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Helicobacter pylori: Etiologia, Diagnóstico e Tratamento
Graziele Balani Hanysz, Lígia Carla F. Gallhardi
1 INTRODUÇÃO
A Helicobacter pylori foi isolada pela primeira vez por Marshall e Warren (1984), sua descoberta se deu a partir de fragmentos de biópsia gástrica de pacientes com fortes dores estomacais, diagnosticadas como gastrite crônica e úlceras pépticas (TONELLI e FREIRE, 2000).
Trata-se de uma bactéria gram-negativa, microaerófila e espiralada, cuja mobilidade é rápida e em forma de saca-rolhas proporcionados por seus flagelos polares (HARVEY et al., 2008). Coloniza especificamente a mucosa gástrica e microvilosidades das células epiteliais provocando a destruição das mesmas por produzir enzimas tóxicas, que em conseqüência disso desregula as células de defesa do epitélio estomacal (OPLUSTIL et al., 2001).
A ocorrência e prevalência da infecção por H. pylori está diretamente relacionada ao grau de desenvolvimento do país, incluindo fatores como renda, condições de moradia, nível de instrução e higiene, sendo os principais meios de transmissão o fecal-oral e oral-oral (MARSCHALL, 2000; SILVA et al., 2004).
A colonização da bactéria no tecido gástrico é quase sempre acompanhada por processo inflamatório agindo como resposta imunológica do corpo frente à bactéria. Esse patógeno é o fator etiológico da grande maioria das gastrites. O pH (potencial hidrogeniônico) gástrico causa inicialmente inflamação leve e superficial no antro gástrico. Com o tempo a inflamação vai se estendendo, resultando na redução da secreção e, às vezes, na perda de células parietais, causando atrofia gástrica. Em conseqüência disso, a inflamação pode passar de gastrite superficial para câncer gástrico (SUERBAUM e MICHETTI, 2002).
2 considerado maior causador de óbitos cancerígenos no mundo (CORREIA, 1996; NEWNHAM et al., 2003). Mesmo com alto índice de patogênia, somente uma pequena porcentagem dos indivíduos infectados desenvolve neoplasias relatadas pela presença da bactéria, indicando a existência de vários fatores interferentes e dependentes que estão relacionados com a sua fisiopatoge nia, entre eles está a aquisição na infância, grau de virulência das cepas da bactéria, predisposição genética do hospedeiro, como também o meio ambiente em que vive (WISNIEWSKI e PEURA, 1997; NEWNHAM et al., 2003).
Dados expressos pela Organização Mundial de Saúde classificam a H. pylori como agente carcinogênico do grupo I para a ocorrência de neoplasias gástricas (IARC, 1994). Um ínfimo número de pessoas desenvolve câncer gástrico, o risco é de cerca de 1% nos indivíduos infectados (FORMAN, 1991).
Desta forma, cepas diferentes da bactéria com padrões de virulência distintos, atuam de forma diferenciada no hospedeiro, levando a distintos graus de inflamação da mucosa do estômago, incluindo a produção de urease, a citotoxina vacuolizante e a presença de flagelos (THOMAZINI et al., 2006).
O diagnóstico da infecção pela presença da bactéria geralmente é feito na fase avançada da doença, o que dificulta a eficácia dos procedimentos terapêuticos e prognóstico dos pacientes (CHEN-WUN; CHIN-WEN; WEN-CHANG, 2002).
Testes encontrados para o diagnóstico da infecção por H. pylori, são aqueles que dependem da realização de métodos invasivos e não-invasivo para coletas de biópsia, teste da urease, histologia, cultura, sorologia e PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) (TONELLI e FREIRE, 2000) .
Para o tratamento é necessária a combinação de dois ou mais antibióticos isto para que se evite o surgimento de novas cepas resistentes no decorrer do tratamento (HARVEY et al., 2008).
Nos últimos anos, nota-se um aumento do número de pacientes com infecção por H. pylori associado ao aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos disponíveis (HITOSHI et al., 2008). De acordo com a organização mundial de saúde (OMS) 70% da população dos países em desenvolvimento e 20 – 30% dos países desenvolvidos estão infectados por esta bactéria (WHO, 2008), só nos Estados Unidos, mais de 50% das pessoas acima de 60 anos apresentam a
3 infecção, sendo responsável por 60% a 80% dos casos de úlceras gástricas e 70% a 90% das úlceras duodenais (HILDRETH et al., 2008). No Brasil, diversos estudos mostram índices elevados, variando entre 59,5 e 96% a prevalência desta infecção entre indivíduos sadios e de risco (compartilham talheres, fumantes, alcoólatras, etc.) (LADEIRA et al., 2003). Em um estudo realizado por Vergueiro e colaboradores (2008), analisando apenas indivíduos saudáveis, residentes em zonas urbanas do município de São Paulo, Brasil, foi verificado uma prevalência da H. pylori de 48,8%, índice comparável à dos países desenvolvidos. A rota de transmissão fecal-oral aparece como o maior problema da prevalência da infecção, mantendo a H. pylori como um grave problema de saúde pública tanto em países desenvolvidos e em desenvolvimento (QUAGLIA et al., 2009). Considerando a importância desta infecção, o presente trabalho aborda aspectos etiológicos da H. pylori, as formas de contaminação, câncer gástrico, diagnósticos e tratamentos.
