LUISA PEREIRA PARREIRAS

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E ESPORTE - CEFID

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO SCRICTO SENSU

MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO

LUISA PEREIRA PARREIRAS

EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA

FLORIANOPOLIS

2011

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LUISA PEREIRA PARREIRAS

EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, como requisito parcial para conclusão do curso.

Orientador: Prof. Dr. Tales de Carvalho

FLORIANOPOLIS

2011

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LUISA PEREIRA PARREIRAS

EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, como requisito parcial para conclusão do curso.

Banca Examinadora

Orientador (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Tales de Carvalho

Universidade do Estado de Santa Catarina

Membro (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Artur Hadad Herdy

Universidade do Sul Catarinense

Membro (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Magnus Benetti

Universidade do Estado de Santa Catarina

Membro (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Francisco Rosa Neto

Universidade do Estado de Santa Catarina

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AGRADECIMENTOS

Agradeço inicialmente a Deus, por absolutamente tudo.

À minha família por todo o apoio; em especial meu pai, a quem devo toda a educação e ajuda para concluir mais esta etapa.

Ao orientador Prof. Dr. Tales de Carvalho, pela oportunidade de realizar o mestrado, por todos os ensinamentos, e pelo empenho em encontrar soluções quando tudo parecia perdido.

Em especial à amiga, Fisioterapeuta e Mestre Ana Paula Damiano, pelo esforço dedicado a todas as etapas do trabalho, pelas correções e sugestões, pela paciência e sensibilidade diante de meus conflitos, pelo tempo dedicado nesta etapa final do trabalho, fundamental para a finalização desta pesquisa.

Ao Dr. Marcelo Mandelli e sua equipe, por acreditar no trabalho, pela disponibilidade e auxílio, e por ceder espaço físico e pacientes para participar da pesquisa. Agradeço também de forma especial, a cada um dos pacientes que aceitou fazer parte deste projeto.

A toda a equipe do Núcleo de Cardiologia, com quem muito aprendi nesses três anos de convivência. Aos que direta ou indiretamente ajudaram na coleta de dados e obtenção dos resultados, em especial à aluna de Educação Física Regiane Rosso, ao Educador Físico e Mestrando Tiago Facchini Panigas, ao Educador Físico e Doutorando Anderson Zampier Ulbrich, ao profissional de Educação Física Pablo Antônio Bertasso Araújo, por toda ajuda para finalização desta pesquisa.

Agradeço imensamente a ajuda de todos, sem a qual não teria sido possível a conclusão deste Mestrado.

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RESUMO

PARREIRAS, Luisa Pereira. Exercício físico no tratamento da úlcera venosa. 2011. 64 f. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano) – Centro de Educação Física e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.

A insuficiência venosa crônica caracteriza-se por um funcionamento anormal do sistema venoso, no qual o fluxo de sangue arterial que chega aos membros inferiores (MMII) é maior que o fluxo de sangue venoso que retorna ao coração. O sangue acumula-se nos membros inferiores e gera hipertensão venosa, com consequente edema e alterações de pele. O objetivo desta pesquisa foi criar um protocolo simplificado de exercícios físicos para execução domiciliar e, subsequentemente, avaliar a intervenção em pacientes com insuficiência venosa crônica e úlcera venosa. Método: Inicialmente foi produzido um protocolo simplificado de exercícios, que pudesse ser facilmente compreendido e executado pelos pacientes. No intuito de facilitar a compreensão e execução, foi produzida uma cartilha para demonstração da forma correta de executar os exercícios. Por meio de um ensaio clínico controlado, foi desenvolvido um estudo piloto no qual foram avaliados 06 indivíduos, 03 no Grupo Experimental (GE) e 03 no Grupo Controle (GC). Durante 15 dias, os pacientes do GE foram submetidos ao programa de exercícios físicos realizados em domicílio, enquanto os pacientes do GC permaneceram apenas no tratamento convencional. Por meio da escala visual analógica, fita métrica, goniômetro, e questionário SF-36, foram avaliados, respectivamente, a dor e edema em MMII, amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos, e a qualidade de vida relacionada à saúde, não sendo observada diferença significativa entre os grupos, nos parâmetros avaliados.

Conclusão: O protocolo para realização de exercícios em domicílio foi facilmente

compreendido por todos os indivíduos do GE, permitindo a imediata execução da atividade prevista. Provavelmente devido ao pequeno número de indivíduos avaliados e ao curto período de intervenção, não foi verificada diferença significativa entre os grupos.

Palavras-chave: Insuficiência Venosa Crônica. Reabilitação Vascular Periférica.

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ABSTRACT

PARREIRAS, Luisa Pereira. Exercise in the treatment of venous ulcers. 2011. 64 f. Dissertation (Mestrado em Ciências do Movimento Humano) – Centro de Educação Física e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.

Chronic venous insufficiency is characterized by an abnormal functioning of the venous system, in which the flow of arterial blood that reaches the lower limbs is greater than the flow of venous blood returning to heart. The blood accumulates in the lower limbs and generates venous hypertension, with consequent edema and skin changes. The objective was to create a simplified protocol of exercises physical to be performed at home, and subsequently evaluate the intervention in patients with chronic venous insufficiency ulcer vein. Method: Initially, we produced a simplified protocol of exercises, which could be easily understood and implemented by patients. In order to facilitate understanding and implementation, was produced a booklet to demonstrate the correct way to perform the exercises. Through a controlled clinical trial, we developed a pilot study evaluated 06 individuals, 03 in Group Experimental (GE) and 03 Control Group (CG). For 15 days, patients were submitted to the GE program of physical exercises performed at home, while the CG patients remained on conventional treatment only. Through the visual analogue scale, tape measure, goniometer, and SF-36 were evaluated, respectively, the pain and swelling in lower limbs, range of motion of the ankles and knees, and quality of life related to health, not being observed significant difference between groups in measured parameters. Conclusion: The protocol for conducting exercises at home was easily understood by all individuals in the GE, allowi ng the immediate execution of the planeed activity. Probably due to the small number of subjects evaluated and the short intervention period, there was no significant difference between groups.

