MELHORIA DA QUALIDADE E
SEGURANÇA DO PACIENTE
8:30-9:00 Boas vindas , Agenda
9:00-9:30 Introdução à Melhoria Contínua
9:30-10:00 Modelo de Melhoria- As 3 questões
10:30-10:30 Modelo de Melhoria- Processo de
Aprendizagem
10:30-11:00 Intervalo
11:00-12:00 Análise da Variação
12:00-12:30 Aplicações práticas do Modelo de
Melhoria
12:30-14:00 Almoço
14:00-14:45 Panorama atual da Segurança do
Paciente
14:45-15:30 Mitos e verdades sobre o erro
15:30-16:00Intervalo
16:00-16:30 Aprendendo com erros 16:30-17:00
Aprendendo com erros II
17:00-17:10 Sistema de gestão da segurança do
paciente para lideres
Ciê ncia da Melhoria
Ademir J. Petenate e Camila Lajolo
Ref. Modelo de Melhoria: Uma abordagem prática para melhorar o desempenho organizacional.
Gerald J. Langley, Ronald D. Moen, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, Clifford L. Norman, Lloyd P. Provost
Tradução: Ademir J. Petenate, Mercado de Letras Edições e Livraria Ltda. www.mercado-de-letras.com.br/
Eventos que ocorrem em uma
organização
A PRODUÇÃO VISTA COMO UM SISTEMA NA VISÃO DE DEMING: Langley, G. J., Moen,R. D., Nolan, K. M.,Nolan,T. W., Norman, C. L.,
Provost, L. P. Modelo de Melhoria . Mercado de Letras Edições e Livraria Ltda , Campinas, S.P, 2011
Organização como um Sistema
Um sistema é um grupo interdependente de itens, pessoas ou processos
trabalhando em direção a um propósito comum
‘Todo sistema está
perfeitamente projetado
para obter os resultados
Sistema
Eventos que ocorrem em uma
organização
Como lidamos com os eventos?
Observações e teorias (visões do
mundo)
T1
T2
T3
.
Método Científico nas
Organizações
• Observar um evento
• Formular uma teoria para a causa do evento;
fazer predições com base na teoria
• Testar a teoria através de um experimento
• Analisar os resultados do experimento e
concluir a respeito da teoria
• Aplicar o conhecimento obtido para realizar
mudanças que resultem em melhoria
Rotina de coordenação intencional entre
O que você acha que vai acontecer (teoria)
O que realmente acontece (evidência)
produzindo aprendizado com base na diferença
observada.
O que
esperamos que
aconteça
O que
realmente
aconteceu
Aprendizado
Pensamento Científico
Sistema
Observações e
teorias (visões do
mundo)
T1
T2
T3
.
Teoria do Conhecimento
Eventos que ocorrem em uma
organização
Como descrever a variação (VOP)?
Mês
Resíduo infectante por dia
(kg)
mai/08
7.19
jun/08
7.58
jul/08
7.48
ago/08
6.60
set/08
6.97
out/08
6.00
nov/08
5.60
dez/08
5.10
jan/09
4.70
fev/09
4.30
mar/09
4.00
abr/09
4.60
mai/09
4.35
jun/09
4.25
jul/09
4.25
ago/09
4.75
set/09
4.60
out/09
4.40
nov/09
3.95
dez/09
4.10
Como descrever a variação (VOP)?
Visão Estática
Estatísticas Descritivas
Média, Mediana,
Quartis, Mínimo, Máximo
Amplitude, Desvio Padrão
Histograma
Estatísticas Descritivas: Resíduo infectante por dia (Kg)
Variável Média D.P. Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo
Res infec (Kg) 5.239 1.258 3.950 4.263 4.650 6.450 7.580
7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0Residuo infectante por dia (Kg)
Fr
eq
ue
nc
y
Como descrever a variação (VOP)?
Visão Dinâmica
Gráfico de Tendência
Gráfico de Controle
(Gráfico ao longo do tempo)
Rat e pe r 100 E D Patie nts
Unplanned Returns to Ed w/in 72 Hours M 41.78 17 A 43.89 26 M 39.86 13 J 40.03 16 J 38.01 24 A 43.43 27 S 39.21 19 O 41.90 14 N 41.78 33 D 43.00 20 J 39.66 17 F 40.03 22 M 48.21 29 A 43.89 17 M 39.86 36 J 36.21 19 J 41.78 22 A 43.89 24 S 31.45 22 Month ED/100 Returns u cha rt 1234 5678910111213141516171819 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 UCL = 0.88 Mean = 0.54 LCL = 0.19 dez/09 out/09 ago/09 jun/09 abr/09 fev/09 dez/08 out/08 ago/08 jun/08 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 mês R es id uo in fe ct an te p or d ia K g)
Sistema
Observações e
teorias (visões do
mundo)
T1
T2
T3
.
Teoria do Conhecimento
Entendimento de Variação
Eventos que ocorrem em uma
organização
Sistema
Observações e
teorias (visões do
mundo)
T1
T2
T3
.
Teoria do Conhecimento
Entendimento de Variação
Psicologia
Eventos que ocorrem em uma
organização
Sistema de Conhecimento
Profundo
Entendimento
de Variação
Visão
Sistêmica
Teoria do
Conhecimento
Psicologia
W. E. Deming
Atividade
Conhecimento para Melhoria
Conhecimento da
Ciência da Melhoria
Conhecimento
Específico do
Assunto
Ciê ncia da Melhoria:
A interação das teorias de sistemas,
variação, conhecimento e
psicologia.
