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1 Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
DIVERTÍCULO HIPOFARÍNGEO: CLASSIFICAÇÃO PELA TOMOGRAFIA E
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RECIDIVA
HYPOPHARYNGEAL DIVERTICULUM: TOMOGRAPHY CLASSIFICATION AND SURGICAL TREATMENT OF RECURRENCE
Giulianno Molina Melo, TCBC-SP1; Paula Demetrio1; Juliana Fernandes Melo Heleno, AsCBC-SP1; Jessica Bocchi Bacco, ACBC-SP1.
INTRODUÇÃO
O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma projeção das camadas mucosa e sub-mucosa através da área de fragilidade entre a transição da direção das fibras muscula-res oblíquas da parte tireofaríngea com as fibras musculares da parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe, tam-bém denominado triângulo de Killian, onde, nesta posição, o divertículo hipofaríngeo tem trajetória lateral1. Deve-se diferenciar
do divertículo de Killian-Jamieson, localiza-do mais ínfero-lateralmente, próximo à en-trada do nervo laríngeo inferior, entre o músculo cricofaríngeo e a borda superior das fibras musculares do esôfago2.
A descoordenação repetitiva da fa-ringe durante a deglutição, devido ao rela-xamento inadequado do músculo cricofa-
ríngeo e da abertura incompleta do esfínc-ter esofágico superior, deesfínc-termina o aumen-to da pressão intraluminal na hipofaringe, originando a saliência da mucosa no triân-gulo de Killian que evolui para o divertícu-lo1,3. A incidência anual estimada é de
2/100.000 habitantes, com prevalência de cerca de 0,01% a 0,11%. São responsáveis por 1% a 3% de todos os sintomas de disfa-gia e estão presentes em até 4% dos pacien-tes com outras doenças da hipofaringe e do esôfago cervical. Predominam no sexo mas-culino, com pico entre a sexta e a nona dé-cadas de vida1,4,5.
Os sintomas são disfagia orofaríngea progressiva, regurgitação de restos alimen-tares, dor cervical esquerda à deglutição, conhecido como sinal de Boyce, estase fa-RESUMO
O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma projeção sacular das camadas mucosa e submusa da hipofaringe através do triângulo muscular de Killian. Tem baixa incidência, é mais co-mum em homens entre 60 e 70 anos de idade, e aumenta o risco de broncoaspiração. Entre as opções terapêuticas dispõe-se, atualmente, da diverticulotomia endoscópica. Relatamos dois casos de divertículos hipofaríngeos recidivados após tratamento endoscópico que foram submetidos à diverticulectomia aberta e miotomia do músculo cricofaríngeo, e propomos uma classificação do tamanho dos divertículos pela tomografia computadorizada, adequando o tratamento a uma proposta de algoritmo.
Descritores: Divertículo de Zenker. Procedimentos Cirúrgicos do Sistema Digestório. Terapêutica. Transtornos de Deglutição. Recidiva.
ABSTRACT
Hypopharyngeal diverticulum (Zenker) is a saccular projection of the mucosal and submuco-sal layers of the hypopharynx through the Killian muscle triangle. It has a low incidence, is more common in men between 60 and 70 years of age, and increases the risk of bronchoaspi-ration. Therapeutic options currently available includes endoscopic diverticulotomy. We re-port two cases of recurrent hypopharyngeal diverticula after endoscopic treatment that were submitted to open diverticulectomy and cricopharyngeal muscle myotomy, and we propose a classification of the diverticulum size by computed tomography, adapting the treatment to an algorithm proposal.
Keywords: Zenker Diverticulum. Digestive System Surgical Procedures. Therapeutics. Deglu-tition Disorders. Recurrence.
ríngea de secreção, tosse crônica, aspiração crônica, halitose, rouquidão e pneumonia secundária à aspiração2,4,5.
Com o objetivo de nortear o trata-mento, diversas classificações foram cria-das. A classificação de Morton Bartney ba-seou-se somente na esofagogastroduodeno-grafia contrastada com bário, e divide os divertículos em pequenos (menor do que 2cm), médio (de 2 a 4 cm) e grandes (maio-res de 4cm)1. Van Overbeek Grote
classifi-cou o divertículo em pequeno quando me-nor que uma vértebra cervical e grande quando maior do que três vértebras cervi-cais6. Na classificação de Tsikoudas et al.7
relacionou-se o colo do divertículo com o tecido mole entre a bolsa e o esôfago, cri-ando-se um triângulo cuja relação entre o comprimento do divertículo (NP) com a quantidade de tecido em partes moles (ST) era preditora de complicações pós-operatórias.
O tratamento normalmente é cirúrgi-co, quando o divertículo se apresenta gran-de e sintomático, ou conservador, quando são pequenos (menores do que 1cm) e as-sintomáticos. Entre os métodos terapêuti-cos empregados atualmente está a esôfago-diverticulotomia endoscópica, para marsu-pializar o divertículo na luz esofágica. A taxa de recorrência nas cirurgias endoscó-picas com laser varia de 5% a 25% e com grampeador varia de 0 a 22%, maior do que na técnica aberta e relacionada à secção incompleta do músculo constritor inferi-or1,2,8,9.