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo controle... 39

Tabela 2: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo experimental... 39 Tabela 3: Análise de variância na perimetria entre grupos, antes e após período de intervenção... ... 40 Tabela 4: Análise descritiva da goniometria para o grupo controle... 41

Tabela 5: Análise descritiva da goniometria para o grupo experimental... 42

Tabela 6: Análise da qualidade de vida, pré e pós período de intervenção, em ambos os grupos... 43

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

TVP - Trombose Venosa Profunda PVA - Pressão Venosa Ambulatorial FE - Fração de Ejeção

FVR - Fração de Volume Residual IEV - Índice de Enchimento Venoso MMII - Membros Inferiores

CESP - Cirurgia Endoscópica Subfascial das Perfurantes IVC - Insuficiência Venosa Crônica

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Sumário

2.1 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA... 17

2.1.1 Fisiopatologia... 17

2.1.1.1 Úlcera de estase venosa... 18

2.1.2 Diagnóstico... ... 19

2.1.2.1 Doppler de ondas contínuas... 20

2.1.2.2 Eco-doppler ou mapeamento dúplex (MD)... 20

2.1.2.3 Pressão venosa ambula torial... 20

2.1.2.4 Pletismografia a ar... 21 2.1.2.5 Fotopletismografia... 22 2.1.2.6 Flebografia... 22 2.1.3 Classificação... 23 2.1.4 Tratamento... 23 2.1.4.1 Tratamento farmacológico... 23

2.1.4.2 Tratamento compressivo elástico... 24

2.1.4.2.1 Tratamento compressivo inelástico... 25

9

2.1.4.3.1 Cirurgia endoscópica subfascial de perfurantes... ... 28

2.1.4.3.2 Escleroterapia... 28

2.2 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E EXERCÍCIO FÍSICO... 29

3 METODOLOGIA... 31

3.1 PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO... 31

3.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA... 32

3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 32

3.3.1 Critérios de inclusão... 33

3.3.2 Critérios de exclusão... 33

3.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS... 34

3.4.1 Escala visual analógica de dor... 34

3.4.2 Fita métrica... 34

3.4.3 Goniômetro... 34

3.4.4 Questionário SF-36... 35

3.5 COLETA DE DADOS... 35

3.5.1 Avaliações... 35

3.6 TRATAMENTO DOS DADOS... 37

4 RESULTADOS... 38

4.1 SUJEITOS... 38

4.2 CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS... 38

4.3 ESCALA VISUAL ANALÓGICA... 39

4.4 PERIMETRIA... 40

4.5 GONIOMETRIA... 41

4.6 QUALIDADE DE VIDA... 42

10

6 CONCLUSÃO... 46

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 47

ANEXOS... 53

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1 INTRODUÇÃO

1.1 PROBLEMA

A insuficiência venosa crônica (IVC) define-se como um funcionamento anormal do sistema venoso , ocasionado por uma incompetência valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso e à disfunção da bomba muscular da panturrilha. Essa incompetência valvular gera hipertensão venosa, que tardiamente causa as alterações de pele características da doença. A hipertensão venosa pode afetar o sistema superficial, profundo ou ambos (BARROS JR, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003; LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).

Cerca de 10 a 20% da população mundial possui veias varicosas ou algum grau de insuficiência venosa dos membros inferiores (BARROS JR, 2003). A IVC é uma doença extremamente relevante, acomete pessoas de diferentes faixas etárias e pode causar sérios problemas socioeconômicos, como ausência ao trabalho e aposentadoria de indivíduos que ainda estão em fase produtiva da vida, além de restringir as atividades de vida diária e de lazer (FRANÇA, TAVARES, 2003; MAGALHÃES, PORTO, FERNANDES, 2006).

Os sintomas da IVC são altamente variáveis e dependem do grau e duração da insuficiência. Em geral, os pacientes apresentam dor, edema, alteração na pele, tolerância reduzida ao exercício e dor progressiva na perna quando em bipedestação por tempo prolongado. Úlceras em membros inferiores (MMII) são provenientes, em 60 a 80% dos casos, de disfunções venosas, e representam um custo substancial com seu tratamento (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).

12 A tolerância reduzida ao exercício físico deve-se à disfunção da bomba muscular da panturrilha, em função de fatores como alteração da amplitude de movimento de tornozelos. A amplitude apresenta-se limitada em pacientes com doença venosa crônica devido à dor, ao edema ou fibrose na região, quando comparada com indivíduos que não apresentam esta condição (YANG, VANDONGEN, STACEY, 1999).

A bomba muscular da panturrilha sofre influência direta da mobilidade talocrural, que apresenta maior comprometimento conforme aumenta o grau de severidade clínica da IVC. A redução dessa mobilidade articular constitui fator agravante da IVC, uma vez que a anquilose do tornozelo torna os pacientes incuráveis, por limitar e até mesmo anular a ação da bomba dos MMII (BELCZAK, CAVALHERI Jr., GODOY, 2007; TIMI, BELCZAK, FUTIGAMI, 2009).

Indivíduos portadores de IVC têm maior probabilidade de desenvolver trombose venosa profunda (TVP) quando comparados a indivíduos hígidos, em função da menor complacência venosa, presença de lesão valvular, atrofia muscular e condicionamento físico pobre (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).

Exercícios físicos promovem melhora do desempenho e força muscular da panturrilha, redução de edema e melhora da qualidade de vida de pacientes com insuficiência venosa crônica. Mesmo movimentos muito pequenos de MMII podem promover importante ação de bombeamento do sangue venoso (BERGAN et al, 2006; LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).

Segundo Normas de Orientação Clínica da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), sobre Diagnóstico e Tratamento da Doença Venosa Crônica (2005), o tratamento convencional baseia-se em farmacológico,

13 compressivo e cirúrgico. Apesar de conhecidos os benefícios do exercício físico, as Diretrizes não o preconizam como tratamento para a IVC.

Diante do exposto e da escassez de estudos referentes ao tema, e

considerando que no tratamento convencional prevalece a orientação para o repouso, esta pesquisa comprometeu-se a responder “quais são os efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de pacientes com úlcera

venosa?”.

1.2 JUSTIFICATIVA

A IVC é uma das doenças mais prevalentes no mundo, e ainda desafia os especialistas pela grande variabilidade de apresentações clínicas (MAGAL HÃES, PORTO, FERNANDES, 2006).

A importância socioeconômica da IVC no Brasil passou a ser considerada somente nos últimos anos, o que tem levado a um interesse crescente no conhecimento científico e clínico das questões relacionadas a essa doença. Uma avaliação precoce é fundamental a fim de evitar tratamentos caros e a progressão da doença para formas mais graves. Técnicas de diagnóstico têm melhorado consideravelmente, porém, a prevenção e tratamento da IVC necessitam de mais investigações (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002). A literatura médico-científica é escassa em estudos sobre o papel do exercício físico na prevenção da afecção venosa dos MMII, porém é importante atribuir ao exercício o papel de prevenir o avanço dessa doença (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2008).

O tratamento tradicional consiste no uso de medicamentos e cirurgias, o que compromete a autonomia dos pacientes e eleva os gastos em saúde pública, além

14 de apresentar sucesso apenas temporário. Há indícios de que o exercício físico pode ser efetivo no tratamento das doenças vasculares periféricas por minimizar seus sintomas, ser um método não-invasivo, influenciar positivamente a qualidade de vida, e ser relativamente sem custos . Tem sido descrito como estratégia simples e promissora, por ajudar a manter o funcionamento dos membros livres de dor (SILVA, NAHAS, 2002).

