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Mod.016_01 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/016/2014;
I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo
1. Na sequência da análise das reclamações rececionadas pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) e registadas sob o n.os REC_/13_DAU, REC_/13_DAU, REC_/13_DAU e a REC_/14_DAU, foi possível averiguar que a Hospor – Hospitais Portugueses, SA, em concreto o Hospital de Santiago (de ora em diante, Hospor, SA – Hospital de Santiago) terá adotado procedimentos que não terão logrado garantir, por um lado, a informação clara, rigorosa, verdadeira e completa, e, por outro lado, o direito à faturação atempada e à quitação integral dos utentes reclamantes.
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Mod.016_01 2. Posto isto, o então Conselho Diretivo da ERS, por despacho de 26 de fevereiro de 2014, ordenou a abertura de processo de inquérito registado sob o n.º ERS/016/2014.
I.1.1. Da exposição da utente M. (REC_/13_DAU) e da resposta do estabelecimento prestador
3. A utente M. subscreveu uma reclamação a fls. … do Livro de Reclamações do estabelecimento prestador Hospital Santiago, em … de 2013.
4. Conforme é por si referido, nesse mesmo dia, ter-se-á dirigido ao sobredito estabelecimento, para uma consulta de alergologia, no decurso da qual lhe terão sido realizados alguns exames complementares de diagnóstico.
5. No final, foi informada por um colaborador administrativo de que deveria retirar uma senha para proceder ao pagamento.
6. Certo é que “[…] sendo eu, beneficiária do subsistema da ADSE, chegada a minha vez
sou confrontada com o pagamento de 50€ (cinquenta euros) […]”;
7. Alega que não terá sido “[...] informada de que os testes não eram comparticipados […]” e quando questionou a colaboradora administrativa, esta última terá referido que, na verdade, “[…] quem me devia ter informado, devia ter sido o médico […]”.
8. Nessa sequência, quando confrontado o profissional de saúde nessa mesma data, pela própria utente, este “[…] respondeu-me de que me tinha dito na última consulta de que
iria fazer os testes.”.
9. Posto isto, refere a mesma reclamante que, na realidade, não terá sido informada previamente de que iria realizar os testes em causa e, além do mais, “[…] quando
marquei esta consulta era para mostrar o exame que tinha feito – prova funcional respiratória.”.
10. Pelo que, em suma, e a final, alega que não é devedora de qualquer valor e considera que “[…] não devo efetuar o pagamento.” - cfr. folha n.º … do Livro de Reclamações junta aos autos.
11. O estabelecimento prestador reclamado, por ofício de 6 de agosto de 2013, dirigido à utente e remetido à ERS nessa mesma data, defende que “[…] as rececionistas não
têm, também não têm de ter, conhecimento de quais os atos médicos que vão ocorrer nas consultas, exceto quando são anteriormente informadas pelo médicos, o que não é o caso.”.
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Mod.016_01 12. Não obstante, “[…] poderá sempre, caso assim o entenda, remeter à supracitada
entidade a fatura/recibo afim de ser reembolsada.”.
13. Além disso, ali é lamentado o facto de o profissional de saúde não ter informado de que iria ser “[…] submetida a determinada bateria de testes na especialidade de alergologia [tanto mais porque] esta informação é prestada antecipadamente devido a ter que
suspender durante uns dias eventual medicação.”.
14. Ainda assim, certo é que se submeteu a todos os testes em causa, “[…] tendo dito ao
médico que havia suspendido a medicação, sem qualquer reparo e só quando chegou a hora de pagar, reclamou com a receção e com o médico […]”;
15. Finalmente, refere a entidade prestadora que não prescinde do valor devido pelos referidos testes.
I.1.2. Da exposição da utente C. (REC_/13_DAU) e da resposta do estabelecimento prestador
16. No dia 22 de agosto de 2013, a utente foi observada numa consulta médica junto do estabelecimento prestador e aí foi aconselhada pelo seu médico a “[…] que me
ministrassem ferro.”.
17. Para tanto, deslocou-se ao serviço de urgência do sobredito estabelecimento prestador hospitalar e, uma vez aí chegada, terá questionado a “[…] D. A.L. dos valores em
questão, a qual me informou que não atingiria mais de 40€.”.
18. Ora, considerando que o valor assim informado “[…] não seria tão relevante, decidi
tomar o ferro nessa instituição […]” e, depois de terminado o tratamento “[...] quando me desloquei para efetuar o pagamento, foi-me pedido […]” o valor de € 286,60 que é
exorbitante face ao valor inicialmente informado pela colaboradora.
19. Certo é que não compreende o sucedido, tanto mais que terá sido por si mencionado à colaborada em causa que iria “[…] por soro e que levaria mais ou menos 1 hora
conforme a prescrição do médico.” – cfr. reclamação da utente junta aos autos.
20. Por ofício de resposta dirigido à utente, em 4 de setembro de 2013, o Hospital de Santiago anotou que a informação previamente fornecida pela colaboradora não “[…]
correspondia à realidade. Contudo, da análise que efetuamos foi-nos possível constatar que tal aconteceu em virtude de a rececionista em causa ter partido do pressuposto que o sistema de saúde de V.Exa. ainda era a ADSE, não tendo tido o cuidado de verificar o novo sistema de saúde em vigor.”.
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Mod.016_01 21. Mais ali é referido que as comparticipações são distintas conforme as entidades financiadoras e uma vez que, no caso de seguro de saúde detido pela utente, o “[…]
Hospital de Santiago não tem acordo direto com a prestação de serviços de enfermagem, quer isto dizer que nestes casos a apólice funciona como uma apólice de reembolso […]”; e que
22. A fatura em causa poderia ser enviada “[…] à Companhia de Seguros para que esta
proceda ao reembolso do montante acordado.” – cfr. resposta do Hospital de Santiago
de 4 de setembro de 2013 junta aos autos.
I.1.3. Da exposição da utente L. (REC_/13_DAU) e da resposta do estabelecimento prestador
23. A utente L. subscreveu uma reclamação a fls. … e ss., do Livro de Reclamações do Hospital de Santiago, em … de 2013.
24. De acordo com o ali referido, no dia 7 de março de 2012, o seu Marido ter-se-á deslocado ao Hospital de Santiago para aí ser submetido a um exame médico.
25. Nessa sequência, o utente terá liquidado o valor conforme lhe foi solicitado no momento.
26. Certo é que, em agosto de 2013, a reclamante terá sido contactada telefonicamente pelo estabelecimento prestador para proceder ao pagamento de cerca de € 100,00 “[…] o qual, por erro do Hospital não me cobraram corretamente o valor do exame.”. 27. À data da reclamação, a utente terá sido “[…] barrada a uma consulta médica no
Hospital por não ter pago esse valor que o Hospital cobrou indevidamente.”.
28. Ademais, alega a utente reclamante que, até à data da reclamação por si subscrita “[…] não fui contactada por escrito sobre qualquer valor a pagar e também não recusei
o mesmo pagamento.”.
29. Ainda, a consulta não realizada em outubro de 2013, “[…] seria para mim e o valor da
mesma não é comparticipada por qualquer seguro sendo consulta particular.” – cfr.
reclamação da utente subscrita a fls. n.os … e … do Livro de Reclamações, junta aos autos.
30. Em resposta dirigida à utente, o Hospital de Santiago reconhece que “[…] a dívida em
causa não era sua, o valor cobrado estava incorreto, acontece porém que só em Agosto a seguradora, Multicare, devolveu a sua fatura, solicitando que a mesma fosse refaturada pelo valor correto para proceder ao reembolso das despesas ao segurado.”.