2 OBJETIVO
Realizar um levantamento bibliográfico sobre a Helicobacter pylori fornecendo informações sobre seus aspectos etiológicos, formas de contaminação, diagnóstico e tratamento.
2.1 Objetivos específicos
Levantar informações sobre a etiologia da bactéria;
Discutir sobre mecanismo de ação da bactéria, diagnóstico e tratamentos;
Caracterizar a evolução da infecção e alterações carcinogênicas.
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 Classificação
4 em 1983, por Warren e Marshall, da bactéria Helicobacter pylori, que já havia sido observada por Warren, desde 1979, como uma bactéria curva em amostras de tecido gástrico obtidas através de biópsia e submetidas a exame histológico (GOODWIN et al., 1987; DUNN et al., 1997; BLASER, 1993). Warren descobriu que organismos semelhantes haviam sido descritos por patologistas europeus no século XIX, mas o isolamento destes nunca ocorreu, portanto, foram ignorados e esquecidos por várias gerações de pesquisadores (DUNN et al., 1997).
De início, a classificação dos microorganismos isolados se deu como pertencentes ao gênero Campylobacter, gênero de bactérias gram-negativas com forma de vírgula, sendo positivas para oxidase e catalase, com locomoção através de um flagelo polar. Desta forma, foram primeiramente denominados “gastric
Campylobacter like organism” (GCLO), recebendo, depois, as denominações Campylobacter pyloridis, Campylobacter pyloricus e Campylobacter pylori (MURRAY et al., 1998).
A partir de 1989, o microorganismo recebeu a denominação de Helicobacter
pylori (GOODWIN et al., 1989; MURRAY et al., 1998) através de análise da
seqüência de ácidos nucléicos e os estudos ultra-estruturais da bactéria que possibilitam sua diferenciação do gênero anteriormente denominado Campylobacter (bastão curvado), para o novo gênero, denominado Helicobacter (forma helicoidal). A denominação pylori é pelo fato da bactéria ser mais comumente encontrada na mucosa do antro gástrico, próxima ao piloro (GOODWIN et al.,1989).
Com o isolamento do microorganismo iniciou-se investigações sobre sua atuação no organismo humano, e seu relacionamento com o desenvolvimento da gastrite, úlceras gástricas e duodenais, além do surgimento da forma mais comum de câncer gástrico – o adenocarcinoma (SULLIVAN et al., 1990; PARSONET et al., 1991; DEV et al., 1998; KODAIRA et al., 2002).
A distribuição da bactéria é de caráter universal, mais da metade da população é acometida pelo microorganismo, sendo considerado um importante problema de saúde pública. A infecção pela H. pylori é adquirida principalmente na infância (PARENTE et al., 2003) e se caracteriza pela cronicidade, fato que predispõe ao desenvolvimento de afecções, como carcinoma gástrico e úlcera péptica em adultos. Sua prevalência é significativamente maior nos países em
5 desenvolvimento, em todas as faixas etárias (KODAIRA et al., 2002).
A descoberta da bactéria Helicobacter pylori foi de tanta valia para a medicina que rendeu a seus pesquisadores – Barry Marshall e Robin Warren – o Prêmio Nobel de Medicina do ano de 2005.
3.2 Helicobacter pylori
Figura 1 - Helicobacter pylori (disponível online em www.cience.org.au)
A H. pylori (Figura 1) é uma bactéria gram-negativa, espiralada, microaerófila, que possui flagelos polares, monotríqueos ou lofotríqueos; de crescimento lento, com grande atividade na produção de toxinas principalmente a ureásica, ou seja, produz muita urease ativa degradando uréia, que se une a essa bactéria para formação de amônia. Por esse motivo, acaba deixando o pH do meio alcalino nas proximidades onde a bactéria se instala o que permite a sua sobrevivência no ambiente gástrico (AGUILAR; AYALA; FIERROS-ZÁRATE, 2001). O gênero Helicobacter foi definido por estudos de composição do RNA ribossômico,
6 de seqüenciamento e hibridação do DNA (Ácido Desoxirribonucléico) da bactéria (GOODWIN et al., 1989). Este gênero, juntamente com outros (Campylobacter,
Arcobacter e Wolinella), constitui a superfamília VI de bactérias gram-negativas
definidas por Vandamme et al. (1991).
Atualmente o gênero é composto por cerca de 27 espécies que compartilham propriedades comuns, especialmente aquelas relacionadas com a vida no estômago, onde podem localizar-se no fundo e no corpo, mas é principalmente no antro onde as bactérias são encontradas em maior densidade (BLASER e BERG, 2001). A H. pylori pode distribuir-se de maneira focal, segmentar ou difusa ao longo da mucosa gástrica, localizando-se no interior ou sob a camada de muco que recobre o epitélio da superfície ou das fovéolas que fazem o revestimento da mucosa gástrica. É considerada uma bactéria não-invasiva induzindo a migração e ativação das células do sistema imune (HARVEY et al., 2008).