A prevalência da IVC dos MMII aumenta com a idade, provavelmente em função da menor eficácia muscular da panturrilha e alterações na hemodinâmica venosa ao longo do tempo (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010). A bomba muscular da panturrilha, ou coração periférico, atua ativamente na drenagem do sangue venoso durante o exercício, com ejeção do sangue de modo tão eficaz que reduz a pressão intravascular venosa a valores próximos de zero. Para o funcionamento adequado da bomba muscular, são necessárias veias pérvias com válvulas competentes, integridade muscular e neural, bem como articulações livres. A falha de um destes itens acarreta menor eficiência do coração periférico (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).

Comprovada a deterioração da bomba muscular da panturrilha na IVC, é importante incentivar os pacientes à prática regular de exercício físico, a fim de combater a estase venosa na idade avançada (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI, 2003). O exercício físico aumenta o tônus muscular em MMII e melhora sua ação no sistema venoso, por meio de queda na pressão de deambulação e elevação do retorno venoso. Tem sido utilizado tanto na prevenção quanto no tratamento da IVC, entretanto, a eficácia do condicionamento físico ainda não foi suficientemente avaliada em portadores de IVC (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010).

15 Timi et al (2009) sugerem que sejam propostos novos tratamentos visando o aumento do movimento da articulação tíbio-társica, com consequente melhora da bomba muscular da panturrilha, nos estágios mais precoces da IVC, a fim de prevenir sua progressão.

Esta pesquisa justificou-se por abordar uma doença relevante, causadora de problemas socioeconômicos, como aposentadoria de indivíduos em fase produtiva e gastos com internações e cirurgias, além de problemas psicossociais, como restrição de atividades rotineiras e lazer. Sendo assim, este estudo pretende u analisar os efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de pacientes com insuficiência venosa crônica, obtendo dados relacionados às características clínicas.

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo Geral

Avaliar um programa de exercício físico simplificado, aplicado em domicílio, no tratamento de pacientes com úlcera venosa.

1.3.2 Objetivos Específicos

1. Criar um protocolo simplificado de exercícios físicos para execução domiciliar;

2. Produzir uma cartilha que demonstre a forma correta de realização dos exercícios físicos;

16 3. Verificar os efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de

pacientes com úlcera venosa no que diz respeito à:

- Dor em MMII; - Edema em MMII;

- Amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos; - Qualidade de vida relacionada à saúde;

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

2.1.1 Fisiopatologia

A IVC inicia-se com o desequilíbrio entre o fluxo de sangue arterial que chega aos membros inferiores e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito. Desequilíbrio este que pode ser causado por obstrução ao fluxo venoso de retorno, ou refluxo, devido à incompetência valvular, associada ou não à disfunção da bomba muscular da panturrilha. A deficiência no retorno venoso leva ao acúmulo de sangue em membros inferiores e conseqüente aumento na pressão venosa (BARROS, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).

A hipertensão venosa promove extravasamento de fluidos e acúmulo de fibrina, que altera o metabolismo entre os compartimentos intra e extravascular e alarga os espaços pericapilares, o que corresponde ao achado clínico de edema. A pele e tecido subcutâneo são substituídos progressivamente por fibrose, o que caracteriza a lipodermatosclerose. A hemoglobina resultante das hemácias extravasadas é degradada em hemossiderina, responsável pela hiperpigmentação. O depósito de fibrina interfere na difusão de oxigênio e nutrientes, predispondo à formação de úlceras (BARROS Jr., 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).

Doença venosa é sinônimo de dor, perda de mobilidade funcional e piora da qualidade de vida (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002; FRANÇA, TAVARES, 2003). As manifestações clínicas da doença incluem desconforto nos MMII,

18 telangiectasias (dilatação vascular anormal), varizes, edema, alterações cutâneas e ulcerações (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010; SILVA, NAHAS, 2002).

2.1.1.1 Úlcera de Estase Venosa

A úlcera de estase venosa é o estágio final da insuficiência venosa crônica, com início espontâneo ou traumático, tamanho e profundidade variáveis, curas e recidivas frequentes (FRANÇA e TAVARES, 2003).

O maior problema das úlceras é a recidiva. Mayer et al., relata que 30% das úlceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% após 2 anos quando não tratadas adequadamente (FIGUEIREDO, 2003). Já Abbade e Lastória (2005), relatam que a recidiva é completamente comum, variando de 54 a 78%. Segundo estudo realizado por Frade et al. (2005), em Juiz de Fora (Minas Gerais), com amostra de 124 pacientes, 50% apresentavam recidiva da úlcera, enquanto a outra metade convivia com a doença ininterruptamente. Conforme descrito por Peters (1998), a taxa de recorrência ao ano varia entre 26 e 69%, sendo fatores de risco para recorrência, úlceras maiores de 10 cm², antecedente de TVP, e a não utilização de meias elásticas. Esta taxa diminui quando o tratamento é seguido pelo paciente (FIGUEIREDO, 2003; ABBADE e LASTÓRIA, 2006; FRANÇA e TAVARES, 2003).

As teorias mais recentes a respeito da fisiopatologia da ulceração associam a IVC com anormalidades microcirculatórias e com geração de resposta inflamatória (ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006; FRANÇA e TAVARES, 2003; BARROS, 2003).

Atualmente, se aceita que a ulceração é provocada por lesão capilar, sendo que esta lesão ocorre pela adesão de leucócitos às células endoteliais capilares,

19 provocando liberação de radicais livres, catabólitos e substâncias vasoativas. Há então empilhamento das hemácias e microtromboses nos capilares. A estes processos segue-se a formação de tecido de granulação, proliferação de capilares e fibroblastos e, finalmente, cicatrização da ferida por formação de tecido cicatricial. Clinicamente este processo leva à lipodermatoesclerose, atrofia e na forma mais grave, a ulcerações onde os mecanismos compensatórios não são suficientes para reparar a lesão (BARROS, 2003).

2.1.2 Diagnóstico

Eminentemente clínico, obtido por anamnese e exame físico. Na anamnese consideram-se a queixa e duração dos sintomas, caracterização de doenças anteriores como trombose venosa, traumatismos prévios dos membros e existência de doença varicosa, além de hábitos de vida e profissão. No exame físico é importante observar a presença de hiperpigmentação, lipodermatosclerose, edema e veias varicosas. Este exame deve ser realizado com boa iluminação e o paciente deve estar de pé, após alguns minutos de ortostatismo (FRANÇA, TAVARES, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

Para adequada localização, caracterização e conduta da doença, torna-se necessário utilizar exames subsidiários invasivos e não-invasivos. O objetivo dos exames é detectar obstruções ou refluxos e, se possível, localizar anatomicamente a anormalidade (BARROS Jr., 2003).

20 2.1.2.1 Doppler de Ondas Contínuas

Exame não-invasivo, que detecta refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea. Levam ao diagnóstico em 90% dos pacientes, mas não é tão acurado para região poplítea e localização de veias perfurantes insuficientes (BARROS Jr., 2003).