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Mod.016_01 31. Em outubro de 2013, na data da reclamação em crítica, “[…] foi-lhe comunicada a
situação tendo V/Exa. anuído e solicitado ao rececionista uma nova prescrição do exame em causa para poder apresentar na sua companhia de seguros […]” e no
momento em que a mesma lhe é entregue “[…] informou que não pretendia liquidar o
valor em dívida porque não era responsável pela mesma.”.
32. Ademais, ali menciona que “[…] as diligências efetuadas desde o início pressupunham
a boa vontade de ambas as partes pelo que nada faria supor que depois de lhe terem sido providenciados todos os documentos solicitados V/Exa. adotaria uma posição totalmente inversa.”.
33. Quanto ao facto de não ter sido devidamente informada por escrito, o Hospital de Santiago anota ademais que, na realidade “[…] no dia 30 de setembro foi expedida
carta dos respetivos serviços do Hospital solicitando o pagamento em causa.”.
I.1.4. Da exposição da utente S. (REC_/14_DAU) e da resposta do estabelecimento prestador
34. A utente S. subscreveu uma reclamação a fls. … do Livro de Reclamações do Hospital de Santiago, por intermédio da qual denuncia que o prestador, aquando da marcação de uma consulta, em 21 de maio de 2014, tê-la-á informado incorretamente de que aquele ato era comparticipado pelo seu seguro de saúde.
35. Certo é que aquando da faturação da consulta, o preço cobrado foi o da tabela particular quando, alega a mesma utente, “[…] nunca paguei a consulta particular.”. 36. Nessa sequência, e quando confrontado com a reclamação, o estabelecimento
prestador informou aquela utente que, na realidade, a profissional de saúde em questão não é parte contratante de um qualquer seguro mas que, apesar disso, “[…]
qualquer cliente pode efetuar consultas com médicos não convencionados […e] a alteração face aos médicos da rede reflete-se apenas no montante de copagamento a realizar na consulta, tal como explicado, no momento da marcação.”.
I.1.5. Diligências
37. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em
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Mod.016_01 (i) Pesquisa no SRER da ERS relativa ao registo da entidade Hospor, SA e do estabelecimento Hospital de Santiago; e
(ii) Pedido de elementos enviado à Hospor – Hospitais Portugueses SA – Hospital de Santiago, em 7 de março de 2014 e respetiva resposta de 7 de abril de 2014.
II. DOS FACTOS
II.1. Das reclamações das utentes e das respostas que lhes foram remetidas pela entidade Hospor, SA – Hospital de Santiago
38. Consideradas todas as reclamações em crítica, bem como o teor de cada uma das respostas subscritas pela entidade prestadora e remetidas a cada uma das utentes em causa, importa considerar como provado que:
- na situação denunciada pela utente M.,
(i) no dia 5 de agosto de 2013, foi esta utente submetida a uma consulta de alergologia no decurso da qual lhe foram realizados alguns exames complementares de diagnóstico;
(ii) aquando do pagamento, foi aí informada de que era devedora da quantia de € 50,00, porquanto, os MCDT em causa não são comparticipados pelo seu subsistema de saúde, a ADSE;
(iii) quando, nesse dia, foi questionado o profissional de saúde, este garantiu que, na realidade, era já do conhecimento da concreta utente que, na consulta em causa, iria ser submetida a todos os MCDT;
(iv) certo é que a utente agendou a predita consulta para exibir os resultados de um outro exame já realizado em momento anterior (a prova funcional respiratória); e
(v) realizou todos os MCDT faturados pelo prestador denunciado.
(vi) Por seu lado, as colaboradoras administrativas da entidade Hospor, SA – Hospital Santiago não são conhecedoras dos atos médicos que vão ocorrer nas consultas, salvo se forem previamente informadas pelos profissionais de saúde, o que não ocorreu no caso em apreço;
(vii) a entidade prestadora considera-se legítima credora dos valores reclamados pelos MCDT realizados à utente.
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Mod.016_01 (i) no dia 22 de agosto de 2013, a utente questionou em momento prévio à realização dos atos médicos no serviço de urgência do Hospital de Santiago, do valor que teria de ser por si liquidado;
(ii) era detentora de uma prescrição emitida pelo profissional de saúde no decurso de uma consulta de especialidade realizada no mesmo estabelecimento, em momento imediatamente anterior;
(iii) posteriormente, e a final, foi-lhe reclamada a quantia de € 286,60 e não já a de € 40,00, conforme previamente lhe foi informado;
(iv) a colaborada em questão informou a utente sob o pressuposto de que a entidade financiadora era a ADSE e não o seguro de saúde;
(v) a entidade prestadora não detém acordo com o seguro de saúde de que a utente era beneficiária à data da prestação, para a prestação de serviços de enfermagem;
(vi) até à data, a quantia em dívida não foi liquidada pela utente. - na situação denunciada pela utente L.
(i) no dia 3 de outubro de 2013, a utente foi impedida pela Hospor, SA – Hospital de Santiago de marcar presença numa consulta, porquanto, um seu familiar não liquidou a quantia respeitante a um exame por si realizado em 7 de março de 2012;
(ii) nesta data, o utente F. liquidou a quantia que lhe foi solicitada; porém,
(iii) cerca de mais de um ano depois, o estabelecimento prestador reclamou, pelo mesmo exame, o valor de € 100,00;
(iv) para tanto, este último encetou um contacto telefónico com a utente, em agosto de 2013, para informar da situação e solicitar o pagamento da quantia em dívida; (v) certo é que a companhia de seguros apenas devolveu a respetiva fatura, nessa
mesma data e, também só nessa data, solicitou que a mesma fosse refaturada pelo valor correto para proceder ao reembolso das despesas ao segurado;
(vi) aquando da sua ida ao Hospital de Santiago, recorde-se, em outubro de 2013, a utente reclamante solicitou mesmo a emissão de uma prescrição do exame em causa para poder apresentar na sua companhia de seguros.
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Mod.016_01 II.2. Do pedido de elementos remetidos pela ERS à entidade Hospor, S.A.
39. Não obstante o facto de a entidade prestadora ter tido a oportunidade de se pronunciar junto de cada uma das utentes reclamantes sobre as situações em crítica nos autos, julgou-se adequado à diligente análise regulatória, notificar novamente a Hospor, SA – Hospital de Santiago de um pedido de elementos.
40. Conforme decorre do sobredito pedido, foi julgado oportuno alertar preliminarmente a entidade em causa, para todo o teor da Recomendação publicada no sítio eletrónico da ERS - www.ers.pt – e notificada a todos os prestadores privados de cuidados de saúde, por intermédio da qual foi enfatizada a importância do respeito integral pelo direito dos utentes na obtenção de informação rigorosa, transparente e atempada, em contexto de prestação de cuidados de saúde;
41. Ademais, e nos termos e para os efeitos do n.º 1 do artigo 49.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, foi a mesma entidade notificada, por um lado, da abertura do presente processo de inquérito e, por outro lado, para que informasse sobre o seguinte:
“[…]
(i) pronunciem-se, querendo, sobre o teor de cada uma das reclamações mencionadas;
(ii) descrição do número e respetiva data de emissão de todas as faturas/recibos emitidos às utentes relativos aos atos e serviços clínicos praticados em cada situação concreta, com envio das respetivas cópias;
(iii) indicação da(s) fase(s) do procedimento nas quais se procede à explicitação dos cuidados e serviços de saúde a prestar e à informação prévia dos utentes sobre o respetivo preço, ainda, é solicitada informação relativa à entidade financiadora dos cuidados e serviços de saúde, e é indicado ao utente a parte do preço que lhe compete liquidar e a parte do preço que deve ser suportado pela uma entidade terceira (quando aplicável);
(iv) indicação do tempo que habitualmente medeia entre a prestação de cuidados e serviços de saúde e a emissão da fatura aos responsáveis pelo seu pagamento; (v) envio de todos os esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise de cada uma das reclamações e que não tenham sido já trazidos ao conhecimento da ERS. – cfr. pedido de elementos de 7 de março de
2014 e junto aos autos.
