ± 48,0 U/l e no D14 127,8 ± 10,7 U/l. Quanto à ALT no D3 a média foi 71,5 ± 22,1 U/l e no D14 70,0 ± 5,5 U/l. Houve diferença estatisticamente significante nos valores de AST (p= 0,02) (TABELA 6).
Quanto aos níveis de fosfatase alcalina houve elevação neste grupo, com diferença estatisticamente significante (p=0,03), a média dos valores foi 289,8 ± 67,6 U/l no D3 e 408,6 ± 64,2 U/l no D14 (TABELA 6).
Em relação aos níveis de GGT no grupo TachoSil® a média dos valores foi 2,50 ± 1,3 U/l no D3 e 2,33 ± 1,0 U/l no D14,houve diferença estatisticamente significante nesse subgrupo (p=0,02). No Grupo Surgicel® foi de 6,83 ± 3,9 U/l no D3 e 1,50 ± 0,83 U/l no D14 (TABELA 6).
TABELA 6 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS DO GRUPO TACHOSIL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
VARIÁVEL Período Valor de p D3 D14 média dp média dp Leucócitos mm3 7.550 1.817 6.800 1.661 0,56 Hematócritos % 29,5 1,64 32,1 1,47 *0,02 AST U/l 169,8 48,0 127,8 10,7 *0,02 ALT U/l 71,5 22,1 70,0 5,5 1,00 FA U/l 289,8 67,6 408,6 64,2 *0,03 GGT U/l 2,50 1,3 2,33 1,0 *0,02
p= Nível de significância estatística em cada grupo; dp= desvio padrão; * = valor de p<0,05; D3= 3° dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório.
No Grupo Surgicel® a média de leucócitos foi 8.683 ± 1.956/ mm3 no D3 e 5.850 ± 1.264/ mm3 no D14, essa diferença foi estatisticamente significante (p=0,02). A média de hematócrito foi 34,8 ± 5,34 % no D3 e 30,1 ± 2,63% no D14. Essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0,12) (TABELA 7).
Neste grupo a média de AST no D3 foi 262,5 ± 87,6 U/l e no D14 foi 249,8 ± 72,1 U/l. A média da ALT foi 127,8 ± 72,3 U/l no D3 e 154,6 ± 97,3 U/l no D14. Embora tenha ocorrido diminuição das transaminases, não houve diferença estatisticamente significante (AST- p=0,60 e ALT- p=0,34) (TABELA 7).
Na avaliação dos níveis de FA do Grupo Surgicel®, a média dos valores foi 263 ± 80,7 no D3, 419 ± 251,6 no D14 (TABELA 7).
O valor médio da GGT no Grupo Surgicel® era 6,83 ± 3,9 U/l no D3 e 1,50 ± 0,83 U/l no D14 (TABELA 7).
TABELA 7 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS DO GRUPO SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Variável Período Valor de p D3 D14 média dp média dp Leucócitos mm3 8.683 1.956 5.850 1.264 *0,02 Hematócritos % 34,8 5,34 30,1 2,63 0,12 AST U/l 262,7 87,6 249,8 72,1 0,60 ALT U/l 127,8 72,3 154,6 97,3 0,34 FA U/l 263,0 80,7 419,0 251,6 0,14 GGT U/l 6,83 3,9 1,50 0,83 *0,02
p= Nível de significância estatística em cada grupo; dp= desvio padrão; * = valor de p<0,05; D3= 3° dia do período do pós-operatório;D14=14° dia do período pós-operatório
Os dados da Tabela 8 mostram que no D3, houve alteração significante (p= 0,04) na atividade enzimática da ALT no Grupo Surgicel® quando comparado com o Grupo TachoSil®.
TABELA 8 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Variável Tachosil® D3 Surgicel® D3 p
média dp média dp Leucócitos mm3 7.550 1.817 8.683 1.956 0,323 Hematócritos % 29,5 1,64 34,8 5,34 *0,042 AST U/l 169,8 48,0 262,7 87,6 0,054 ALT U/l 71,5 22,1 127,8 72,3 *0,045 FA U/l 289,8 67,6 263,0 80,7 0,057 GGT U/l 2,50 1,3 6,83 3,9 0,053
p= Nível de significância estatística em cada grupo; dp= desvio padrão; * = valor de p<0,05; D3= 3° dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório.
No D14, também houve alteração significante na atividade enzimática das aminotransferases no Grupo Surgicel® quando comparado com o Grupo TachoSil (AST p=0,004 e ALT p=0,01) (TABELA 9).
