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Endoscopia Digestiva Alta: Perfi l dos Exames Eletivos e
Emergenciais Realizados em um Hospital Terciário
AUGUSTO PINCKE CRUZ CARBONARI¹, MAURÍCIO SAAB ASSEF², FÁBIO MARIONI3 TRABALHOREALIZADONO SERVIÇODE CIRURGIA GERALDO HOSPITAL REGIONALDE SÃO JOSÉ, SC.
Resumo
A gastroenterologia sofreu uma verdadeira revolução com a introdução da endoscopia digestiva, principalmente a partir da década de 1960, com o desenvolvimento de novas técnicas e o aprimoramento do conhecimento científi co. A endoscopia digestiva alta (EDA) ocupa um papel muito importante no arsenal diagnóstico e terapêutico na prática médica, em especial graças ao extraordinário avanço tecno-lógico ocorrido nos últimos anos. Atualmente, é possível avaliar e conduzir de maneira mais precisa as patologias gastrointestinais, entre elas as diversas formas de esofagites, gastrites, lesões pépticas, neoplásicas, vasculares e corpos estranhos, com melhor acurácia diagnóstica e menores complicações. A EDA é o principal e o mais importante método disponível na abordagem da hemorragia digestiva alta (HDA), tanto para o diagnóstico como para a terapêutica, com consequente infl uência no prognóstico dos pacientes. Além disso, exerce papel fundamental na avaliação e retirada dos corpos estranhos no trato digestivo, reduzindo de forma importante a morbimortalidade dos indivíduos acometidos por essa comorbidade. Com base nisso, o objetivo desse estudo é mostrar os resultados encontrados nos exames de EDA, realizados em âmbito ambulatorial ou emergencial, em um centro de treinamento em endoscopia digestiva.
Unitermos: Endoscopia Digestiva Alta, Esofagite,
Gastrite, Bulboduodenite, Hemorragia Digestiva e Ingestão de Corpo Estranho.
Summary
Gastroenterology underwent a revolution with the intro-duction of endoscopy, mainly from the 1960s, with the development of new techniques and the improvement of scientifi c knowledge. Upper endoscopy (EGD) occu-pies a very important role in diagnosis and therapeutics in medical practice, mainly due to the extraordinary techno-logical advances of recent years. Currently, it is possible to evaluate and conduct more accurately the gastrointestinal disorders, including various forms of esophagitis, gastritis, peptic lesions, neoplastic, vascular, and foreign bodies, most accurate diagnoses and fewer complications. The EDA is the main and most important method available in the approach to upper gastrointestinal bleeding (UGIB), both for diagnosis and for therapy, with consequent infl uence on the prognosis of patients. Furthermore, plays a fundamental role in the evaluation and removal of foreign bodies in the digestive tract, greatly reducing the morbidity and mortality of individuals affected by this comorbidity. Based on this, the objective of this study is to show the results of EDA exams performed in outpatient or emergency context, a training center for endoscopy.
Keywords: Endoscopy, Esophagitis, Gastritis,
Bulbo-duodenite, Gastrointestinal Bleeding and Foreign Body Ingestion.
1. Médico Residente de Endoscopia Digestiva e Respiratória do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa
Casa de São Paulo, Brasil. 2. Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. 3. Diretor do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. Endereço
para correspondência: Augusto Pincke Cruz Carbonari. Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de
São Paulo, Brasil – Rua Cesário Mota 112, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 01221-020/ e-mail: augustocarbonari@yahoo.com.br.
Recebido em: 26/08/2012. Aprovado em: 27/08/2012.
Upper Digestive Endoscopy: Results of Electives and Emergency
Procedures Performed in a Tertiary Hospital
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Material e Métodos
Foram coletados prospectivamente os dados de exames de endoscopia digestiva alta, realizados pelo Serviço de Endos-copia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, durante o período de fevereiro de 2011 a fevereiro de 2012. Todos os pacientes foram atendidos em caráter eletivo ou emergencial no Hospital da Santa Casa de São Paulo. Os exames foram realizados por um único médico residente, durante o primeiro ano de sua especialização em endoscopia digestiva, sendo todos os procedimentos supervisionados por um médico endoscopista assistente deste serviço. Os dados foram armazenados e categorizados em forma de tabela, utilizando-se o programa Excel (Microsoft®).
