“Mortalidade por criptococose no Brasil (2000 a 2012)”
por
Emmanuel Alves Soares
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientador principal: Prof. Dr. Ziadir Francisco Coutinho Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Márcia dos Santos Lazéra
Esta dissertação, intitulada
“Mortalidade por criptococose no Brasil (2000 a 2012)”
apresentada por
Emmanuel Alves Soares
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Bodo Wanke
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira
Prof. Dr. Ziadir Francisco Coutinho –
Orientador principalCatalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
S676m Soares, Emmanuel Alves
Mortalidade por criptococose no brasil (2000 a 2012). / Emmanuel Alves Soares. -- 2015.
95 f. : tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Ziadir Francisco Coutinho Márcia dos Santos Lazera
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Criptococose - diagnóstico. 2. Criptococose - mortalidade. 3. Micoses - mortalidade. 4. Cryptococcus Neoformans. 5. Cryptococcus gattii. 6. Sistemas de Informação - estatística & dados numéricos. 7. Mortalidade. 8. Distribuição Espacial da População. 9. Distribuição Temporal. 10. Brasil. I. Título.
DEDICATÓRIA
A meu pai Manoel da Cruz e à minha mãe Normélia, pelo amor, carinho e bons princípios que sempre foram cultivados no nosso convívio familiar, refletindo em uma boa educação, alicerce para obtenção de sucesso.
Ao meu irmão Nordman pelo companheirismo e apoio incondicional, sempre disposto a ajudar nos momentos mais difíceis.
À minha irmã Emmyle que, apesar de muito atarefada e ocupada, sempre se mostrou presente e atenciosa, nunca deixando de apoiar e dar incentivo para que meus objetivos fossem alcançados.
Aos primos e tios, por sempre acreditarem no meu potencial.
Aos amigos e amigas, pela parceria e incessante desejo de me ver feliz. Aos meus alunos e colegas de trabalho, pela compreensão e apoio, já que foi inevitável a necessidade de me ausentar do trabalho, por muitas vezes, para que esse sonho pudesse se concretizar.
A todos os amigos da Turma do Mestrado em Epidemiologia em Saúde Pública da ENSP/FIOCRUZ - Piauí pela convivência harmoniosa, parceria nos momentos mais difíceis e amizade sólida construída ao longo do curso, em especial
AGRADECIMENTOS
Em especial ao meu orientador Prof. Ziadir Francisco Coutinho, médico, doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), pela paciência e persistência no ato de ensinar, pelos conhecimentos transmitidos e pelas palavras positivas de apoio e incentivo que se tornaram “a pedra fundamental” nessa minha caminhada e que vou sempre lembrar de forma a engrandecer-me profissionalmente e como ser humano.
À minha co-orientadora Profa. Márcia dos Santos Lazéra, médica, doutora em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e pesquisadora da Fiocruz, pela forma simpática e meiga como sempre me tratou e pela confiança depositada, não me deixando desanimar e contribuindo veemente para a qualidade dos resultados obtidos.
Ao Prof. Bodo Wanke, médico, doutor em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, pesquisador titular do Laboratório de Micologia do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI) da Fiocruz e coordenador do Laboratório de Referência Nacional para Micoses Sistêmicas, pelas contribuições oportunas, estímulo e incentivo imprescindíveis durante essa jornada árdua.
Ao Prof. Filipe Aníbal Carvalho Costa, médico, doutor em medicina tropical e pesquisador em Saúde Pública pela FIOCRUZ e coordenador de ensino da FIOCRUZ – Piauí, pela amizade e conhecimento técnico implementado no desenvolvimento desta pesquisa.
À Profa. Zenira Martins Silva, assistente social, mestre em Saúde Pública pela Fiocruz e coordenadora do setor de mortalidade da Secretaria de Saúde do Piauí (SESAPI), por ser tolerante, solidária e me ajudar a compreender as várias facetas da epidemiologia.
À Profa. Ana Cristina Gonçalves Vaz dos Reis, nutricionista, doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP) e pesquisadora da Fiocruz, pela atenção e auxílio nos cálculos de padronização utilizados na dissertação.
À amiga Gorete, colega de trabalho e responsável pela biblioteca do Instituto de Doenças Tropicais Nathan Portela (IDTNP) de Teresina – PI, por disponibilizar, sempre que possível, acervos bibliográficos úteis a esta pesquisa.