42. Por resposta rececionada em 7 de abril de 2014, foi possível averiguar, em suma e no que importa considerar, que a entidade prestadora discorda em absoluto de todas as
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Mod.016_01 acusações que lhe são feitas, tanto mais porque “[…] pautamos a nossa conduta pela
prévia e total transparência quanto à informação que prestamos aos nossos clientes.”.
43. Não obstante, adianta que quando “[…] erramos, o que só não acontece a quem não
trabalha com a complexa e intrincada área da saúde, assumimos e ressarcirmos o cliente, quer com a devolução do valor pago quer com a repetição dos exames a custo zero, uma vez que o nosso lema é a prestação de serviços de excelência.”.
44. Com efeito, mais alega que prestam serviços numa área geográfica com “[…]
bastantes problemas sociais [e…] ajudamos a sociedade menos favorecida na medida do razoável e possível.”, além de que, o período complicado que o país atravessa “[…] reflete-se na conduta de algumas pessoas, que não se mostram razoáveis e apenas se pautam pelos seus direitos sem que considerem terem deveres […]”.
45. Com efeito, as pessoas desconhecem as suas próprias apólices “[…] e consideram
que o Hospital tem obrigação de ter conhecimento das mesmas. […]”.
46. Na realidade, o Hospital de Santiago tende a colaborar no que é possível mas “[…]
quando as informações que as seguradoras nos prestam não são as corretas, também se torna difícil explicar aos clientes o que correu menos bem. […]”.
47. Além do mais, assegura que “[…] são arranjados muitos estratagemas por alguns
clientes que se poderão classificar de profissionais, para não pagarem os serviços prestados, talvez porque durante muitos anos usufruíram de serviços prestados pelo SNS sem terem que efetuar pagamentos e considerarem que sendo beneficiários de determinados subsistemas sejam seguros, ADSE ou equiparados, os serviços também têm de ser gratuitos.”.
48. Genericamente, os serviços prestados são objeto de faturação no imediato, considerada a Recomendação emitida pela ERS e, no que concretamente respeita a cada um dos subsistemas de saúde,
(i) no caso da ADSE, GNR, PSP e IASFA, é emitida uma fatura em bloco, no início do mês seguinte, “[…] ou seja, é feita uma única fatura com todos os serviços
prestados no mês anterior.”;
(ii) certo é que, as devoluções “[…] demoram cerca de 5/6 meses a virem
destes subsistemas, para regularização e só após chegarem ao nosso conhecimento, encetamos os nossos contactos na maioria dos quais através de cartas […]”;
(iii) para a Multicare, os serviços são faturados no webservice e no mês seguinte é remetida a fatura em suporte de papel; e
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Mod.016_01 (iv) no caso da Médis e AdvanceCare a fatura é emitida na hora e não é necessário o envio do respetivo suporte de papel. Ainda assim, demoram cerca de 2/3 meses para as devoluções; finalmente,
(v) para a PT, a faturação é feita no webservice e no mês seguinte as faturas em causa são remetidas em papel, sendo certo que há demora de 1 mês para efetuar as devoluções.
49. Ora, no caso concreto da utente M., foi reiterada a informação que já lhe tinha sido remetida, e foi ademais esclarecido pela entidade reclamada que,
(i) no dia 5 agosto de 2013, a utente recusou proceder ao pagamento da quantia em dívida pelos exames de alergologia que lhe foram realizados;
(ii) foram encetados alguns contactos telefónicos e enviado o ofício de 30 de setembro de 2013 no qual foi solicitado o pagamento de € 50,00 conforme fatura n.º CL … emitida em … de 2013;
(iii) a utente procedeu ao pagamento da quantia em causa, por transferência bancária, em outubro de 2013;
(iv) certo é que, quando um utente, beneficiário da ADSE, é submetido a uma consulta de alergologia “[…] há indicação para os rececionistas prestarem uma
informação prévia aos clientes para, na eventualidade de serem prescritos estes testes, de os mesmos não serem comparticipados por esta entidade […]”;
50. No caso da situação reclamada pela utente C., a Hospor, SA – Hospital de Santiago refere que
(i) no dia 22 de agosto de 2013, foi aquela submetida a uma consulta de cirurgia geral, no âmbito da qual lhe foi prescrita a administração de uma soroterapia/ferro;
(ii) certo é que, em momento anterior à realização do ato, a mesma utente questionou a colaboradora do Atendimento Médico Permanente sobre o preço do ato médico prescrito que, por sua vez, a informou de um preço indicativo;
(iii) na realidade, os colaboradores administrativos “[…] em principio não estão
habilitados a informar do valor final a pagar sem que o médico prescreva e o enfermeiro faça a entrega do documento com todos os consumíveis que deverão ser debitados ao cliente a fim de que a administrativa efetue a faturação.”.
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Mod.016_01 (iv) não obstante, no caso da utente, a colaboradora administrativa terá assumido que os referidos atos seriam financiados pela ADSE que, porém não se encontrava já ativa, desde 31 de maio de 2012;
(v) de acordo com o documento extraído de www.adse.pt, a utente C. está registada na situação de sem direitos desde 2012-05-31 e, por isso, sem direito a comparticipação – cfr,. documento junto aos autos pelo prestador sob o doc. n.º 5; (vi) a colaboradora não consultou o site da ADSE quando o poderia e deveria ter feito, tanto mais que é precisamente essa a indicação que é dada pela Hospor, SA – Hospital de Santiago, “[…] porém, não é menos verdade que cerca de 40%
das vezes esta informação não pode ser consultada uma vez que o site se encontra em baixo, o que leva a que, na maioria destes casos, desde que o cartão se encontre dentro da validade, o administrativo aceite e efetue o pagamento com este subsistema […]”;
(vii) a utente é beneficiária de uma seguro de saúde celebrado com a Multicare com quem a entidade prestadora não possui acordo para a prestação de serviços de enfermagem, sendo nestes casos faturado qualquer ato de enfermagem como particular e posteriormente enviado à seguradora para reembolso ao cliente; (viii) foi emitida a fatura n.º CL …, em … de 2013, no valor total de € 286,60; (ix) a terapêutica adequada, a sua administração e temporalidade são da responsabilidade do profissional de saúde;
(x) no que concretamente respeita ao valor em dívida, a informação é facultada quando solicitada pelo utente e relativamente ao pagamento e ao copagamento anota que “[…] tal só é possível aferir de forma segura, quando se trata de tabela
particular ou subsistema de saúde […]” no caso de seguradoras compete sempre
ao cliente validar junto da sua seguradora os respetivos copagamentos e limites de capital a utilizar;
(xi) tanto mais que essa informação apenas é possível quando o prestador fatura na plataforma respetiva;
(xii) ainda assim, a entidade prestadora Hospor SA – Hospital de Santiago defende que é de “[…] lamentar a distração tida pela funcionária administrativa
que já foi advertida tanto mais que não passou qualquer informação à colega que fez o turno seguinte [e…] não foi possível durante a permanência da cliente no Hospital obviar a este reclamação uma vez que quem a atendeu acabou o seu
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turno às 20h00, saiu e quem faturou à cliente foi uma outra funcionária que […]”
desconhecia a informação prestada anteriormente.