Os pacientes foram estudados quanto ao sexo, idade, uso de inibidor de bomba de prótons, sinais e sintomas, indi-cações do exame, diagnóstico e terapêutica endoscópica, pesquisa do Helicobacter pylori e resultados histopatoló-gicos. Os achados foram analisados e comparados entre si para estudo estatístico. Todos os exames histopatológicos foram analisados pelo Departamento de Anatomia Patoló-gica da Santa Casa de São Paulo.
Resultados
Durante o período estudado, foram realizados o total de 936 exames de endoscopia digestiva alta. Deste total, foram realizados 776 exames (82%) em caráter eletivo, 125(14%) em caráter emergencial e 35(4%) de dilatação endoscó-pica. Devido a particularidades próprias e especiais dos pacientes submetidos às dilatações endoscópicas, este grupo foi excluído na descrição geral da amostra. Portanto, foram analisados neste trabalho os dados de uma total de 901 exames de EDA.
No total, foram realizados exames em 402 homens (45%) e 499 mulheres (55%). Observou-se uma idade média dos pacientes de 51 anos, sendo a mínima de 1 ano e máxima de 92 anos.
Analisando-se individualmente o grupo de pacientes submetidos aos exames ambulatoriais (grupo 1), são anotados os seguintes resultados:
Observa-se o uso de drogas inibidoras da bomba de prótons em 349 pacientes (44%). Em relação aos sinais e sintomas referidos, nota-se predominância dos sintomas de dispepsia, pirose e globus faríngeos em 652 pacientes (87%) – Figura 1.
Quando analisa-se as indicações dos exames, vê-se que as mais frequentes foram por dispepsia em 243 pacientes (31%), dispepsia e refl uxo gastroesofágico em 122 pacientes (16%), refl uxo gastroesofágico isolado em 118 (15%) e varizes em 87 (11%) – Figura 2.
Em relação aos achados endoscópicos mais frequentes em esôfago, observa-se exame normal em 466 pacientes (60%), esofagite erosiva em 100 pacientes (12%), esofagite não-ero-siva em 98(12%), varizes em 65 (8%), lesões de esôfago em 17(2%), epitelização colunar em 10(1%).
Ao classifi car-se as esofagites erosivas pela Classifi cação de Los Angeles, nota-se predomínio do tipo A em 70 casos 84
Figura 1. Sinais e Sintomas - % (n)
VÔMITOS PERDA DE PESO DISFALGIA DISPEPSIA (403) 53,38% (37) 4,9% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (19) 2,52% (47) 6,23% (249) 32,98% PIROSE/ GLOBUS DISPEPSIA DISPEPSIA + DRGE DRGE VARIZES NEOPLASIA CABEÇA/PESCOÇO NEOPLASIA DIGESTIVA ANEMIA PRÉ TRANSPLANTE/BARIÁTRICA OUTROS CONTROLE H. PYLORI 31,31% (243) 15,72% (122) 15,21% (118) 11,21% (87) 7,09% (55) 4,12% (32) 3,48% (27) 2,45% (19) 1,93% (15) 7,48% (58) 0% 10% 20% 30% 40%
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GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: 31(3):83-88 (70%), tipo B em 16 casos (16%), tipo C em 9 (9%) e tipo
D em 5 (5%). Em relação às hérnias hiatais do tipo 1 (por deslizamento), foi observada em 47 pacientes (88%), do tipo 2 em 4 pacientes (8%) e do tipo 3 em 2 (4%). Dos pacientes com hérnia hiatal, foi observada a presença de esofagite em 35 pacientes (66%) e epitelização colunar em 4 pacientes (4%). Avaliando-se as biópsias dos exames endoscópicos positivos para epitelização colunar, nota-se positividade das biópsias em 50% dos casos. Ao avaliar-se a realização de cromoscopia com solução de lugol a 2,5% em esôfago, observa-se negatividade do exame em 93% dos casos e positividade em 7%. Dos pacientes com exames positivos, observou-se biópsias negativas em 100% dos casos. Ao classifi carmos as varizes de esôfago, nota-se a presença de varizes de fi no calibre em 29 pacientes (45%), de médio calibre em 23 pacientes (35%), grosso calibre em 9(14%) e neovascu-larização em 4(6%)– Figura 3.
Ao analisar as lesões de esôfago, observa-se que 24% das lesões são do tipo ulcerada e 76% do tipo elevada. Em relação aos resultados histopatológicos de biópsias realizadas em lesões esofágicas, nota-se positividade para neoplasia maligna em 35% dos casos, resultados inespecífi cos em 12%, citomegalovírus em 6%, herpes vírus em 6%, e tumor de células estromais (GIST) em 6% dos casos.