Conhecimento Específico do
Assunto:
Conhecimento básico das coisas
que fazemos na vida. Conhecimento
Professional.
Conhecimento para Melhoria
Melhoria ocorre
quando aprendemos
como combinar de
forma criativa o
conhecimento
específico e a
ciência da melhoria
para desenvolver
ideais efetivas de
mudança.
Conhecimento da Ciência
da Melhoria
Conhecimento
Específico
Estruturação para a Melhoria
Método
Tempo
Foco
Mudança e Melhoria
Melhoria
Mudança
requer
nem sempre
resulta em
≠
Conceito Fundamental
Estrutura para Melhoria
• Definir Objetivo
– Precisamos saber o que queremos melhorar e
porque;
• Estabelecer Medidas (indicadores)
– É preciso estabelecer critérios para saber quando
uma mudança é uma melhoria para o objetivo
declarado;
• Identificar Mudanças
– Precisamos encontrar mudanças, desenvolvê-las,
testá-las e implementá-las.
Modelo de Melhoria
Questão 1: Objetivos
Q1. O que estamos tentando realizar?
• Estabelece objetivos para melhoria.
• Declarar de forma breve e concisa
• Motivação e compromisso
Aumentar o percentual de partos vaginais
na população de
primíparas
de 4% para 42%
até janeiro de 2014
Estado
ideal
Situação
atual
Onde
quero
chegar
ate....
Onde
quero
chegar
ate....
Melhoria Contínua
Questão 2: Indicadores
Objetivo: reduzir o tempo de ciclo em 50% em
14 semanas
Uma medida foi feita na quarta semana: 8
minutos
Uma mudança foi feita na sétima semana
Uma medida foi feita na decima primeira
semana: 3 minutos.
Qual é o grau de convicção de que a mudança é
uma melhoria?
Medidas antes e depois
NEWVAR3
C Y C L E 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Medida Antes Medida Depois
MUDANÇA
Medida na semana 4 Medida na semana 11
Q2. Como saberemos que uma mudanças é uma
melhoria?
Semana
Cenário 1 Cenário 2 Cenário 3 Cenário 4 Cenário 5 Cenário 6
1
6
6
9
8
6
3
2
9
2
9
9
9
4
3
7
3
6
7
7
2
4
8
8
8
8
8
8
5
6
4
7
6
3
3
6
7
2
6
7
2
2
7
9
9
6
9
4
4
8
2
7
4
2
3
2
9
3
3
4
1
2
3
10
4
7
3
3
4
4
11
3
3
3
3
3
3
12
3
6
2
5
2
3
13
4
9
3
8
4
4
14
2
4
2
9
3
3
Considere os seis cenários abaixo com medidas do tempo de ciclo a
cada semana durante 14 semanas a partir do início do projeto.
Para cada cenário, qual é o grau de convicção de que a mudança é
uma melhoria? (Alta, Média, Baixa)
Cas o 1 SEMANA C y c le t im e ( h s ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 MUDANÇA Cas o 2 SEMANA C y c le t im e ( h s ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 MUDANÇA Cas o 3 SEMANA C y c le T im e ( h s ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 MUDANÇA Cas o 4 SEMANA C y c le T im e ( h s ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 MUDANÇA Cas o 5 SEMANA C y c le T im e ( h s ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 MUDANÇA Cas o 6 SEMANA C y c le T im e ( h s ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 MUDANÇA
Como saberemos se uma Mudança é
uma Melhoria?
% de Partos Vaginais
Questão 2: Indicadores
• Define o indicador que
queremos impactar.
• Estabelece um critério para
verificar se a mudança
impactou o indicador
• Envolve coleta e análise de
dados sobre o indicador
Questão 3: Mudanças
Q3. Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?
Identificar, desenvolver, testar e implementar mudanças
No Mês de agosto a
administração decidiu pelo fim
do pagamento de
produtividade, onde os
obstetras recebiam por
procedimento realizado.
Início do pagamento de valor
fixo paro os obstetras
plantonistas
.
Observamos um aumento
considerável na taxa de parto
normal nos meses seguintes
Questão 3: Mudanças
Q3. Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?
Identificar, desenvolver, testar e implementar mudanças
• Mudança na coordenação médica do Centro Obstétrico, com o objetivo de inovar a assistência prestada, sempre
baseado em evidências científicas e criação de protocolos clínicos de acordo com perfil epidemiológico;
• Instituído cronograma de reunião mensal com corpo clínico, com discussões de temas relativos as boas práticas;
• Pactuado o fim das cesárias eletivas, definido em consenso com plantonista
• Cursos de gestantes;
• Iniciado treinamento sobre humanização na assistência com apoio de equipes multiprofissionais que prestam
assistências ao pré parto, parto e pós parto.
• Em reunião com corpo clínico definido o perfil do obstetra;
• Pagamento da produtividade para equipe de enfermagem;
• Inauguração da suíte PPP, com divulgação na mídia e participação das equipes multidisciplinares de apoio ao
pré-parto, parto e pós parto.
• Oficina de partograma com corpo clínico;
• Rodas de conversas com gestantes no acolhimento obstétrico;
• Criação e implantação de instrumento de plano de parto, proporcionando as gestantes a realizar suas escolhas
durante o parto, com respeito total da equipe;
• Capacitação da equipe multidisciplinar com relação a identificação de eventos adversos e registro dos mesmos;
• Análise de eventos adversos, classificando-os por gravidade e definindo a metodologia de investigação,
proporcionando análise mais detalhada de cada evento com elaboração de plano de ação.
• Capacitação de obstetras plantonistas sobre indução do parto e definido critérios de admissão.