2.1.2.2 Eco-Doppler ou Mapeamento Dúplex (MD)

Exame não-invasivo, que suplementar ao exame físico e à avaliação do Doppler de ondas contínuas, possui alta sensibilidade, e pode racionalizar custos maiores com diagnóstico (CHAGAS, 2009). Fornece informações sobre refluxo envolvendo território da veia safena magna e/ou parva; localiza perfurantes incompetentes; esclarece diagnóstico de edema sem outros sinais de doença venosa crônica; avalia casos de varizes recidivadas e anomalias vasculares; investiga TVP prévia, insuficiência valvular e refluxo em sistema venoso profundo. Pelas manobras de compressão pode-se detectar o refluxo venoso e o fechamento valvular, tornando o diagnóstico preciso. A coloração possibilita avaliação mais rápida e acurada (BARROS Jr., 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

2.1.2.3 Pressão Venosa Ambulatorial (PVA)

Técnica invasiva, referente ao cateterismo da veia dorsal do pé, para obtenção das pressões venosas em posição supina de repouso, ortostática e após

21 10 repetições de movimentos com uso da musculatura da panturrilha, em posição ereta. A pressão venosa deve ser reduzida para 20 mmHg ou menos, pelo exercício, e retornar de forma lenta, durante 20 segundos ou mais, à medida que as veias da panturrilha enchem-se novamente. A PVA reflete os efeitos globais da incompetência valvular, da obstrução do fluxo venoso e da falência dos músculos da panturrilha, não permitindo identificar o efeito individual de cada componente que contribui para a IVC. Inclusive, permanece dentro de limites normais em um número significativo de pacientes que desenvolvem úlceras por estase venosa (FRANÇA, TAVARES, 2003).

2.1.2.4 Pletismografia a Ar (PGA)

Avalia o grau de acometimento da função venosa, como obstrução e refluxo, além de estimar a proporção de comprometimento dos sistemas venosos superficial e profundo (CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005). Método não-invasivo, que quantifica a variação do volume que resulta do enchimento ou esvaziamento venoso, devido à mudança de postura ou exercício, por meio de um manguito que envolve toda a extensão da perna. É interpretado em um gráfico que registra volume e tempo, sendo que, atualmente, os parâmetros de fração de ejeção (FE) e fração de volume residual (FVR), têm sido estudados em relação à hemodinâmica venosa (FRANÇA, TAVARES, 2003). O índice de enchimento venoso (IEV) e a FE são os parâmetros mais fidedignos para avaliar a função da bomba muscular da panturrilha (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).

22 2.1.2.5 Fotopletismografia

Exame não-invasivo, que mede a variação do volume do membro por meio do enchimento do membro, através de uma célula fotoelétrica, colocada na pele da região que se pretende avaliar (BARROS Jr., 2003). Manobras específicas de dorsiflexão do pé promovem esvaziamento da rede capilar, e a aplicação do fotopletismógrafo determina o tempo necessário para seu reenchimento. Um valor abaixo de 20 segundos indica hipertensão venosa, sendo que o grau de insuficiência é considerado normal para um tempo acima de 20 segundos, como leve entre 15 a 20 segundos, como moderado entre 5 a 15 segundos e, como severo até 5 segundos (FRANÇA, TAVARES, 2003).

2.1.2.6 Flebografia

Indicada quando os métodos não-invasivos não forem decisivos, e para absoluta indicação do tratamento cirúrgico. A flebografia ascendente define com precisão a obstrução, enquanto a descendente identifica áreas de incompetência valvular. A associação das duas permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa (BARROS Jr, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).

A flebografia ascendente é feita com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º, no qual se injeta substância de contraste na veia dorsal do pé, com garroteamento distal do tornozelo. Na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada na veia femoral para observar sua progressão retrógrada. Em

23 casos graves de IVC, é possível verificar o contraste atingindo veias do tornozelo (BARROS, Jr, 2003).

2.1.3 Classificação

A classificação utilizada atualmente é a CEAP (ANEXO 1), por ser completa e abordar, além do critério clínico e anatômico, o etiológico e fisiopatológico. Por meio de um sistema de pontuação, classifica a gravidade clínica e a incapacidade para o trabalho (BARROS Jr., 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

2.1.4 Tratamento

O tratamento clínico baseia-se em medidas gerais como fármacos; tratar a obesidade; indicar restrição de sal e álcool; exercícios físicos moderados como natação, bicicleta ou caminhadas; tratar doenças associadas; evitar fontes diretas de calor; orientações posturais para evitar ortostatismo e posição sentada por período prolongado; e utilização de suporte elástico graduado. A cirurgia é indicada quando os pacientes não melhoraram com a terapia clínica ou desenvolveram complicações recorrentes como celulite, úlceras infectadas ou trombose (BARROS Jr, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

2.1.4.1 Tratamento Farmacológico

Do ponto de vista farmacológico, utilizam-se a diosmina, o dobesilato de cálcio, a rutina, hesperidina, os rutosídeos e o extrato de castanha-da-índia, que

24 atuam sobre o edema, e podem ser utilizados como terapêutica complementar. Diuréticos raramente são indicados, por causar hemoconcentração, e consequente hipercoagulabilidade, contra-indicados em casos de síndrome pós-trombótica (FRANÇA, TAVARES, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

No caso da úlcera, drogas como a pentoxifilina e aspirina, são citadas na literatura por sua aparente capacidade de estimular a cicatrização. A pentoxifilina é conhecida por estimular a fibrinólise e facilitar a perfusão capilar, devido à redução da viscosidade sanguínea pela capacidade de deformação das hemácias e dos leucócitos, e à redução da agregação plaquetária e dos níveis de fibrinogênio (FIGUEIREDO, 2003; FRANÇA e TAVARES, 2003; BARROS Jr, 2003; ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006).

2.1.4.2 Tratamento Compressivo

A compressão elástica diminui o diâmetro vascular e aproxima os folhetos valvulares, reduzindo refluxo e pressão venosa, e aumentando a velocidade do fluxo venoso e função da bomba muscular. Resulta em regressão parcial das alterações da parede venosa (FRANÇA, TAVARES, 2003).

É uma necessidade por toda a vida para a maioria dos pacientes (BARROS, Jr, 2003). Pode ser utilizada em associação aos medicamentos vasoativos, e precisa ser compatível com as medidas dos MMII de cada paciente para ser efetiva (CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

A compressão elástica é um tratamento sintomático, com eliminação da dor e edema, mas seu efeito persiste somente enquanto estiver em uso. Labropoulos et

25 que o efeito da compressão elástica é completamente anulado após 24 horas de sua remoção (FIGUEIREDO, 2003). Estudo realizado por Figueiredo et al., em pacientes com varizes, demonstrou que os mesmos apresentaram refluxo venoso uma hora após a retirada da meia compressiva. Acredita-se que isto deva-se à ausência de reflexos atuantes na musculatura lisa, ou perda da elasticidade da parede.

