TERAPIA FOTODINÂMIcA EM PERIODONTIA cLíNIcA
Photodynamic therapy in periodontics
Verônica Franco de Carvalho1, Mariana Albolea Lubisco2, Vanessa Tubero Euzebio Alves2, Carla Castro Julio de Sousa
Gonçalves3, Marina Clemente Conde4, Cláudio Mendes Pannuti4, Marco Antônio Paupério Georgetti4, Giorgio De Micheli5
RESUMO
O objetivo do tratamento periodontal é restabelecer a saúde dos tecidos periodontais, através da eliminação e controle dos fatores etiológicos, reduzindo a agressão microbiana. Alguns microrganismos persistem na superfície radicular mesmo após a raspagem. Dessa maneira, o tratamento mecânico convencional pode falhar em reduzir o número dos periodontopatógenos a níveis compatíveis com saúde. O objetivo deste estudo é analisar estudos clínicos que empregaram a Terapia Fotodinâmica (PDT) no tratamento não-cirúrgico da periodontite. A literatura atual mostrou seis ensaios clínicos que empregaram a PDT como coadjuvante ao tratamento não-cirúrgico de periodontite crônica, que apresentaram resultados controversos em relação ao benefício adicional da PDT no tratamento periodontal. Mais estudos são necessários para que se estabeleça um consenso a respeito do uso da PDT na prática clínica.
UNITERMOS: doenças periodontais, terapia fotodi-nâmica, laser. R Periodontia 2010; 20:07-12.
1 Doutoranda em Periodontia pela FOUSP 2 Mestranda em Periodontia da FOUSP
3 Aluna de iniciação científica de Periodontia da FOUSP 4 Professor Doutor de Periodontia da FOUSP 5 Professor Associado de Periodontia da FOUSP
Recebimento: 01/07/10 - Correção: 18/08/10 - Aceite: 03/09/10
INTRODUÇÃO
A Doença Periodontal tem como causa principal o acúmulo de placa bacteriana ou biofilme dental nas superfícies dentais, que é capaz de produzir uma reação inflamatória nos tecidos periodontais1,2. O
tratamento das doenças periodontais consiste no controle dos microrganismos presentes neste biofilme, por meio da raspagem e alisamento radicular3,4 e
rigoroso controle de higiene bucal pelo paciente5.
Em alguns casos, a infecção periodontal não é resolvida apenas com a instrumentação das superfícies dentais. Isso se atribui à presença de alguns patógenos periodontais - como Aggregatibacter actynomycetencomitans e Porphyromonas gingivalis - que possuem a capacidade de invasão tecidual, podendo penetrar em tecidos moles2. Além disso,
outros microrganismos podem colonizar tecidos duros6, sítios não periodontais7 e locais de difícil acesso
para instrumentação8. A persistência dessas espécies
bacterianas na superfície radicular pode facilitar a recolonização de sítios já tratados9, e levar a recidiva
da doença10.
A bolsa periodontal residual, ou seja, sítio com profundidade clínica de sondagem (PCS)
maior ou igual a 5mm, fornece um ambiente favorável a recolonização por periodontopatógenos e tem maior risco de perda de inserção11-13 e de perda do respectivo dente14.
Nessas circunstâncias, a obtenção de parâmetros clínicos compatíveis com saúde requer, eventualmente, a execução de procedimentos complementares, como cirurgias para redução de bolsa15 ou uso de antimicrobianos16.
A antibioticoterapia sistêmica como coadjuvante ao tratamento periodontal busca eliminar os microrganismos persistentes da bolsa periodontal após a instrumentação radicular2. Essa terapia, entretanto, está associada a diversos
eventos adversos além da possibilidade de resistência bacteriana e da sua limitação em penetrar na matriz extracelular do biofilme dental17. Uma alternativa seria o uso
da antibioticoterapia local, através de dispositivos contendo antimicrobianos, inseridos na bolsa periodontal18, mas os
estudos realizados deixam em dúvida o benefício adicional no emprego de antimicrobiano local19-22.
Terapia Fotodinâmica
A Terapia Fotodinâmica envolve a associação da luz laser a um corante fotoativo, o fotossensibilizador. O biofilme subgengival é impregnado pelo fotossensibilizador que penetra nas células bacterianas, e quando irradiado pelo laser se torna excitado. A reação gera energia, a qual é transferida às moléculas de oxigênio da célula bacteriana. O oxigênio singleto e radicais livres formados são altamente reativos e capazes de destruir sistemas biológicos, levando à morte celular23. Dessa maneira, a PDT pode ser um coadjuvante ao
tratamento periodontal possibilitando melhor desinfecção da superfície radicular.