• Apoio da Diretoria Administrativa é estratégica nessa mudança de cultura, onde é priorizado dentro da instituição as
boas práticas sempre pensando na qualidade da assistência prestada e na segurança do paciente.
Questão 3: Mudanças
Q3. Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?
Identificar, desenvolver, testar e implementar mudanças
Aumento de
32% de PV
Linha de base
Mudança
Aumento de
81% de PV
Mais mudanças
% de Partos Vaginais
Modelo de Melhoria
Se você não faz a pergunta de forma
correta...
3 cm
4 cm
x
Expandir
Um jovem padre perguntou ao Bispo: “Posso fumar enquanto rezo?”
A resposta foi um enfático: “Não!”.
Mais tarde ao encontrar um padre mais idoso dando baforadas no cigarro
enquanto orava, o jovem o repreendeu: “O senhor não devia estar fumando
enquanto reza! Eu perguntei ao bispo e ele me disse que eu não deveria
fazer isso.”
“É estranho”, replicou o padre mais velho. “Eu perguntei a ele se
podia rezar enquanto fumava, e o bispo respondeu que era bom
rezar a qualquer momento”.
A forma como se faz a pergunta pode influenciar profundamente a resposta
que recebe. O mesmo se aplica na tomada de decisões. Se você enquadra
mal o problema, é improvável que faça uma escolha inteligente.
Rotina de coordenação intencional entre
O que você acha que vai acontecer (teoria)
O que realmente acontece (evidência)
produzindo aprendizado com base na diferença
observada.
O que
esperamos que
aconteça
O que
realmente
aconteceu
Aprendizado
Pensamento Científico
Rascunho de Deming do Ciclo de
Shewhart - 1985
Walter
Shewhart
(1891 – 1967)
W. Edwards
Deming
(1900 - 1993)
O Ciclo PDSA
Adaptado do livro “The Improvement Guide”
Plan
•Objetivo
•Questões e Predições
•Plano para coletar
dados (O que, Onde,
Quando)
Do
•Executar o Plano
•Observar e anotar
eventos não planejados
•Iniciar a análise dos
dados
Study
•Completar a análise dos
dados
•Comparar resultados
com as predições
•Resumir o aprendizado
Act
•Executar ações em
função dos resultados
Zona cinzenta
A Abordagem Científica
Experimentos pequenos e rápidos
aceleram a aquisição de conhecimento
Situação
desejada
Situação
atual
A P D S A P D S A P D S A P D SUsando PDSA em sequê ncia
• Em um iniciativa de melhoria, ciclos PDSA são utilizados
para entender a situação atual de um processo, e para
desenvolver, testar e implementar mudanças – um ciclo
“puxa” o outro.
Modelo de Melhoria
Adaptado de “Model for Improvement”
Associates in Process Improvement - API
Disseminação das
mudanças em outros
locais
Desenvolvimento de
mudanças
Implementação de
mudanças
Teste de
mudanças
Act
Plan
Study
Do
Teoria e
Predição
Testar sob um
variedade de
condições
Tornar parte da rotina
de operações
As habilidades para realizar
melhorias
• Lidar com dados
• Compreender a situação atual
• Desenvolver mudanças
• Testar mudanças
• Implementar mudanças
• Trabalhar em equipe
Atividade
Card Deck
Forma típica de reportar
resultados
• Relatórios mensais com
– Diversas páginas com tabelas de números
– Comparações do valor mensal com
• Médias
• Especificações
• Projeções
Forma de apresentação dos
Indicadores
Um relatório gerencial típico
Adaptado de Donald Wheeler, Understanding Variation: The Key to Managing Chaos. SPC Press: 1993.
Relatório Mensal - Julho/2005
Área
Acumulado no ano
Indicadores
Depto
Tipo
Valor
atual
Média
mensal
Dif. (%)
Julho/05
Julho/04
Dif (%)
Atual
Planejado Dif. (%)
Qualidade
Q1 20 ↑ 91.0 91.3 -0.3 -0.9 90.8 91.3 -0.5 Q2 12 ↑ 54.0 70.0 -22.9 -10.0 69.3 70.0 -1.0 Q3 19 ↓ 124.0 129.0 -3.9 0.0 132.0 129.0 2.3Produçao
P1 13 ↑ 34.5 33.0 4.5 2.0 251.5 252.0 -0.2 P2 13 ↓ 198.3 201.2 -1.4 -1.9 198.5 201.2 -1.3 P3 13 ↑ 4.5 4.2 7.1 4.5 4.5 4.2 7.1 P4 13 ↓ 11.3 11.3 0.0 11.3 11.0 11.3 -2.7 P5 13 ↓ 280.8 278.8 0.7 0.9 280.8 278.8 0.7 P6 17 ↓ 28.0 19.7 42.1 12.0 21.6 19.7 9.6Operações
O1 6 ↑ 74.3 95.0 -21.8 -23.5 87.8 95.0 -7.6Um relatório gerencial típico
• Cada linha contém
– Um Indicador (Qualidade, Produção e
Operação) e Departamento responsável pelo
mesmo
– O valor corrente e a média mensal
– Comparação percentual do valor corrente
com a média mensal
– Comparação percentual com o valor do ano
anterior
Um relatório gerencial típico
• Frente a um relatório desse tipo, a maioria dos gestores
procura por diferenças percentuais grandes
(comparações com especificações, metas, valor
planejado, médias, valor do mesmo mês no ano anterior,
etc.)
• As comparações apresentadas são comumente
utilizadas para análise e decisão
• Há uma intenção de responder a seguinte questão:
“Como estamos nos saindo esse mês?”
