Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada
Especialização em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva
Rosangela Oliveira Lopes
OS BENEFÍCIOS PROPORCIONADOS COM O USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) APÓS EXTUBACÃO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Goiânia 2015
Rosangela Oliveira Lopes
OS BENEFÍCIOS PROPORCIONADOS COM O USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) APÓS EXTUBACÃO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Artigo apresentado ao Curso de Especialização em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva do Centro de Estudos avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás, como requisito parcial à obtenção de título de Especialista. Orientadora: Prof.ªEsp.Fabíola Maria Ferreira da Silva
Goiânia 2015
RESUMO
INTRODUÇÃO: A ventilação não invasiva (VNI) vem sendo desenvolvida desde 1940, porém somente no século XX comprovou seus benefícios em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência respiratória pulmonar aguda (IRpA). A terapia tem atingido papel fundamental na melhora de doenças agudas, sua utilização apresenta resultados favoráveis na melhora da ventilação alveolar, na troca gasosa, diminui o trabalho respiratório, aumenta à capacidade pulmonar, melhor comodidade para o paciente e menor custo, diminuindo o tempo de ventilação mecânica, evitando assim a reintubação e consequentemente reduz o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O uso da VNI consiste em ventilar o paciente de forma artificial, isto é, sem a necessidade de prótese ventilatória, este tipo de suporte ventilatório não invasivo utiliza a pressão positiva nas vias aéreas por meio de interface. Sua indicação varia em diversas patologias como DPOC agudizados IRpA, edema pulmonar cardiogênico, asma severa, desmame ventilatório e falência pós extubação. OBJETIVO: Verificar se o uso da VNI é um método eficaz e indispensável após a extubação. MÉTODO: Foi realizada a revisão bibliográfica da literatura científica nas bases de dados online LILACS, PubMed, Bireme e Scielo entre o ano de 2001 a 2014, as palavras chaves utilizadas: VNI, ventilação mecânica invasiva, desmame e extubação. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O uso na VNI como estratégia para facilitar o desmame ventilatório vem apresentando grandes evidências, atualmente é uma estratégia terapêutica bem aceita e que pode ser usada com sucesso logo após a extubação no qual demonstrou eficácia clínica evidente a falência respiratória após extubação. O maior risco na utilização da VNI é o atraso da entubação oro traqueal e a VNI, porém seu uso deve ser instituído por profissionais treinados para garantir o sucesso dessa terapêutica.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The noninvasive ventilation (NIV) has been developed since 1940, but only in the 20th century has proven its benefits in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)and respiratory failure acute pulmonary (RF). The therapy has reached fundamental role in improvement of acute diseases, their use presents favorable results in improvement of alveolar ventilation, gas exchange, decreases the work of breathing, Increases lung capacity, better patient comfort and lower cost, decreasing the duration of mechanical ventilation, thus avoiding reintubation and consequently reduces the time of stay in the Intensive Care Unit (UTI).The use of NIV is to ventilate the patient so artificial, that is, without the need of ventilatory prosthesis, this type of ventilatory support non-invasive uses the positive airway pressure through interface.Its indication varies in several pathologies such as COPD worsen dramatically RF, cardiogenic pulmonary edema, severe asthma, wean and bankruptcy after extubation.OBJECTIVE: To Verify if the use of NIV is an effective method and indispensable after extubation. METHOD: We performed a literature review of the scientific literature in online databases LILACS, PubMed, Bireme and Scielo between the year 2001 to 2014, the key words used: NIV, invasive mechanical ventilation, weaning and extubation.FINAL CONSIDERATIONS: The use of the NIV as a strategy to facilitate the wean is presenting major evidence, currently is a therapeutic strategy well accepted and that can be used with success immediately after extubation in which demonstrated clinical efficacy evident respiratory failure after extubation.The greatest risk in the use of NIV is the delay intubation tracheal and the NIV, but its use must be established by trained professionals to ensure the success of this therapy.