Classificadas em leve, média, alta e muito alta, as compressões variam conforme a pressão exercida e o nível de acometimento. Na presença de alterações tróficas, meias elásticas com compressão acima de 35 mmHg, ou seja, alta compressão, podem ser benéficas. São utilizadas meias até o joelho, para não limitar a movimentação articular, por alguns pacientes não tolerarem meias que cubram todo o membro inferior, e pela ação do retorno venoso ocorrer fundamentalmente na região das panturrilhas (BARROS, Jr, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).

O tratamento com meia elástica é contra -indicado em doença arterial obstrutiva crônica de MMII, insuficiência cardíaca descompensada e presença de abcessos, dermatite exsudativa, úlceras de MMII e alergia a componentes da meia (FRANÇA, TAVARES, 2003).

2.1.4.2.1 Tratamento Compressivo Inelástico

Utiliza-se a Bota de Unna, composta por uma mistura de óxido de zinco, gelatina e glicerina (FIGUEIREDO, 2004; ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006).

Luccas (1990), transformou a utilização da Bota de Unna em tratamento domiciliar, realizando reuniões semanais, onde pacientes e acompanhantes

26 recebem esclarecimentos sobre a doença e como executar o curativo, seguindo as seguintes instruções:

a) Rigorosa higiene no chuveiro com sabonete neutro; b) Repouso prévio de 12 horas para reduzir o edema;

c) Exercício da articulação tíbio-társica para prevenir a anquilose; d) Fornecimento de material para realização do curativo em casa.

A bota de Unna deve permanecer por sete dias, exceto no início do tratamento, pois devido à presença de grande quantidade de exsudato e edema, deve ser reaplicada com maior frequência (LUCCAS, 1990).

2.1.4.3 Tratamento Cirúrgico

Correções da insuficiência venosa superficial, com melhora funcional subsequente, podem melhorar alterações tróficas. Portadores de insuficiência venosa superficial, com úlcera cicatrizada, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico. A correção cirúrgica do refluxo em junção femoral ou safeno-poplítea pode ser benéfica para aliviar a sobrecarga do sistema venoso profundo, pois em pacientes com insuficiência venosa superficial primária, o refluxo profundo pode ser devido ao refluxo superficial (FRANÇA, TAVARES, 2003).

A cirurgia de derivação em ponte é indicada nos casos de obstrução, enquanto o transplante ou interposição de segmentos venosos valvulados e as valvuloplastias internas e externas são indicadas nos casos de refluxo (BARROS Jr, 2003). A valvuloplastia de Kistner utiliza a exposição direta das cúspides valvulares refluentes para colocação de suturas em suas bases, apertando as bordas livres e

27 tornando-as competentes. Nos casos de lesão valvular, como na síndrome pós-trombótica, são utilizados transplantes ou transposições valvulares (FRANÇA, TAVARES, 2003).

Veias perfurantes incompetentes devem ser interrompidas quando em pacientes com IVC avançada (CEAP 4 a 6) e resposta inadequada à terapia clínica. Existem quatro tipos de veias perfurantes incompetentes: as responsáveis pelo refluxo, que levam ao desenvolvimento de varizes primárias do sistema superficial; as que atuam como mecanismo compensador, por meio de colaterais, para uma obstrução venosa; as alargadas, em função da incompetência no sistema venoso superficial; e as afetadas por deficiência valvular congênita, associada ao defeito da bomba muscular periférica (FRANÇA, TAVARES, 2003).

Cirurgias no sistema venoso profundo são reservadas para portadores de doença grave, geralmente com quadro de claudicação venosa, ou seja, dor referida durante a deambulação, em função do aumento da pressão venosa, que regride lentamente ao repouso. Na ausência de claudicação, é importante observar se a obstrução é hemodinamicamente significativa, pois se as veias colaterais estiverem bem desenvolvidas, a compensação é suficiente (FRANÇA, TAVARES, 2003).

Novos métodos de tratamento cirúrgico vêm sendo desenvolvidos, como a obliteração endolumial de safenas, exérese mecânica de veias varicosas e endopróteses venosas, mas ainda não existem evidências suficientes para seu uso em caráter de rotina ou preferencial (CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

28 2.1.4.3.1 Cirurgia Endoscópica Subfascial das Perfurantes (CESP)

Técnica endoscópica para visualizar e dividir as veias perfurantes incompetentes. Apresenta menor número de complicações das feridas operatórias em relação à técnica aberta, e constitui o método preferido para ablação das perfurantes mediais. Esse procedimento, aliado à ablação do refluxo superficial, quando presente, reduz de maneira efetiva e durável os sintomas da IVC e induz à cicatrização rápida das úlceras (FRANÇA, TAVARES, 2003).

São contra-indicações absolutas a este procedimento a doença oclusiva arterial crônica associada, úlcera infectada, obesidade mórbida, e pacientes de alto risco ou que não consigam deambular. As contra-indicações relativas incluem diabetes, insuficiência renal, ou úlceras em portadores de artrite reumatóide ou esclerodermia. Interrupção prévia das perfurantes, extensas alterações cutâneas, grandes úlceras circulares ou pernas volumosas podem não ser situações apropriadas para o procedimento (FRANÇA, TAVARES, 2003).

2.1.4.3.2 Escleroterapia

Tratamento cirúrgico por mini-incisões, para retirada de veias, em casos de telangiectasias e veias reticulares. Sua indicação é principalmente estética, e a relação risco-benefício deve ser avaliada (FRANÇA, TAVARES, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).

29 2.2 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E EXERCÍCIO FÍSICO

Estudo prospectivo com 100 pessoas de ambos os sexos, idade superior a 50 anos, distribuídas entre um grupo que praticava atividade física por mais de dois anos e outro grupo que não praticava atividade física, avaliou fatores de risco para a insuficiência venosa crônica dos membros inferiores (IVCMI), história pregressa sugestiva da doença, bem como terapêutica pregressa e seus resultados. A avaliação foi realizada por meio de questionário contendo perguntas relacionadas à identificação; fatores de risco para IVCMI, como história familiar, índice de massa corporal (IMC), predomínio postural, tabagismo e etilismo; prática de atividade física; história pregressa sugestiva da doença; terapêutica pregressa e seus resultados. Concluiu-se que a atividade física não influenciou na ocorrência da IVC, porém preveniu a evolução para estágio mais avançado (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA

et al, 2010).

Estudo realizado sobre a influência do exercício físico no tratamento da úlcera de estase venosa, realizado com um indivíduo classificado como classe 6 pela Classificação Clínica CEAP, 3 vezes por semana, por meio de exercícios físicos supervisionados, com ênfase no fortalecimento da musculatura da panturrilha e mobilização passiva da articulação tíbio-társica, demonstrou melhora no aspecto da pele, na cicatrização da úlcera que passou para classe 5, na movimentação tíbio-társica, e aumento da força muscular da panturrilha (DAMIANO et al, 2005).