Analisando-se os diagnósticos endoscópicos encon-trados no duodeno, nota-se exame normal em 689 pacientes (87%), bulboduodenite enantemática em 44 pacientes (5%), lesões bulboduodenais em 42 (5%) e bulboduodenite erosiva em 30 (3%). Classifi cando-se as bulboduodenites enantemáticas segundo a sua
inten-sidade, nota-se predomínio do tipo leve em 68% dos casos, moderado em 23% e do tipo intensa em 9%. Em relação às bulboduodenites erosivas, nota-se predomínio do tipo leve em 60% dos casos, moderado em 27% e intensa em 13%. Em relação às lesões bulboduodenais, observa-se o predomínio de lesões cicatriciais em 60% dos casos, lesões elevadas em 16%, lesões ulceradas ativas em 15% e divertí-culo em 9%.
Dos pacientes com lesões duodenais, 31 pacientes (73%) não foram biopsiados, 8 (20%) apresentaram resultados histopatológicos inespecífi cos e 3 pacientes (7%) apresen-taram resultados positivos para neoplasia maligna.
Da mesma forma, quando se analisa os diagnósticos endos-cópicos encontrados no estômago, nota-se o predomínio do diagnóstico de gastrite enantemática em 376 pacientes (43%), gastrite erosiva em 230 pacientes (26%), exame normal em 118 (14%), lesão elevada em 51 (5%), gastropatia hipertensiva em 35 (4%), lesão ulcerada em 31 (3%), atrofi a da mucosa gástrica em 14 (1,6%), varizes gástricas em 7 (0,8%), ectasia vascular de antro em 3 pacientes (0,4%) e divertículo em 3 pacientes (0,2%)– Figura 4.
Em relação às gastrites enantemáticas, nota-se predomínio da forma leve em 80% dos casos, moderada em 16% e intensa em 4%. Observa-se gastrite de antro em 44% dos casos, pangastrite (acometimento de 2 ou mais regiões do
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13,85% (9) 35,38% (23)
Figura 3. Varizes e Neovascularização em Esôfago - % (n)
42,62% (29) Neovascularização 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Variz fi no calibre Variz médio calibre Variz grosso calibre
6,15% (4) 0,23% (2) 0,34% (3) 0,69% (6) 0,8% (7) 1,6% (14) 3,55% (31) 4,01% (35) 5,84% (51) 13,52% (118) 26,35% (230) 43,07% (376) Figura 4. Diagnóstico Estômago - % (n)
0% 13% 25% 38% 50% DIVERTÍCULO GAVE LESÃO SUBEPITELIAL VARIZES ATROFIA LESÃO ULCERADA LESÃO ELEVADA NORMAL GASTRITE EROSIVA GASTRITE ENANTEMÁTICA GASTROPATIA HIPERTENSIVA
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estômago) em 41% dos casos, gastrite de corpo em 12% e gastrite de fundo em 3%.
Quando se analisa as gastrites erosivas, nota-se a forma leve (até 5 erosões) em 67% dos pacientes, moderada (até 10 erosões) em 25% dos pacientes e intensa (mais que 10 erosões) em 8% dos pacientes.
Em relação ao local acometido nas gastrites erosivas, nota-se o acometimento do antro gástrico em 87% dos casos, dois ou mais segmentos acometidos em 9%, acometimento isolado de corpo em 3% e acometimento isolado de fundo em 1% dos casos.
A forma plana das gastrites erosivas foi observada em 43% dos pacientes e a forma elevada em 56% dos pacientes. Do total de 146 biópsias realizadas em lesões do estô-mago, observa-se, como resultado histopatológico, o predomínio de gastrite crônica em 108 casos (74%), pólipos inflamatórios em 21 (14%), neoplasia maligna em 6 (4%), resultado normal em 4 (3%), neoplasia benigna em 4 (3%) e gastrite atrófica em 3 casos (2%).
Quando analisamos separadamente as lesões elevadas do estômago, encontra-se pólipo inflamatório em 47% das biópsias, gastrite crônica em 36%, neoplasia maligna em 12% e neoplasia benigna em 5% das biópsias. Da mesma forma, ao avaliar-se as lesões ulceradas do estômago, observa-se gastrite crônica em 84% das bióp-sias, neoplasia benigna em 8%, neoplasia maligna em 4% e resultado normal em 4% das biópsias.