INTRODUÇÃO
Entre 1940 a 1950 houve um grande desenvolvimento da Ventilação Não Invasiva (VNI), na década de 1980 com a introdução do CPAP (Continuos Positive
Airway Pressure) começou a ser divulgada para o tratamento da síndrome da apneia
obstrutiva do sono (SAOS). Em 1990 com o advento da monitorização respiratória á beira leito utilizando a VNI baseada no volume corrente do paciente proporcionou um melhor conhecimento fisiológico no sistema respiratório.E somente no século XXpor meio de estudos e pesquisasforam comprovados os benefícios do uso da VNI, sendo utilizada em pacientes com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) agudizada diminuindo sua letalidade, mas ainda questionam-se seu uso em insuficiência respiratória aguda (IRpA) e etiologias diversificadas.( Sarmento 2009; Ferreira 2009).
O uso da VNI consiste na técnica de ventilar o paciente de forma artificial, isto é, sem a necessidade de prótese ventilatória. Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, este tipo de suporte ventilatório não invasivo utiliza a pressão positiva nas vias aéreas por meio da interface aplicada, sendo máscaras faciais, nasais, prong nasal ou full face. Sua escolha é de total importância para uma boa adaptação e conforto dos pacientes. (Shettino 2007)
Com a utilização dessa técnica pode se esperar os mesmos objetivos da ventilação mecânica, que são a melhora da ventilação alveolar e as trocas gasosas, aumento do volume pulmonar,melhora da complacência, diminuição do trabalho respiratório, diminuição do tempo de ventilação mecânica, evitando novas intubações abreviando, assim, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI). (Coimbra 2007)
Esta técnica vem atingido cada vez mais um papel fundamental tanto na melhora das patologias agudas, quanto em menor tempo de internação hospitalar em unidades de terapia intensiva e por demonstrar maior comodidade e conforto para o paciente e por ser menor custo em relação à ventilação mecânica invasiva(VMI).(Santiago 2010)
Estudos comprovaram que aVNI, sendoum método de ventilação mecânica que garante mais conforto para o paciente, pois o seu uso é seguro e eficaz podendo ser utilizado de forma intermitente, com isso o paciente poderá conversar e alimentar-se minimizando as lesões na via aérea como o tubo endotraqueal. Os
mecanismos de defesa das vias aéreas ficam livres possibilitando a eliminação de secreções de forma fisiológica ocasionando menor risco de infecções nasocomial, diminui o tempo de internação, oferece menores custos, proporciona maior facilidade no desmame e possibilita menor taxa de mortalidade (Felgueiras 2006).
Sua indicação necessita de uma adequada e minuciosa avaliaçãopor profissional capacitado a avaliar o diagnóstico e os critérios clínicos e fisiológicos. Na área hospitalar a VNI começou a ser utilizada como forma de terapia ventilatória em pacientes com DPOC agudizados, em insuficiências respiratórias de diversas etiologias, edemas pulmonar cardiogênicos, asma severa, desmame ventilatório e falência pós extubação(Gonçalves 2008).
Incluem-se também as contra indicações que são:instabilidade hemodinâmica, arritmias cardíacas complexas, traumas lesões na face, tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição, náuseas, vômitos, sangramento digestivo alto e infarto agudo do miocárdio. ( Shettino 2007)
Durante a aplicação da técnica da VNI é importante ressaltar que uma boa adaptação da máscara e a escolha dos modos ventilatórios em que o paciente será submetido devem ser observados, pois isso garantirá uma adequada ventilação. Dentre os modos e parâmetros de ventilação utilizados existem vários como o CPAP ou pressão positiva contínua nas vias aéreas PVC (Pressure Controlated Ventilation), PSV (Pressure Support Ventilation), somada com o CPAP, a NPPV (Ventilação por Pressão Positiva com volume Limitado), PAV (Ventilação Proporcional Assistida) e o BIPAP (Bilevel Psitive Airway Pressure) sendo esta uma técnica bastante conhecida e atualmente vem sendo bem utilizada devido suas vantagens e praticidade, esta modalidade pode ser aplicado com os ventiladores mecânicos convencionais ou específicos (Sarmento2009)
Dentre as opções os modos mais utilizados para esta terapia são: CPAP (Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas) que proporciona o recrutamento alveolar e minimiza os efeitos da pressão intríseca e do esforço ventilatório. BIPAP (Pressão Positiva com dois níveis nas vias aéreas) que além dos efeitos do EPAP, tem o IPAP que acima da PEEP aumenta a ventilação alveolar com menor gasto energético.