• Explicações são solicitadas pela direção para cada
comparação cujo resultado não está “como devia estar”,
ou que apresenta “resultados insatisfatórios”
Um relatório gerencial típico
Adaptado de Donald Wheeler, Understanding Variation: The Key to Managing Chaos. SPC Press: 1993.
Relatório Mensal - Julho/2005
Área
Acumulado no ano
Indicadores
Depto
Tipo
Valor
atual
Média
mensal
Dif. (%)
Julho/05
Julho/04
Dif (%)
Atual
Planejado Dif. (%)
Qualidade
Q1 20 ↑ 91.0 91.3 -0.3 -0.9 90.8 91.3 -0.5 Q2 12 ↑ 54.0 70.0 -22.9 -10.0 69.3 70.0 -1.0 Q3 19 ↓ 124.0 129.0 -3.9 0.0 132.0 129.0 2.3Produçao
P1 13 ↑ 34.5 33.0 4.5 2.0 251.5 252.0 -0.2 P2 13 ↓ 198.3 201.2 -1.4 -1.9 198.5 201.2 -1.3 P3 13 ↑ 4.5 4.2 7.1 4.5 4.5 4.2 7.1 P4 13 ↓ 11.3 11.3 0.0 11.3 11.0 11.3 -2.7 P5 13 ↓ 280.8 278.8 0.7 0.9 280.8 278.8 0.7 P6 17 ↓ 28.0 19.7 42.1 12.0 21.6 19.7 9.6Operações
O1 6 ↑ 74.3 95.0 -21.8 -23.5 87.8 95.0 -7.6Atividade
Source: The Health Care Data Guide. Provost and Murray 2011
2009 Longo prazo 2007 2008 10 Trim 2009 2o Trim 2009 3o Trim 2009 Perspectiva do paciente1. Satisfação: % que recomenda o hospital ↑ 60% 80% 37.98% 48.98% 57.19% 56.25% 51.69% 2. % de especialidades com disponibilidade de
agendamento em emnos que 7 dias úteis ↑ 65% 100% 53.50% 51.20% 54.30% 61.20% 65.10% Segurança do paciente
3. Eventos seguros por 10.000 procedimentos ↓ 0.28 0.20 0.35 0.31 0.31 0.30 0.28 4. % de mortalidade de pacientes ↓ 3.50 3.00 4.00 4.00 3.48 3.50 3.42 5. Total de infecções por 1000 pacientes dia ↓ 2.00 0.00 3.37 4.33 4.39 2.56 1.95 Perscpectiva Clínica
6. Porcentagem de reinternações não
planejadas ↓ 3.50% 1.50% 6.10% 4.80% 4.60% 4.10% 3.50% 7. % de pacientes elegíveis recebendo cuidado
perfeito baseado em evidência ↑ 95% 100% 46% 74.10% 88.00% 91.70% 88.70% Perspectiva do funcionário
8. % de rotatividade voluntária ↓ 5.80% 5.20% 5.20% 6.38% 6.10% 6.33% 6.30% 9. Média de satisafação dos funcionários de
apoio(escala de 1 a 5) ↑ 4.00 4.25 3.90 3.80 3.96 3.95 3.95 Performance operacional
10. % de ocupação ↑ 88.0% 90.0% 81.3% 84.0% 91.3% 85.6% 87.2%
11. Tempo médio de permanência ↓ 4.30 3.80 5.20 4.90 4.60 4.70 4.30 12. Média de satisfação do corpo clínico
(escala de 1 a 5 ↑ 4.00 4.25 3.80 3.84 3.96 3.80 3.87 Perspectiva da comunidade
13. % de orçamento alocado a cuidado não
reembolsável → 7.00% 7.00% 5.91% 7.00% 6.90% 6.93% 7.00% 14. % do orçamento gasot em programas de
promoção de saúde da comunidade → 0.30% 0.30% 0.32% 0.29% 0.28% 0.31% 0.29% Perspectiva financeira
15. % de margem operacional ↑ 1.2% 1.5% -0.5% 0.7% 0.9% 0.4% 0.7% 16. Receita mensal ↑ 20.0 20.6 17.6 16.9 17.5 18.3 19.2
Resultados Metas
Indicadores de Desempenho do Hospital - 2009
Atingiu a Meta Atingiu 75% da Meta Abaixo de 75% da Meta
Um relatório gerencial típico
• Problemas com essa abordagem
– O percentual depende
• Do valor da base de cálculo
• Da quantidade de variação (causa comum ou
especial?)
– Comparação entre linhas assume que os
indicadores de cada linha tem mesma
quantidade de variação
– Grande diferença pode ser devido a uma
causa especial no valor de referência e não
no valor presente
Uma forma melhor: Analise a série
Adapted from Donald Wheeler, Understanding Variation: The Key to Managing Chaos. SPC Press: 1993.
1. Colete dados do indicador ao longo do tempo
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2003
19
27
20
16
18
25 22
24
17
25
15
17
2004
20
22
19
16
22
19 25
22
18
20
16
17
2005
20
15
27
25
17
19 28
Indicador P6
Depto 17
Uma forma melhor: Analise a série
Adaptado de Donald Wheeler, Understanding Variation: The Key to Managing Chaos. SPC Press: 1993.
Julho/05 é
uma causa
especial?
2. Faça um Gráfico de Tendência
Consequê ncias de tratar
Jul/2005 como
causa especial
• Um relatório explicando o resultado e um
plano de ação é solicitado pela direção
• Um relatório explicando o resultado é
elaborado e um plano de ação é proposto
pelo responsável pelo Depto 17 (muitas
vezes com muita criatividade!)