Com relação à pesquisa do Helicobacter pylori, obser-va-se que o teste rápido da urease foi realizado em 275 pacientes, sendo positivo em 92 (33%) e negativo em 183 (67%). A pesquisa pelo método histopatológico foi realizada em 100 pacientes, sendo positivo em 21 (21%) e negativo em 79 (79%).
Da mesma forma, quando se avalia a pesquisa do Helico-bacter pylori para pacientes após erradicação da bactéria com antiobioticoterapia, observa-se, para o teste da urease, resultado positivo em 2 pacientes (6%) e nega-tivo em 30 pacientes (94%); e para o teste histopatoló-gico, resultado positivo em 4 pacientes (12%) e negativo em 28 pacientes (88%) – Figura 5.
Analisando-se individualmente o grupo de pacientes subme-tidos aos exames emergenciais (grupo 2) observa-se os seguintes resultados:
Nota-se o uso de drogas inibidoras da bomba de prótons em 45 pacientes (36%). Em relação aos sinais e sintomas refe-ridos, observa-se predominância dos sinais de hematemese/ melena em 62 pacientes (50%), disfagia/vômitos em 58 (45%) e assintomático em 7 (5%) – Figura 6.
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Figura 5. Exames de Controle Pós-Erradicação do H. pylori - % (n) 93,75% (30) 87,5% (8) 100% 75% 50% 25% 0% (4) 12,5% (2) 6,25% UREASE HISTOLOGIA POSITIVO NEGATIVO
Figura 6. Sinais e Sintomas - % (n)
49,6% (62) 44,8% (58) 5,6% (7) 50% 40% 30% 20% 10% 0% HEMATEMESE/ MELENA DISFAGIA/ VÔMITOS ASSINTOMÁTICO
133 Quando analisamos as indicações dos exames, observa-se que
as mais frequentes foram por sangramento em 62 pacientes (50%), corpo estranho em 29 (23%), neoplasia em 27 (21%), trauma em 4 (3%), ingestão cáustico em 2 (2%) e monilíase em 1 paciente (1%) – Figura 7.
Em relação aos achados endoscópicos compatíveis com as indicações, observa-se exames com achados positivos para sangramento em 50 de 62 pacientes (81%), para neoplasia em 18 de 27 pacientes (67%), para corpo estranho em 13 de 29 pacientes (45%), para 0 de 2 pacientes com ingestão cáustica (0%) e 0 para 4 pacientes com trauma (0%) – Figura 8.
Em relação às indicações dos exames por corpo estranho, observa-se a indicação por “espinha de peixe” em 9 pacientes (31%), osso em 7 (24%), moeda em 5 (17%), carne em 2 (6%), dentadura em 2 (6%), escova de dente em 1 paciente (4%), agulha em 1 (4%), prego em 1 (4%) e antena de rádio em 1 (4%). Os locais de impactações mais frequentes foram no esôfago em 58% do casos, na cavidade oral em 25% dos
casos e no estômago em 17% dos casos. Quando avalia-se os achados endoscópicos encontrados nos pacientes com indicações por sangramento, nota-se a presença de varizes esofágicas em 24% dos casos, esofagite/gastrite em 19%, úlcera gástrica em 19% , úlcera duodenal em 16%, neoplasia em 11% , lesão de dieulafoy em 3%, varizes gástricas em 3%, gastrite hemorrágica em 3% dos casos, e lesões por mallory-weiss em 2% dos casos.
Com relação às terapias realizadas nestes pacientes, nota-se que a mesma foi realizada em 100% dos casos nos pacientes com varizes gástricas, lesão de dieulafoy e mallory-weiss, 84% dos pacientes com úlcera gástrica, 80% com úlceras duode-nais, 80% com varizes esofágicas e em 0% dos pacientes com esofagite/gastrite, neoplasia e gastrite hemorrágica. Quanto à Classifi cação de Forrest para úlceras pépticas, observa-se predomínio das lesões do tipo IIa em 7 pacientes (32%), tipo IIb em 6 pacientes (27%), tipo III em 5 (23%), tipo IIc em 2 (10%), tipo Ib em 1 paciente (4%) e tipo Ia em 1 paciente (4%) – Figura 9.
Além disso, nota-se que nos pacientes que apresentaram úlcera péptica ao exame endoscópico, 64% destes estavam em uso de drogas inibidoras da bomba de prótons.