Sendo assim o uso da VNI se tornou uma das principais formas de tratamento em IRpA diversificadas e nas doenças crônicas na UTI, sua utilização apresenta eficácia na prevenção da falência respiratória após a extubação, seu uso refere-se á
pressão positiva ofertada para o sistema respiratório através de um suporte ventilatório sem recurso invasivo da via aérea, facilitando o desmame ventilatório apresentando grandes evidências de sua eficácia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizadauma revisão bibliográfica da literatura científica nas bases de dados online: LILACS, PubMed, Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), SciELO no período de 2001 a 2014 os descritores utilizados para a busca dos artigos foram respectivamente: VNI, ventilação mecânica invasiva, desmame e extubação. Selecionados somente os artigos em língua portuguesa e inglesa de interesse para o estudo,ou seja, aqueles que faziam referência em seus dados, aspectos fisiológicos, técnicas relacionados ao uso da terapia VNI demonstrando os efeitos após a extubação.
TABELA
AUTOR OBJETIVO GRUPO ESTUDO CONCLUSÃO
Holanda
et al (2001)
Determinar a eficiência da VNI com a pressão positiva na insuficiência respiratória aguda (IRpA) E identificar fatores associados ao sucesso ou falha. 60 pacientes 33 sexo masculino ± 55 anos.
Para que não haja falha a implementação do uso da VNI deve seguir critérios rigorosos quanto a indicação, seleção dos pacientes e do modo de uso.
Felgueiras
et al (2006) Demonstrar a
experiência com a VNI em uma unidade de cuidados intermédio durante 2 anos. 66 pacientes ˃ sexo masculino ± 68 anos.
A VNI demonstrou ser eficaz com melhora da gasometria arterial (GA) 61% nas primeiras 48hrs diminuindo o numero de dias de ventilação. Nápoliset al (2006) Avaliar o conhecimento e disponibilidade de equipamentos para VNI e o grau de conhecimento e, atualização entre médicos, enfermeiros e fisioterapeutas. 191 profissionais - 76 médicos - 58 fisioterapeutas - 27 enfermeiros. É grande a disponibilidades de equipamentos de VNI, médicos e fisioterapeutas tem elevado grau de conhecimento, mas o fisioterapeuta mostrou sermais apto em instalar a VNI do que os médicos e enfermeiros. José et al
(2006) Identificar o número de pacientes que evoluem para IRpA após extubação,
Avaliar a eficácia da VNI para reverter este quadro e promover aumento da taxa de sucesso no desmame de ventilação mecânica.
103 pacientes
- 33 evoluíram com IRpA após a extubação:
* 25 obterão sucesso * 8 insucesso.
A VNI aplicada em pacientes com IRpA após extubação foi um recurso seguro e eficaz para evitar a reintubação.
Coimbra et al (2007) Verificar as respostas ventilatórias em pacientes submetidos a VNI no pós operatório de cirurgia cardiovascular e comparar as diferentes modalidades. 57 pacientes - 22 de revascularização do miocárdio - 13 Valvares - 5 Correção aneurisma - 18 outras
Pacientes com IRpA hipoxemica no pós operatório de cirurgia cardiovasculares apresentam melhora da oxigenação da FC, FR durante a VNI e modalidades com dois níveis pressóricos apresentam resultados superiores. Lopes et al ( 2008) Demostrar os benefícios da utilização da VNI no processo de interrupção da ventilação mecânica no P.O. de cirurgia cardíaca. 100 pacientes - 50 Revascularizações - 50 Cirurgias valvar.
O uso da VNI por 30 minutos após a extubação produziu melhora na oxigenação do paciente em P.O imediato de cirurgia cardíaca. Oliveira et al ( 2010) Avaliar os fatores associados a maior mortalidade e tempo de internação prolongada em uma UTI. Todos os pacientes internados no período de seis meses em um total de 401, sendo 239 masculino, com idade aproximada entre 40 a 60 anos.
Pacientes
traqueostomizados e reintubados estiveram associados á maior taxa de mortalidades e tempo de permanência prolongada em UTI. Azevedo et al (2010) Analisar os efeitos do CPAP (pressão positiva contínua nas vias áreas) 10 cmH2o por 30 dias em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. 10 pacientes ± 54 anos 6 sexo masculino O CPAPproporcionou aumento na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e no tempo de exercícios, diminui o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono no repouso. Munoz et al (2014) Descrever as práticas de desmame ventilatório em uma UTI adulta na cidade de Gali
Os fisioterapeutas da UTI reponderam de forma anônima um questionário com 32 questões sobre a prática de desmame.