• Os relatórios se tornam obras de ficção
cujo único objetivo é dar à direção a
sensação de que algo está sendo feito
para resolver o problema
Source: The Health Care Data Guide. Provost and Murray 2011
2009 Longo prazo 2007 2008 10 Trim 2009 2o Trim 2009 3o Trim 2009 Perspectiva do paciente1. Satisfação: % que recomenda o hospital ↑ 60% 80% 37.98% 48.98% 57.19% 56.25% 51.69% 2. % de especialidades com disponibilidade de
agendamento em emnos que 7 dias úteis ↑ 65% 100% 53.50% 51.20% 54.30% 61.20% 65.10% Segurança do paciente
3. Eventos seguros por 10.000 procedimentos ↓ 0.28 0.20 0.35 0.31 0.31 0.30 0.28 4. % de mortalidade de pacientes ↓ 3.50 3.00 4.00 4.00 3.48 3.50 3.42 5. Total de infecções por 1000 pacientes dia ↓ 2.00 0.00 3.37 4.33 4.39 2.56 1.95 Perscpectiva Clínica
6. Porcentagem de reinternações não
planejadas ↓ 3.50% 1.50% 6.10% 4.80% 4.60% 4.10% 3.50% 7. % de pacientes elegíveis recebendo cuidado
perfeito baseado em evidência ↑ 95% 100% 46% 74.10% 88.00% 91.70% 88.70% Perspectiva do funcionário
8. % de rotatividade voluntária ↓ 5.80% 5.20% 5.20% 6.38% 6.10% 6.33% 6.30% 9. Média de satisafação dos funcionários de
apoio(escala de 1 a 5) ↑ 4.00 4.25 3.90 3.80 3.96 3.95 3.95 Performance operacional
10. % de ocupação ↑ 88.0% 90.0% 81.3% 84.0% 91.3% 85.6% 87.2%
11. Tempo médio de permanência ↓ 4.30 3.80 5.20 4.90 4.60 4.70 4.30 12. Média de satisfação do corpo clínico
(escala de 1 a 5 ↑ 4.00 4.25 3.80 3.84 3.96 3.80 3.87 Perspectiva da comunidade
13. % de orçamento alocado a cuidado não
reembolsável → 7.00% 7.00% 5.91% 7.00% 6.90% 6.93% 7.00% 14. % do orçamento gasot em programas de
promoção de saúde da comunidade → 0.30% 0.30% 0.32% 0.29% 0.28% 0.31% 0.29% Perspectiva financeira
15. % de margem operacional ↑ 1.2% 1.5% -0.5% 0.7% 0.9% 0.4% 0.7% 16. Receita mensal ↑ 20.0 20.6 17.6 16.9 17.5 18.3 19.2
Resultados Metas
Indicadores de Desempenho do Hospital - 2009
Atingiu a Meta Atingiu 75% da Meta Abaixo de 75% da Meta
Princípios da teoria da variação
1. Devemos esperar que as coisas variem. Elas
sempre variam
2. Entendimento da variação nos diz o que
esperar em termos de resultados
3. Entendimento de variação nos diz quando
algo especial aconteceu
4. Trabalhe sempre nas causas de variação, as
quais são sempre encontradas no sistema
Variabilidade e Estatística
• Variabilidade é inerente aos processos
• Análise da variabilidade deve ser usada
como base para a ações no processo
• Ações baseadas em um correto
entendimento de variação ajudam a
melhorar a performance do processo
Causas de variação (Shewhart)
Um conceito fundamental para o estudo e melhoria
dos processos, de acordo com Walter Shewhart
(1931), é o de que a variação numa medida é
provocada por um de dois tipos de causas
Causas de Variação
Causa Comum
Causa Especial
– É inerente ao processo, à
forma como foi projetado
– Afeta todos os resultados
de um processo
– Resulta em um processo
"estável" que é previsível
– Surge devido a
circunstâncias especiais
– Resulta em um processo
"instável" que não é
previsível
Causas de Variação
As estratégias para gerenciar uma organização ou para melhorar
processos dependem do tipo de variação presente
Reagir a causas comuns como se fossem especiais ou a causas
especiais como se fossem comuns causam impacto negativo na
organização ($, qualidade dos resultados, estresse nos
colaboradores)
O Gráfico de Tendência é a ferramenta adequada para analisar a
variação presente nos indicadores
Eduardo e Teresa são casados.
Eduardo trabalha em uma empresa, sai do trabalho às
18h e usa o transporte da empresa para ir para casa.
Quando chega em casa, invariavelmente sua esposa o
está esperando.
Vamos registrar durante quinze dias o horário em que
Eduardo chega em casa.
O minuto zero no gráfico a ser mostrado a seguir
corresponde a 19h.
Agora vamos traçar uma linha de referência média e
duas linhas que mostram a variação do horário
DR do Casal
Marido chega em casa às 18:50
Esposa pergunta ao marido: porque hoje você chegou às 10 para
as 7.?
DR do Casal
Esposa pergunta ao marido: porque hoje você chegou às 7 se
ontem você chegou às 10 para as 7.?
DR do Casal
Esposa pergunta ao marido: porque hoje você chegou às 7 e 5 se
ontem você chegou às 7.?
DR do Casal
Esposa pergunta ao marido: porque hoje você chegou às 10 para
as 7 e 5 se ontem você chegou às 7 e 5?
DR do Casal
Podemos parar com a DR?
O que fazemos com a esposa?
E com o marido?
DR do Casal
DR do Casal
DR do Casal
Teresa diz a Eduardo que gostaria de começar a
frequentar uma academia de ginástica e gostaria que eles
frequentassem juntos para terem o “momento casal”.