A morfologia da H. pylori, observada à microscopia ótica e eletrônica, é homogênea, apresentando-se com estrutura encurvada ou espiralada, de superfície lisa e extremidades arredondadas. Mede aproximadamente 0,5µm a 0,1µm de largura e 3µm de comprimento, possuindo de quatro a seis flagelos unipolares embainhados e bulbos terminais nas extremidades lisas. Essa bactéria, também, tem sido associada com dispepsia ulcerativa e não-ulcerativa, embora essa associação ainda não seja determinada. Sua morfologia em espiral, associada a flagelos, facilita sua locomoção através da camada de muco que é um dos mecanismos de defesa da mucosa gástrica (EISIG e SILVA, 2002; TRABULSI, 2002).
3.3 Patogenicidade e fatores de virulência
Os mecanismos pelo qual a bactéria produz diferentes quadros patológicos no estômago e no duodeno não são totalmente conhecidos. Presumivelmente, fatores da bactéria, do hospedeiro e fatores ambientais contribuem para estabelecer evoluções clínicas diversas. Dentre os principais mecanismos patogênicos envolvidos estão os fatores de virulência do microrganismo, a resposta imune da mucosa e a alteração da secreção ácida gástrica. A virulência da H. pylori tem sido
7 relacionada a diferentes fatores, incluindo a produção de urease, a presença de flagelos e a citotoxina vacuolizante (LADEIRA, 2003).
A bactéria possui capacidade excepcional de aderência (THOMSEN; GAVIN; TASMAN-JONES, 1990). Sua adaptação é para colonizar somente mucosas gástricas, raramente foram observadas em áreas de metaplasia intestinal. Já no duodeno, a colonização em áreas de metaplasia gástrica, é fator agravante para seu papel na patogênese da úlcera péptica duodenal. A afinidade da H. pylori pelas células mucíparas gástricas deve-se à composição neutra do muco gástrico, diferente dos mucopolissacarídeos ácidos produzidos pelas células caliciformes da metaplasia intestinal (QUEIROZ e MENDES, 1993).
Sua capacidade de aderir à mucosa gástrica propriamente dita por meio de adesinas é uma forma da bactéria não ser eliminada pelo peristaltismo gástrico e, assim, poder provocar inflamação (gastrite) e colonizar focos de metaplasia gástrica no duodeno, promovendo inflamação (duodenites) e facilitando a ulceração da mucosa duodenal, conforme mostrado na Figura 2 (EISIG e SILVA, 2002; TRABULSI, 2002).
Figura 2 - Úlcera gástrica estomacal e duodenal provocadas por H. pylori (disponível online em www.elico.com.br)
A H. pylori também tem sido associada com dispepsia ulcerativa e não-ulcerativa, embora essa associação ainda não seja determinada (EISIG e SILVA, 2002; TRABULSI, 2002).
8 As bactérias com sua aderência celular epitelial podem penetrar à célula (Figura 3) atuando como patógeno da lesão direta, possibilitando que substâncias tóxicas produzidas pela bactéria atinjam as proximidades das células epiteliais atuando como estimulante na produção de citotoxicinas pela própria célula epitelial (MAHDAVI et al., 2002).
Figura 3 - Invasão das células epiteliais pela H. pylori (Disponível online em www.cience.org.au)
A H. pylori parece se adaptar facilmente ao ambiente hostil do estômago, e há evidências de que, dentre outros danos, ela provoca o bloqueio do mecanismo natural da mucosa gástrica de concentrar e secretar o ácido ascórbico para o lúmen do estômago, além de aumentar a taxa de proliferação do epitélio gástrico e reduzir o nitrato a nitrito, o que é visto em algumas espécies de H. pylori (SOBALA et al., 1989; TAYLOR e BLASER, 1991).
Seus flagelos propiciam a locomoção da bactéria através da mucosa gástrica até alcançar o pH mais alcalino abaixo da mucosa. Essa propriedade também serve como defesa da bactéria contra as contrações que regulam o estômago vazio (AGUILAR; AYALA; FIERROS-ZÁRATE, 2001, TRABULSI, 2002).
9 A potente atividade de secreção ureásica desempenha papel fundamental na sobrevivência da H. pylori em meio ácido. A urease que é liberada hidrolisa a uréia presente no estômago produzindo íons amônia e CO2 (VOLAND et al., 2003).
Os íons de amônia alcalinizam o ácido do estômago nas proximidades da bactéria, fato que possibilita a sua multiplicação (HARVEY et al., 2008). A atividade citotóxica da amônia aumenta a permeabilidade das células epiteliais para prótons, desta forma podendo contribuir como mediador de resposta imunológica no local, pois é um potente ativador de macrófagos in vitro (GOBERT et al., 2002).
Grande quantidade da urease que a H. pylori sintetiza encontra-se em seu citoplasma. A produção de amônia é definida de acordo com a quantidade de uréia que entra na bactéria e é controlada por uma proteína de membrana sensível ao pH. A codificação desta proteína é feita por um gene da família urease, conhecido como ureI (LADEIRA et al., 2003). Cepas da H. pylori com deleção de ureI não sobrevivem em pH ácido. O controle de entrada de uréia na bactéria é acelerada em pH 5 e diminuída em pH 7 (WEEKS, et al., 2000). A seletividade de entrada da uréia é altamente específica, não sendo facilmente saturada, e independe de temperatura e energia. Desta forma a H. pylori detém de um mecanismo que permite a liberação do substrato uréia sobre a urease em condições em que é necessária a alcalinização local do meio ambiente. A proteína UreI atua como portão de um canal, que também permite o refluxo de urease, aumentando o pH periplasmático e do microambiente próximo, prevenindo acúmulo tóxico de uréia dentro da bactéria (WALSH, 2000; WEEKS e SACHS, 2001).