Outro estudo realizado, sobre os efeitos do fortalecimento muscular da panturrilha na hemodinâmica venosa e na qualidade de vida em um portador de IVC, realizado com um indivíduo classificado como classe 4 pela Classificação Clínica CEAP, com 30 sessões, 3 vezes por semana, de alongamentos, fortalecimentos,

30 caminhada e elevação de MMII. Foram mensuradas, pré e pós aplicação do protocolo, força muscular de tríceps surais (dinamometria manual), função da bomba muscular das panturrilhas (pletismografia a ar) e qualidade de vida (questionário NHP). Os resultados obtidos foram aumento de força muscular em tríceps sural, redução do volume venoso funcional, redução da fração de volume residual, aumento da fração de ejeção, manutenção do índice de enchimento venoso e melhora no NHP (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).

31

3 METODOLOGIA

3.1 PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO

Inicialmente foi produzido um protocolo simplificado de exercícios, que pudesse ser facilmente compreendido e executado pelos pacientes. No int uito de facilitar a compreensão e a execução dos exercícios, foi produzida uma cartilha (ANEXO III).

O protocolo foi orientado no ambulatório de angiologia do Hospital Regional, em uma única sessão, por profissional responsável pela pesquisa, sendo em seguida entregue a cartilha ao paciente para que o mesmo praticasse em casa, diariamente, num período de duas semanas, cerca de 15 minutos, as seguintes atividades:

- Aquecimento com caminhada em ritmo moderado contínuo por cinco minutos;

- Caminhada contínua nas pontas dos pés durante três minutos;

- Elevação sobre os calcanhares com o maior número de repetições possíveis;

-Exercícios com os membros inferiores elevados, pés apoiados na parede, quadril em flexão (90º), pressionando as pontas dos pés e calcanhares na parede;

- Descanso dos MMII, que permaneciam elevados, com os calcanhares apoiados.

32 3.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA

Esta pesquisa caracteriza-se como experimental, do tipo ensaio clínico controlado. As principais vantagens deste tipo de pesq uisa são que devido às variáveis estarem provavelmente balanceadas entre os dois grupos, os grupos são mais comparáveis, e que a maioria dos testes estatísticos está vinculada à condição randomizada. As desvantagens são que apresentam custo elevado e exigem mais tempo e que um tratamento potencialmente efetivo deixa de ser dado a alguns pacientes (AVEZUM Jr., 2005; VIEIRA, HOSSNE, 2003).

3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA

Participaram do estudo seis indivíduos de ambos os sexos, avaliados por cirurgião vascular, apresentando diagnóstico de insuficiência venosa crônica, com presença de úlcera venosa .

A amostra foi recrutada no “Instituto de Cardiologia” do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes, do município de São José/SC, e dividida em dois grupos, sendo um grupo controle, com tratamento convencional prescrito por cirurgião vascular, e outro experimental, com intervenção por meio do exercício físico realizado em domicílio, além do tratamento convencional. O processo de seleção da amostra de ambos os grupos ocorreu de forma aleatória, antes do início das avaliações pré-participação.

33 3.3.1 Critérios de Inclusão

- Pacientes com úlcera venosa, avaliados por cirurgião vascular, enquadrando-se na classe 6, segundo a Classificação Clínica CEAP (ANEXO I);

- Liberação médica para a prática de exercícios físicos em domicílio; - Assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (ANEXO IV).

De acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o termo foi preenchido em duas vias, permanecendo uma em posse do pesquisador e outra em posse do sujeito pesquisado.

3.3.2 Critérios de Exclusão

- Úlceras de outras etiologias, principalmente da doença arterial periférica, mas também decorrente de neuropatia, linfedema, artrite reumatóide, traumas, osteomielite crônica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos (carcinomas basocelulares e doenças infecciosas crônicas (leishmaniose, tuberculose, etc.);

- Úlceras infectadas;

34 3.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS

3.4.1 Escala Visual Analógica de Dor (ANEXO II)

Vários métodos são utilizados para mensurar a intensidade da dor, tanto para pesquisas quanto para dados clínicos (escala visual analógica, questionários). A Escala Visual analógica de Dor (EVA) é utilizada e validada como um método de mensuração quantitativa da dor, uma vez que pode detectar pequenas diferenças na intensidade da dor quando comparada com outras escalas. Além disso, é um método de fácil utilização pelo examinador, por consistir em uma associação de diferentes tipos de escalas (numérica, de faces), para questionar o paciente quanto ao seu nível de dor (ANDRADE, PEREIRA, SOUSA, 2006; COSTA et al, 2004).

3.4.2 Fita Métrica Maleável

A perimetria, realizada por meio de fita métrica maleável, é de uso fácil e difundido. As medidas são realizadas de modo comparativo, baseadas em marcas de referências constantes (FERRANDEZ, THEYS, BOUCHET, 2001).

3.4.3 Goniômetro

Para avaliação da amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos será utilizado o goniômetro, que obtém, por meio da movimentação ativa de dorsiflexão e flexão plantar, e flexão e extensão, medidas angulares indicativas de

35 restrição à movimentação, além de ser um método simples, barato e repetível (BELCZAK, CAVALHERI Jr., GODOY, 2007).

3.4.4 Questionário SF-36 (ANEXO V)

Instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, da fácil administração e compreensão, além de não ser tão extenso. Formado por 36 itens, englobados em oito escalas, dentre elas capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental. Possui escore final de 0 a 100, sendo 0 o pior estado geral de saúde e 100 o melhor (CICONELLI, FERRAZ, SANTOS et al 1999).

3.5 COLETA DE DADOS

O presente estudo possui aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), sob o número de referência 222/2010.

Os pacientes foram avaliados inicialmente por cirurgião vascular, enquadrando-se na classe 6 da Classificação Clínica CEAP (ANEXO I), e depois avaliados e orientados pelos responsáveis pela pesquisa.

3.5.1 Avaliações

A coleta de dados teve início com um encontro para esclarecimentos sobre os procedimentos a serem realizados, possíveis benefícios e desconfortos envolvidos

36 na terapia proposta, e para assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Houve conscientização quanto à importância de seguir exatamente as orientações fornecidas, para fidedignidade dos resultados.

Os pacientes participantes do estudo (grupo controle e grupo experimental) foram avaliados antes e após o período de 15 dias de intervenção proposto pelo estudo, de forma individual, por meio de, respectivamente:

- Ficha de identificação e anamnese, para obter dados gerais sobre os pacientes.

- Escala Visual Analógica, na qual o paciente marcou o ponto que melhor descreveu a intensidade de sua dor.