51. Finalmente, no que respeita à utente L., alega a entidade prestadora que, na realidade, (i) o utente F., no dia 7 de março de 2012, dirigiu-se ao Hospital Santiago para aí efetuar um exame designado por Estudo Polissonográfico do Sono;
(ii) o aparelho necessário foi-lhe colocado nesse mesmo dia e foi entregue junto daqueloutro estabelecimento prestador, no dia seguinte, 8 de março de 2012;
(iii) nesse momento, o utente foi questionado pelo termo de responsabilidade emitido pela entidade financiadora do ato; e, uma vez que não o tinha na sua posse,
(iv) a colaboradora administrativa decidiu contactar o serviço competente da Multicare a fim de confirmar a autorização alegadamente emitida;
(v) assim, foi o utente responsabilizado pelo pagamento de 20% do custo total do exame e foi emitida a fatura CL …, no dia … de 2012, no total de € 29,00 – cfr. documento junto pela entidade prestadora sob o n.º 9;
(vi) posteriormente, em julho de 2013, na sequência de uma informação remetida pela entidade seguradora, foi emitida uma nova fatura pelo mesmo ato médico sob o n.º CL …, em … de 2013, no total de € 145,00, porquanto a apólice em causa era de reembolso;
(vii) o utente tinha obrigação de conhecer os termos desta apólice concreta mas, ainda assim, os procedimentos de faturação tal como ocorrida decorreu, na realidade, por “[…] causa da informação transmitida pela seguradora, o que aliás
se tem vindo a verificar com muita frequência e que já deu origem a reclamações feitas por nós através da Direção Comercial da holding.”;
(viii) no caso em apreço, a “[…] faturação tardia deste episódio deveu-se apenas
e tão só ao facto de a seguradora Multicare ter enviado o respetivo termo para o prestador errado e só passado mais de um ano nos ter contactado através de mails que juntamos para vosso conhecimento […]”;
(ix) posto isto, foi contactada a reclamante que tinha agendado uma consulta para o dia 12 de setembro de 2013 à qual não compareceu e, por contacto telefónico, solicitou uma nova marcação para o dia 3 de outubro de 2013;
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Mod.016_01 (x) certo é que mesmo quando lhe foi apresentada uma nova fatura e prescrição correspondente, afirmou que “[…] não iria pagar porque não se tratava
de uma dívida sua […]”.
(xi) Após interpelação para pagamento enviada por ofício de 30 de setembro de 2013, foi efetuado o pagamento por transferência bancária no dia 8 de outubro de 2013.
III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS
52. De acordo com o n.º 1 do artigo 4.º e o n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, supervisão, e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privados, público, cooperativo e social, e, em concreto, da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
53. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica;
54. A Hospor – Hospitais Portugueses SA é uma entidade prestadora de cuidados de saúde registada no SRER da ERS sob o n.º 13327 no qual está integrada o estabelecimento prestador de cuidados de saúde Hospital de Santiago igualmente registado no SER da ERS sob o n.º 105259 – cfr. informação extraída do SRER da ERS e constante dos presentes autos.
55. As atribuições da ERS, de acordo como disposto nas alíneas a) e b) do n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS, compreendem a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como a supervisão dos demais direitos dos utentes, e, ainda, no que respeita à legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.
56. Ademais, constituem objetivos da ERS, nos termos do disposto nas alíneas b), c) e e) do artigo 10.º do mencionado diploma, assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes e
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Mod.016_01 zelar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema.
57. Competindo-lhe, na execução dos preditos objetivos, e conforme resulta do artigo 12.º dos Estatutos, assegurar o direito de acesso universal e equitativo à prestação de cuidados de saúde nos serviços e estabelecimentos do SNS, prevenir e punir as práticas de rejeição e discriminação infundadas de utentes nos serviços e estabelecimentos do SNS e, ainda, zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
58. Ainda com esse intuito, prescreve o artigo 15.º do mesmo diploma, emitir recomendações sobre a organização e o desempenho dos serviços de saúde do SNS. 59. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus
poderes de supervisão, no caso, mediante a emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes – cfr. alínea b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.
60. Nesse sentido, importa, ao abrigo das competências e atribuições regulatórias conforme descritas, avaliar do respeito pelos direitos dos utentes à informação clara, verdadeira e inteligível e à quitação atempada e incondicional como condictio sine qua
non do efetivo exercício da liberdade de escolha do prestador privado de saúde e do
efetivo direito de acesso aos cuidados de saúde;
61. Ao que acresce a necessidade de averiguar pelo genérico cumprimento do dever de respeito pela legalidade e transparência das relações económicas entre a Hospor SA – Hospital de Santiago e os utentes que a si se dirigem;
62. Mais premente na medida em que, conforme se evidenciará de seguida, o estabelecimento prestador de cuidados de saúde Hospital de Santiago foi já parte interessada na atuação regulatória passada no âmbito do ERS/018/09 e, posteriormente, no PMT/025/09.
Vejamos,
III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados III.2.1. Dos direitos e interesses legítimos dos utentes
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Mod.016_01 63. A relação que se estabelece entre os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e os seus utentes deve pautar-se pela verdade, completude e transparência em todos os aspetos da mesma;
64. Sendo que tais características devem revelar-se em todos os momentos da relação, incluindo nos momentos que antecedem a própria prestação de cuidados de saúde. 65. Nesse sentido, o direito à informação – e o concomitante dever de informar – surge
aqui com especial relevância e é dotado de uma importância estrutural e estruturante da própria relação criada entre utente e prestador.
66. Na verdade, o direito do utente à informação não se limita ao que prevê a alínea e) do n.º 1 da Base XIV da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, nem tão pouco ao delimitado pelo artigo 7.º da Lei n.º 15/2014 de 21 de março, para efeitos de consentimento informado e esclarecimento quanto a alternativas de tratamento e evolução do estado clínico; e 67. Trata-se, antes, de um princípio que deve modelar todo o quadro de relações atuais e
potenciais entre utentes e prestadores de cuidados de saúde e, para tanto, a informação deve ser verdadeira, completa, transparente e, naturalmente inteligível pelo seu destinatário;
68. Só assim se logrará obter a referida transparência na relação entre prestadores de cuidados de saúde e utentes.
69. A contrario, a veiculação de uma qualquer informação errónea, a falta de informação ou a omissão de um dever de informar por parte do prestador são por si suficientes para contraírem o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde, na medida em que comprometem a exigida transparência da relação entre este e o seu utente e, nesse sentido,
70. Tendem a distorcer o exercício da própria liberdade de escolha dos utentes;
71. Para além de facilitarem – ou mesmo causarem - lesões de direitos e interesses financeiros dos utentes porque não permitirão elucidar adequadamente os utentes sobre aspetos como seja o preço ou outras condições/limites eventualmente celebrados com entidades terceiras.
72. Com efeito, só com base na absoluta correção e completude de informação é que poderá ser salvaguardado o direito de um qualquer utente de escolher livremente o agente prestador de cuidados de saúde (alínea a), do n.º 1, da Base XIV da Lei de Bases da Saúde).