A técnica aberta, através de cervico-tomia com miocervico-tomia do músculo cricofarín-geo, reduz a pressão intraluminal dimi-nuindo a recidiva da doença, podendo ser acompanhada da diverticulectomia. É indi-cada para divertículos maiores do que 5 a 6 cm e em pacientes jovens, devido ao risco de 0,4% a 1,5% de degeneração maligna (carcinoma escamoso) pela presença de in-flamação crônica. As recidivas, quando so-mente é realizada a miotomia, variam de 3% a 10%1,4,8.
A técnica da diverticulopexia, via aberta, em que se faz a fixação do divertícu-lo na fáscia pré-vertebral, é aconselhável para os divertículos menores de 4cm; para casos menores de 1cm é indicada apenas a miotomia ou observação. O índice de recidi-va dos sintomas para diverticulopexia iso-lada varia de 2% a 7%1,3,8.
As contraindicações para cirurgia endoscópica são: pacientes com pescoço curto, diminuição da distância hiomental, IMC elevado, mucosa redundante. Nestes casos deve-se pensar na abordagem aberta, pois a dificuldade de exposição endoscópica torna o procedimento difícil de se realizar.
O objetivo deste relato é descrever dois casos de divertículos de Zenker recidi-vados após tratamento endoscópico, sub-metidos à diverticulectomia via aberta com uso de grampeador linear como tratamento definitivo. Propomos uma classificação mais precisa dos divertículos baseados na tomografia computadorizada (TC) e um mo-delo de fluxograma para orientar o tipo de técnica de tratamento a ser utilizado nos diversos tamanhos do divertículo de Zen-ker.
RELATO DO CASO Caso 1
Homem de 64 anos, com divertículo de Zenker, foi submetido, em janeiro de 2011, à esofagodiverticulotomia endoscópi-ca com grampeador devido a queixas de halitose, tosse, disfagia e regurgitação. Após um ano, evoluiu com recidiva dos sin-tomas de regurgitação e com abaulamento cervical esquerdo. Nova endoscopia, esofa-gograma e CT cervical constataram recidiva do divertículo, que media 5,5 cm na régua de escala da TC (Figura 1). Foi indicada e realizada a diverticulectomia com grampea-dor linear via cervicotomia aberta com re-missão total dos sintomas. O laudo anato-mopatológico evidenciou divertículo de 4,5 cm x 3,5cm x 2,0cm com processo inflama-tório. O paciente evoluiu sem intercorrên-cias, sem recidivas dos sintomas clínicos e do divertículo no período de quatro anos.
Caso 2
Homem de 58 anos, com história de divertículo faringoesofagiano tratado por diverticulotomia endoscópica com grampe-ador há um ano e meio, queixava-se de re-cidiva do abaulamento cervical, com borbo-rigmo, halitose e tosse noturna. Na TC cer-vical, em corte sagital, o divertículo recidi-vado media 5cm (Figura 2). Foi submetido à diverticulectomia com grampeador linear via cervicotomia aberta, sem intercorrên-cias. No seguimento de quatro anos apre-senta-se assintomático.
Figura 2. TC de pescoço: recidiva de divertículo (5cm) – corte sagital.
DISCUSSÃO
O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma doença pouco frequente, sendo difícil
encontrar serviços com grandes séries de casos tratados por cirurgia convencional ou endoscópica, com uso de laser, grampeador ou bisturi harmônico. Atualmente a prefe-rência é a via endoscópica quando há uma boa visualização e exposição do segmento faringo-esofágico3,4,10. Silveira et al.9 em
meta-análise de estudos do tratamento en-doscópico versus cirúrgico para divertículo de Zenker, constataram não haver evidên-cias de que a abordagem endoscópica seja melhor do que os procedimentos cirúrgicos convencionais (cervicotomia com ressecção do divertículo ou diverticulopexia, associa-das à miotomia do músculo cricofaríngeo)9.
Ou seja, os tratamentos endoscópicos e cirúrgicos têm resultados comparáveis quanto à segurança e efetividade, sendo necessários novos trabalhos que propiciem um maior nível de evidência.
Nestes casos apresentados, prova-velmente a recidiva ocorreu na intervenção endoscópica por se tratar de divertículos de colo curto, que pode ter sido subestimado durante a avaliação endoscópica. A técnica de esofagodiverticulotomia endoscópica res-tabelece a continuidade de escoamento do segmento faringoesofágico, podendo ser realizado com grampeador linear, porém este método deixa uma bolsa residual de cerca de 1,5 a 3cm, sendo adequado para divertículos entre 3 e 5 cm. Do contrário, caso a linha de grampeamento seja curta, a recidiva pode ocorrer, provavelmente como nos presentes relatos. O procedimento en-doscópico pode ser realizado também com bisturi Harmônico e laser de CO2, eficazes para os divertículos de, no máximo, 3cm. A altura aproximada do músculo cricofarín-geo é de 2cm e, desta forma, divertículos menores que 2cm não conseguem ser tra-tados com o grampeamento endoscópico como primeira abordagem2. Nas recidivas
do divertículo, esta avaliação endoscópica da altura do cricofaríngeo acaba sendo pre-judicada e, assim, caso haja a tentativa de novo procedimento endoscópico em divertí-culos menores de 3cm, a taxa de recidiva descrita na literatura, com retorno dos sin-tomas, acaba sendo de cerca de 50% em cinco anos e de 33,3% em dez anos4,8. A
taxa de conversão do tratamento endoscó-pico para a via aberta, no entanto, é pe-quena, de cerca de 5%, provavelmente de-vido à uma seleção criteriosa dos pacien-tes2,3. Em divertículos maiores do que 6cm,
contraindicação relativa pois a cavidade residual pode ser muito grande dificultando o esvaziamento e ocasionando a persistên-cia dos sintomas4,5. Alguns autores
apre-sentam taxa de recidiva no procedimento endoscópico de cerca de 6,6% e no conven-cional em torno de 5%2,8.