- Questionário SF-36 sobre qualidade de vida relacionada à saúde, por meio de entrevista para obtenção de informações relacionadas à capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais, e saúde mental do paciente.

- Fita métrica maleável, para mensurar MMII e verificar edema. Paciente em decúbito dorsal sobre maca, MMII descobertos, em posição neutra . A partir do terço médio do maléolo lateral, serão obtidas circunferências a cada cinco centímetros, até que se atinja a região inguinal inferior.

- Goniômetro, para verificar o grau de mobilidade das articulações dos tornozelos e joelhos. Para goniometria de tornozelo, o paciente estava sentado sobre maca, com joelhos fletidos a fim de reduzir ação do compartimento posterior de coxa, e pé em posição neutra. O goniômetro foi posicionado com seu eixo paralelo ao maléolo lateral, braço fixo paralelo à face lateral da fíbula, e braço móvel paralelo à superfície do quinto metatarso. Foi solicitado movimento de dorsiflexão (0-20º), retorno à posição neutra, seguido por movimento de flexão plantar (0 -45º).

37 Para goniometria de joelho (flexão de 0-140º), o paciente estava em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos, o eixo do goniômetro sobre a linha articular lateral do joelho, braço fixo paralelo à face lateral do fêmur e braço móvel paralelo à face lateral da fíbula.

- Teste de resistência muscular da panturrilha, para verificar o desempenho da musculatura, e controlar a intensidade do exercício. Foi executado pelo paciente na posição ortostática, pés completamente apoiados no chão, e segurando em uma maca para auxiliar no equilíbrio. Em seguida, foram orientados a realizar o número máximo de flexões plantares dentro do intervalo de 06 minutos de teste, elevando os calcanhares o mais alto possível, e retomando o contato com o chão num tempo médio de 01 segundo por elevação. O tempo e a contagem dos movimentos foram controlados pelos avaliadores.

Transcorridas duas semanas do início do período experimental, os pacientes foram reavaliados pelo mesmo profissional de saúde envolvido no estudo, para análise de seus efeitos.

3.6 TRATAMENTO DOS DADOS

Os dados foram organizados, tabulados e analisados no pacote estatístico SPSS versão para Windows 17.0. Os resultados obtidos foram analisados por estatística descritiva pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney e Análise de Variância one-way (ANOVA) para comparações intra e entre os grupos . Para todas as análises foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).

38

4 RESULTADOS

4.1 SUJEITOS

Os pacientes estudados tinham idades entre 47 e 68 anos, sendo 66,7% do sexo feminino, 50% estavam casados ou moravam junto com o parceiro, e 66,7% estavam aposentados. A massa corporal relatada do grupo todo apresentou média de 86,0 ± 18,75 kg e estatura 164,5 ± 7,4 centímetros.

66,7% dos sujeitos foram considerados sedentários para as atividades de vida diária, uma vez que os mesmos não realizavam nenhum programa de exercício físico com regularidade.

Quando questionados sobre o tabagismo, somente 33,3% eram fumantes, e 16,7% consideravam-se ex-fumantes. Em relação às doenças cardiovasculares, 50% da amostra apresentou hipertensão arterial, sendo que, destes, apenas 16,7% apresentou doença arterial coronariana, com sofrimento de infarto agudo do miocárdio.

4.2 CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS

Os objetivos referentes à cartilha de exercícios físicos, ou seja, os dois primeiros, foram plenamente atingidos, pois o protocolo para realização de exercícios em domicílio foi imediatamente compreendido por todos os indivíduos do GE, permitindo a execução da atividade prevista.

39 4.3 ESCALA VISUAL ANALÓGICA

Referente à escala visual analógica para avaliação da dor, peso nas pernas e formigamento (EVA), os dados são apresentados nas tabelas 1 e 2, para o grupo controle e grupo experimental, respectivamente.

Tabela 1: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo controle

Grupos N X DP U p

Escala Visual Analógica - Dor Cont role pré 3 5,33 3,05 4,00 0,822 Cont role pós 3 5,66 3,51

Escala Visual Analógica - Peso Perna Cont role pré 3 6,00 4,00 4,50 1,000 Cont role pós 3 6,00 4,00

Escala Visual Analógica - Formigamento Cont role pré 3 4,00 5,29 4,00 0,822

Cont role pós 3 2,33 2,51

N: número de sujeit os; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney, P< 0,05.

Tabela 2: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo experimental

Grupos N X DP U p

Escala Visual Analógica - Dor

Experimental pré 3 3,33 4,93

2,00 0,261 Experimental pós 3 6,66 4,93

Escala Visual Analógica - Peso Perna -

Experimental pré 3 4,00 3,60

4,50 1,000 Experimental pós 3 4,00 3,60

Escala Visual Analógica - Formigamento - Experimental pré 3 3,00 4,35 2,50 0,376 Experimental pós 3 4,00 4,35

N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney, P< 0,05.

40 Quando realizada a comparação inter grupos, a ANOVA demonstrou não haver diferença significativa em nenhum momento para a Escala Visual Analógica de Dor (F= 0,333; p= 0,802); peso nas pernas (F= 0,276; p= 0,841); e formigamento (F= 0,111; p= 0,951).

4.4 PERIMETRIA

A perimetria avaliada nos grupos controle e experimental (Tabela 3), antes e após o período de intervenção, não mostrou redução na circunferência dos membros inferiores, mensurados a cada cinco centímetros, intra e entre os grupos.

Tabela 3: Análise de variância na perimetria entre grupos, antes e após período de intervenção

GC (n=3) GE (n=3) Pré Pos Pré Pos X DP X DP F p Perimetria 5cm 26,2±3,2 26,6 ±2,1 26,0±2,0 25,4±2,1 0,121 0,945 Perimetria 10cm 28,3±4,3 29,7±3,0 26,6±1,4 26,8±1,3 0,767 0,544 Perimetria 15cm 33,3±5,7 32,9±1,0 30,6±0,9 30,0±0,9 0,916 0,475 Perimetria 20cm 38,4±7,0 37,5±1,7 34,3±0,5 35,5±1,3 0,758 0,548 Perimetria 25cm 40,9±9,6 40,4±5,1 38,7±0,75 39,0±2,0 0,111 0,951 Perimetria 30cm 39,7±10,3 40,0±8,9 39,3±3,1 38,7±1,8 0,019 0,996 Perimetria 35cm 40,9±7,9 41,3±6,7 37,3±3,3 36,1±1,7 0,649 0,605 Perimetria 40cm 46,3±9,7 44,7±5,0 38,4±2,1 39,0±2,6 1,419 0,307 Perimetria 45cm 48,8±12,2 47,6±8,2 29,0±25,1 41,9±3,8 1,136 0,391 N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, F: teste não paramétrico ANOVA, P<0,05

41 4.5 GONIOMETRIA

Nas avaliações de amplitude de movimento (flexão plantar, dorsiflexão, e flexão de joelhos), após o período de intervenção, tanto para o grupo controle quanto para o grupo experimental, não foi observada diferença angular (Tabelas 4 e 5). Assim como na comparação inter grupos, a ANOVA não demonstrou haver diferença significativa em nenhum momento para flexão plantar (F= 0,098; p= 0,959); dorsiflexão (F= 0,562; p= 0,655); e flexão do joelho (F= 0,013; p= 0,998).