73. É óbvio que esta livre escolha só será conseguida se ocorrer no momento anterior à efetiva prestação de cuidados de saúde pelo que, se ao utente forem dados a conhecer
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Mod.016_01 os serviços e os preços correspondentes em momento anterior à sua realização e se o mesmo souber que (poderá) será obrigado ao seu pagamento num ato único, o exercício da sua liberdade de escolha toma contornos de efetiva realidade e não de mera orientação sem conteúdo.
74. E só assim se entende que a informação a disponibilizar ao público deva ser suficiente para o dotar dos instrumentos necessários ao real conhecimento da sua posição face ao prestador e mesmo face a terceiras entidades, como sejam as entidades financiadoras dos atos médicos.
75. Simultaneamente, só com base na absoluta correção e completude de informação é que poderá ser salvaguardado o princípio da transparência a observar nas relações entre as partes.
76. Ora, importa analisar se os utentes envolvidos foram devidamente informados sobre a totalidade dos aspetos financeiros decorrentes dos cuidados de saúde que lhe foram (ou iriam ser) prestados pelo Hospital de Santiago; e,
77. Por isso, se o comportamento deste último foi suficiente para garantir o cabal exercício da liberdade de escolha de cada uma das utentes e o direito de acesso aos cuidados de saúde tal como enquadrados nos presentes autos.
III.2.2. Da defesa dos utentes enquanto consumidores dos cuidados de saúde
78. O utente assume a qualidade de consumidor na relação originada com o prestador de cuidados de saúde, por a Lei n.º 24/96, de 31 de julho1 que aprovou o regime legal aplicável à defesa do consumidor (Lei do Consumidor), definir como consumidor
“aquele a quem sejam fornecidos bens, prestados serviços ou transmitidos
quaisquer direitos, destinados a uso não profissional, por pessoa que exerça com carácter profissional uma actividade económica que vise a obtenção de benefícios.” – cfr. n.º 1 do artigo 2.º do referido diploma legal.
79. E nesse seguimento, deve ter-se presente que “O consumidor tem direito:
[…]
1
Com as alterações introduzidas pela Lei n.º 85/98, de 16 de dezembro, pelo Decreto - Lei n.º 67/2003, de 8 de abril, pela Lei n.º 10/2013, de 28 de janeiro, e pela Lei n.º 47/2014, de 28 de julho, que a republicou.
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Mod.016_01
d) À informação para o consumo;
e) À protecção dos interesses económicos;
f) À prevenção e à reparação dos danos patrimoniais ou não patrimoniais que resultem da ofensa de interesses ou direitos individuais homogéneos, colectivos ou difusos […]” – cfr. artigo 3.º da Lei do Consumidor.
80. Ora, concretiza a Lei do Consumidor, no que respeita ao “Direito à informação em
particular”, que “O fornecedor de bens ou prestador de serviços deve, tanto nas negociações como na celebração de um contrato, informar de forma clara, objectiva e adequada o consumidor, nomeadamente, sobre características, composição e preço do bem ou serviço […]” – cfr. n.º 1 do artigo 8.º da referida Lei do Consumidor;
81. Note-se que os mercados de serviços de saúde são caracterizados pela informação imperfeita que, regra geral, as pessoas possuem relativamente à saúde e à doença. 82. Com efeito se, por um lado, é natural que um utente, ou os seus representantes,
percebam a existência de um sintoma, embora tipicamente não determinem a origem e gravidade do mesmo, será normalmente um profissional de saúde que determinará a gravidade do problema e conduzirá o utente ao tratamento adequado;
83. Bem como será este último que possuirá a informação sobre quais os atos ou meios complementares de diagnóstico que respeitam especificamente aos cuidados de saúde que se revelam como adequados à situação específica do utente em questão.
84. É aqui que se verifica uma assimetria de informação que, concretamente, resulta do facto de os profissionais de saúde serem portadores do conhecimento exato dos cuidados mais adequados às necessidades dos utentes.
85. Efetivamente, o utente comum não será conhecedor dos tratamentos de que necessita, nem dos exames a realizar, e ainda dos custos que lhe estão diretamente associados, sendo essa a razão que o leva a recorrer a um prestador de cuidados de saúde para o aconselhar.
86. E é precisamente isso que justifica que um utente, ou os seus representantes, antes de decidir(em) (ou não), a realização de um determinado exame ou tratamento, devam ser informados de forma completa, clara e verdadeira, atento ser o prestador de cuidados de saúde conhecedor dos tratamentos, atos adequados e bens e serviços a utilizar para e na resolução dos problemas diagnosticados.
87. A tudo isto acresce que, além do prestador – seja ele pessoa individual ou, como nos autos, coletiva – dever informar dos aspetos clínicos que são por si controlados por força do seu conhecimento científico, sob si impende igualmente, o dever de dar
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Mod.016_01 conhecimento aos utentes, de forma clara e explicada, do valor/preço de cada um dos atos e serviços clínicos em causa, bem como dos eventuais acordos e protocolos que tenham sido celebrados e dos respetivos termos.
88. Por isso, e considerada a ótica do utente como um consumidor de um serviço, a iniciativa de informar deve sempre partir do prestador que não poderá escudar-se na desculpa de que o interessado não perguntou ou que deveria já saber ou que tinha já sido informado em momento distinto; ou
89. Que a entidade/o prestador atuou com erro nos pressupostos que lhe foram comunicados (erradamente) por outras entidades terceiras, como sejam, as entidades financiadoras dos cuidados de saúde.
90. Assim, deve pois o prestador agir com especial cuidado na execução do seu dever de informar os utentes de todos os aspetos que podem influenciar a sua decisão final de escolha, sempre com o intuito de garantir os princípios de transparência das relações que entre si são criadas.
III.3. Da atuação regulatória passada no âmbito do ERS/018/09 e do PMT/025/09 91. A ERS teve já a oportunidade de analisar a exposição subscrita por um utente
atinente, em suma, à legalidade da nota de rodapé que o Hospital de Santiago, à data, colocava em todas as suas faturas e que indicavam que “Do pagamento desta fatura
não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar quaisquer despesas que oportunamente se cobrarão.”.
92. Da análise de todos os elementos documentais e fatuais constantes dos preditos autos, foi deliberado emitir uma instrução ao mesmo estabelecimento prestador atenta, em suma, a obrigação que sobre si recai de respeitar o direito à quitação integral e incondicional de todos os seus utentes;
93. Ainda que, apenas em situações excecionais, em caso de prestação continuada de tratamentos médicos ou em outras situações particulares devidamente identificadas e do conhecimento dos utentes, pudesse, e possa, aquele adotar procedimentos que afastem tal direito à quitação integral e incondicional por, efetivamente se manter, em seu benefício uma relação creditícia.
94. Nessa sequência, foi igualmente deliberado proceder à abertura de um processo de monitorização que foi arquivado por decisão do Conselho Diretivo da ERS, em reunião de 24 de outubro de 2012; e
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Mod.016_01 95. No decurso de todo processo de monitorização, não foi trazido ao conhecimento da ERS, uma qualquer outra situação concreta que fundamentasse uma nova intervenção regulatória nesse âmbito.
96. Não obstante a adequação do comportamento por parte do Hospital de Santiago à instrução tal como emitida, certo é que a notícia das reclamações subscritas pelas utentes nos autos, importa uma nova intervenção da ERS, também à luz do direito à quitação integral e não condicional dos utentes.
97. Pelo que, e não obstante o arquivamento do PMT/025/08, impõe-se aqui considerar os termos da intervenção passada da ERS relativamente ao Hospital de Santiago.