A ação da citotoxina é produzida por aproximadamente 50% dos casos isolados de H. pylori e sua presença está associada epidemiologicamente com destruição dos tecidos e úlceras pépticas. O gene vacA (vacuolating cytotoxin gene
A) é inicialmente traduzido como uma pró-toxina que, subseqüentemente, sofre
processos tanto na porção N-terminal, como C-terminal para se tornar um monômero maduro. A habilidade de induzir vacúolos está localizada não inteiramente neste primeiro fragmento, uma vez que o segundo fragmento é mais envolvido em célula-alvo (MÜLLER et al., 2002).
Todas as cepas da bactéria são portadoras do gene vacA, no entanto apenas algumas cepas são produtoras da citotoxina vacuolizante que é secretada
10 pela H. pylori, esta por sua vez é responsável por efeitos citopáticos no epitélio (ARTHERTON et al., 1997).
Como atividade funcional a VacA promove a difusão da uréia através do epitélio. Variações desta atividade podem afetar o crescimento e virulência da bactéria. Há uma heterogeneidade entre tipos de H. pylori com relação à produção de CagA (cytotoxin-associated gene A), uma proteína antigênica (MÜLLER et al., 2002).
Em recentes estudos foram observados que pacientes com infecção por H.
pylori apresentaram danos no DNA das células epiteliais da mucosa gástrica, que se
correlacionaram com a intensidade da resposta inflamatória na mucosa e também com genótipos patogênicos CagA e VacA da H. pylori (LADEIRA et al., 2004).
O primeiro gene a ser identificado na H. pylori foi o cepa-específica cagA, o qual está associado intensamente ao risco para o desenvolvimento do câncer gástrico (PEEK et al., 1999). Tipos de H. pylori que expressam CagA provocam inflamação na mucosa gástrica e infecções com esses tipos têm sido relatado mais comumente em úlcera péptica, atrofia gástrica e adenocarcinoma gástrico (MAGALHÃES, 2000) cepas Cag tendem a ser mais virulentas e induzem níveis mais altos de expressão de citocinas, tais como IL-1B e IL-8 (BLASER e BERG, 2001).
Estudos realizados demonstram que pacientes infectados com as cepas que expressam CagA são três vezes mais susceptíveis para o desenvolvimento do câncer gástrico do que aqueles infectados por cepas CagA-. O gene cagA é considerado marcador da ilha de patogenicidade cag (cag-PAI), que possui de 35 a 40 Kb, composta de 31 genes e encontrada em cerca de 60% das cepas ocidentais (PARSONNET et al. 1997).
A H. pylori tem como componente do seu genoma a ilha cag-PAI que contém genes homólogos de outras bactérias que codificam componentes do sistema de secreção do tipo IV, que atuam como “agulha” e serve para introduzir moléculas efetoras da bactéria na célula hospedeira, permitindo que a bactéria module vias do metabolismo da célula hospedeira, incluindo a expressão de proto-oncogenes (COVACCI; RAPPUOLI; TYROSINE, 2000).
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CagA para dentro das células epiteliais, onde é fosforilada a um resíduo de tirosina.
Há relatos de que a CagA é uma tirosina-fosforilada e induz mudanças no estado de fosforilação da tirosina de distintas proteínas nas células epiteliais gástricas. A fosforilação da tirosina do CagA está associada com rearranjo do citoesqueleto. Outros relatos têm demonstrado que a CagA é processada em dois fragmentos na célula do hospedeiro, cujas funções não estão esclarecidas. O complexo cagA compreende aproximadamente 40kb de DNA contendo mais de 30 genes e fornece um aparelho de entrega para fatores de virulência. O cagA está presente em torno de 50 a 70% dos tipos de H. pylori e, virtualmente, todos produzem uma detectável resposta local e sistêmica com anticorpos-CagA no hospedeiro humano. (HIRATA et
al., 2002).
3.4 Colonização do microorganismo
A mucosa gástrica é colonizada pela bactéria através de um complexo processo adaptativo. O fator-chave, que permite à bactéria sobreviver à acidez gástrica e atravessar o lúmen do estômago, é a enzima urease, que converte a uréia em amônia e bicarbonato (TOMBOLA et al., 2001). Para isso é necessária a produção da citotoxina VacA, que induz a formação de canais seletivos de ânions nas células epiteliais, levando à exsudação de uréia para a luz da mucosa gástrica. A VacA é considerada importante fator de virulência, visto que contribui para a produção de alcalóides pela urease, que podem induzir danos no DNA (DEBELLIS,
et al., 2001). O gene vacA está presente em todas as cepas da H. pylori e
compreende duas seqüências variáveis, “S” e “M”. A região “S”, responsável por codificar o sinal peptídico, está localizada no final da cadeia 5' e possui dois alelos, S1 ou S2, sendo que para o alelo S1 existem três subtipos: S1a, S1b e S1c; a região média (M) possui os alelos M1 ou M2 (ATHERTON et al., 1995).