Tabela 4: Análise descritiva da goniometria para o grupo controle

N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann-Whitney, P<0,05

Grupos N X DP U P

Goniometria de Flex ão Plantar Cont role pré 3 15,00º 5,56 º 3,50 0,658

Cont role pós 3 17,00 º 5,29 º

Goniometria de Dorsiflexão Cont role pré 3 20,66 º 16,16 º 4,00 0,825

Cont role pós 3 20,33 º 9,81 º

Goniometria de Flex ão de Joelho Cont role pré 3 35,33 º 10,78 º 4,00 0,827

42

Tabela 5: Análise descritiva da goniometria para o grupo experiment al

N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney, P<0,05

4.6 QUALIDADE DE VIDA

Na análise dos índices da escala de qualidade de vida pelos domínios determinados no questionário SF-36, os resultados demonstraram que os domínios mais comprometidos para o grupo controle foram: pré -participação, para o “estado geral de saúde”, “vitalidade”, e “saúde mental”; e para o grupo experimental foram “aspectos emocionais”, “saúde mental”, e “capacidade funcional”. Entretanto, na comparação do início e final da intervenção, tanto intra como entre grupos, não foi verificada diferença significativa para análise dos domínios do Questionário SF -36 (Tabela 6).

Grupos N X DP U P

Goniometria de Flex ão Plantar Experimental pré 3 14,66 º 9,60 º 4,00 0,827

Experimental pós 3 14,00 º 7,21 º

Goniometri a de Dorsiflexão Experimental pré 3 14,66 º 8,08 º 3,00 0,487

Experimental pós 3 11,33 º 4,16 º

Goniometria de Flex ão de Joelho Experimental pré 3 35,66 º 4,72 º 4,50 1,000

43

Tabela 6: Análise da qualidade de vida, pré e pós período de intervenção, em ambos os grupos

Domínios/Grupos GC – Pré M ± DP GC – Pós M ± DP GE – Pré M ± DP GE – Pós M ± DP F p Capacidade Funcional 51,67 ± 42,5 58,33 ± 10,4 58,33 ± 28,4 60,0 ± 30,0 0,045 0,986 Limitações por aspectos físicos 16,67 ± 28,8 33,33 ± 38,1 50,00 ± 50,0 50,0 ± 50,0 0,419 0,744 Dor 46,67 ± 5,7 53,33 ± 5,7 53,33 ± 5,7 46,67 ± 5,7 1,333 0,330 Estado geral de saúde 76,67 ± 10,4 53,33 ± 2,8 53,33 ± 18,9 60,0 ± 15,0 2,079 0,181 Vitalidade 60,0 ± 18,0 55,0 ± 5,0 55,0 ± 13,2 55,0 ± 8,6 0,125 0,943 Aspectos Sociais 45,83 ± 7,2 45,83 ± 14,4 45,8 ± 7,2 41,6 ± 7,2 0,143 0,931 Aspectos Emocionais 33,33 ± 33,3 55,56 ± 38,4 33,33 ± 57,7 77,7 ± 38,4 0,733 0,561 Saúde mental 56,0 ± 10,58 53,33 ± 9,2 48,0 ± 4,0 61,3 ± 8,3 1,308 0,337 F=Análise de variância; p≤0,05; GC = grupo controle; GE = grupo experimental.

44

5 DISCUSSÃO

Informações relacionadas à influência do exercício físico no tratamento de portadores de úlceras de origem venosa ainda são limitadas, tanto que a Diretriz sobre Diagnóstico e Tratamento da Doença Venosa Crônica (2005) não preconiza o exercício como tratamento para a doença. Entretanto, muitos estudos indicam que o exercício pode ser efetivo na prevenção e tratamento das doenças vasculares periféricas, por minimizar os sintomas da doença, ser um método não-invasivo, melhorar a qualidade de vida, e ser relativamente sem custos (SILVA, NAHAS, 2002).

Tendo em vista que os benefícios do exercício só perduram com a continuidade da prática, a idéia é buscar estratégias para garantir que os sujeitos permaneçam ativos pelo resto da vida (SILVA, NAHAS, 2002). Um programa de exercícios bem projetado é indispensável para garantir seus benefícios e a aderência dos pacientes. Exercícios que atuam diretamente sobre o fortalecimento da musculatura da panturrilha foram escolhidos em função da importância da atuação dessa bomba no retorno venoso (YANG, VANDONGEN, STACEY, 1999). A cartilha com o protocolo de exercícios foi desenvolvida de modo simplificado, facilmente transportável para casa, e com boa aceitação por parte de todos os pacientes participantes da pesquisa. Houve monitoramento por parte da equipe médica, via telefone, e total aderência dos participantes, que não registraram incidentes, dúvidas ou dificuldades relacionadas à cartilha, e terminaram o programa dentro dos quinze dias propostos.

O presente estudo não conseguiu demonstrar significativas mudanças nas variáveis avaliadas, provavelmente devido ao número de amostragem e do tempo de

45 duração da intervenção. Algo compreensível por se tratar de um estudo piloto, que deverá ser seguido por um estudo com maior número de sujeitos, realizado pelo nosso grupo, tendo em vista que o protocolo mostrou-se exequível e de grande aplicabilidade.

46

6 CONCLUSÃO

O protocolo para realização de exercícios em domicílio foi facilmente compreendido por todos os indivíduos do GE, permitindo a imediata execução da intervenção proposta.

Provavelmente devido ao pequeno número de indivíduos avaliados, e ao período curto da intervenção, não foi verificada diferença significativa entre os grupos.

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53

5 ANEXOS

ANEXO I – Classificação CEAP

Classificação Clínica (C)

- Classe 0: sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa - Classe 1: telangiectasias e/ou veias reticulares

- Classe 2: veias varicosas - Classe 3: edema

- Classe 4: alterações de pele e tecido subcutâneo em função da DVC - Classe 4a: pigmentação ou eczema

- Classe 4b: lipodermatoesclerose ou atrofia branca - Classe 5: classe 4 com úlcera curada

- Classe 6: classe 4 com úlcera ativa

Classificação Etiológica (E)

- congênita (EC) - primária (EP)

- secundária (ES) (pós-trombótica) - sem causa venosa definida (EN)

Classificação Anatômica (A)

- veias superficiais (AS) - veias profundas (AD) - veias perfurantes (AP)

- sem localização venosa identificada (AN)