Os corantes azul de metileno, azul de toluidina e verde de malaquita atuam como agentes fotossensibilizadores capazes de provocar morte celular de periodontopatógenos - A. actinomycetencomitans, F. nucleatum, P. gingivalis, P. intermedia 24-27. Estes fotossensibilizadores são moléculas
catiônicas de baixo peso molecular, e penetram no biofilme rapidamente28.
Estudos in vitro 29, 30 demonstraram que a PDT é capaz
de atuar em biofilme. Estes estudos mostraram que o oxigênio singleto age diretamente nas moléculas da matriz extracelular do biofilme, degradando polissacarídeos, deixando os microrganismos vulneráveis ao efeito fotoquímico, diferentemente dos antibióticos31, 32.
A efetividade da PDT na redução de periodontopatógenos foi confirmada por estudos em animais33-35, e ainda
observou-se uma redução significativa da atividade osteoclástica, tanto em ratos tratados com raspagem como em ratos tratados com PDT36.
Estudos indicam a segurança do método para os tecidos. Foi demonstrado que a penetração do corante no tecido epitelial não provocar ulceração nem inflamação no tecido conjuntivo33. Além disso, a densidade de energia necessária
para matar S. sanguis é muito menor do que a necessária para reduzir a viabilidade de fibroblastos e queratinócitos37.
Para superar as limitações da raspagem e alisamento radicular, e com o intuito de reduzir ainda mais a carga bacteriana de sítios acometidos pela doença periodontal tem sido investigada a Terapia Fotodinâmica (PDT) em Periodontia. Esta revisão de literatura pretende abordar estudos clínicos que empregaram a PDT como coadjuvante ao tratamento periodontal não-cirúrgico, discutir resultados e a eficácia da terapia na clínica periodontal até o presente momento.
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa da literatura foi conduzida através do acesso à base de dados Medline-PUBMED. Foram selecionados artigos originais de ensaios clínicos, que utilizaram a PDT no tratamento de doenças periodontais. As palavras-chave utilizadas para a busca foram “photodynamic therapy”, “periodontal diseases” e “laser”.
RESULTADOS
Até março de 2010, estavam disponíveis no Medline-PUBMED oito ensaios clínicos que avaliaram o uso da PDT como coadjuvante ao tratamento periodontal não-cirúrgico, em pacientes portadores de periodontite crônica38-43 e
periodontite agressiva44,45.
O estudo de Andersen et al.38 foi conduzido em 33
indivíduos portadores de periodontite crônica, com bolsas de 6 mm ou mais. Os 5 primeiros indivíduos receberam PDT apenas, os outros 28 receberam raspagem e alisamento radicular, e subseqüentemente foram alocados para o grupo raspagem ou grupo raspagem associada a PDT. Neste estudo, foi utilizado o fotossensibilizador azul de metileno a 0,005% e laser diodo de 660 nm, com 150 mW por 60 segundos em cada sítio. Após 12 semanas de observação, os autores verificaram resultado estatisticamente superior no grupo raspagem associada a PDT, tanto para redução da profundidade clínica de sondagem, quanto para o ganho clínico de inserção, quando comparado ao grupo raspagem.
Chondros et al.39 avaliaram 24 pacientes que receberam
um único episódio de PDT, como coadjuvante à manutenção periodontal. Foram selecionados sítios com PCS ≥ 4mm, de pacientes que receberam tratamento não-cirúrgico de periodontite crônica e estavam sob manutenção periodontal.
Após a instrumentação ultra-sônica, houve a alocação entre os grupos teste e controle. Para o grupo teste, utilizou-se o fotossensibilizador azul de toluidina a 10mg/m, e um aparelho de laser de diodo, com comprimento de onda de 670 nm e potência 75 mW/cm2, cuja fibra óptica que permanecia
no interior da bolsa por 60s. Foram observados parâmetros clínicos e microbiológicos inicialmente, 3 e 6 meses após. Não houve benefícios adicionais em relação à redução de profundidade clínica de sondagem e ganho clínico de inserção, mas houve maior redução do índice de sangramento no grupo que recebeu PDT. No exame microbiológico de 3 meses, observou-se uma maior redução de Fusobacterium nucleatum e, Eubacterium nodatum que no grupo teste. Mas, na avaliação de 6 meses foram detectados maiores números de Treponema denticola, Eikenella corrodens e Capnocytophaga spp no grupo teste.
