Santos-Valente EC et al.
Unitermos:
Imunodeficiência de variável comum. Estado nutricio-nal. Consumo de alimentos. Antioxidantes. Keywords:
Common variable immunodeficiency. Nutritional status. Food consumption. Antioxidants.
Endereço para correspondência: Beatriz Tavares Costa Carvalho
Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia – Depar-tamento de Pediatria
Rua dos Otonis, 725 – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04025-002
E-mail: beacarvalho@terra.com.br Submissão:
9 de novembro de 2012 Aceito para publicação: 21 de janeiro de 2013
RESUMO
Introdução: A imunodeficiência comum variável (ICV) é uma imunodeficiência primária que se caracteriza por alterações na função imunológica de células T e B, levando à redução da concen-tração sérica de imunoglobulinas. Dessa forma, os pacientes com ICV apresentam infecções de repetição, as quais, associadas a um consumo alimentar inadequado, podem comprometer o estado nutricional dos mesmos. O objetivo deste estudo é avaliar o consumo alimentar e o estado nutricional de pacientes com ICV. Método: Por meio de estudo transversal e controlado foram avaliados 17 pacientes com ICV, acompanhados regularmente em um serviço de referência de Imunologia Clínica, e 17 controles saudáveis, pareados com os pacientes por sexo e idade. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário padronizado contendo dados pessoais, antropo-métricos e de consumo alimentar. Resultados: A avaliação do estado nutricional e do consumo alimentar não demonstrou diferença significativa entre os grupos. Em relação ao consumo de energia e macronutrientes, praticamente metade dos pacientes e controles apresentou baixo consumo e quase todos os sujeitos do estudo apresentaram consumo elevado de proteínas (g/ kg/dia). Quanto aos micronutrientes, foi observada elevada frequência de risco de inadequação em ambos os grupos. Conclusão: A presença de distúrbios nutricionais e de consumo alimentar inadequado no grupo de pacientes, semelhante a indivíduos sadios, pode comprometer ainda mais o funcionamento do sistema imunológico.
ABSTRACT
Introduction: Common variable immunodeficiency (CVID) is a primary immunodeficiency
charac-terized by alterations in immune function of T and B cells, leading to reduced serum immunoglo-bulins. Thus patients with CVID have recurrent infections, which associated with an inadequate food intake may compromise the nutritional status of the same. The aim of the study was to assess the dietary intake and nutritional status of patients with CVID. Methods: Seventeen patients with CVID regularly followed in a reference service of Clinical Immunology and 17 healthy controls matched with patients by age and sex were evaluated and monitored through cross-sectional study. The data collection was performed using a standardized questionnaire containing clinical, anthropometric and food intake data. Results: The assessment of nutritional status and food intake showed no significant difference between the groups. Almost half of patients and controls showed low consumption of energy and macronutrients, and almost all subjects in the study had high protein intake (g/kg/day). Regarding micronutrients, high frequency of risk of inadequate intake was observed in both groups. Conclusion: The presence of nutritional disorders and inadequate food intake in patients, similar to healthy subjects, may further compromise the functioning of the immune system.
Elisangela Calheiro dos Santos-Valente1 Talita Lemos Paulino2
Marina Neto Rafael3 Roseli Oselka Saccardo Sarni4 Beatriz Tavares Costa Carvalho5 Rosangela da Silva6
1. Pediatra, Imunologista, Mestre pela Universidade Federal de São Paulo, Doutoranda do Center for Molecular Medicine, Austrian Academy of Sciences, Vienna, Áustria.
2. Nutricionista pela Universidade Federal de Alfenas, Mestranda da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3. Nutricionista pela Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG, Brasil.
4. Pediatra, Nutróloga, Doutora e Médica Assistente da Universidade Federal de São Paulo, Professora da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP, Brasil.
5. Pediatra, Imunologista, Doutora e Professora Adjunta da Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP, Brasil.
6. Nutricionista, Doutora pela Universidade Federal de São Paulo e Professora Adjunta da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG, Brasil.
Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes
com imunodeficiência comum variável
Nutritional status and food intake of patients with common variable immunodeficiency
INTRODUÇÃO
As imunodeficiências primárias (IDPs) caracterizam-se por defeitos qualitativos e/ou quantitativos, geneticamente determinados, em um ou mais setores do sistema imuno-lógico. Imunodeficiência comum variável (ICV) é a forma mais comum de deficiência primária de anticorpos com significância clínica1,2.
A ICV caracteriza-se principalmente por alterações
na função imunológica de células T e B3,4, demonstrada
principalmente pela redução da concentração sérica de imunoglobulinas e produção inadequada de anticorpos
após estímulo4,5. Cerca de 70% dos pacientes com
ICV têm história de uma ou mais pneumonias antes do diagnóstico6, e quase metade dos pacientes apresenta manifestações clínicas no trato gastrintestinal, como má absorção, diarreia crônica e inflamação do intestino delgado4-6.