Eduardo, sensibilizado com o pleito de Teresa, diz:
- No caminho do trabalho há uma fabrica de helicópteros.
Podemos passar lá no sábado e comprar um. Assim , eu
consigo chegar em casa mais cedo!
Porem, a aula começa às 18:30, e com o horário que
Eduardo chega em casa não vai ser possível.
Mudança
no
processo
Altera os
limites!
As trê s faces da medição
Julgamento
Melhoria
Medição para Melhoria
• Objetivo: aprendizado, não julgamento!
• Necessidade de um conjunto equilibrado
para determinar se o processo melhorou,
ficou o mesmo ou piorou.
Componentes de um Sistema
Estrutura
= física e gerencias, design software,
equipamento
+
Processos
= fluxo de trabalho, passos e em que
ordem. Grandes melhorias aqui
+
Cultura
*
+
Normas operacionais explicitas e
implícitas
**
*Adicionado por R. Lloyd and R. Scoville à formulação original de Donabedian.
** Brabdon Bennett and L Provost
Donabedian, A. (1966). "Evaluating the quality of medical care." Milbank Memorial Fund Quarterly 44(3): Suppl:166-206.
‘Todo sistema está
perfeitamente projetado
para obter os resultados
Atividade
Resta um
Aplicações Práticas do Modelo
de Melhoria
Relatório do IOM - 2001
Dimensões de Qualidade
1. Segurança
Evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem
como objetivo ajudá-los.
2. Efetividade
Cuidado baseado no conhecimento científico para todos que dele
possam se beneficiar, evitando seu uso por aqueles que
provavelmente não se beneficiarão (evita subutilização e sobre
utilização, respectivamente).
3. Centralidade no paciente
Cuidado respeitoso e responsivo às preferências, necessidades e
valores individuais dos pacientes, e que assegura que os valores do
paciente orientem todas as decisões clínicas
4. Acesso/Oportunidade
Redução do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos
tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado
5. Eficiência
Cuidado sem desperdício, incluindo o desperdício associado ao uso de
equipamentos, suprimentos, ideias e energia.
6. Equidade
Qualidade do cuidado que não varia em decorrência de características
pessoais, como gênero, etnia, localização geográfica e condição
socioeconômica.
Um novo sistema de
saúde para o século 21
IHI
"Entre os cuidados em saúde que
temos e os cuidados que
poderíamos ter não existe apenas
uma lacuna, mas um abismo."
-
Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm, 2001
IHI Background
• Originou-se a partir de Projeto de Demonstração Nacional
de Melhoria da Qualidade em Saúde (NDP) First National
Forum was the NDP Summit
• Fundado por Don Berwick e colegas em 1991
• O Modelo de Melhoria é adotado em 1993
• De 4 funcionários no início a 121 atualmente
• Sede em in Cambridge, Massachusetts
• Colaboradores em outras localidades
IHI: Triplo objetivo
Saúde da População
Experiência do
Cuidado
Custo
Percapita
• Segura
• Oportuna
• Eficiente
• Eficaz
• Equitativo
• Centrada no paciente
Centrada no
paciente
Contexto:
O Brasil tem uma das maiores
porcentagens de Cesáreas no
mundo
Unimed Jaboticabal
Linha de base:
4% de PV
Depois de 9 meses:
42% de PV
Unimed Americana
Linha de base 13% de PV
Depois de 9 meses: 25% de PV
Dois projetos foram
realizados em 2013-2014
em dois hospitais
Uma parceria foi formada com três
organizações:
• Agência Nacional de Saúde Suplementar,
(ANS)
• Hospital Israelita Albert Einstein Hospital
(HIAE)
• Institute for Healthcare Improvement (IHI).
O principio geral desse esforço é garantir o
cuidado correto e no tempo certo durante a
gestação e parto com o menor custo .
1. O que estamos tentando realizar
Promover a saúde de mães e bebes
diminuindo a porcentagem global de
cesáreas de 82% para 50% em 39
hospitais participantes da Colaborativa até
setembro de 2016
3. Que mudanças podemos fazer que
resultarão em melhoria ?
Diagrama
Direcionador
Promover a
saúde de mães
e bebes
diminuindo a
porcentagem
global de
cesáreas de
82% para 50%
em 39 hospitais
participantes
da Colaborativa
até setembro
de 2016
18 meses
Legenda:
SAP
– Sessão aprendizado
presencial
*PA3
–informação continua sendo
coletada para comunicar melhoria
permanente PA
– Período de Ação
Suporte através dos relatórios mensais pelas equipes
E-mail Conferencia por fone Extranet Visitas
Análises
Pré -ColaborativaSAP 1
SAP 2
SAP 3
S
P
A
D
S
P
A
D
Avaliação dos
resultados
Sustentando a
melhoria
PA1
PA2
PA3
Disseminação
Publicação,
Congressos, etc.
Jan 2015
Mai 2015
Ago 2015
Nov 2015
Mar 2016
S
P
A
D
SAP 4
PA4
Dez 2016
Projeto Colaborativa
2. Como saberemos se a mudança é
uma melhoria?
...Aproveito para dizer que fui no Hospital ...
Vocês não podem acreditar: enorme resistência dos médicos inclusive com
ameaças físicas às enfermeiras (um virou uma mesa de parto de cabeça para
baixo na sala PP que as enfermeiras criaram). O coordenador, por vários
meses, ficou aos berros com as enfermeiras. Grande hostilidade também dos
pediatras e neonatologistas que são totalmente contra a redução de
cesarianas alegando que parto vaginal e perigoso.