Há uma grande variabilidade, porém o mais utilizado foi a pressão positiva nas vias e a pressão de suporte com o desmame de volume corrente e a frequência respiratória.
DISCUSSÃO
O uso da VNI como estratégia de desmame da ventilação mecânica vem apresentando grandes evidências, vários estudos avaliarão esta modalidade de terapia para facilitar a extubação precoce. Porém estudos relatam que o uso da VNI não deve ser usada como forma de resgate na IRpA pós extubação pois ela pode retardar a reintubação e que seu uso tem riscos de aumentar a mortalidade. (Schettino 2007)
Ferreira (2012) demonstra que essa terapia teve pontos positivos no tratamento para os pacientes em pós-operatórios de cirurgias cardíacas, pois a sua utilização levou a melhora da ventilação alveolar, trocas gasosas, diminui o trabalho respiratório e aumenta o volume pulmonar, diminuindo o tempo de ventilação mecânica evitando assim a reintubação e como consequência reduz o tempo de internação na UTI. Sustentando o estudo de Lopes em 2008 que afirmava que a utilização da VNI por 30’ evidencia uma melhor eficácia após a extubação no pós operatório imediato de cirurgias cardíacas e observou melhora na PaO2.
Nos estudos de Azevedo et al (2010) está bem postulado que a terapiado tipo CPAP exerce efeito na função cardíaca por aumentar a pressão intratorácica e reduzir a pré carga e a pós carga, diminui a regurgitação mitral e consequentemente reduz a concentração sanguínea atuando na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e na diminuição da pós carga do ventrículo esquerdo.
Ensaios clínicos destinados a comprovar que o uso da VNI é eficaz,evidenciaram grandes benefícios da mortalidade entre os pacientes com DPOC exacerbado, edema agudo de pulmão cardiogênico e a IRpA. A VNI também facilita a extubaçãoe o desmame de ventilação mecânica em UTI é uma terapia bem aceita nos pacientes com IRP evitando assim a intubação (Wang et al 2013).
A terapia deve ser considerada como uma alternativa, ao invés de substituira ventilação mecânica invasiva. O sucesso da VNI pode levar a melhora e obter bons resultados se avaliado cuidadosamente os pacientes, sendo usada em diversas etiologias da IRpA, porém salienta que não deve ser utilizada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência que não consegue proteger as vias aéreas, podem ser usadas como desmame ventilatório, pós extubação, por fim, verificou que a VNI reduz a necessidade de reintubação diminuindo assim as ocorrências de pneumonias associadas a ventilação mecânica (Singh et al 2014).
Ferreira (2009) relatam que o uso da VNI após a extubação reduz a necessidade de reintubação e até mesmo a mortalidade, uma vez que a falência respiratória pós a extubação pode ocorrer em até 10% dos pacientes havendo a necessidade de ser reintubados, sendo assim, condicionando um pior prognóstico. Sua aplicação deve ser imediata a extubação para evitar a falência respiratória quando a mesma já está estabelecida nas primeiras 48 horas o uso da VNI não previne a reintubação.
Tem surgido grande interesse na terapia de VNI como modo de desmame da ventilação e atualmente vários estudos avaliaram o papel desse tipo de ventilação facilitando a extubação precoce. No estudo de Peñuelas et al(2007) nos últimos anos tem desenvolvido orientações para o desmame da ventilação mecânica, no entanto existe uma falha de extubação com a necessidade de reintubação dentro de 48- 72 horas e a principal causa da falência pós extubação é o desenvolvimento de doenças respiratórias, a VNI foi avaliada na prevenção dessa condição e concluiu que essa terapia é eficaz para reverter insuficiência respiratória aguda e prevenir a mortalidade hospitalar, mas relata que é uma terapia de menos sucesso para outras doenças.
Nos estudos de Mortari (2010) em um revisão de literatura concluíram que a VNI seria mais efetiva em pacientes com DPOC grave e moderado, pois diminui a PaCO2 melhorando a troca gasosa, alivio dos sintomas como: dispnéia ocasionada
pela fadiga da musculatura respiratória, reduz a internação hospitalar, número de complicações e mortalidade, com isso obtém-se uma reversão mais rápida dos sintomas da IRpA visto que a maioria deles acabam fazendo uso de oxigênio.