Discussão
Com relação aos resultados apresentados, nota-se que os exames endoscópicos foram realizados em sua maioria nos indivíduos com idade média de 51 anos e com distribuição quase semelhante em ambos os sexos.
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Figura 7. Indicações dos Exames - % (n)
49,6% (62) 23,2% (29) 21,6% (27) 3,2% (4) 1,6% (2) 0,8% (1) 0% 10% 20% 30% 40% 50% SANGRAMENTO CORPO ESTRANHO NEOPLASIA TRAUMA CÁUSTICO MONILÍASE
Figura 8. Achados Endoscópicos Compatíveis com as Indicações - % (n/total)
(1/1) 100% (50/62) 80,65% (18/27) 66,67% (13/29) 44,83% (0/2) (0/4)
TRAUMA CÁUSTICO CORPO
ESTRANHO
NEOPLASIA SANGRAMENTO MONILÍASE
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Figura 9. Classifi cação de Forrest para Úlceras Pépticas - % (n) (1) 4,55% (1) 4,55% (7) 31,82% (6) 27,27% (2) 9,09% (5) 22,73%
Fla Flb Flla Fllb Fllc FllI
40% 36% 32% 28% 24% 20% 16% 12% 8% 4% 0%
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Em relação aos exames ambulatoriais, nota-se que quase a metade dos pacientes (44%) fez uso de drogas inibidoras da bomba de prótons, sendo que a maioria dos sinais e sintomas referidos e as indicações dos exames foi relacionada à dispepsia e/ou ao refl uxo gastroesofágico. Observa-se exames normais no esôfago em 60% dos casos, no duodeno em 87% dos casos e no estômago em apenas 14%. Quando analisa-se a pesquisa do Helicobacter pylori, nota-se predominância de exames negativos tanto no método por urease (67%) como histopatológico (79%).
Da mesma forma, em relação aos exames realizados na emer-gência, nota-se uma proporção menor do uso de drogas inibidoras da bomba de prótons (37%), sendo que a maioria dos sinais e sintomas referidos e as indicações dos exames foi relacionada ao sangramento digestivo ou à presença de corpo estranho.
Observamos exames com achados positivos em 81% dos casos com indicação por sangramento, sendo que a terapêu-tica endoscópica foi realizada na maioria dos casos (80%). Segundo dados da literatura1, a endoscopia diagnóstica,
seguida de adequada terapêutica hemostática, é superior ao tratamento conservador das hemorragias do trato digestivo superior porque reduz a frequência e a gravidade de ressan-gramento, necessidade de cirurgia e de hemotransfusão, e índice de mortalidade.
Quando analisa-se a prevalência das úlceras pépticas, observa-se em ordem decrescente de prevalência os tipos IIa (32%), IIb (27%), III (23%), IIc (10%), Ib (4%) e Ia (4%). Conforme relatos da literatura, encontram-se os seguintes resultados: tipo III em 19-52%, IIc em 0-42%, IIb em 0-49%, IIa em 4-53% e Ia e Ib em 4-26% dos casos.
As varizes esofágicas foram observadas em 24% dos casos com indicação de EDA por sangramento gastrointestinal, sendo que a terapêutica endoscópica, seja ela por esclerote-rapia ou ligadura elástica, foi realizada na maioria dos casos (80%).
Segundo alguns autores,3 a ruptura de varizes esofágicas é
causa de cerca de 70% do primeiro episódio de sangramento digestivo alto em pacientes com hipertensão portal. Está associada a altas taxas de ressangramento quando compa-rada com outras causas de HDA e a mortalidade no primeiro episódio de ruptura de varizes esofágicas varia de 30-40%.4
De acordo com dados da literatura, a ingestão de corpos estranhos pode ocorrer de forma comum por alguns pacientes, sendo que 80% ou mais dos corpos estranhos
passam espontaneamente pelo trato gastrointestinal, sem a necessidade de exame endoscópico.5,6 No entanto, estudos
recentes7,8 têm demonstrado que, quando a ingestão é feita
de forma intencional, a taxa de intervenção endoscópica pode ser muito mais elevada (63%-76%) e a necessidade de intervenção cirúrgica de 12% a 16%.
Observa-se que a indicação de EDA por corpo estranho ocorreu em 23% dos casos, sendo que o mesmo foi encon-trado em 45% dos exames. O tipo mais frequentemente encontrado foi as “espinhas de peixe”, ossos e moedas. Além disso, nota-se que o esôfago foi o local mais comumente acometido em 58% dos casos.
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