A liderança não apoiou muito e as enfermeiras e um médico quase foram
massacrados no hospital. Desistiram, pois a pressão foi muito forte e a
diretoria do hospital não deu o apoio necessário.
O novo gestor do hospital promete mudar isto, vamos ver.
Hoje irei conversar com a diretoria da ....(80% dos partos da ....são feitos lá)
para tentar que a ... pressione o Hospital.
Nunca vi um ambiente tão hostil. Tem também muitos partos do SUS, mas a
regra é cesariana para quase todas as gestantes.
Vendo esta realidade aqui vou tendo mais noção da dificuldade que é mudar,
especialmente quando a liderança não apoia. Os médicos também criam
enormes barreiras. Da muita vontade de ficar com muita raiva deles, mas isto
não nos ajudará. Todo sistema é perfeitamente para produzir os resultados
que produz!
Outro exemplo de
aplicação prática do
Modelo de Melhoria...
EXPERIÊNCIA DA ASSOCIAÇÃO
CONGREGAÇÃO DE SANTA
“Estamos aqui porque cremos que um
mundo mais justo e solidário é possível.”
Oração dos que trabalham na Associação Congregação de Santa
Catarina, Livro de Orações da Congregação das Irmãs de Santa
Catarina, V.M. Sexta Edição.
>2600 leitos
>17.000 colaboradores
>110.000 internações/ano
~18 milhões de atendimentos/ano
Diversidade: tamanho, geografia,
complexidade, tecnologia, recursos,
pessoal, atividade
Parceria
Inspiração
The Scottish Patient Safety
Programme
marks Scotland as leader,
second to no nation on earth,
in its commitment to reducing
harm to patients
dramatically and continually
Vontade
Execução
Ideias
Nossa estratégia
• Visão
• Conjunto de ações
• Modelo claro de melhoria
• Estratégia para engajar e empoderar a força
de trabalho
• Entendimento de como o mudança ocorrerá
localmente (em todos os lugares)
Nossa teoria de mudança
Um objetivo claro e ousado
Um método
118
Nosso modelo
A anatomia do Salus Vitae
Liderança de alto
impacto
Ciência da melhoria
na prática
(ISIA)
Comunidade de
aprendizado
(Colaborativa)
REDUÇÃO DO SOFRIMENTO
Liderança de Alto Impacto
16/6/2015
92 pessoas – diretores corporativos, diretores
executivos, diretores médicos, gerentes de
enfermagem e gerentes da qualidade
• O que líderes pensam sobre os desafios e as soluções
Novos Modelos Mentais
• Como os líderes fazem a diferença
Comportamentos para liderança de alto impacto
• Onde os líderes precisam concentrar seus esforços
Referencial do IHI para liderança de alto impacto
As 3 dimensões da
Liderança de Alto Impacto
Swensen S, Pugh M, McMullan C, Kabcenell A. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health of Populations, and Reduce Costs. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2013. Available on www.ihi.org.
I Fórum Latino Americano de Qualidade
na Saúde
WTC-São Paulo - 14 e 15/8/2015
diretores corporativos, diretores e gerentes
executivos
Ciência da Melhoria na Prática
(ISIA)
Visão geral do ISIA
9 meses
Capacitação da linha de frente em ciência da melhoria da linha de frente através do
desenvolvimento/ implantação de projetos com foco em melhoria do cuidado
24 equipes – 4 componentes cada
Legenda:
SAP
– Sessão aprendizado presencial
*PA3
–informação continua sendo
coletada para comunicar melhoria
permanente PA
– Período de Ação
Suporte através dos relatórios mensais pelas equipes
E-mail Conferencia por fone Extranet Visitas Análises
Pré -ISIA
SAP 1
SAP 2
SAP 3
S
P
A
D
S
P
A
D
PA1
PA2
PA3
Formatura.
Abril/ Maio
2015
22 a 24
Jun2015
232 e 24
Set 2015
1 e 2
Dez 2016
Março
2016
S
P
A
D
EV mensal até Final do projetoJul 2016
Adotar processo adequado
com estrutura física e
gerencial que possibilite
conhecer as falhas e mudar o
processo.
Adotar processo confiável de
dispensação de medicamentos
Aprimoramento proced imento
operacional de dispensação
DIRECIONADORES
PRIMÁRIOS
IDEIAS DE MUDANÇA
OBJETIVO
Reduzir 70% , ou
seja de 8,7% para
2,6%,as falhas na
dispensação de
medicamentos na
UBI XXX até
Março/2016
Eliminar 100%,
ou seja reduzir de
1,9% para 0%, as
falhas na
dispensação
relacionadas a
“troca de
medicamentos e
troca de dosagem”
na dispensação;
conferencia junto ao paciente
Modelagem do RH de
farmácia para atender os
requisitos necessários para
trabalhar no SUS
Dispensação de medicamentos
conforme ordem da receita
Desenvolver método de apuração
sistemático de falhas.