Distúrbios inflamatórios, endócrinos e exacerbação do estresse oxidativo também podem ser observados em pacientes com IDPs, resultando em alterações do estado nutricional e maior risco para o desenvolvimento de outras doenças crônicas7.
Estudo prévio realizado em nosso serviço demons-trou elevada frequência de distúrbios nutricionais entre
pacientes com IDPs7. Dessa forma, o tratamento desses
pacientes deve abranger, além da reposição de anti-corpos6, outras medidas, como avaliação e intervenção nutricional. O objetivo do presente estudo foi avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar de pacientes com ICV comparando-os com controles saudáveis.
MÉTODO
Por meio de um estudo prospectivo, transversal e controlado, foram avaliados todos os pacientes com ICV acompanhados regularmente em um serviço de referência de Imunologia Clínica, no ano de 2009. Foram incluídos neste estudo 17 pacientes com ICV e 17 controles saudá-veis pareados por sexo e idade.
Para inclusão no estudo era necessário que os pacientes fossem diagnosticados clínica e laboratorialmente como ICV, de acordo com os critérios diagnósticos do ESID-PAGID5. Os critérios de exclusão, tanto para o grupo de pacientes como para os controles, foram tabagismo e presença de infecção aguda no momento da avaliação.
A coleta de dados foi realizada utilizando-se um questionário padronizado, incluindo dados pessoais, antropométricos e de consumo alimentar.
Os dados antropométricos coletados foram peso, estatura, circunferência abdominal e dobras cutâneas. Todos os dados foram coletados por profissional treinado,
segundo as recomendações da Organização Mundial da Saúde8 e Frisancho9.
Para classificação do estado nutricional, com base na antropometria, de crianças e adolescentes, adotou-se o
referencial da Organização Mundial da Saúde10. A
clas-sificação da circunferência abdominal foi realizada na forma de percentis, sendo considerados elevados valores acima do percentil 9011. O percentual de gordura foi
determinado por meio da equação proposta por Slaughter
et al.12, sendo classificado de acordo com o proposto por
Deurenberg et al.13.
A classificação do estado nutricional de adultos foi realizada com base no IMC, adotando-se o referencial
da Organização Mundial de Saúde8. A classificação da
circunferência abdominal foi realizada de acordo com
o proposto pela Organização Mundial de Saúde14. O
percentual de gordura foi determinado por meio da somatória das dobras cutâneas de acordo com Durnin
& Womersley15 e classificado de acordo com o proposto
por Lohman16.
A avaliação do consumo alimentar foi feita com base em recordatório alimentar de 24 horas (R24h), aplicado em dois momentos, com intervalo de 30 dias, sendo considerados o consumo de energia, macronutrientes, vitaminas C, E, retinol, betacaroteno, selênio e zinco. Para o cálculo de energia e nutrientes foi utilizado o programa
Diet Win Análise Nutricional® 2010 e a análise foi
reali-zada de acordo com as DRIs (Dietary Reference Intakes) como descrito a seguir17-21:
• as necessidades de energia foram calculadas
individualmente, de acordo com as fórmulas propostas pelas DRIs21, sendo o consumo classificado em baixo (< 80%), adequado (80 a 120%) ou elevado (> 120%);
• para os macronutrientes foi adotada a
classifi-cação proposta pela AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Range). O consumo de proteínas também foi analisado de acordo com a recomendação em gramas por quilo de peso (g/kg/dia)18,21;
• a adequação aparente foi calculada somente para
o zinco, pois os demais micronutrientes apresentavam o coeficiente de variabilidade maior que 60% ou 70%, o que
inviabilizou a utilização desse método18. Assim, o consumo
dos outros micronutrientes foi classificado como risco de inadequação quando este foi menor que a RDA (Recom-mended Dietary Allowances). Foram ainda diferenciados os que se encontravam abaixo da EAR (Estimated Average Requirement), uma vez que se estima que o consumo igual à EAR represente que 50% da população podem estar atingindo as suas necessidades. A ingestão foi considerada adequada quando entre RDA e UL (Tolerable upper intake
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da UNIFESP/EPM, sob n° 0085/08.
Para realização da análise estatística foi utilizado o Programa Bioestat® versão 5.0. Para comparações entre variáveis quantitativas foram utilizados o teste t de Student para os dados com distribuição normal e o teste de Mann-Whitney para os dados que não apresentaram distribuição normal. Adotou-se o nível de significância estatística de 5% (p< 0,05).