Christodoulides et al.40 realizaram um estudo clínico
aleatório e controlado de delineamento paralelo, avaliando a PDT como coadjuvante do tratamento periodontal não cirúrgico em 24 pacientes com periodontite crônica. A PDT foi aplicada uma única vez nos dentes experimentais teste, logo após o procedimento de raspagem (manual e ultra-sônica). Utilizou-se o laser diodo com comprimento de onda de 670 nm e potência de 75 mW, através de uma fibra óptica introduzida na bolsa periodontal por 60 segundos por dente. A avaliação clínica e microbiológica não mostrou benefício adicional no grupo que recebeu a PDT, aos 3 e 6 meses de observação. Mas houve redução significativa dos índices de sangramento no grupo teste em relação ao controle.
Braun et al.41 aplicaram a PDT como coadjuvante a
raspagem em pacientes com periodontite crônica, num estudo clínico aleatório de boca dividida. Foram incluídos 20 pacientes, que possuíssem um pré-molar ou molar com PCS maior ou igual a 4mm, todos receberam raspagem. Nos dentes do grupo teste foi utilizado um fotossensibilizador fenotiazínico, e o laser diodo (660nm a 100mW) por 60 s por dente . Os autores observaram benefícios adicionais significantes no grupo teste em relação ao índice de sangramento, PCS, NCI e taxa do fluxo do fluido gengival, no acompanhamento de 3 meses. Os autores concluíram que a PDT como adjunto no tratamento da periodontite crônica traz efeitos positivos.
Polansky et al.42 avaliaram a redução microbiana do
tratamento periodontal através da raspagem com ultra-som, associada ou não à PDT. Participaram do ensaio clínico aleatório controlado 58 indivíduos com periodontite crônica com pelo menos três sítios com PCS ≥ 5mm, sangramento à sondagem e presença de Pg. Após a raspagem, os pacientes do grupo teste receberam a PDT, com o fotossensibilizador
fenotiazínico e laser de diodo (680nm, 75mW). Os resultados clínicos (PCS, SS) e microbiológicos (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola) foram analisados em 3 meses, quando observou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Lulic et al.43 avaliaram a terapia fotodinâmica em pacientes
com periodontite crônica a longo prazo. Indivíduos que foram previamente tratados e estavam em manutenção periodontal, foram incluídos se apresentassem bolsas residuais (PCS ≥ 5mm). Este ensaio clínico aleatório controlado paralelo avaliou 10 pacientes, que receberam instrumentação manual seguida da PDT (grupo teste, n= 5) ou placebo (n=5). Utilizou-se laser de diodo (670nm, 75mW/cm2) e fotosenssibilizador fenotiazínico, em 5 repetições (1, 2, 7 e 14 dias após). Os pacientes foram avaliados com 1, 3, 6 e 12 meses de acompanhamento. Houve benefício adicional no grupo teste em relação à PCS, SS e NCI principalmente aos 6 meses de acompanhamento.
O uso da PDT em substituição ao tratamento mecânico convencional em periodontite agressiva foi avaliado por Oliveira et al.44, em estudo preliminar, aleatório controlado.
Foram tratados 10 indivíduos com diagnóstico de periodontite agressiva, sendo que nos dentes teste foi aplicada somente a PDT, usando laser diodo (660nm, 60mW, 1min/dente). Nos dentes controle foi feito o tratamento por meio de raspagem e alisamento radicular. Após 3 meses não foram observadas diferenças clínicas estatisticamente significantes entre os 2 grupos, sendo que ambos apresentaram melhora em relação ao exame inicial.
Num trabalho seguinte, Oliveira et al.45 avaliaram o efeito
da PDT na redução de marcadores inflamatórios como TNF-α e RANKL.O mesmo protocolo foi empregado, e os autores concluíram que ambos os tratamentos foram capazes de reduzir significativamente os níveis destes marcadores em pacientes com periodontite agressiva.