III.4. Análise das situações concretas
98. Importa preliminarmente referir que a utente M., C. e o utente F. procederam já à regularização do débito que lhes foi reclamado pela entidade prestadora;
99. E a propósito de cada uma das sobreditas situações, a ERS irá abster-se de avaliar ou questionar a responsabilidade e legitimidade dos utentes pelo seu pagamento e/ou a fundamentação que serviu à cobrança dos valores em causa já liquidados.
100. Posto isto, e considerado o âmbito de atuação regulatória tal como aqui delimitada, recorde-se que a entidade prestadora de cuidados Hospor, S.A. – Hospital de Santiago assume que os serviços clínicos por si prestados são objeto de faturação no imediato, atenta a Recomendação emitida pela ERS; e,
101. No que concretamente respeita à ADSE, é emitida uma fatura em bloco, no início do mês seguinte à da prestação dos cuidados a que respeita.
102. Certo porém é que as devoluções por parte daquele subsistema de saúde demoram cerca de 5/6 meses, só após os quais é possível encetar os contactos adequados com os utentes beneficiários;
103. Já no que respeita aos seguros de saúde, a faturação dos serviços prestados é feita no webservice de cada um e, habitualmente, é feito o envio da fatura correspondente, em suporte de papel, em data posterior.
104. Não obstante, também se tem registado uma demora de cerca de 2/3 meses para proceder às devoluções devidas.
105. Considerada agora a situação reclamada por M., note-se que não foi esta, em momento algum, devida e atempadamente informada de que, afinal, os exames complementares eram, ou não, parte integrante do ato de consulta, se eram, ou não,
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Mod.016_01 comparticipados pelo seu subsistema, a ADSE e, qual o preço que, afinal, seria cobrado e estaria tabelado;
106. Ora, não obstante se reconhecer a pertinência do alegado pela entidade prestadora de que a sua colaboradora administrativa não detém conhecimento, em primeiro lugar, se os utentes terão ou não de ser submetidos a determinados exames e se, em segundo lugar, os realizam no decurso da consulta em causa;
107. Sempre se alerta para o facto de que tal fundamento não colhe no caso em apreço, na medida em que, em causa, está o teor da informação que deve ser veiculada aos utentes, e a qualquer um, sobre as condições de realização, ou seja (e diga-se, a título exemplificativo), sobre se os exames estão ou não integrados no ato de consulta, quais os preços respetivos e, também, quais as demais limitações/condicionantes e enquadramento da responsabilidade de cada uma das partes no pagamento do preço final; e
108. Tanto não ocorreu no caso em apreço, porque, na realidade, o prestador de cuidados de saúde, aqui o Hospital de Santiago, assumiu, mesmo que através dos seus colaboradores administrativos e médicos, que a utente, (i) em primeiro lugar, sabia que ia ser submetida aos preditos exames, (ii) em segundo lugar, sabia qual o seu preço e os termos da sua responsabilidade pelo pagamento, e, (iii) em terceiro lugar, sabia que os exames em causa seriam sempre cobrados à parte da consulta que, afinal e conforme alegado pela própria, até foi agendada, por si, para a observação de exames já realizados.
109. Note-se ademais que se naturalmente a colaboradora administrativa apenas teria conhecimento dos exames a realizar se informada previamente desse facto pelo profissional de saúde, sempre se dirá que, no caso em apreço, foi este último quem assegurou ter informado a utente M. de que iria realizar os mesmos exames numa consulta futura;
110. Logo, a ser assim, não será despiciendo concluir que o profissional de saúde estaria sempre em condições de, em momento anterior à consulta de 5 de agosto de 2013, informar o departamento administrativo de tal facto; o que não aconteceu.
111. E se o prestador, através dos seus colaboradores administrativos, desconhecia que tal ia acontecer, tanto poderia não ser do conhecimento da concreta utente.
112. É assim que, e ainda que deva exigir-se aos utentes que concorram para o conhecimento e para a (sua) informação sobre os termos do contratado com o seu subsistema de saúde, na situação da utente M., mesmo que esta tivesse memória de que iria realizar os exames complementares de diagnóstico no decurso da consulta de
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Mod.016_01 alergologia, não estaria em condições de perceber sem que solicitasse informação prévia, se os mesmos seriam cobrados com ou além da consulta realizada, ou sequer dos preços a cobrar pelo próprio estabelecimento de saúde.
113. No que concretamente respeita à situação da utente C., recorde-se que a mesma solicitou uma informação prévia sobre o preço dos atos prescritos, à colaboradora administrativa da Hospor, SA – Hospital de Santiago, junto do Serviço de Atendimento Permanente;
114. Mas o preço/valor que lhe foi faturado em 22 de agosto de 2013 é superior ao previamente indicado.
115. Com efeito, a entidade prestadora de cuidados de saúde reconhece (em resposta à própria utente e, em momento posterior e no âmbito dos presentes autos, em reposta dirigida à ERS) que, na realidade, aqueles colaboradores não estão habilitados a informar do valor final a pagar sem que o médico prescreva e o enfermeiro faça a entrega do documento com todos os consumíveis que deverão ser debitados ao cliente a fim de que a administrativa efetue a faturação.
116. Além do mais, a mesma colaborada informou de um valor indicativo e assumiu que a mesma utente era beneficiária da ADSE.
117. Ora, certo é que a utente, em momento prévio à sua deslocação ao Serviço de Atendimento Permanente do Hospital de Santiago, encontrava-se munida da competente prescrição que tinha já sida emitida pelo profissional de saúde, colaborador do sobredito estabelecimento, momentos antes;
118. Ainda, a utente não alegou ou informou ser beneficiária de um qualquer subsistema de saúde, e foi mesmo a colaboradora administrativa quem aferiu estar perante uma beneficiária da ADSE e, por isso, nem sequer consultou o site da ADSE quando o poderia e deveria ter feito e a contrario da indicação que é dada pela própria entidade prestadora, aqui na qualidade de entidade patronal;
119. Para além disso, nem sequer decorre dos autos, mormente da defesa apresentada pela Hospor SA., que a informação fornecida tenha sido condicionada a qualquer verificação ou confirmação junto, seja dos profissionais de saúde, seja ainda, das entidades financiadoras em causa; e.
120. Ainda, a mesma Hospor SA lamenta a distração tida pela sua funcionária administrativa que já foi avertida tanto mais que não passou qualquer informação à colega que fez o turno seguinte que por isso, desconhecia a informação prestada anteriormente.
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Mod.016_01 121. Assim, nesta concreta situação, importa realçar que a utente solicitou um orçamento do ato médico que lhe foi prescrito e realizado no dia 22 de agosto de 2013, sob o qual decidiu permanecer naquele Serviço de Atendimento Permanente e aí ser atendida; e
122. Sem que em momento algum tivesse sido alertada de eventuais limitações, condicionantes ou outros termos que pudessem influir no preço/valor informado.
123. Verificada a situação denunciada pela utente L., importa considerar duas situações distintas que resultam da leitura e análise dos elementos reclamados, a saber:
(i) a utente foi interpelada no percurso para o serviço de consultas e abordada pelos colaboradores do estabelecimento prestador reclamado, atendo o não pagamento do preço de um exame complementar realizado a um seu familiar em março de 2012; e
(ii) o utente F. (seu familiar) depois de realizar um exame, no dia 7 de março de 2012, foi notificado, cerca de mais de um ano depois, de uma nova fatura respeitante ao predito exame, para pagamento de um valor distinto do inicialmente reclamado e liquidado.