Vários estudos comparam a VMI com a VNI e a indicação precoce da VNI tem mostrado ser efetiva, pois reduz a necessidade de TOT, o tempo de permanência em UTI, a ocorrência de pneumonias associadas a ventilação mecânica (PAV) e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC.
O uso precoce de VNI (BiPAP) diminui a atividade dos músculos acessórios, melhora o drive respiratório diminui a falência respiratória, melhora as trocas gasosas evitando a reintubação e consequentemente menor tempo de internação hospitalar . (Rocha 2008). Em um comparativo entre os modos e conclui que o uso do CPAP no edema agudo pulmonar na maioria das vezes reduz a intubação endotraqueal e a mortalidade, o BiPAP reduz de forma significativa a necessidade de
intubação mas não a mortalidade observa-se uma tendência a redução de óbitosLisboa (2008).
Bassani (2008) o suporte ventilatório não invasivo é considerado parte inicial na abordagem do tratamento de IRpA e crônicas agudizada de diversas etiologias, a assistência ventilatória em cuidados paliativos deve-se sempre considerar o caráterreversível da doença, neste caso a VNI tem como principal objetivo: adequar as trocas gasosas, diminuir o trabalho ventilatório, promover alívio e conforto, diminuir o sofrimento humano sem a necessidade de intubação traqueal, preservando no fim da vida o direito individual de cada um de expressar suas vontades.
O tratamento tem mostrado eficiência nos casos de insuficiência respiratória aguda e crônica, no entanto seu sucesso depende da experiência da equipe que realiza, da correta escolha do paciente e o equipamento utilizado que pode ser: geradores de fluxos, aparelhos de ventilação mecânica invasiva adaptado ou o próprio para aplicação da VNI, todos com vantagens e desvantagens. Portanto o uso do equipamento depende do tipo de paciente assistido e do grau de conhecimento e treinamento da equipe entre médicos, enfermeiros e fisioterapeutas (Napoli 2006). Nos estudos de Santiago et al (2010) apesar de demonstrar um método ventilatório eficaz sua eficiência depende da indicação, do equipamento adequado, do paciente assistido, da disponibilidade dos aparelhos oferecidos pela instituição e principalmente do grau de conhecimento e treinamento da equipe que assiste o paciente. O uso da VNI vem crescendo nos últimos anos e cada vez mais sendo manuseado por fisioterapeutas e enfermarias da UTI, porém os fisioterapeutas das UTI apresentam mais experiência quanto a administração, além de estarem aptos a instalar e monitorizar a VNI.Outro ponto levantado quanto ao uso da VNI é o atraso da intubação orotraqueal e a VMI em tempo útil orienta-se então, que seja instituída por profissionais treinados e conhecedores dos fatores preditivos que causam o insucesso, com avaliação criteriosa dos pacientes assim como o local adequado com monitorização, de modo a garantir o sucesso dessa terapia (Ferreira2009).
Gonçalves (2008) afirma que a VNI permitiu a abertura de uma importante janela para o tratamento da IRpA e o seu sucesso depende da capacidade da sua aplicação, contando com uma equipe multidisciplinar treinada e experiente. O profissional da fisioterapia tem um papel fundamental com uma variedade de
estratégias e técnicas que contribui não só para a eficácia da VNI, mas também para a redução dos fatores de intolerância dessa terapêutica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mediante aos estudos realizados na pesquisa bibliográfica, foi possível observar que a terapia VNI como estratégia para facilitar o desmame ventilatório vem apresentando cada vez maiores evidências. Atualmente é uma estratégia terapêutica bem aceita e que pode ser utilizada com sucesso logo após a extubaçãono qual demonstrou eficácia clínica evitando a falência respiratória . O maior risco na sua utilização é a demora para a indicação a VMI, porém seu uso deve ser instituído por profissionais treinados para garantir o sucesso dessa terapia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Azevedo JCM, et al. Efeitos da pressão positiva contínua nas vias aéreas na insuficiência cardíaca crônica. Arq. Bras. Cardiol. vol.95 n°.1 São Paulo July 2010. 2. Bassani AM, Oliveira de FBA, Neto OFA, Taise R. O uso da Ventilação Não Invasiva nos Cuidados Paliativos de Pacientes com Sarcoma Torácico Metastático. Relato de Caso. Ver. Bras. De Terapia Intensiva. Vol.20 n:2 Abril/Junho 2008.