As complicações após o tratamento podem ocorrer em até 30%, com mortalida-de pomortalida-dendo chegar a 3%4. São descritas
como complicações menores o enfisema subcutâneo, fistulas cutâneas e paresia de pregas vocais, chegando a 5%, 19% e 12%, respectivamente. Entre as complicações maiores são descritas as fístulas faríngeas, abscessos, mediastinite, estenose esofágica e sangramento, chegando a índices de 7% a 9,5%4,5. Na abordagem endoscópica, as
complicações podem ocorrer em cerca de 4% a 27% dos pacientes, variando confor-me os estudos, sendo o sangraconfor-mento no intraoperatório o principal (até 5%) e a per-furação do divertículo vindo a seguir, com 4%1,3,5.
Na cirurgia convencional, as compli-cações podem ocorrer em 5% a 35%, sendo a principal a deiscência da sutura manual, fato que vem diminuindo com o advento de grampeadores. Estudos comparando as duas técnicas de fechamento mostram in-cidência de 15,1% contra 4,1% respectiva-mente5. No presente relato, para as
recidi-vas, foi utilizada sutura mecânica com grampeador, sem complicações. A ausência de complicações e de recidivas, mesmo na reintervenção pela recidiva do divertículo, em nossos casos, se deve à somatória de fatores, entre eles o uso de grampeador pa-ra a sutupa-ra e a adequada seleção dos paci-entes que, no entanto, são em número pe-queno. A utilização da TC para mensurar o tamanho do divertículo, mais precisa do que os exames de imagem anteriormente utilizados, facilitou a seleção destes pacien-tes para a técnica aberta.
A classificação proposta por Tsikou-das et al.7 relacionou o colo do divertículo
com as partes moles entre a bolsa e o esô-fago, sendo que o colo curto tem mais chance de complicações pós-operatórias para a técnica endoscópica. No entanto, esta mensuração foi feita baseando-se ape-nas na medição por comparação à uma vér-tebra cervical, ocorrendo desvios de aferi-ção pelo biotipo e comorbidades. Atualmen-te as medidas do divertículo podem ser fei-tas de maneira mais precisa quando feifei-tas
pela TC em cortes sagitais, utilizando-se o duplo contraste, como o realizado por nós nestes casos (Figura 2). Assim, evitamos os erros mais grosseiros de medição. Conside-ramos este parâmetro da TC mais preciso devido à utilização de aparelhos modernos, rápidos, de alta resolução e fácil aquisição de imagens, somados à experiência adqui-rida pelos radiologistas de grandes centros na interpretação destas imagens.
Para nortear a escolha do tratamento mais adequado, os autores criaram uma classificação baseada nos sintomas e no tamanho do divertículo e do seu colo medi-dos pela TC (Tabela 1). Os divertículos fo-ram classificados em A1, A2, B, C e D (Fi-gura 3) e foi criado um fluxograma para a sugestão da melhor abordagem terapêutica (Figura 4).
Tabela 1. Classificação: tamanho e colo medida pela TC.
Tamanho Colo curto Colo longo
<2cm A1 A2
2 a 4 cm B
>4cm C
Recidiva D
Figura 3. Diagrama dos divertículos pela TC (cm). A) <2cm; B) 2 a 4cm; C) >4cm; D) recidiva.
Até o momento ainda não existem ensaios randomizados prospectivos compa-rando as duas técnicas (endoscópicas e via aberta), devendo a seleção de pacientes pa-ra as duas técnicas, na prática clínica, ser baseada em dados de estudos retrospecti-vos e em estudos de casos selecionados, porém, ainda a adequada seleção está ba-seada em parâmetros sujeitos a muitas va-riações. A proposta da classificação basea-da na TC pelos autores tem o intuito de diminuir estas dúvidas, procurando uni-formizar os parâmetros. No entanto, mais estudos com inserção de número maior de pacientes e utilizando esta classificação pela TC e pelo fluxograma proposto, em um
período maior de acompanhamento, são necessários para validação e consolidação destes achados.
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Endereço para correspondência: Giulianno Molina Melo
E-mail: giuliannomolina@gmail.com giulianno_molina@hotmail.com Figura 4. Fluxograma: orientação de tratamento baseado na TC e nos sintomas.