RESUMO
A criptococose é uma micose sistêmica cosmopolita negligenciada e predominantemente oportunista. Quando associada à AIDS, apresenta-se como a primeira infecção oportunista em 4,4% dos casos diagnosticados no Brasil e geralmente é causada pela espécie Cryptococcus neoformans sendo estimados 1.000.000 de casos anuais e 250.000 óbitos relacionados. Não é agravo de notificação compulsória no país e seu diagnóstico é tardio, acompanhado de alta letalidade (45 a 65%), constituindo importante problema de saúde pública. O presente estudo objetivou caracterizar a situação da mortalidade por criptococose no Brasil no período de 2000 a 2012. Trata-se de um estudo descritivo baseado em dados secundários obtidos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foram analisados 5755 registros de óbitos nos quais a criptococose foi relacionada como um dos estados mórbidos que contribuíram para o desfecho, sendo 1121 (19,5%) registrados como causa básica da morte e 4634 (80,5%) associados à AIDS e outras causas de imunodepressão. A taxa de mortalidade no Brasil, segundo causa básica foi de 0,47/milhão de habitantes e, por total de menções, foi de 2,41/milhão de habitantes. A razão de menções como causa básica, isto é, a freqüência com que a criptococose esteve presente como um dos agravos contribuintes para o desfecho do óbito, em comparação ao registro da micose como causa básica da morte, evidenciou um incremento de 400%. Comparando com outras doenças infecciosas crônicas e/ou recorrentes, a criptococose foi a décima terceira causa de morte. Prevaleceu a forma clínica cerebral (82,4%), o sexo masculino foi o mais atingido (69%) e as maiores taxas de mortalidade, por causa básica, ocorreram na região Norte (0,63/milhão de habitantes) e no estado de Mato Grosso (0,84/milhão de habitantes). Houve tendência de queda das taxas de mortalidade por total de menções, estatisticamente significativa (p=0,008). Observou-se tendência de elevação estatisticamente significativa na região Nordeste (p=0,001) e tendência de queda estatisticamente significativa das taxas de mortalidade na região Sudeste (p<0,001). Este estudo é relevante ao dar maior visibilidade à situação da mortalidade por criptococose no país, particularmente sua associação com a AIDS, e pode subsidiar a criação e a intensificação de programas de controle e vigilância da doença nas regiões mais carentes.
Palavras - chave: criptococose, micose sistêmica, mortalidade, Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii.
ABSTRACT
Cryptococcosis is a systemic mycosis neglected cosmopolitan and predominantly opportunistic. When associated with AIDS, is presented as the first opportunistic infection in 4.4% of cases diagnosed in Brazil and is usually caused by Cryptococcus neoformans species being estimated 1,000,000 cases per year and 250,000 related deaths. Not interlocutory mandatory reporting in the country and its diagnosis is delayed, accompanied by high mortality (45-65%), representing an important public health problem. This study aimed to characterize the situation of mortality from cryptococcosis in Brazil from 2000 to 2012. This is a descriptive study based on secondary data obtained from the Department of the Unified Health System (DATASUS) and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Were analyzed 5755 records of deaths in which cryptococcosis was listed as one of the morbid conditions that contributed to the outcome, and 1121 (19.5%) recorded as the underlying cause of death and 4634 (80.5%) associated with AIDS and other causes of immunosuppression. The mortality rate in Brazil as primary cause was 0.47/million inhabitants, and total mentions, was 2.41/million inhabitants. The reason of mentions as the underlying cause, namely, the frequency with which cryptococcosis was present as a taxpayer grievance for the outcome of death, compared to the record of ringworm as underlying cause of death, showed an increase of 400%. Compared to other chronic infectious diseases and / or related, cryptococcosis was the thirteenth cause of death. Prevailed brain clinical form (82.4%), male sex was the most affected (69%) and higher mortality rates because basic, occurred in the North (0.63 / million inhabitants) and the state Mato Grosso (0.84/million inhabitants). There was a trend of falling mortality rates for total mentions, statistically significant (p = 0.008). Statistically significant upward trend was observed in the Northeast (p = 0.001) and statistically significant downward trend in mortality rates in the Southeast (p <0.001). This study is relevant to give greater visibility to the situation of mortality from cryptococcosis in the country, particularly its association with AIDS, and can support the creation and intensification of control programs and surveillance of the disease in the poorest regions.
Key - words: cryptococcosis, systemic mycosis, mortality, Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii.