DIScUSSÃO
Dentre os estudos clínicos publicados até o presente, Braun et al.41 e Lulic et al.43 demonstraram resultados clínicos
superiores com o emprego da PDT associada à raspagem em pacientes portadores de periodontite crônica, quando comparados com pacientes que receberam apenas raspagem. Tais estudos não realizaram avaliação microbiológica.
Lulic et al.43, ao empregar a PDT cinco vezes nas primeiras
duas semanas de manutenção após a instrumentação, observaram os melhores resultados de longo prazo. Aos 12 meses de acompanhamento, houve a manutenção da redução do índice de sangramento no grupo PDT associada
à raspagem. Aos 6 meses, também foi observada maior redução de profundidade clínica de sondagem e nível clínico de inserção neste grupo. Porém, o estudo acompanhou apenas 10 indivíduos.
Braun et al.41 relataram o acompanhamento de curto
prazo com um número maior de indivíduos (n= 20). Aos 3 meses, observaram melhores resultados no grupo teste em relação aos parâmetros clínicos (sangramento à sondagem, profundidade clínica de sondagem e nível clínico de inserção).
Andersen et al.38 apresentaram resultados favoráveis
da associação PDT e raspagem, porém, foi incluído número pequeno de sujeitos no grupo PDT (n=5), e, portanto, este grupo foi excluído da análise estatística. Além disso, não houve cegamento do examinador. Dessa maneira, o estudo não preenche totalmente os quesitos de confiabilidade de um ensaio clínico46.
Chondros et DT associada à raspagem ou apenas raspagem, em relação aos parâmetros clínicos e microbiológicos, quando da avaliação das bactérias do complexo vermelho Pg, Td e Tf 2. Os autores concluíram que a PDT não trouxe
benefícios adicionais ao tratamento convencional.
Pacientes portadores de periodontite agressiva foram avaliados unicamente por Oliveira et al.44,45 Neste estudo
o grupo submetido a aplicação somente de PDT mostrou parâmetros clínicos similares ao grupo em que foi realizado, exclusivamente, procedimentos de raspagem.
Quanto à técnica empregada, todos os estudos utilizam fibra óptica para a irradiação subgengival, e nenhum dos autores questionam a possível influência da presença de sangramento durante a irrigação e irradiação. Sabe-se que a presença de sangue pode alterar o efeito fotodinâmico47.
Ainda não existem dados clínicos e microbiológicos suficientes que suportem o uso da PDT como antimicrobiano adjunto a terapia mecânica. Mais estudos clínicos são necessários para demonstrar os benefícios adicionais da PDT em relação ao tratamento convencional, e determinar suas melhores condições de aplicação.
cONcLUSÕES
A PDT não pode ser o único método para tratamento de pacientes com periodontite crônica, mas pode trazer benefícios adicionais ao tratamento convencional de periodontite crônica.
A PDT pode ser uma alternativa à antibioticoterapia para tratamento de pacientes com periodontite agressiva.
ABSTRAcT
The goal of periodontal treatment is to restore tissue
health through the elimination and control of etiologic factors, reducing the microbial aggression. Some microorganisms persist in the root surface even after scaling. Thus, the conventional mechanical treatment may fail to reduce the number of periodontal pathogens to levels compatible with health. The objective of this study is to analyze clinical studies that used Photodynamic Therapy (PDT) in non-surgical treatment of periodontitis. The current literature showed six clinical trials that used PDT as an adjuvant to non-surgical treatment of chronic periodontitis, which showed controversial results regarding the added benefit of PDT in treating periodontal disease. More studies are needed to establish a consensus regarding the use of PDT in clinical practice.
UNITERMS: periodontal diseases, photodynamic therapy,
REFERÊNcIAS BIBLIOGRÁFIcAS
1- Loe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental Gingivitis in Man. J Periodontol. 1965 May-Jun;36:177-87.
2- Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontol 2000. 2002;28:12-55.
3- Claffey N, Nylund K, Kiger R, Garrett S, Egelberg J. Diagnostic predictability of scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth for probing attachment loss. 3 1/2 years of observation following initial periodontal therapy. J Clin Periodontol. 1990 Feb;17(2):108-14. 4- Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, Molvar MP, Dyer JK. Long-term
evaluation of periodontal therapy: I. Response to 4 therapeutic modalities. J Periodontol. 1996 Feb;67(2):93-102.
5- Quirynen M, Vogels R, Pauwels M, Haffajee AD, Socransky SS, Uzel NG, et al. Initial subgingival colonization of ‘pristine’ pockets. J Dent Res. 2005 Apr;84(4):340-4.
6- Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ. Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans. A reservoir of periodontopathic bacteria. J Periodontol. 1988 Apr;59(4):222-30.
7- Quirynen M, De Soete M, Dierickx K, van Steenberghe D. The intra-oral translocation of periodontopathogens jeopardises the outcome of periodontal therapy. A review of the literature. J Clin Periodontol. 2001 Jun;28(6):499-507.
8- Rateitschak-Pluss EM, Schwarz JP, Guggenheim R, Duggelin M, Rateitschak KH. Non-surgical periodontal treatment: where are the limits? An SEM study. J Clin Periodontol. 1992 Apr;19(4):240-4. 9- Petersilka GJ, Ehmke B, Flemmig TF. Antimicrobial effects of mechanical
debridement. Periodontol 2000. 2002;28:56-71.
10- Cobb CM. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and root planing. J Clin Periodontol. 2002 May;29 Suppl 2:6-16.
11- Claffey N, Egelberg J. Clinical indicators of probing attachment loss following initial periodontal treatment in advanced periodontitis patients. J Clin Periodontol. 1995 Sep;22(9):690-6.
12- Renvert S, Persson GR. A systematic review on the use of residual probing depth, bleeding on probing and furcation status following initial periodontal therapy to predict further attachment and tooth loss. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:82-9; discussion 90-1.
13- Westfelt E, Rylander H, Dahlen G, Lindhe J. The effect of supragingival plaque control on the progression of advanced periodontal disease. J Clin Periodontol. 1998 Jul;25(7):536-41.
14- Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Bragger U, Zwahlen M, et al. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol. 2008 Aug;35(8):685-95.
15- Pedrazzoli V, Kilian M, Karring T, Kirkegaard E. Effect of surgical
and non-surgical periodontal treatment on periodontal status and subgingival microbiota. J Clin Periodontol. 1991 Sep;18(8):598-604. 16- van Winkelhoff AJ, Rams TE, Slots J. Systemic antibiotic therapy in
periodontics. Periodontol 2000. 1996 Feb;10:45-78.
17- Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):45-66.
18- Cortelli JR, Querido SM, Aquino DR, Ricardo LH, Pallos D. Longitudinal clinical evaluation of adjunct minocycline in the treatment of chronic periodontitis. J Periodontol. 2006 Feb;77(2):161-6.
19- Ratka-Kruger P, Schacher B, Burklin T, Boddinghaus B, Holle R, Renggli HH, et al. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-masked, randomized, controlled multicenter study. II. Microbiological results. J Periodontol. 2005 Jan;76(1):66-74. 20- Paolantonio M, D’Angelo M, Grassi RF, Perinetti G, Piccolomini R, Pizzo G, et al. Clinical and microbiologic effects of subgingival controlled-release delivery of chlorhexidine chip in the treatment of periodontitis: a multicenter study. J Periodontol. 2008 Feb;79(2):271-82.
21- Bogren A, Teles RP, Torresyap G, Haffajee AD, Socransky SS, Wennstrom JL. Locally delivered doxycycline during supportive periodontal therapy: a 3-year study. J Periodontol. 2008 May;79(5):827-35.
22- Tomasi C, Koutouzis T, Wennstrom JL. Locally delivered doxycycline as an adjunct to mechanical debridement at retreatment of periodontal pockets. J Periodontol. 2008 Mar;79(3):431-9.
23- Meisel P, Kocher T. Photodynamic therapy for periodontal diseases: state of the art. J Photochem Photobiol B. 2005 May 13;79(2):159-70. 24- Wilson M, Dobson J, Sarkar S. Sensitization of periodontopathogenic bacteria to killing by light from a low-power laser. Oral Microbiol Immunol. 1993 Jun;8(3):182-7.
25- Chan Y, Lai CH. Bactericidal effects of different laser wavelengths on periodontopathic germs in photodynamic therapy. Lasers Med Sci. 2003;18(1):51-5.
26- Souza GRd. Análise comparativa da emissão de luz led e lasers emitindo no vermelho de espectro eletromagnético na redução de bactérias periodontopatogênicas. Estudo “in vitro”. Belo Horizonte: Universidade Federal deMinas Gerais; 2007.