124. A propósito daquela, refira-se que não obstante, na reclamação por si subscrita, a utente L. indicar que foi barrada, de todos os elementos coligidos nos autos não resulta uma efetiva rejeição por parte do estabelecimento prestador, pelo que, para facilidade de análise, se assume que a concreta utente foi, na verdade, (apenas) interpelada em outubro de 2013, data na qual foi observada numa consulta de especialidade.
125. Posto isto, recorde-se o que é aliás reconhecido pela própria Hospor, SA, de que, na realidade a dívida em causa não pertencia à concreta utente e, por isso, a interpelação que lhe foi feita fundamentou-se na existência de um débito não cobrado a um terceiro utente;
126. A propósito dos procedimentos de faturação, também aqui a entidade prestadora reconheceu que a responsabilidade é da própria entidade seguradora que não logrou informar dos termos adequados à cobrança e faturação dos preços devidos pelos atos prescritos;
127. Com efeito, a Hospor SA afirma que, na realidade, foi por causa da informação transmitida pela seguradora aquando da realização do exame em 7 de março de 2012, que o valor faturado nessa mesma data não corresponde ao que era efetivamente devido pelo utente e pelo qual ele deveria ter sido responsabilizado;
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Mod.016_01 128. Tanto mais que estas situações ocorridas com as entidades seguradoras têm-se verificado com muita frequência e deram já origem a reclamações feitas junto da Direção Comercial da holding.
129. E, foi assim que a faturação tardia, recorde-se, mais de um ano após a prestação, deste episódio deveu-se apenas e tão só ao facto de a seguradora Multicare ter enviado o respetivo termo não devidamente preenchido e só passado mais de um ano ter contactado o prestador através de correio eletrónico.
130. Importa ainda notar que a situação denunciada pela utente Sirlene Januário Barbosa, ainda que não submetida a uma nova diligência junto do prestador em sede do presente inquérito (porque, na realidade, se verifica uma efetiva dificuldade de prova da factualidade tal como denunciada) foi considerada relevante nos presentes autos atenta a similitude do comportamento do Hospital Santigo relativamente aos procedimentos de informação prévia aos utentes.
131. Finalmente e porque relevante à análise da situação em crítica, importa recordar, por um lado, que a ERS, ao abrigo das suas atribuições e competências teve já a oportunidade de intervir junto do Hospital Santiago no âmbito do PMT/025/09 a respeito da temática do direito à quitação; e, por outro lado,
132. Emitiu já a Recomendação com interesse para os presentes autos e referente às práticas de elaboração de orçamentos, bem como de faturação extemporânea e de ausência de informação aos utentes, relativa ao preço de atos médicos;
133. Tendo a mesma sido publicada no sítio eletrónico da ERS - www.ers.pt – e notificada a todos os prestadores privados de cuidados de saúde com o intuito de “enfatizar a importância do respeito integral pelo direito dos utentes na obtenção de
informação rigorosa, transparente e atempada, em contexto de prestação de cuidados de saúde.” e para a qual, por motivos de economia processual, se remete na íntegra.
134. Nessa sequência, e tudo assim considerado, revela-se necessário reiterar junto da Hospor, S.A., a necessidade de, de forma contínua, progressiva e atualizada, serem implementadas as orientações constantes da Recomendação, que lhe foi oportunamente notificada, em todos os procedimentos de informação aos utentes e de comunicação com as entidades terceiras financiadoras dos serviços de saúde a prestar ou prestados.
135. Posto isto, e atendendo às considerações tecidas supra no que respeita ao comportamento do prestador, importa frisar que, em qualquer uma das situações (ainda que, como visto, consubstanciem realidades distintas), os procedimentos implementados por si e em colaboração com entidades financiadoras dos cuidados e
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Mod.016_01 serviços prestados - aqui considerados concretamente os adotados para respeito e garantia dos deveres de informação, faturação e quitação - implicaram, de facto, uma atuação totalmente alheia ao comportamento dos utentes e, por isso, da responsabilidade do estabelecimento prestador e dos seguros de saúde envolvidos; 136. Tanto mais porque, em nenhum momento, a atuação do estabelecimento hospitalar
e, em concreto, o teor da informação disponibilizada pelos seus colaboradores esteve dependente de uma qualquer informação pessoal dos utentes nem estes informaram, em nenhum momento, de forma incorreta, incompleta ou negligente, o prestador; 137. Com efeito, os pressupostos em que a Hospor S.A. – Hospital Santiago baseou as
suas decisões, o teor das suas informações e as suas conclusões dependeram tão somente de si própria que assumiu
(i) que a utente M. era conhecedora de que ia ser submetida aos exames complementares no decurso da consulta de alergologia e, ainda, que os mesmo seriam liquidados numa parcela distinta da consulta e de acordo com as regras de comparticipação distintas;
(ii) que a utente C. era beneficiária da ADSE;
(iii) que o valor a cobrar ao utente F. beneficiava das clausulas contratadas com o seguro de saúde por si detido e, por isso, era o constante do termo de autorização deferido e remetido pelo próprio seguro de saúde ao estabelecimento prestador;
138. É assim que, e recorde-se, impõe-se concluir que houve efetiva violação dos direitos e interesses das utentes, designadamente o direito a receber informação prévia e clara, e o direito à faturação e quitação atempada e incondicional.
139. Mas certo é também que, como visto, qualquer um dos utentes sempre poderia reclamar o reembolso de parte do preço liquidado, a cada um dos subsistemas de saúde.
140. Pois recai sempre sobre qualquer utente, o dever de, a cada momento, procurar por si próprio informação, na qualidade de beneficiário, aqui, do subsistema ADSE e de contrato de seguro;
141. Questionando o prestador de cuidados de saúde sobre os concretos atos que lhe vão sendo prestados, participando ativamente na busca dessa informação mais aprofundada e esclarecida.
142. De todo o modo, o prestador detém a obrigação de assegurar que os procedimentos por si definidos são, a todo o momento, aptos a garantir de forma
25
Mod.016_01 permanente e efetiva os direitos e interesses legítimos dos utentes, concretamente a informação completa e atempada aos mesmos;
143. E ainda, deverá garantir em permanência que tais procedimentos sejam corretamente seguidos e respeitados pelos profissionais que possam estar envolvidos; 144. E tanto é tão mais relevante porquanto o prestador não deverá desconsiderar que
as questões aqui referidas assumem particular relevância quando considerado o objetivo regulatório da defesa da liberdade de escolha nos estabelecimentos de saúde privados;
145. E de facto o legislador elencou expressamente que é incumbência desta Entidade Reguladora, entre outras atribuições, “Zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, incluindo o direito à informação”
– cfr. alínea d) do artigo 12.º dos Estatutos da ERS.
146. Outrossim, é estabelecido no § iv) da alínea b) do n.º 2 do artigo 61.º dos Estatutos da ERS que constitui contraordenação, punível com coima de 1000 EUR a 3740,98 EUR ou de 1500 EUR a 44 891,81 EUR, consoante o infrator seja pessoa singular ou coletiva, a violação da liberdade de escolha nos estabelecimentos de saúde privados, sociais, bem como, nos termos da lei, nos estabelecimentos públicos, prevista na alínea d) do artigo 12.º dos mesmos Estatutos.