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome CBO – Classificação Brasileira de Ocupações
CID10 – 10ª Classificação Internacional de Doenças CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CRM – Conselho Regional de Medicina
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DO – Declaração de óbito
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
HIV – Human Immunodeficiency Virus
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDTNP – Instituto de Doenças Tropicais Nathan Portela INI – Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas MS – Ministério da Saúde
RCB – Rede Criptococose Brasil SCB – Seleção de Causa Básica SES – Secretarias Estaduais de Saúde SESAPI – Secretaria de Saúde do Piauí
SIDA – Síndrome da imunodeficiência Adquirida SIH – Sistema de Informação Hospitalar
SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade SMS – Secretarias Municipais de Saúde
SNC – Sistema Nervoso Central
SNVE – Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde UF – Unidades Federadas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos óbitos e taxas médias de mortalidade por criptococose, segundo causa básica, causa associada e total de menções. Brasil, 2000 a 2012--- 34 Tabela 2 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo causas básicas. Brasil, 2000 a 2012--- 35 Tabela 3 – Distribuição dos óbitos por forma clínica da criptococose, por total de menções, segundo associação ou não à AIDS. Brasil, 2000 a 2012-- 37 Tabela 4 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo local de ocorrência. Brasil, 2000 a 2012--- 38 Tabela 5 – Distribuição dos óbitos e taxas médias de mortalidade por meningite criptococócica e outras meningites, segundo causa básica. Brasil, 2000 a 2012--- 39 Tabela 6 – Distribuição dos óbitos e taxas médias de mortalidade por doenças infecciosas e/ou parasitárias, segundo causa básica. Brasil, 2000 a 2012--- 40 Tabela 7 – Distribuição dos óbitos por micoses sistêmicas, segundo causa básica. Série histórica. Brasil, 2000 a 2012--- 41 Tabela 8 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo ocupações agregadas. Brasil, 2000 a 2012--- 43 Tabela 9 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS, segundo escolaridade. Brasil, 2000 a 2012--- 44 Tabela 10 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo faixas etárias e sexo. Brasil, 2000 a 2012--- 45 Tabela 11 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS, segundo faixas etárias. Brasil, 2000 a 2012--- 46 Tabela 12 – Distribuição dos óbitos com criptococose, associados à AIDS, segundo faixas etárias e sexo. Brasil, 2000 a 2012--- 47
Tabela 13 – Distribuição dos óbitos com criptococose, não associados à AIDS, segundo faixas etárias e sexo. Brasil, 2000 a 2012---
47 Tabela 14 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por causa básica e total de menções, segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000 a 2012--- 48 Tabela 15 – Distribuição dos óbitos, população média anual e taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo Unidades Federadas e Regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 50 Tabela 16 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 51 Tabela 17 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 52 Tabela 18 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por causa básica, segundo faixas etárias e regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 53 Tabela 19 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo faixas etárias e regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 54 Tabela 20 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS e total, segundo ano de óbito. Brasil, 2000 a 2012--- 60 Tabela 21 – Distribuição dos coeficientes de determinação e “p” valor das taxas de mortalidade de criptococose, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 65 Tabela 22 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo Unidades Federadas e regiões de residência. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 87 Tabela 23 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo Unidades Federadas e regiões de residência. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 88 Tabela 24 – Distribuição dos óbitos com criptococose, segundo causa básica, causa associada e total de menções. Séries históricas. Brasil, 2000
a 2012--- 89 Tabela 25 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, segundo causa básica, causa associada e total de menções. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 89 Tabela 26 – Distribuição dos óbitos por forma clínica de criptococose, por causa básica. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 89 Tabela 27 – Distribuição das taxas de mortalidade com criptococose, por total de menções, segundo regiões de residência. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 90 Tabela 28 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo regiões de residência. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 90 Tabela 29 – Distribuição dos óbitos por doenças infecciosas e/ou parasitárias crônicas e recorrentes, segundo causa básica. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 91 Tabela 30 – Distribuição das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e/ou parasitárias crônicas e recorrentes, segundo causa básica. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 92 Tabela 31 – Distribuição dos óbitos de criptococose, por causa básica, segundo ocupações agregadas e bem definidas. Brasil, 2000 a 2012--- 93 Tabela 32 – Distribuição percentual dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo Unidades Federadas e regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 94 Tabela 33 – Distribuição percentual dos óbitos com criptococose e população média, por total de menções, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 95 Tabela 34 – Distribuição dos óbitos e taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 95