TABELA 9 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Variável Tachosil® D14 Surgicel® D14 p
média dp média dp Leucócitos mm3 6800 1661 5.850 1.264 0,291 Hematócritos % 32,1 1,47 30,1 2,63 0,136 AST U/l 127,8 10,7 249,8 72,1 *0,004 ALT U/l 70,0 5,5 154,6 97,3 *0,013 FA U/l 408,6 64,2 419,0 251,6 0,920 GGT U/l 2,33 1,0 1,50 0,83 0,127
p= Nível de significância estatística em cada grupo; dp= desvio padrão; * = valor de p<0,05; D3= 3° dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório
4.5. ANÁLISE HISTOLÓGICA
A intensidade inflamatória aguda foi predominante no 3° dia do período pós-operatório, caracterizada pela presença congestão vascular, edema e presença de polimorfonucleares de grau moderado a acentuado em 83,3% dos animais do Grupo Surgicel® (TABELA 10). Quanto ao Grupo Tachosil®, verificou-se resultado semelhante com exceção da congestão vascular que foi identificada em 66,7% dos animais. As variáveis mononucleares e proliferação de fibroblastos não estão presentes no Grupo Surgicel® neste período, ao passo que no Grupo Tachosil®, essas mesmas variáveis foram observadas em 50% e 33,3% respectivamente, indicando sinais de inflamação crônica. No que concerne à angiogênese, o Grupo Tachosil® 66,7% dos ratos apresentaram grau de moderado a acentuado, enquanto no Grupo Surgicel® 83,3% apresentaram grau de ausente a discreto. Não houve diferença estatisticamente significante.
Em ambos os grupos não foi evidenciada presença de colagenização neste período.
TABELA 10 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS HISTOLÓGICOS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Variável Grau Grupo Tachosil®
D3 Grupo Surgicel® D3 p Congestão Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 1 (16,7%) 1,00 Moderado-acentuado 4 (66,7%) 5 (83,3%) Edema Ausente-discreto 1 (16,7%) 1 (16,7%) 1,00 Moderado-acentuado 5 (83,3%) 5 (83,3%) Polimorfonucleares Ausente-discreto 1 (16,7%) 1 (16,7%) 1,00 Moderado-acentuado 5 (83,3%) 5 (83,3%) Mononucleares Ausente-discreto 3 (50%) 6 (100%) 0,18 Moderado-acentuado 3 (50%) 0 Proliferação de fibroblastos Ausente-discreto 4 (66,7%) 6 (100%) 0,45 Moderado-acentuado 2 ( 33,3%) 0 Angiogênese Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 5 (83,3%) 0,24 Moderado-acentuado 4 (66,7%) 1 (16,7%)
Na avaliação com 14 dias, verificou-se no Grupo Surgicel® resultado semelhante àquele encontrado no 3º dia de pós-operatório, com presença de congestão, edema e polimorfonucleares na classificação de moderada a acentuada em 83,3% dos animais e, em 100% dos ratos deste grupo, verificou-se ausência ou presença moderada de mononucleares e proliferação de fibroblastos, sem diferença estatística significante (p>0,05). No Grupo Tachosil® foi observado polimorfonucleares em grau de moderado a acentuado em 66,7% dos animais e angiogênese em grau também de moderado a acentuado em 33,3% (TABELA 11).
TABELA 11 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS HISTOLÓGICOS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Variável Grau Grupo Tachosil®
D14 Grupo Surgicel® D14 p Congestão Ausente-discreto 5 (83,3%) 1 (16,7%) 1,00 Moderado-acentuado 1 (16,7%) 5 (83,3%) Edema Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 1 (16,7%) 0,24 Moderado-acentuado 4 (66,7%) 5 (83,3%) Polimorfonucleares Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 1 (16,7%) 0,24 Moderado-acentuado 4 (66,7%) 5 (83,3%) Mononucleares Ausente-discreto 5 (83,3%) 6 (100%) 1,00 Moderado-acentuado 1 (16,7%) 0 Proliferação de fibroblastos Ausente-discreto 5 (83,3%) 6 (100%) 1,00 Moderado-acentuado 1 (16,7%) 0 Angiogênese Ausente-discreto 4 (66,7%) 5 (83,3%) 1,00 Moderado-acentuado 2 ( 33,3%) 1 (16,7%)
5. DISCUSSÃO
Dados da literatura sugerem um percentual de 10% a 30% na taxa de morbidade em pacientes submetidos à hepatectomia, onde a perda de sangue no intra-operatório, sangramento pós-operatório, acúmulo de líquido intra-abdominal e extravasamento biliar são os principais contribuintes (BERREVOET; HEMPTINNE, 2007), o que torna relevante estudos nessa linha de pesquisa.