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 17 pacientes e 17 controles, de todas as faixas etárias. Não houve diferença signi-ficativa entre os grupos quanto à avaliação do estado nutricional. Não foi observada baixa estatura para idade entre as crianças e adolescentes de nenhum dos grupos. As características gerais da população estudada são demonstradas na Tabela 1.
O consumo alimentar dos macronutrientes foi seme-lhante entre pacientes e controles (Tabela 2). Quanto aos micronutrientes, a adequação aparente do consumo de zinco mostrou que 41,2% (7/17) dos pacientes e 64,7% (11/17) dos controles apresentaram 50% ou mais de probabilidade de inadequação. Para os demais micro-nutrientes, em ambos os grupos, foi observada elevada frequência de consumo alimentar, classificado como risco de inadequação, com exceção da vitamina E, entre os pacientes (Tabela 3).
Tabela 1 – Características gerais e estado nutricional dos pacientes com imunodeficiência comum variável (ICV) e controles saudáveis. Mediana
(mín-máx); média (± DP). São Paulo (SP), 2009..
Variáveis Pacientes (n= 17) Controles (n=17) P Idade em anos 28,54 ± 11,29 28,07 ± 10,35 0,901† Adultos 76,47% (13/17) 76,47% (13/17) Sexo masculino 47,06% (8/17) 47,06% (8/17) Estado nutricional IMC (kg/m²) 19,3 (17,3-28,9) 22,2 (17,5-34) 0,053§ Baixo peso 23,52% (4/17) 5,88% (1/17) Eutrófico 58,82% (10/17) 64,70% (11/17) Excesso de peso 17,64% (3/17) 29,41% (5/17) Composição corporal (%G) 21,5 ± 9,64% 24,33 ± 5,74% 0,328† Baixa 11,78% (2/17) − Adequada 64,70% (11/17) 70,60% (12/17) Excesso 23,52% (4/17) 29,40% (5/17) Circunferência abdominal 73 (57-110) 77 (58-114) 0,512§ Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade 11,70% (2/17) 23,52% (4/17)
(± DP): desvio-padrão; (mín-máx): mínimo e máximo; † Teste T; § Teste de Mann-Whitney.
Tabela 2 – Consumo de energia, macro e micronutrientes pelos pacientes com ICV e controles saudáveis. Média (± DP); mediana (mín-máx). São
Paulo (SP), 2009.
Nutrientes Pacientes (n= 17) Controles (n=17) P Energia (kcal/dia) 1799,23 (1106,89-2797,68) 1681,21 (1412,77-3535,53) 0,836§ Carboidrato (%) 51,17 ± 5,37 51,83 ± 6,92 0,745† Proteína (%) 16,53 ± 2,59 15,09 ± 4,18 0,198† Proteína (g/kg/dia) 1,38 (0,8-2,6) 1,13 (0,29-2,48) 0,163§ Lipídeo (%) 32,89 (24,75-40,93) 31,76 (27,75-42,36) 0,986§ Retinol (µg/dia) 474,44 (146,73-1987,85) 440,44 (107,11-1105,4) 0,666§ Betacaroteno 472,53 (41,35-7495,27) 653,19 (6,00-3266,41) 0,717§ Vitamina C (mg/dia) 84,91 (7,05-242,43) 75,29 (6,23-297,46) 0,605§ Vitamina E (mg/dia) 22,12 (8,41-36) 19,21 (6,14-46,79) 0,190§ Zinco (mg/dia) 11,00 ± 5,02 8,32 ± 4,80 0,132† Selênio (µg/dia) 0,00 (0,00-0,29) 0,05 (0,00-295,23) 0,173§
(± DP): desvio-padrão; (mín-máx): mínimo e máximo; †Teste T; § Teste de Mann-Whitney.
Tabela 3 – Análise do consumo de micronutrientes pelos pacientes com ICV e controles saudáveis. São Paulo (SP), 2009.
Pacientes (n= 17)
Nutrientes Risco de inadequação Adequado
(<EAR) (EAR-RDA) (RDA-UL) Retinol (µg/dia) 58,82% (10/17) 17,64% (3/17) 23,52% (4/17) Vitamina C (mg/dia) 29,41% (5/17) 11,76% (2/17) 58,82% (10/17) Vitamina E (mg/dia) 5,88% (1/17) − 94,11% (16/17)
Selênio (µg/dia) 100% (17/17) − −
Controles (n=17)
Nutrientes Risco de inadequação Adequado
(<EAR) (EAR-RDA) (RDA-UL) Retinol (µg/dia) 76,47% (13/17) 17,64% (3/17) 5,88% (1/17) Vitamina C (mg/dia) 47,05% (8/17) __ 52,94% (9/17) Vitamina E (mg/dia) 29,41% (5/17) 11,76% (2/17) 58,82% (10/17) Selênio (µg/dia) 94,11% (16/17) __ 5,88% (1/17)
RDA = Recommended Dietary Allowances; EAR = Estimated Average Requirement; UL = Tolerable upper intake levels.
