Aspectos Etiológicos das Úlceras Cutâneas

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Aspectos Etiológicos das

Úlceras Cutâneas

Renan Bonamigo

Professor Associado de Dermatologia da UFCSPA

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Ao Aluno

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para o Curso em andamento.

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Erosão x Úlcera

• Lesões elementares secundárias • Soluções de continuidade

• Erosão: perda parcial da epiderme, sem atingir a derme

• Ulceração: perda completa da epiderme, atingindo a derme. • Úlcera: ulceração com evolução crônica.

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Doenças ulcerosas

• Afecções que possuem em comum a perda de uma fração do tegumento cutâneo-mucoso, sendo originadas de um conjunto amplo e diverso de doenças, com causas e

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O que valorizar ao exame físico ?

• Localização • Bordas

• Base

• Sintomas

• Características associadas à lesão ou à pele circunjacente (nódulos, escoriações, varicosidades, distribuição dos pêlos, secreção sudoral, pulsos, pigmentação, edema, esclerose).

• Sintomatologia sistêmica • Uso de fármacos

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Classificação – Úlceras Cutâneas

adaptado de Bolognia, Jorizzo e Rapini: Dermatology 2010, por RRB

• Comuns: venosa, arterial, neuropática • Relativamente comuns: física, linfedema,

dermatozonoses, infecciosas, vasculopatias, neoplasias, estados de hipercoagulabilidade

• Incomuns: pioderma gangrenoso, necrobiose lipoídica, vasculites, hematopatias

• Raras: esclerose sistêmica, paniculites, proliferações vasculares, metabólicas, genéticas, congênitas

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Investigação e manejo

• Histopatologia

• Exames bacteriológicos, micológicos, hematológicos, imunológicos, bioquímicos: preferencialmente antes da terapêutica ser instituída

• Imagem

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Úlceras de perna

• Comuns em pacientes de meia-idade, idosos, obesos • Insuficiência venosa (80%)

• Insuficiência arterial (5%) • Neuropatia sensorial (5%) • Combinação (10%)

• Morbidade elevada

• Cicatrização na dependência da correção do problema subjacente

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UP - Venosa

• 1/3 inferior

• Insuficiência venosa = alteração do retorno venoso e aumento da pressão capilar:

• Edema

• Dermatite de estase • Hiperpigmentação

• Fibrose e esclerose (lipodermatoesclerose)

• Úlceras (superfície medial inferior da panturrilha, região maleolar)

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UP - Arterial ou Isquêmica

• 1/3 inferior, artelhos, proeminência ósseas

• Dor. Pode ser do tipo claudicação intermitente. Piora se elevação da extremidade, mais à noite

• Ateroesclerose, malformações, embolismo,

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UP - Arterial ou Isquêmica

• Pulsos tibial posterior e pedioso comprometidos

• Queda de pêlos, pele atrófica e brilhante, cianose, palidez (isquemia), infarto, necrose (gangrena), ulceração. Sinal de Buerguer +

• Úlcera dolorosa, bordas bem demarcadas, exposição de tendões, base pouco sangrante, pouca exsudação.

• Úlcera e HAS (Martorell): dor, em saca-bocado, halo eritematoso, ântero-lateral em terços médio e inferior.

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Neuropática

• Diabetes, hanseníase, tabes dorsalis, siringomielia

• Pé hipo / anestésico, quente, seco, com pulsos palpáveis • Úlcera circundada por calo espesso, base seca acinzentada • Localização: áreas que sustentam peso

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Física

• Pressão

• Queimaduras

• Factícia

• Dano pelo frio

• Radiação

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Úlceras por Pressão

• Instituições de atendimento: 3-30%

• Compressão tissular, isquemia, necrose

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Úlceras por Pressão

• Fatores de risco: cuidados inadequados, redução da sensibilidade, imobilidade, hipotensão, incontinências, fraturas, hipoalbuminemia, desnutrição.

• Agravantes: infecções bacterianas secundárias • Estágios: I-IV

• Diagnóstico diferencial: infecciosas, queimaduras, neoplasias, pioderma gangrenoso, fístulas.