27- Qin YL, Luan XL, Bi LJ, Sheng YQ, Zhou CN, Zhang ZG. Comparison of toluidine blue-mediated photodynamic therapy and conventional scaling treatment for periodontitis in rats. J Periodontal Res. 2008 Apr;43(2):162-7.
28- Wilson M. Susceptibility of oral bacterial biofilms to antimicrobial agents. J Med Microbiol. 1996 Feb;44(2):79-87.
29- Dobson J, Wilson M. Sensitization of oral bacteria in biofilms to killing by light from a low-power laser. Arch Oral Biol. 1992 Nov;37(11):883-7.
43- Lulic M, Leiggener Gorog I, Salvi GE, Ramseier CA, Mattheos N, Lang NP. One-year outcomes of repeated adjunctive photodynamic therapy during periodontal maintenance: a proof-of-principle randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2009 Aug;36(8):661-6. 44- de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB, Jr., Taba M, Jr.
Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: a preliminary randomized controlled clinical study. J Periodontol. 2007 Jun;78(6):965-73.
45- de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB, Garlet GP, de Souza RF, Taba M, et al. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: cytokine profile in gingival crevicular fluid, preliminary results. J Periodontol. 2009 Jan;80(1):98-105.
46- Altman DG, Schulz KF, Moher D, Egger M, Davidoff F, Elbourne D, et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2001 Apr 17;134(8):663-94.
47- Núñez SC. Estudo da dinâmica de fotoagregação e agregação das fenotiazinas azul de metileno e azul de orto-toluidina com relação à eficiência fotodinâmica. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007. 30- Sarkar S, Wilson M. Lethal photosensitization of bacteria in subgingival
plaque from patients with chronic periodontitis. J Periodontal Res. 1993 May;28(3):204-10.
31- Soukos NS, Mulholland SE, Socransky SS, Doukas AG. Photodestruction of human dental plaque bacteria: enhancement of the photodynamic effect by photomechanical waves in an oral biofilm model. Lasers Surg Med. 2003;33(3):161-8.
32- Konopka K, Goslinski T. Photodynamic therapy in dentistry. J Dent Res. 2007 Aug;86(8):694-707.
33- Komerik N, Nakanishi H, MacRobert AJ, Henderson B, Speight P, Wilson M. In vivo killing of Porphyromonas gingivalis by toluidine blue-mediated photosensitization in an animal model. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Mar;47(3):932-40.
34- Sigusch BW, Pfitzner A, Albrecht V, Glockmann E. Efficacy of photodynamic therapy on inflammatory signs and two selected periodontopathogenic species in a beagle dog model. J Periodontol. 2005 Jul;76(7):1100-5.
35- de Almeida JM, Theodoro LH, Bosco AF, Nagata MJ, Oshiiwa M, Garcia VG. Influence of photodynamic therapy on the development of ligature-induced periodontitis in rats. J Periodontol. 2007 Mar;78(3):566-75.
36- Cargnelutti T. Estudo comparativo da influência da terapia fotodinâmica antimicrobiana e remoção mecânica de biofilme no processo inflamatório periodontal induzido em hamsters. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007.
37- Soukos NS, Wilson M, Burns T, Speight PM. Photodynamic effects of toluidine blue on human oral keratinocytes and fibroblasts and Streptococcus sanguis evaluated in vitro. Lasers Surg Med. 1996;18(3):253-9.
38- Andersen R, Loebel N, Hammond D, Wilson M. Treatment of periodontal disease by photodisinfection compared to scaling and root planing. J Clin Dent. 2007;18(2):34-8.
39- Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rossler R, Gutknecht N, Sculean A. Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Lasers Med Sci. 2009 Sep;24(5):681-8.
40- Christodoulides N, Nikolidakis D, Chondros P, Becker J, Schwarz F, Rossler R, et al. Photodynamic therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment: a randomized, controlled clinical trial. J Periodontol. 2008 Sep;79(9):1638-44.
41- Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2008 Oct;35(10):877-84.
42- Polansky R, Haas M, Heschl A, Wimmer G. Clinical effectiveness of photodynamic therapy in the treatment of periodontitis. J Clin Periodontol. 2009 Jul;36(7):575-80.
Endereço para correspondência: Verônica Franco de Carvalho
Departamento de Estomatologia – Disciplina de Periodontia Cidade Universitária Av. Prof. Lineu Prestes, 2227
CEP: 05508-000 - São Paulo - SP E-mail: vfc@usp.br