DISCUSSÃO
O presente estudo não revelou diferença no estado nutri-cional, com base na antropometria, entre pacientes com ICV e controles saudáveis. Entretanto, a frequência de desnutrição observada para os pacientes foi superior à descrita para a população brasileira saudável22.
Pacientes com deficiência de anticorpos em uso de imuno-globulina intravenosa (IVIG) apresentam alta frequência de inadequação do estado nutricional, sendo que desnutrição ou obesidade podem comprometer ainda mais o sistema
imunológico7. Em decorrência das infecções de repetição,
frequentemente observadas nesses pacientes23, a necessidade
de macro e micronutrientes pelo organismo pode ser mais elevada que na população geral. Dessa forma, a avaliação sequencial e precoce do estado nutricional possibilita o planejamento de intervenções adequadas, resultando em melhora na qualidade de vida e morbidade desses pacientes.
Com relação ao consumo alimentar, praticamente metade dos pacientes e controles apresentou consumo
de energia abaixo das recomendações21. Destes, somente
um paciente apresentava IMC abaixo da referência para a idade, sendo que o mesmo apresentava quadro de diarreia crônica.
Algumas hipóteses podem explicar o baixo consumo de energia sem repercussão no estado nutricional antro-pométrico, como a falta de conhecimento das reais necessidades nutricionais dessa população, os diferentes graus de complicações relacionados à doença e o fato de tratar-se de estudo transversal. Por outro lado, o consumo de proteína foi elevado em quase a totalidade dos casos, sendo semelhante ao consumo médio de proteínas da população brasileira24.
A elevada frequência de risco de inadequação de micronutrientes observada nos pacientes pode interferir no funcionamento do sistema imunológico, uma vez que os antioxidantes são responsáveis pela prevenção do estresse oxidativo, redução do componente inflamatório
e estímulo da resposta imunológica celular25. A Pesquisa
de Orçamento Familiar (POF) de 2008/09 demonstra alta prevalência de inadequação do consumo de micro-nutrientes em todas as grandes regiões do país, refletindo a baixa qualidade da dieta do brasileiro24.
Alguns estudos demonstram associação entre defici-ência de vitamina A e aumento da frequdefici-ência e gravidade de infecções26. A presença de infecções, por sua vez,
pode levar a aumento da utilização e excreção urinária dessa vitamina, culminando em níveis deficientes, mesmo
em indivíduos com adequado estado nutricional26. Se
considerarmos que as células B dos pacientes com ICV não são intrinsicamente defeituosas, podendo produzir imunoglobulina quando devidamente estimuladas, e que o aumento da função das células B pode ser mediado pela vitamina A ou seus derivados, o seu consumo adequado
torna-se indispensável26. Por outro lado, alguns pacientes
com diagnóstico de ICV têm sabidamente defeito nos linfócitos B27, portanto a deficiência desse micronutriente
poderia agravar ainda mais o comprometimento do sistema imunológico.
O zinco desempenha importante papel na diferen-ciação celular, maturação e sobrevivência de linfócitos, na absorção intestinal e na cronicidade do processo inflama-tório. Portanto, concentrações mais baixas desse
micronu-triente podem ter influência na evolução da doença28,29.
As vitaminas C e E são importantes para neutralizar a ação dos radicais livres, de forma que sua deficiência pode resultar, entre outras consequências, em comprometimento
do sistema imunológico30.
Alguns estudos sugerem que a deficiência de selênio é acompanhada por diminuição na imunocompetência, pois este é normalmente encontrado em quantidade signi-ficativa em tecidos envolvidos na mediação do processo
imunológico como fígado, baço e linfonodos31. Além disso,
a suplementação desse mineral, mesmo em indivíduos sem deficiência, parece promover um efeito imunoestimulante em células T31.
Poucos estudos avaliando concentrações bioquímicas de micronutrientes em pacientes com ICV demonstram concentrações significantemente mais baixas de vitamina A e zinco nos pacientes quando comparados a controles
saudáveis32, tal fato pode estar relacionado, entre outros
fatores, a um inadequado consumo alimentar.
CONCLUSÃO
A presença de distúrbios nutricionais e de consumo alimentar inadequado no grupo de pacientes, semelhante a indivíduos sadios, pode comprometer ainda mais o funcionamento do sistema imunológico. Dessa forma, torna-se importante a orientação nutricional com ênfase no consumo de micronutrientes.
AgRADECIMENTOS
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), projeto 2008/10109-1.
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