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo causas básicas. Brasil, 2000 a 2012--- 35 Gráfico 2 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo associação à AIDS. Brasil, 2000 a 2012--- 36 Gráfico 3 – Distribuição percentual dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo forma clínica. Brasil, 2000 a 2012--- 37 Gráfico 4 – Distribuição das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e/ou parasitárias crônicas e recorrentes, segundo causa básica. Brasil, 2000 a 2012--- 41 Gráfico 5 – Distribuição das taxas de mortalidade por micoses sistêmicas, segundo causa básica. Série histórica. Brasil, 2000 a 2012--- 42 Gráfico 6 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo ocupações agregadas. Brasil, 2000 a 2012--- 43 Gráfico 7 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS, segundo escolaridade. Brasil, 2000 a 2012--- 44 Gráfico 8 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo sexo. Brasil, 2000 a 2012--- 45 Gráfico 9 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por causa básica, segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000 a 2012--- 48 Gráfico 10 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000 a 2012--- 49 Gráfico 11 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 51 Gráfico 12 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 52
Gráfico 13 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por causa básica, segundo faixas etárias e regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 53 Gráfico 14 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo faixas etárias e regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 55 Gráfico 15 – Distribuição dos óbitos e taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 59 Gráfico 16 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, associados ou não à AIDS e total, segundo ano de óbito. Brasil, 2000 a 2012--- 60 Gráfico 17 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, segundo causa básica e total de menções. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 61 Gráfico 18 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo regiões de residência. Séries históricas. Brasil, 2000 a 2012--- 63
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Distribuição dos óbitos de criptococose, por causa básica, segundo Unidades Federadas. Brasil, 2000 a 2012--- 56 Figura 2 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por causa associada, segundo Unidades Federadas. Brasil, 2000 a 2012--- 56 Figura 3 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por causa básica, segundo Unidades Federadas. Brasil, 2000 a 2012--- 57 Figura 4 – Distribuição das taxas de mortalidade de criptococose, por causa associada, segundo Unidades Federadas. Brasil, 2000 a 2012--- 58 Figura 5 – Diagrama de dispersão linear, com retas de regressão linear, das taxas de mortalidade de criptococose por causa básica e total de menções, segundo ano do óbito. Brasil, 2000 a 2012--- 62 Figura 6 – Distribuição das médias das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo regiões de residência e país. Brasil, 2000 a 2012--- 64 Figura 7 – Diagrama de dispersão linear, com retas de regressão linear, das taxas de mortalidade de criptococose, por total de menções, segundo regiões de residência. Brasil, 2000 a 2012--- 65
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 1.1 Justificativa ... 16 1.2 Problema ... 17 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 18 2.1 Aspectos Gerais ... 18 2.2 Agente Etiológico ... 18 2.3 Aspectos Epidemiológicos ... 20 2.4 Aspectos Ecológicos ... 22
2.5 Aspectos Clínicos e Condições Subjacentes ... 23
2.6 Mortalidade e Fatores Associados ... 24
2.7 Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) ... 26
2.8 Programas de Controle e de Vigilância da Criptococose no Brasil ... 27
3 OBJETIVOS ... 29
3.1 Objetivo Geral ... 29
3.2 Objetivos Específicos ... 29
4 METODOLOGIA ... 30
4.1 Tipo de Estudo ... 30
4.2 Fonte dos Dados ... 30
4.3 Unidades de Análise ... 30
4.4 Procedimentos Metodológicos ... 30
4.4.1 Etapa 1: descrição do perfil da mortalidade por criptococose no Brasil ... 31 4.4.2 Etapa 2: delimitação do espaço geográfico onde ocorrem os óbitos.. 32
4.4.3 Etapa 3: determinação das recentes tendências da mortalidade por criptococose, mostrando a distribuição dos óbitos em todo o período (2000 – 2012) ... 32
4.5 Aspectos Éticos ... 33
5 RESULTADOS ... 34
6 DISCUSSÃO ... 67
REFERÊNCIAS... 80 APÊNDICES... 86
1 INTRODUÇÃO
A criptococose é uma das infecções fúngicas humanas e emergentes que se apresenta, principalmente, sob forma de meningoencefalite, seja em indivíduos imunodeprimidos ou naqueles livres de fatores predisponentes à imunodepressão. Essa infecção é adquirida através da inalação dos propágulos que alcançam o trato respiratório e causam infecção pulmonar, usualmente, regressiva. A partir da primo infecção, pode ocorrer disseminação via hematogênica para diferentes órgãos, sobretudo, para o sistema nervoso central (SNC) e reativação de foco latente antigo, anos após a infecção primária. Seus agentes são leveduras do gênero
Cryptococcus, capsuladas, produtoras de fenol-oxidase e termotolerantes, de duas
espécies: Cryptococcus neoformans (C. neoformans) e Cryptococcus gattii (C. gattii) (LAZERA, 2005).
