Prof. Herval de Lacerda Bonfante

Prof. Herval de Lacerda Bonfante

Aspectos de anatomia

Aspectos de anatomia

TBG

Ação biológica nuclear

Iodo citoplasma expressão gênica CoR T3 T3 T3 T3 TR TREGenes-alvo T3 CoA CoA núcleo . TMB . metabolismo . crescimento . SNC . cardiovascular Hipotálamo Hipófise anterior Tireóide

Folículos

Folículos

Célula

folicular

Coloide

Célula folicular

Síntese de Hormônios

Tireoideanos

Síntese de Hormônios

Tireoideanos

IODO

Principal elemento para a

síntese de HT.O iodo ingerido é reduzido a

iodeto no trato digestivo e absorvido pelo

intestino delgado.

TIREOGLOBULINA (TG)

Glicoproteína

e

xpressa apenas na tireóide.Representa 70 a

80% do conteúdo protéico glandular.

Gsα TSH-receptor AMPc Tireoglobulina (Tg) TPO -_I -_I NIS Basal Apical Tg I I + Tg MIT DIT Tg Tg T3 T4 T3 T4 T3 T4

T3 T4

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos Gerais:

Aumento da taxa do consumo basal

de oxigênio.

Aumento da produção de calor

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos Respiratórios:

Aumento do volume ventilatório por

minuto.

Aumento do hematócrito (estímulo a

produção de eritropoietina).

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos Cardiovasculares:

Aumento do débito cardíaco.

Vasodilatação na pele e músculo

esquelético.

Ativação do sistema RAA.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos Metabólicos:

Aumento da lipólise.

Aumento da glicogenólise.

Aumento da gliconeogênese.

OBS: Sua deficiência aumenta

deposição de mucopolissacárides no

tecido subcutâneo.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos sobre os ossos, pelo, unhas:

Estimula o crescimento ósseo.

Aumento da atividade dos condrócitos

na placa de crescimento da cartilagem.

Estimula o amadurecimento dos

folículos pilosos e matriz ungueal.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos sobre as gônadas:

Estimula os folículos ovarianos.

Estimula a espermatogênese.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos sobre o SNC:

Feto e neonato

Estimula o crescimento da córtex

cerebral e cerebelo.

Estimula a proliferação de axônios e

sinaptogênese.

Estimula a mielinização das fibras

nervosas.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Efeitos sobre o SNC:

Adultos

Aumento do fluxo sanguíneo cerebral.

Aumento do metabolismo de glicose do

SNC.

Melhora da vigília, memória e

responsibilidade aos estímulos.

Alteração funcional mais frequente da tireóide

Hipotireoidismo Subclínico

Hipotireoidismo Clínico

Deficiência da produção de hormônios pela

glândula tireóide

.Causa mais frequente: Tireoidite autoimune crônica

Tireoidite de Hashimoto

.Tratamento do hipertireoidismo .Outras tireoidites

.Doenças infiltrativas, radioterapia externa .Excesso ou deficiência de iodo, fármacos .

Ac anti tireoperoxidase (anti-TPO)

Como fazer o diagnóstico de

Hipotireoidismo?

Sinais e Sintomas

dislipidemia

anasarca bradicardia

Palidez cutânea Reflexo aquileu lento

Pele seca e grossa

fraqueza letargia Fala lenta Edema facial frio macroglossia Queda de cabelo

rouquidão _{↑ área cardíaca}

anorexia surdez menorragia nervosismo ↓ memória constipação Ganho de peso

Grupos Populacionais de Risco

Radiação ou cirurgia tireoideana prévias Disfunção tireoideana anterior

Mulheres em idade fértil ou mais idosas ( > 60 anos )

Anti-TPO positivo Amiodarona / Lítio

Doenças autoimunes: DM1, Lupus, Artite Reumatóide, Vitiligo Síndrome de Down / Turner

Exames Laboratoriais

T4 livre

Anticorpos anti - tireoperoxidase (anti -TPO)

TSH aumentado, exceto no hipotireoidismo central

( normal = 0,4 - 4,5 mUI/L )

Tratamento do Hipotireoidismo

Levotiroxina Sódica

1,6 - 1,8 mcg/Kg de peso

Iniciar com 12,5 a 25mcg – aumento semanal Jejum ( 30 minutos antes do desjejum ) Ou com pelo menos 2 horas de jejum ou à noite Ajustes individuais – monitoramento 8 semanas Eutireoidismo = anualmente

MTS, 72 anos, professora universitária, procura aconselhamento porque foi detectado, em exame solicitado por seu ginecologista, um colesterol total de 287mg/dL.

Queixa-se de cansaço, queda de cabelo, unhas frágeis e perda de memória, mas seu ritmo intestinal é normal e o peso estável.

Não possui qualquer doença ou antecedente relevante, mas sua mãe era portadora de tireoidite de Hashimoto e diabética.

Ao exame físico, está em boas condições e não apresenta qualquer sinal de hipotireoidismo. A tireóide é palpável, de consistência firme, um pouco aumentada de tamanho e superficie irregular, mas sem nódulos definidos ou linfonodomegalias cervicais. Peso = 61 kg

Traz os seguintes exames:

CASO CLÍNICO

TSH = 11,9 mUI/L ( normal = 0,4-4,5 mUI/L ) T4 livre = 0,9 ng/dL ( normal = 0,8-1,8 ng/dL ) Anti-TPO = 800 UI/mL ( normal < 34 UI/mL ) Colesterol total = 287 mg/dL

HDL = 50 mg/dL LDL = 198 mg/dL Triglicerídeos = 120 mg/dL Glicemia de jejum = 80 mg/dL

Hipotireoidismo

Hipotireoidismo

Subclínico

Concentração sérica de TSH acima

do limite superior da normalidade

T3 e T4 L normais

Quem deve ser tratado?