3.5 Resposta imune do hospedeiro
No processo de colonização da mucosa gástrica pela H. pylori a resposta inflamatória subjacente é bastante decorrente. A infecção em sua fase aguda
12 geralmente não é diagnosticada na pratica médica. Após a contaminação pela H.
pylori em poucos dias instala-se um quadro histopatológico com denso infiltrado de
neutrófilos e um exsudado aderente à superfície epitelial gástrica. Simultaneamente ocorre hipocloridria com retorno da secreção acida gástrica após alguns meses (VAIRA, et al. 2002).
O infiltrado inflamatório agudo passa a ser considerado gastrite crônica superficial ativa, de intensidade leve a grave, tendo maior densidade de células inflamatórias no antro de que no corpo gástrico, que é seguida por alterações epiteliais. A infecção causada pela bactéria geralmente não é erradicada de forma natural pelo hospedeiro, a inflamação no local durante anos pode levar a progressão da gastrite crônica superficial do antro às porções mais próximas do estômago com conseqüente gastrite atrófica e metaplasia intestinal (KODAIRA et al., 2002).
Alterações histopatológicas em crianças com infecção pela H. pylori são pouco diversas em relação a adultos. O infiltrado inflamatório é muitas vezes mais leve e consiste principalmente de linfócitos e células plasmáticas. Neutrófilos podem estar ausentes em crianças de países desenvolvidos, já em crianças de países em desenvolvimento o infiltrado de neutrófilos é maior, porém de menor intensidade com relação aos adultos (TONELLI; FREIRE, 2000).
3.6 Danos diretos ao hospedeiro
As cepas da H. pylori apresentam diversidade genotípica que acionam o processo inflamatório por meio de mediadores e citocinas, levando a diferentes graus de resposta inflamatória do hospedeiro e resultando em diferentes sítios patológicos. Cepas de H. pylori com o gene de patogenicidade cag induzem resposta inflamatória mais grave, através da ativação da transcrição de genes, aumentando o risco para desenvolvimento de úlcera péptica e câncer gástrico. O estresse oxidativo e nitrosativo induzido pela reposta inflamatória desempenha importante papel na carcinogênese gástrica como mediador da formação ou ativação de cancerígenos, danos no DNA, bem como de alterações da proliferação celular e da apoptose. (LADEIRA et al., 2003).
13 apresentam independentemente de sua situação social, taxas de infecção pela H.
pylori próximas a 100% (EISIG e SILVA, 2002). Na maioria dos indivíduos infectados
pela H. pylori a inflamação é confinada à mucosa do antro gástrico. No entanto em alguns indivíduos, a inflamação pode comprometer o corpo gástrico, levando à pangastrite, que pode evoluir para vários graus de atrofia, com conseqüente redução da produção de ácido clorídrico. Estes eventos são presumivelmente precursores do câncer gástrico (EL-OMAR et al., 2000).
Existem também indicações de que a ingestão ou a formação intragástrica de compostos nitrosos ou outras substâncias genotóxicas, assim como o refluxo de bile em indivíduos com gastrite por H. pylori, induzem ao aparecimento da metaplasia intestinal e de lesões neoplásicas (DANI, 1998).
Infecções positivas para H. pylori podem também resultar em acloridria ou hipocloridria e na diminuição ou ausência da secreção ácida, removendo a barreira gástrica para patógenos ingeridos oralmente, possibilitando aumento no risco de infecção entérica, que resultaria numa diminuição da absorção de ferro e vitamina B12, assim, aumentando o risco de câncer gástrico (GRAHAM, 2000; EL-OMAR et
al., 2000).
3.7 Transmissão e epidemiologia
A gastrite por H. pylori é uma das infecções mais comuns entre os seres humanos, comprometendo cerca da metade da população mundial (BLASER e BERG, 2001). A bactéria é cosmopolita, sendo, portanto, encontrada em habitantes dos cinco continentes (FOX e WANG, 2002 e PETERSON, 2002) e sua presença está relacionada a fatores como o fumo, o consumo de bebidas alcoólicas, dietas, exposições ocupacionais, práticas de higiene, densidade populacional, fatores sociais e históricos familiar de doenças gástricas (BROWN, 2000).
A prevalência da infecção por H. pylori está diretamente relacionada ao grau de desenvolvimento do país, no qual incluem fatores como renda, condições de moradia, nível de instrução e higiene, sendo os principais meios de transmissão o fecal-oral e oral-oral (MARSCHALL, 2000; SILVA et al., 2004).
14 Em países desenvolvidos a infecção por H. pylori ocorre após os três ou cinco anos de idade; já em países em desenvolvimento, crianças com menos de um ano podem estar contaminadas. A contaminação primária em adultos, ou reinfecção após a erradicação da bactéria, também ocorre, mas é incomum, em média uma incidência anual que varia de 0,3 a 0,7% nos países desenvolvidos e de 6 a 14% nos países em desenvolvimento (LOGAN e WALKER, 2001).
Em estudos realizados no Brasil as prevalências encontradas foram: 59,5% no Rio de Janeiro (RJ); 76,3% em São Paulo (SP); 83% em Santa Maria (RS); 84,7% em Nossa Senhora do Livramento (MT); 85,18% em Botucatu (SP); 87% em Araçuaí (MG); 89,6% em Campinas (SP) e 96% em São Luís (MA) (LADEIRA, 2003).