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Factícia

• Pode representar uma psicodermatose, sinal de

maus-tratos ou abuso sexual

• Bordas retas, angulares

• Sinais de escoriações

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Infecciosas

• Micoses profundas

• Bacterianas

• Dermatozoonoses e Leishmaniose

• DST

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Micoses profundas

• Esporotricose

• Paracococcidioidomicose

• Histoplasmose

• Cromomicose

• Criptococose

• Outros

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Esporotricose

• É a mais comum das micoses profundas

• Sporothrix schenkii, dimorfo

• Tropical, subtropical, área rural, periferias

• Inoculação pós-traumática, PI= 3-4 semanas

• Formas clínicas: cutânea, cutânea-linfática,

mucosa, disseminada, extra-cutânea, visceral.

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Paracococcidioidomicose

• Paracococcidioides brasiliensis, dimorfo

• Rural, América do Sul e Central

• Transmissão principalmente via respiratória

• Pólos hiperérgico --- anérgico

• Formas: infecção assintomática, crônica do adulto,

aguda ou subaguda juvenil, cicatricial

• Localizações: mucosa, cutânea, linfonodal,

pulmonar, outros órgãos.

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Histoplasmose

• Histoplasma capsulatum, dimorfo

• Esporos em cavernas, solo, prédios velhos:

morcegos, galinhas, outras aves.

• Predomínio pulmonar, tropismo p/ sistema

fagocitário-mononuclear

• Inalação de esporos, PI= 3-30 dias

• Forma pulmonar é a mais comum

• Forma cutânea: disseminação hemática

• Polimorfismo lesional

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Criptococose

• Crytococcus neoformans, levedura

• Solo, excretas de pombos e morcegos, centros

urbanos, Eucaliptus camaudulensis

• Via inalatória e disseminação hemática

• Em HIV: lesões cutâneas em 10%, molusco-like,

celulite, ulcerações

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Bacterianas

• Ectima

• Furunculose

• Fasciíte necrotizante

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Ectima

• Estreptococo, estafilococo, pseudomonas

• Pústula, ulceração, crosta espessa e aderida

• Local preferencial: extremidades inferiores

• Cicatriz

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Fasciíte necrotizante

• Estreptococo grupo A ou associação com

anaeróbio.

• Grave, quadro sistêmico

• Em geral, posterior a procedimento ou trauma

• Após 48 horas de evolução: celulite, bolhas,

isquemia, necrose, ulceração

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Tuberculose

• A TB cutânea é altamente varíável em sua apresentação clínica: imunologia e via de penetração

• Infecção exógena - inoculação primária, verrucosa

• Disseminação hematogênica: lúpus vulgar, escrofuloderma, abscesso metastático, miliar aguda, orificial

• Tubercúlides

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Dermatozoonoses

• Alteração tegumentar ocasional ou permanente

desencadeada por seres parasitas ou não.

• Parasitárias exclusivas do homem

• Parasitárias não-exclusivas do homem

• Não-parasitárias

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Leishmaniose

• Doença infecciosa crônica não-contagiosa

• Protozoário do gênero Leishmania, PI= 15-18m • Picada de flebótomo fêmea

• Hiper e hiporeatividade celular: pele, mucosas, localizada, difusa, visceral

• Brasil: 35.000 casos novos/ano

• Prevalência mundial: 12 milhões de infectados • Úlcera é a manifestação mais comum (95%)

• Reação de Montenegro, pesquisa direta, IFI, AP, PCR, IHQ.