Desenvolver POP para recebimento e
armazenamento de medicamento
Sensibilização para a necessidade de
mudanças
Bater carimbo no verso da receita
DIRECIONADORES
SECUNDÁRIOS
Realizar reuniões de orientação e
treinamento da equipe
Treinar equipe nos novos
instrumentos operacionais
Forma de identificação diferenciada para
medicamentos similares (embalagem,
dosagem e forma)
Desenvolver tabela padronizada (qtd x
tempo)
Separação de medicamentos nos bins
(distanciamento)
Adotar dupla conferencia para
levantamento das informações
Implantar mudanças físicas que
possam minimizar as falhas
Implementar rodizio de tarefas
Uso de calculadora para realizar as
dispensações
MELHORANDO A QUALIDADE DO
CUIDADO NA ATENÇÃO
MELHORANDO A QUALIDADE DO
CUIDADO NA ATENÇÃO
MELHORANDO A QUALIDADE DO
CUIDADO NA ATENÇÃO
MELHORANDO O FLUXO DE INTERNAÇÃO
DO PACIENTE CIRÚRGICO EM HOSPITAL
Comunidade de Aprendizado
Colaborativa
Contexto
As
infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) estão mundialmente
associadas com maiores morbidade, mortalidade e custos
. Apesar de décadas
de intervenções, as IRAS continuam a ser uma grande fonte de dano evitável,
representando uma ameaça à segurança do paciente.
Estima-se que anualmente as IRAS sejam responsáveis por
37 mil mortes na
Europa e 99 mil nos EUA, com perdas estimadas em 7 bilhões de euros e 6.5
bilhões de dólares, respectivamente
. Nos países desenvolvidos, a OMS estima
que 7 a cada 100 pacientes apresentem pelo menos um episódio de IRAS
durante a internação. Já nos países de economias em transição este número é
10 (5.7-19.1%). Pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI)
estão sob maior risco de desenvolverem IRAS.
Em países com economias em
transição a prevalência de IRAS adquiridas nestas unidades variou de 4.4 a
88.9% dos pacientes, quase três vezes mais do que a prevalência encontrada
em países desenvolvidos
3
.
Dentre as IRAS, estima-se que 25.6% estejam relacionadas a dispositivos
invasivos :
infecção de trato urinário associada a cateter vesical de demora
(ITU-CVD), pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) e infecções primárias
Visão geral da Colaborativa
18 meses
Tópico: Infecção relacionada a assistê ncia a saúde
-dispositivos invasivos
Legenda:
SAP
– Sessão aprendizado presencial
*PA3
–informação continua sendo
coletada para comunicar melhoria
permanente PA
– Período de Ação
Suporte através dos relatórios mensais pelas equipes
E-mail Conferencia por fone Extranet Visitas Análises
Pré -Colaborativa
SAP 1
SAP 2
SAP 3
S
P
A
D
S
P
A
D
Avaliação dos
resultados
Sustentando a
melhoria
PA1
PA2
PA3
Disseminação
Publicação,
Congressos, etc.
Abril/ Maio
2015
17 a 19
Jun2015
1 e 2
Out 2015
3 e 4
Mar 2016
8 e 9
Ago 2016
S
P
A
D
SAP 4
PA4
Dez 2016
Diagrama Direcionador
Mitigar sofrimento
através da redução
em 50% das IRAS
relacionadas a
dispositivos invasivos
em pacientes críticos
adultos em 18 meses
em 14 UTIs da ACSC, a
saber:
IPCS-CVC, PAV, ITU-CVD
Início: Jun 2015
Término: Dez 2016
Prestar aos pacientes
críticos, cuidado
apropriado, oportuno e
baseado em evidência
de forma confiável
Integrar o paciente e
familiares na equipe de
cuidado
Criar equipes
multidisciplinares
altamente efetivas,
colaborativas e
desenvolver cultura de
segurança
Desenvolver estrutura
que promova a
qualidade do cuidado
Objetivo
Reduzir complicações
associadas ao uso de VM
Reduzir complicações
associadas ao uso de CVC
Reduzir complicações
associadas ao CVD
Engajar paciente e familiares
no estabelecimento diário de
objetivos para o cuidado
Promover a comunicação
transparente entre equipe e
familiares
Planejamento do cuidado,
comunicação e colaboração
confiáveis entre a equipe
multidisciplinar
Garantir colaboradores
capacitados e com
conhecimento em Ciência da
Melhoria
Garantir infraestrutura e
liderança adequadas que
permitam a prestação confiável
de cuidado adequado e
baseado em evidência
Direcionador 2°
Idéias de Mudança
Direcionador 1°
Desenvolver cultura de
segurança do paciente (cultura
justa, transparência
)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
...
Tipos de Indicadores
• Resultado
• Processo
• Equilíbrio
Exemplo de definição operacional de indicador
Nome Código
Extranet
Definição Operacional do Indicador
Guia de coleta de dados Meta Tipo Interpretaç
ão
Numerador Denominador Calculo Frequência Tamanho da
amostra
Den
sid
ad
e
d
e
in
cid
ên
cia
d
e
IP
CS
-CV
C
CCR1
Número de casos novos de IPCS-CVC com confirmação laboratorial no mês Número de pacientes com cateter venoso central-dia no mês Dividir o total do numerador pelo denominador e multiplicar o resultado por 1000 Mensal 100%Numerador: Diariamente anotar o
número de pacientes com IPCS-CVC conforme critério diagnóstico descrito na aba Critérios IPCS-CVC.
Denominador: Contar diariamente o
número de pacientes em uso de CVC. Quando o paciente tiver mais de um CVC, ele deverá contar apenas como um. Realizar esta averiguação sempre no mesmo horário.
Critérios de inclusão: Pacientes adultos
internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que preencham critério diagnostico para IPCS-CVC (vide critérios IPCS-CVC), com tempo ≥ 48 horas de internação na UTI
(independente da unidade do hospital responsável pela inserção do CVC) ; e pacientes que evoluem com IPCS-CVC após 48 horas de alta da UTI.
Critérios de exclusão :Paciente menor
de 16 anos, tempo de permanência inferior a 48 horas na UTI.
↓50% em relação à mediana p/1000 Quanto menor melhor