No presente estudo não houve morte, perda sanguínea excessiva no período intra e/ou pós-operatório em ambos os grupos.
Intervenção cirúrgica de fígado pode ser associada com excessiva perda sanguínea no intra-operatório, não só porque o fígado é um órgão altamente vascularizado, mas também porque ele desempenha papel central no sistema hemostático (STELLINGWERFF et al., 2012). Logo, a hemostasia continua a ser um desafio, apesar dos avanços das técnicas cirúrgicas (MOENCH et al., 2010).
Procedimentos químicos, térmicos e mecânicos podem ser usados durante a operação, para obtenção da hemostasia, especialmente quando a hemorragia difusa ocorrer. Instrumentos cirúrgicos, como eletrocautério, feixe de argônio, laser são úteis, mas às vezes esses métodos não alcançam resultados satisfatórios (TORO et al., 2011).
Existem várias técnicas para reduzir o sangramento, tais como: redução da pressão venosa central durante a transecção do parênquima do fígado mostrou reduzir significativamente a perda do sangue. Técnicas de oclusão vascular também têm mostrado reduzir potencialmente o sangramento durante a ressecção hepática. Além destas técnicas, vários agentes hemostáticos tópicos têm sido desenvolvidos para melhorar a hemostasia da superfície ressecada (BOONSTRA et al., 2009).
Um estudo holandês mostrou que 49% dos cirurgiões hepáticos utilizavam rotineiramente e 37%, utilizavam ocasionalmente agentes hemostáticos tópicos nas ressecções hepáticas (ZACHARIAS; FERREIRA, 2011).
Muitos agentes tópicos estão atualmente disponíveis em uma variedade de configurações. Eles exercem seu efeito numa variedade de maneiras. Alguns melhoram a hemostasia primária, ao passo que outros, estimulam a formação de fibrina ou inibem a fibrólise. Alguns são preparados com substância pró-coagulante
Outros usam uma matriz para simular a cascata de coagulação endógena e alcançar a hemostasia (SEYEDNEJAD et al., 2007).
Apesar do efeito claro dos agentes hemostáticos tópicos na hemostasia intra-operatória, estudos que comprovem os resultados da eficácia destes agentes no período pós-operatório continuam escassos e mais ensaios clínicos são necessários (BOONSTRA et al., 2009).
Neste estudo o rato da linhagem Wistar (Rattus norvegicus albinus) foi utilizado por possuir significativa resistência à infecção e apresentar baixa mortalidade cirúrgica (AGUIAR et al., 2011), além de mostrar-se adequado para esse tipo de estudo devido a sua semelhança anatômica e fisiológica com o fígado humano. Sabe-se que o modelo experimental em ratos contribui para o desenvolvimento da cirurgia, principalmente no aprimoramento de novas técnicas (OLIVEIRA et al., 2003).
Quanto ao tamanho da amostra, foram obedecidas as recomendações da SBCAL- Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório que exige redução do número de animais usados em pesquisas experimentais (BRASIL, 2008) e, optou-se por utilizar 24 animais, por ser um número suficiente para reproduzir resultados confiáveis.
A indução anestésica utilizada atendeu às recomendações da literatura, a partir de estudos equivalentes (PRESGRAVE; SANTOS, 2008), sem necessidade de doses adicionais. Os animais permaneceram sem dor no transoperatório e não houve morte em consequência do ato anestésico, o que confirmou a eficácia do método.
A hepatectomia parcial no rato tem sido o modelo cirúrgico experimental mais usado (AGUIAR et al., 2011).Neste estudo foi realizada a ressecção de apenas 30% do fígado, afim de minimizar os riscos inerentes a uma remoção mais extensa
No presente estudo utilizou-se dois hemostáticos tópicos na superfície de ressecção hepática, um à base de selante de fibrina, o TachoSil® e outro à base de celulose oxidada, o Surgicel®.Não houve morte em nenhum dos grupos.
No decorrer do experimento, foram observadas as recomendações do fabricante quanto ao manuseio, preparo e aplicação do produto.
Os vários hemostáticos tópicos atualmente disponíveis podem ser divididos em duas categorias: os que fornecem seu mecanismo de ação sobre a cascata de coagulação de uma forma biologicamente ativa (TachoSil®) e aqueles que agem de