147. Daqui resulta que o Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto veio então tipificar como ilícito contraordenacional os comportamentos que consubstanciem uma violação das regras relativas à liberdade de escolha;
148. De todo o modo, ainda que tais comportamentos não se encontrassem tipificados enquanto ilícitos contraordenacionais na vigência do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, esta preocupação era já patente ao abrigo dos anteriores Estatutos da ERS, que expressamente previam ser incumbência da ERS “Zelar pelo respeito da liberdade
de escolha nos estabelecimentos de saúde privados” – cfr. a alínea d) do artigo 35.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio.
149. Devendo então salientar-se, por fim e enquanto justificação adicional da oportunidade de intervenção regulatória, que a adoção/manutenção de comportamentos que potenciem a violação das regras atinentes à garantia da liberdade de escolha, incluindo o direito à informação, após a entrada em vigor do Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, será apto à consideração, e atento o enquadramento exposto, já enquanto consubstanciador de ilícito contraordenacional.
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Mod.016_01 IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
150. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no Código do Procedimento Administrativo2, aplicável ex vi do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo para o efeito sido chamados a pronunciar-se relativamente ao projeto de deliberação da ERS, os utentes e o prestador interessado.
151. Decorrido o prazo concedido para a referida pronúncia, a ERS apenas logrou ser notificada do entendimento subscrito pelo Hospor SA – Hospital de Santiago.
IV.1. Das alegações do prestador
152. Refere o prestador numa primeira nota introdutória que “[…] não se conforma com a
posição assumida pela ERS […]” tal como projetada, nomeadamente no que respeita à
“[…] interpretação e ponderação que é feita dos factos que estiveram na origem do
referido Projeto e da relevância que lhes é atribuída, discordando, por conseguinte, das instruções a que as referidas interpretações e ponderações conduzem.”.
153. Tanto mais porque, na realidade, têm sido por si adotadas medidas e procedimentos já consonantes com o entendimento regulatório ínsito no Projeto de Deliberação notificado nos autos, ou seja, a informação prestada é já clara, rigorosa, verdadeira e completa e são respeitados os direitos à faturação atempada e à quitação integral.
154. Posto isto, vem o prestador enunciar, no que respeita ao concreto direito à informação, as ações e medidas por si implementadas e que já têm vindo a ser desenvolvidas no Hospital no sentido de prover pelo cumprimento daquele direito. 155. Não obstante, é também por si admitido que existem “[…] sempre situações
excecionais e pontuais em que, por mero erro humano ou por motivos não imputáveis e/ou controláveis pela Hospor, não haja total coincidência entre os procedimentos e princípios de atuação estabelecidos […]”;
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Note-se que entrou em vigor em 7 de abril de 2015, o novo Código do Procedimento Administrativo aprovado pelo Decreto-Lei n.º 4/2015, de 7 de janeiro, no uso da autorização legislativa concedida pela Lei n.º 42/2014, de 11 de julho. Recorde-se que a presente deliberação foi sujeita a audiência dos interessados ainda ao abrigo do anterior artigo 101.º do Código do Procedimento Administrativo.
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Mod.016_01 156. Certo é que, nestas situações, o prestador preocupa-se em identificar o lapso, a sua origem, proceder à sua correção e identificar e instruir os colaboradores envolvidos no sentido de corrigirem os comportamentos e procedimentos (erradamente) adotados. 157. Já no que concerne ao direito à faturação e quitação integral, a Hospor SA –
Hospital de Santiago assume que a responsabilidade pelo pagamento do valor devido pelo cuidados prestados é repartida entre o utente e a entidade financiadora, pelo que, 158. Quanto a este concreto aspeto “[…] e por motivos totalmente alheios à Hospor, os
referidos subsistemas reclamam e devolvem as faturas emitidas […]” e, como tal
situação costuma demorar meses, apenas nessa data, “[…] pode a Hospor contactar
os seus clientes para proceder às necessárias regularizações, dando azo a reclamações sob a capa de uma alegada violação, pelo Hospital, dos direitos dos clientes à faturação e quitação integral.”.
159. Além disso, e por motivos alheios ao prestador e que dependem igualmente de entidades terceiras, nem sempre é possível emitir uma fatura no momento da prestação dos atos médicos ou no momento da alta ou pode mesmo ocorrer a necessidade de se corrigir a fatura entretanto emitida.
160. Mas mesmo assim, é política adotada por parte do interessado informar os utentes das razões que “[…] subjazem à impossibilidade de faturação imediata,
disponibilizando os contactos necessários para o esclarecimento de quaisquer dúvidas adicionais ou para o acompanhamento do processo.”.
161. Acrescenta que “[…] é de todo o interesse para este Hospital eliminar quaisquer
ineficiências em todo o processo de faturação. Tal jamais poderá ser conseguido à custa do sacrifício do direito à informação dos doentes, pois de nada servirá a este Hospital ter procedimentos altamente eficazes de faturação se o cliente se sentir lesado nos seus mais elementares direitos, recusando deste modo o pagamento.”.
162. Mais refere o prestador, a respeito do direito à quitação, que também em casos excecionais se reconhece a necessidade de correção das faturas emitidas mas tanto, por si, não é indicativo de que o Hospital age com dolo ou negligência, tanto mais porque estão estas situações dependentes de informação e de atos de entidades terceiras que são fornecidas erradamente
163. Posto isto, vem o mesmo prestador reiterar o seu entendimento no que respeita a cada uma das situações concretamente analisadas nos autos e que serviram ao entendimento regulatório projetado.
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Mod.016_01 164. Certo é que, em suma e no que importa considerar, na sequência de algumas denúncias, a Hospor SA – Hospital de Santiago, reconheceu a necessidade de reiterar junto dos seus colaboradores que devem ser prestadas todas as informações devidas - seja a respeito do ato clínico e dos MCDT que possam ser eventualmente prescritos e realizados, seja a respeito dos valores a pagar pelos atos e dos termos da responsabilidade a assumir pelo próprio utente e/ou por uma entidade financiadora terceira.
165. Já assim não entendeu na situação concreta das utentes L. e S..
166. A respeito de uma e outra situação, o Hospital refere que o erro não lhe pode ser imputável, na medida em que, por um lado, compete aos utentes o conhecimento das condições contratadas e, por outro, terá havido a devida informação sobre as condições de preço e responsabilidade para o ato pretendido.
167. Finalmente, é alegado que as situações em crítica, porque excecionais, não representam a atuação do Hospital em matéria de direitos dos seus utentes e “[…] não
traduzem – nem podem traduzir pela sua inexpressiva representatividade sobre a atividade total do Hospital de Santiago – a forma de atuação do Hospital nesta matéria bem como os procedimentos implementados no que diz respeito ao cumprimento dos direitos dos doentes em matéria de informação, faturação atempada ou quitação integral […], e,
168. Nesse seguimento, entende que as conclusões da ERS e a emissão da instrução projetada com base nas quatro reclamações em análise revelam-se desproporcionais e desrazoáveis.
169. Pelo que, e por tudo o por si anotado, requer a reapreciação dos casos em análise e consequente reformulação do Projeto de Deliberação, em concreto, considerando:
(i) A excecionalidade das situações em apreço, muitas vezes decorrentes, no entendimento do prestador, “[…] de meros lapsos, falhas na comunicação […] ou
a constrangimentos decorrentes do funcionamento dos subsistemas/seguradoras dos clientes, sobre o qual os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde não têm qualquer responsabilidade ou possibilidade de controlo ou intervenção”;
(ii) Que as situações subjacentes ao Projeto de Deliberação já terão sido resolvidas e atendendo igualmente às medidas do prestador para evitar a repetição dos lapsos verificados;