3. Coimbra VRM, et al. Aplicação da ventilação não-invasiva em insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 89 nº 5 São Paulo nov. 2007.
4. Ferreira S, Nogueira C, Conde S, Tavera N. Non – Invasive Ventilation. Revista Portuguesa de Pneumologia.Vol. XV n- 4 2009.
5. Felgueiras J, et al. Ventilação não Invasiva numa Unidade de Cuidados Intermediários. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna 2006.
6. Ferreira LL, et al. Moninvasive Mechanical Ventilation in the Pospoperative Cardiac Surgery Period: Update of the literature. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 27(3): 446-52. SP. Agosto 2012.
7. Freitas EE, et al. Desmame e Interrupção da Ventilação Mecânica 3 Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J. Bras.Pneumol. vol. 33 Suppl.2. 2007.
8. Gonçalves MR, Pinto T. Ventilação Mecânica não Invasiva: Novos Horizontes para a Intervenção da Fisioterapia. Revista EssFisiOnline, Vol. 4 n-2. 2008.
9. Holanda MA, et al. Ventilação não Invasiva com Pressão Positiva em Pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda: Fatores associados à falha ou ao sucesso. J. Pneumol. 2001.
10. José A, et al. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure after Tracheal Extubation. Rev. Bras. de Terapia Intensiva. Vol.18 n4. Outubro\ Dezembro 2006.
11. Lisboa S, et al. O Interesse Científico no Estudo da Ventilação Não Invasiva por Pressão Positiva (VNIPP) EM Pacientes Idosos. RBCEH, Passo Fundo.vol.5 n2,p.9-15. Jul/ Dez.2008.
12. Wang S, et al. Epidemiology of Noninvasive Mechanical Ventilation in Acut Respiratory Failure a Retrospective Population – Based Study. Bio. Med. Central. 2013.
13. Lopes CR, Brandão CM de A, Nozawa E, Junior GOCA. Benefícios da ventilação não-invasiva após extubação no pós operatório de cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Vol. 23 n° 3 São José do Rio Preto july/sept 2008.
14. Mortari MD, et al. Prevalência de Pacientes com Indicação para uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva em uma Unidade de Emergencia. Ver. Fac. Ciên. Med. Sorocaba. Vol.12 n.1 p-13-16. 2010.
15. Munoz V, et al. Ventilatory Weaning Pratices in Intensive Care Unites in the City of Cali. Rev Bras. Ter Intensiva.26 (2) 137-142. Abril 2014.
16. Nápolis LM, et al. Conhecimento da Disponibilidade e sobre o uso da Ventilação não invasiva em Unidades de Terapia Intensiva de Hospitais Públicos, Privados e de Ensino da Região Metropolitana de São Paulo. J Bras Pneumol. 2006. 17. Oliveira ABF, et al. Fatores associados à maior mortalidade e tempo de internação prolongada em uma unidade de terapia intensiva de adultos. Revista Bras Ter Intensiva 2010.
18. Peñuelas O, et al. Noninvasive Positive-Pressore Ventilation in Acutte Respiratory Failure. Canadian Medical Association Journal. vol.177 n.101211-1218. Nov.2007.
19. Rocha E, Carneiro ME. Benefícios e Complicações da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Ver. Bras. De Terapia Intensiva vol.20 n 2, Abril/ Junho 2008.
20. Santiago ICM, et al. Conhecimento e Experiências de Fisioterapeutas sobre Ventilação não invasiva, 2010.
21. Sarmento GJV. O ABC da Fisioterapia: 1ª Ed. Editora Manole. Pg. 254. São Paulo 2009.
22. Schettino PPG,et al. Ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva. J. Bras. Pneumol. Vol. 33 Suppl. 2 São Paulo july 2007.
23. Sing G, Pitoyo WC.Non-invasive Ventilation in Acute Respiratory Failure. Acta Medical Indonésia-The Indonésia Journal of Internal Medicine. Vol.46. number 1 January 20014.