Embora cerca de 50% da população mundial estejam contaminados pela H.
pylori, os mecanismos de transmissão constituem motivo de muita controvérsia. As
vias oral-oral e fecal-oral parecem ser as principais formas de transmissão (MARSCHALL, 2000).
Na contaminação oral-oral, a cavidade bucal tem sido proposta como reservatório de infecção e reinfecção pela H. pylori, a regurgitação do suco gástrico pode contaminar a boca, predispondo a colonização por essa bactéria por tempo indeterminado. Dentre as principais fontes de infecção oral incluem a saliva, a placa dental, o conteúdo do refluxo gástrico e o vômito (BROWN, 2000).
Já na contaminação fecal-oral, o isolamento da bactéria das fezes em meios de cultura foi realizado por vários pesquisadores do mundo todo, (KELLY et al., 1994), no entanto o isolamento da bactéria das fezes é dificultado pela necessidade de utilização de fezes não armazenadas por longos períodos para a obtenção de melhores resultados (BROWN, 2000).
Estudos recentes aceitam vias de transmissão fecal-oral da bactéria como predominantes em países em desenvolvimento e a transmissão oral-oral em países desenvolvidos, nos quais a água poderia ser um veículo (DAS e PAUL, 2007).
Queralt e Araujo (2007) estudaram a sobrevivência da H. pylori em água usando técnicas de cultura em meio, análises morfológicas e métodos moleculares. A partir de uma cultura pura de H. pylori isolada de leite, realizaram uma suspensão com 8 mL de água mineral estéril. Em seguida, 4 mL dessa suspensão foi inoculada
15 em 46 mL de água comercial esterilizada armazenada em garrafa de vidro para avaliar o tempo de sobrevivência da bactéria neste ambiente. Os pesquisadores observaram que a H. pylori sobrevive na água, porém, por microscopia eletrônica, verificaram que rapidamente perde sua morfologia e após 5 dias perdem a capacidade de serem cultivadas em laboratório. Somente o material genético permanece viável durante muito tempo sendo possível detectar, por exemplo, o gene ureA por PCR com 3 meses de cultivo concluindo que a bactéria pode ser considerada agente patogênico fluvial, desde que esteja em seu período viável, e, portanto, a sua acidental presença na água potável pode ser um fator de risco para sua transmissão.
O isolamento da bactéria no suco gástrico de pacientes H. pylori positivos varia de 0% a 58% das amostras analisadas, esse fluido é rico em bactérias, servindo como fonte de infecção, principalmente durante o ato de procedimentos diagnósticos realizados por endoscopia. A infecção pela bactéria pode ser transmitida por materiais instrumentais utilizados durante o procedimento do exame endoscópico, caso estes não tenhas sua assepsia feita de forma adequada (KODAIRA, 2002).
3.8 Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da infecção pela bactéria pode ser através de diversas metodologias e são classificados em indiretos ou não-invasivos, quando o teste é com base na evidência indireta da presença do microrganismo, e diretos ou invasivos, quando existe a necessidade de endoscopia digestiva alta e retirada de fragmentos da mucosa gástrica por biópsia (MÉGRAUD, 1996; THIJS et al., 1996; CZINN, 2005).
O método a ser utilizado para a realização do diagnóstico da infecção pela bactéria depende, na maioria dos casos, das informações clínicas encontradas e da disponibilidade do local e do custo dos testes individuais (DUNN et al., 1997).
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a. Teste da Urease
É realizado com fragmentos de tecidos e tem por base a atividade ureásica produzida pela H. pylori. Tem alta especificidade e sensibilidade, sendo o teste mais usado para o diagnóstico endoscópicos. Após a coleta de um fragmento de biópsia do antro ou um fragmento do antro e outro do corpo gástrico, estes são imediatamente introduzidos em um substrato de uréia e um indicador de pH. A urease hidrolisa a uréia em amônia e dióxido de carbono, como conseqüência tem-se o aumento do pH do meio e mudança na coloração de amarelo para rosa. A positividade do teste se dá quando a ocorrência de mudança de coloração ocorre dentro das primeiras 24 horas (ORNELLAS et al., 2000).
Este teste é bastante utilizado na clínica, no entanto não fornece informações sobre o grau de intensidade inflamatória. Devido à possibilidade de contaminação por bactérias produtoras de urease como Proteus sp e Pseudomonas
sp que também podem alterar a coloração do teste durante a estocagem é
preconizado que a preparação da uréia e o marcador sensível de pH seja feitos diariamente (NG, 1997).
b. Histologia
Esta técnica confirma a presença da H. pylori nas amostras obtidas por endoscopia e possibilita a detecção da intensidade da inflamação da mucosa gástrica, presença de metaplasia intestinal e atrofia (THIJS et al., 1996). Geralmente é realizada após a endoscopia com coleta de fragmento. Várias colorações histopatológicas como Giemsa, hematoxilina e eosina são utilizadas para a detecção da H. pylori. O resultado é obtido após algumas horas ou em até 48 horas. Fatores que podem contribuir para ocorrência de falhas e inconveniências no processo são a falta de visibilidade e identificação da área mais afetada, coletas efetuadas em locais inadequados, decorrentes da distribuição desigual da bactéria na mucosa gástrica (ROCHA, 1996).Índice de sensibilidade e especificidade (tabela 2).