Sintomas sistêmicos

Perfil lipídico

Doença Cardiovascular

Mortalidade

Doença neuropsiquiátrica / cognição

Qualidade de vida

TSH alto/ T4 livre normal

HC

HSC

Recomendações

• Sintomas ausentes : Não tratar

• Sintomas presentes : Tratar por período curto e observar

• Pacientes < 65 anos com risco cardiovascular

• Anti-TPO positivo e USG típica

• Tratamento recomendado -Maior risco de ICC, doença cardiovascular e mortalidade por DAC .

-Taxa de progressão é alta TSH 4.5 a 10 mlU/L TSH acima 10 mlU/L

Recomendações

Tratamento da Paciente ?

1,1 - 1,2 mcg/Kg de peso

Tireotoxicose refere-se a síndrome clínica

decorrente do excesso de hormônios tireoideanos

circulantes.

Hipertireoidismo refere-se ao aumento da

síntese e liberação dos hormônios tireoideanos

pela glândula tireóide.

• Doença de Graves ( 90% ) → autoimune • Bócio multinodular tóxico

• Adenoma tóxico ( Doença de Plummer )

• Tireoidites

Como fazer o diagnóstico de

Tireotoxicose?

Sinais e Sintomas

Pele quente e úmida Queixas oculares Dispnéia Alterações oculares Taquicardia Diarréia Eritema palmar Sopro na tireóide Perda de peso Edema de mmii

Exames Laboratoriais

T4 livre e T3 aumentados

Anticorpos anti – receptor de TSH (TRAb )

TSH : usualmente menor que 0,1 mUI/L

exceto adenoma de hipófise

Tireotoxicose

Oftalmopatia

Bócio difuso

ETIOPATOGENIA

Auto-Ac contra receptor de TSH ( TRAb )

proteína G ⇒ AMPc

Aumento da Síntese e Secreção (TIREOTOXICOSE)

Predisposição genética estresse, virus, bactéria

outros fatores ambientais

Gsαααα

Tratamento da Doença de Graves

Clínico

Iodo Radioativo

Cirurgia

Drogas Antitireoideanas (DAT) tionamidas

Propiltiouracil (PTU)

300 - 600 mg/dia

Metimazol (MMI)

30 - 60 mg /dia → dose única

Tratamento Clínico

MECANISMOS DE AÇÃO:

Inibem síntese HT bloqueia utilização do iodeto e acoplamento (catalizados pela TPO) Efeito imunomodulador

REMISSÃO : 12 - 24 meses

Tratamento Clínico

EFEITOS ADVERSOS Rash - prurido - urticária - artralgia 1 a 5% Agranulocitose

Poliartrite grave - vasculites - síndrome lupus-like Hepatite tóxica

Colestase Anemia aplástica

1%

CASO CLÍNICO 2

Identificação: MLC, 34 anos, branca, casada, brasileira de juiz de Fora, secretária. Q.P.= emagrecendo muito

H.D.A.=Perda de peso progressiva há 6 meses (-5Kg) apesar de apetite aumentado e estar ingerindo maior quantidade de alimentos.

Sudorese exagerada, principalmente de mãos e face, calor excessivo e nervosismo e que durante a noite mesmo em repouso sente o coração acelerado e dificuldade para iniciar o sono.

Relata ardência nos olhos e lacrimejamento. Refere queda de cabelos e unhas fracas há 1 ano.

Relata estar muito emotiva, com choro fácil nos últimos dias.

H.P.P.= Refere gastrite no passado.

H.F.= Mãe diabética. Pai falecido em acidente automobilístico. Nega familiares com doença tireoideana. Irmã de 38 anos com vitiligo.

H.FISIOLÓGICA= Relata mudança de hábito intestinal há 4 meses: antes obstipada e atualmente evacua 2 vezes ao dia. Fezes com aspecto normal. Menarca aos 12 anos com ciclos regulares. Suspendeu o uso do contraceptivo oral porque está planejando engravidar.

H.SOCIAL= Nega tabagismo e etilismo.

Ao exame físico:

Bom estado geral, emagrecida, agitada, pele quente e úmida, tremores nas mãos . Presença de proptose, leve hiperemia conjuntival, sem alterações da musculatura extrínseca ocular. Cabelos oleosos e rarefeitos.

Peso= 50Kg Estatura= 1.68cm IMC= 17.7

Tireóide= aumento difuso, ± 3 vezes o tamanho normal, consistência fibroelástica. Ausência de gânglios cervicais.

ACV= RCR2T, sem sopros, FC= 139 bpm, PA= 140x80 mmHg. AR e abdome sem alterações.

Mmii= pele infiltrada em face anterior de ambas as pernas, com aspecto de casca de laranja.

Exames laboratoriais:

Glicemia de jejum = 92mg/dl

Colesterol total= 200mg/dL Triglicérides= 138mg/dL T3= 350ng/dL (70-220) T4 Livre= 3.86 ng/dL (0.8 – 1.8) TSH= 0.03 mU/mL (0.4-4.5 mU/mL)

Anti-TPO= 12U/mL (< 15U/mL) TRAb= 60% (< 10%)