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DSTs

• Sífilis

• Cancro mole

• Donovanose

• Herpes simples

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Sífilis

• Treponema pallidum, PI= 14-40 dias

• Úlceras: primária, terciária

• Infecção sistêmica

• Evolução natural e resposta ao tratamento

alteradas pela co-infecção pelo HIV

• Campo escuro

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Cancro mole

• Haemophilus ducrey, PI= 4-7 dias

• Infecção aguda

• Úlcera dolorosa

• Linfoadenopatia regional

• DST associada ao maior risco para HIV

• Cancro Misto de Rollet em 10%

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Donovanose

• Calymmatobacterium granulomatis

• PI= 30-80 dias

• Nódulo, ulceração, pouca dor

• Cicatrizes, fimose, linfedema, CEC

• Giemsa ou Wright

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Herpes simples

• HSV-1, HSV-2

• Infecção primária: gengivoestomatite,

genital, primária de outros locais, neonatal,

cutâneo disseminado no

imunocomprometido cutâneo, primário no

imunocomprometido sistêmico

• Infecção recorrente: primeira infecção

sintomática, labial, genital

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Vasculopatias

• Vasculopatia livedóide

• Doença de Buerger

• Calcifilaxia

• Criofibrinogenemia

• Crioglobulinemia

• Oxalato de cálcio

• Êmbolo de Colesterol

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Vasculopatia livedóide

• Membros inferiores

• Livedo reticular, atrofia branca, úlceras em

saca-bocado pequena e dolorosas, que cicatrizam com

dificuldade

• Padrão de reação cutânea

• Idiopática ou associada à Sneddon, SAF e outros

estado de hipercoagulabilidade.

• AP: trombos de fibrina, com necrose e

hialininização das paredes vasculares,

• Vasos de calibre pequeno e médio

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Calcifilaxia

• Paniculite necrótica e ulcerativa resultante de

isquemia secundária à calcificação de paredes

vasculares cutâneas

• IRC final, hiperparatireoidismo secundário

• 4% dos pacientes em hemodiálise

• Outras associações: hiperparatirepoidismo

primário, neoplasias (mama, colangiocarcinoma,

mieloma múltiplo), hepatopatias avançadas

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Crioglobulinemia

• Imunoglobulinas sérica que se precipitam sob baixas temperaturas

• Púrpura, f. de Raynaud, urticária ao frio, necrose hemorrágica acral, vasculite, artralgias e distúrbios neurológicos, renais e hemorrágicos.

• Tipo I (monoclonal, IgM, IgG, IgA), tipo II (mista), tipo III (policlonal, IgG ou complemento)

• Doenças associadas: mieloma, macroglobuinemia de

Waldenströn, doenças linfoproliferativas, LES, S.Sjögren, HBV, HCV, EBSA, MH, lues, estreptococcocias .

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Neoplasias

• Carcinoma Espinocelular

• Carcinoma Basocelular

• Linfomas T e B

• Sarcoma de Kaposi

• Angiosarcoma

• Melanoma

• Metástases

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Carcinoma Espinocelular

• Tumor maligno de queratinócitos (células

escamosas)

• Geralmente se desenvolve a partir de lesões

precursoras

• CEC diferenciado e indiferenciado

• Nódulos, ulceração

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Carcinoma basocelular

• É neoplasia mais comum da espécie

humana

• Agressividade local, pequenos índices de

metastatização

• Formas com úlceras: nódulo-ulcerativo e

terebrante

• Localização mais freqüente: face (30% no

nariz)

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Sarcoma de Kaposi

• Neoplasia vascular multissistêmica

• Lesões muco-cutâneas

• Variantes: clássico, endêmico africano,

associado à imunossupressão

medicamentosa, associado ao HIV

• Nódulos podem ulcerar

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Melanoma

• Neoplasia cutânea grave e com aumento da

incidência

• 4 subtipos clínico-histológicos: ES, N, A, L

• Ulceração pode ocorrer e é sinal de pior

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Metástases cutâneas

• Relativamente raras, com variação de freqüência

(0,7-10%)

• Presença pode ser a primeira evidência de um

câncer não diagnosticado (27% nos homens e 6%

nas mulheres) ou ser um evento tardio.

• Pulmão= 60%; rim=50%; ovário= 40%

• Nódulos, placas, aspecto inflamatório,

intensamente vascularizadas, ulceração

• Locais: cabeça, pescoço, tórax, abdômen

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Metástases - origem

• Homens: pulmões (25%), intestino grosso

(20%), melanoma, orofaringe, rins e

estômago

• Mulheres: mama (70%), intestino grosso,

melanoma, pulmões, ovários.

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