17 As amostras obtidas através de biópsia gástrica (FIGURA 4), geralmente do antro, passam por processo de homogeneização e são colocados em meio de cultura enriquecidos e sob condições de microaerofilia. Esta técnica é cara e exige laboratório especializado, portanto poucos centros no Brasil trabalham com esta técnica. Índice de sensibilidade (tabela 2). Seu maior uso geralmente é no âmbito de pesquisa (TONELLI e FREIRE, 2000).
Figura 4 - Biópsia gástrica de Helicobacter pylori (disponível online em www.medskul.com)
3.8.2 Métodos diagnósticos não-invasivos
a. Sorologia
O contato com o microorganismo estimula uma resposta imune humoral que persiste em conseqüência da exposição contínua às bactérias (THIJS et al., 1996; MURRAY et al., 1998; CZINN, 2005). Este método diagnóstico é baseado na identificação de anticorpos específicos IgG (imunoglobulina G) contra a bactéria, presentes em amostras de soros de pacientes H. pylori positivos, (tabela 1). A técnica de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ou látex-aglutinação são
18 as mais utilizadas. Crianças, idosos e imunodeprimidos que não produzem respostas imunológicas contra a infecção pelo patógeno podem apresentar resultados falso-negativos (PORTORREAL; KAWAKAMI, 2002). A infecção é restrita a mucosa gástrica, em alguns pacientes a estimulação antigênica pode ser lenta e ocorrer resultados falso-negativos em um curto período de tempo, poucas semanas ou meses após a nova infecção (MÉGRAUD, 1996).
b. Teste da Respiração com Uréia Marcada
Este teste é realizado em adultos com finalidade de diagnosticar e averiguar resultados do tratamento antimicrobiano (CZINN, 2005). Sua execução consiste na ingestão pelo paciente de uma solução contendo uréia marcada com Carbono 13 (C13) ou 14 (C14). Se houver presença da bactéria no estômago, a urease, enzima
produzida pela H. pylori, irá hidrolisar a uréia em amônia e gás carbônico (CO
2). Na
respiração o átomo de carbono marcado é exalado e mensurado (PETERSON et al., 2001; CZINN, 2005).
A especificidade deste método é bastante alta (tabela 1), mas resultados falso-positivos podem vir a ocorrer devido à possível presença no estômago de outras bactérias produtoras de urease como a Helicobacter heilmannii que causa infecções em animais como cães, gatos e porcos (MÉGRAUD et al., 1996).
3.8.3 Método Molecular
a. Detecção de H. pylori por PCR
A técnica da PCR, inicialmente proposta por Kary Mullis em 1985 (SAIKI et
al., 1985), proporciona a detecção e amplificação in vitro de uma seqüência
específica de DNA. Apresenta altíssima sensibilidade e especificidade para detecção da H. pylori (tabela 2), sua realização pode ser através diretamente de biópsias gástrica ou duodenal, do suco gástrico, da placa dentária, da saliva, da cultura e até mesmo das fezes. Além disso, por sua alta sensibilidade, a PCR é muito utilizada em estudos epidemiológicos ligados à identificação de reservatórios ambientais, e
19 também em trabalhos de determinação do modo de transmissão desta bactéria (LEHOURS et al., 2003).
Os genes utilizados para identificação da bactéria H. pylori são o rRNA 16s, o ureA e o glmM. A extração do DNA para realização da PCR pode ser feita por kits comerciais como para fragmentos de tecido humano. Atualmente existem diversos protocolos padronizados para a detecção de H. pylori por PCR e também são encontrados na literatura diversos estudos comparando a eficiência da PCR em relação às técnicas convencionais. Alguns autores classificam o teste da PCR como o mais sensível dos métodos diagnósticos para H. pylori. Clayton e colaboradores em 1992, utilizaram o par de primers (iniciadores) que amplificam o gene da urease A em pacientes adultos e verificaram que a PCR foi capaz de identificar o maior número de pacientes com Helicobacter pylori. Esse teste foi positivo em 65% das amostras, a cultura de tecido em 30%, o exame histológico em 47% e o teste de urease em 13% ((LEHOURS et al., 2003).
Tabela 1 - Métodos não-invasivos utilizados para o diagnóstico de H. pylori
Método Sensibilidade/ Especificidade (%) Vantagens Desvantagens Teste respiratório de depuração da urease > 90 / > 90 Realização rápida, acompanhamento precoce, avaliação de resposta terapêutica após 4 a 8 semanas. Administração de radioisótopos, resultados falso-positivos, influência de medicamentos, baixa densidade bacteriana. Testes sorológicos >80 / > 90 Baixo custo,
simplicidade, rapidez.
Não distinção entre infecção pregressa e atual; título de anticorpos não se correlaciona com a gravidade da doença nem com a resposta ao
20 Tabela 2 - Métodos invasivos utilizados para o diagnóstico de H. pylori
Método Sensibilidade/ Especificidade (%) Vantagens Desvantagens Teste rápido da urease 80 – 95 / 95 - 100 Simplicidade; resultados disponíveis em até duas horas; baixo custo.
Falso-negativos durante ou após tratamento com inibidores da bomba de prótons, antibióticos e medicamentos contendo bismuto; diminuição da sensibilidade 6 meses após tratamento erradicante; falso-positivos na presença de outras bactérias. Exame histológico 80 – 90 / > 95 Fornece informações sobre o tecido. Resultado demorado e dependente do observador; baixa sensibilidade para detectar número pequeno de bactérias. Cultura Sensibilidade > 95 (somente em laboratórios especializados) Avaliação da suscetibilidade microbiana; caracterização
detalhada dos isolados bacterianos.
Exame demorado; alto custo; resultados falso-negativos (erros na obtenção, armazenagem ou transporte da amostra); contaminação. Reação em cadeia da Polimerase 100 / 100 Rápido, sensível e específico; simplicidade de execução; possibilidade de genotipagem dos produtos obtidos; identificação de diferentes cepas de uma determinada
Alto custo dos reagentes; possibilidade de
contaminação das amostras (facilmente evitável com normas de biossegurança).
21 espécie; uso de materiais introspectivos em pesquisas epidemiológicas.
3.9 Tratamento
Diversos antimicrobianos são usados para o esquema de tratamento de pacientes H. pylori positivos com variações nas associações, e tempo de tratamentos diversos, mas o tratamento ideal ainda é motivo de estudos. Para a ação eficaz se faz necessário a ingestão de uma droga com secreção salivar ou gástrica que poderia ser metronidazol e a claritromicina em conjunto a drogas de ação luminal que seria o bismuto, amoxacilina, tetraciclina e furazolidona. A eficácia do tratamento será de acordo com a porcentagem de cepas da bactéria que são resistentes a amoxacilina e metronidazol (GONZAGA et al., 2000).
Fatores como localidade, raça e uso desses medicamentos são interferentes na sensibilidade da bactéria, a eficácia de tratamento em uma determinada comunidade não justifica a generalização de resultados (GRAHAM, 1998). Estudos de sensibilidade microbiana ou dados prévios de índice de resistência da bactéria na comunidade seriam fatos ideais para basear o tratamento, no entanto obter estes dados em grandes centros no Brasil é praticamente impossível (HAN et al., 1999).
Tratamentos com drogas antimicrobianas geralmente não obtém sucesso. Esquemas duplos de antimicrobianos testados em pediatria tinham duração mínima de vinte e oito dias e suas associações eram de bismuto com amoxacilina ou ampicilina, ou também amoxacilina com tinidazol (KIM et al. 2003). No âmbito hospitalar é encontrado considerável percentual de cepas resistentes a imidazólicos, o que pode comprometer a eficácia de um esquema duplo contendo estas drogas (LIND, 1999).
22 O esquema terapêutico atualmente usado seria um inibidor de bomba protônica que poderia ser omeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg em associação a amoxacilina 1000 mg e claritromicina 500mg como antimicrobianos (SILVA et al., 2004). O esquema tríplice de agentes inibidores de atividade secretora com um esquema quádruplo é mais eficaz quando o inibidor da bomba de prótons é utilizado como agente inibidor de atividade secretora, desta forma tendo melhor resposta que um antagonista do receptor de H2 (KATE; ANANTHAKRISHNAN,
2001).
É importante saber que o sucesso terapêutico para a erradicação da bactéria, independentemente, não se dá devido à susceptibilidade das linhagens ao efeito dos antimicrobianos usados no tratamento, mas este sim é um fator chave, desta forma, se tem os maiores índices de cura em pacientes H. pylori positivos com linhagens sensíveis ao tratamento com estas drogas. Sendo observado em alguns estudos, que o índice de erradicação da bactéria é menor em pacientes com gastrite em relação às pacientes com úlceras. Assim, o esquema terapêutico poderá sofrer interferência da ação dos fatores de virulência (KIM et al. 2003).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A H. pylori coloniza o estômago de mais da metade da população mundial, e desempenha papel chave na patogênese de diversas doenças gastroduodenais. Sua aquisição pode acontecer ainda na infância e é caracterizada pelo grau de lesão que provoca, contribuindo seriamente para a progressão de ulcerações pépticas, conseqüentemente, carcinoma gástrico em adultos. Fatores de virulência, cepas infectantes e resposta imunológica (inflamatória) do hospedeiro são diferenciais na infecção por H. pylori.
Na epidemiologia da infecção pela bactéria alguns conceitos já foram esclarecidos, entretanto, alguns outros permanecem incertos, com destaque absoluto para os relacionados à via de transmissão da H. pylori. Justificando a dificuldade na elaboração de normas para a prevenção da doença.
É necessária uma melhor interpretação dos aspectos gerais das infecções causadas em pacientes H. pylori positivos, onde pesquisas sobre sua genética
23 podem contribuir fortemente para a precisão do diagnóstico e adoção de protocolos de tratamento eficientes. Pesquisas recentes estão focadas em traçar o mapa genômico da bactéria, buscando a produção de vacinas seletivas de amplo espectro e grande eficácia. No entanto cada vez mais surgem cepas da bactéria resistentes a esquema tríplices e quádruplos de tratamentos, influenciando de forma significativa a aplicação terapêutica em pacientes imunossuprimidos, HIV positivos e portadores de câncer gástrico em estado avançado.
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