A criptococose apresenta diferentes quadros clínico-epidemiológicos, sendo os mais descritos: 1) Criptococose por C. neoformans - infecção usualmente oportunista, cosmopolita, associada a algumas condições de imunodepressão celular, principalmente, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), ou como ela é mundialmente conhecida, Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), atualmente denominada aids; 2) Criptococose por C. gattii - micose geralmente endêmica em áreas tropicais e subtropicais que atinge indivíduos imunocompetentes, similar a outras micoses sistêmicas; apesar dessa classificação, há surtos por C. gattii em outras regiões de clima temperado, como Canadá e costa noroeste dos Estados Unidos, além de surtos em animais (LAZERA, 2005).
Considerada uma das micoses sistêmicas que infectam o ser humano, a criptococose apresenta quadro clínico variado, evoluindo de lesões pulmonares sub-diagnosticadas para disseminação hematogênica, podendo resultar em meningoencefalite. Esta forma grave da doença, geralmente, é decorrente do diagnóstico tardio (TELLES FILHO; MORETTI-BRANCHINI, 2004).
No Brasil, os dados sobre essa micose são conhecidos a partir de análises de séries de casos, diagnosticados em alguns centros regionais ou por meio de dados indiretos obtidos no programa de AIDS. Dados de uma pesquisa sobre micoses sistêmicas, de 1980 a 1995, mostram que a criptococose apresenta-se como a segunda causa de mortalidade entre as micoses sistêmicas, no país, e possui, aproximadamente, letalidade na faixa de 45% a 65% (COUTINHO et al, 2002;
PAPPALARDO, 2003). Cenário diferente é visto em países desenvolvidos, sobretudo no Canadá, onde existe programa de controle e de vigilância epidemiológica para a criptococose primária, dispõe de protocolo para diagnóstico, e a letalidade geral é de cerca de 8.7% (GALANIS et al, 2010).
Estudo realizado no Brasil com 3583 óbitos por micoses sistêmicas (paracoccidioidomicose, criptococose, aspergilose, coccidioidomicose e zigomicoses), no período de 1996 a 2006, revelou que a criptococose é a segunda causa diretamente relacionada ao óbito, aproximadamente 25%, e a principal micose (50,9%) associada ao óbito no grupo AIDS (PRADO et al, 2009).
No Brasil, os dados referentes à mortalidade são notificados através de um instrumento-padrão, denominado Declaração de Óbito (DO), distribuído às Unidades Notificadoras do óbito que, posteriormente, são registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). O processamento dos dados é feito pelas secretarias municipais de saúde, depois pelas secretarias estaduais de saúde e consolidados a nível nacional, constituindo banco único de dados de consulta pública (BRASIL, 2001).
A criptococose é considerada uma doença de diagnóstico tardio que apresenta falhas no tratamento e não possui notificação compulsória. Somando-se a tudo isso, há carência de programas de controle e de vigilância epidemiológica, impossibilitando que se conheça a real magnitude da doença no país. A partir de 2010, iniciaram-se os estudos para viabilizar a criação da Rede Criptococose Brasil (RCB) que objetiva determinar o perfil clínico-epidemiológico, assim como criar um sistema de informação estruturado em um único banco de dados (LAZERA, 2010; LAZERA, 2012).
1.1 Justificativa
A criptococose representa um importante problema de saúde pública no Brasil. Ela pode apresentar-se como entidade isolada ou associada a algumas doenças subjacentes que causam imunodepressão e isso dificulta o seu diagnóstico, de tal modo que, em muitos casos, há evolução para formas graves, aumentando as hospitalizações e a mortalidade. Apesar disso, ainda não é uma doença de notificação compulsória, o que implica desconhecimento da real magnitude da mortalidade.
Diante da carência de programas de controle e de vigilância dessa enfermidade, somente em 2012, foi elaborado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), órgão do Ministério da Saúde (MS), um documento preliminar de vigilância epidemiológica e de controle da criptococose visando determinar a magnitude da infecção no país.
No final de 2013, foi realizado em Brasília, seminário na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) com a finalidade de consolidar a estruturação da rede de pesquisa multidisciplinar, Rede Criptococose Brasil (RCB), que tem como um dos objetivos determinar o perfil clínico e epidemiológico da doença no país.
Esta pesquisa irá integrar a RCB, fornecendo dados sobre a caracterização da mortalidade pela criptococose no Brasil, permitindo a compreensão das características dos indivíduos que adquirem a doença em cada região brasileira. Pretende-se com este estudo incrementar dados e informações epidemiológicas que auxiliem o processo de formulação de estratégias diagnósticas, de vigilância e de controle da enfermidade no país.
1.2 Problema
As informações sobre mortalidade por micoses sistêmicas são úteis para descrever a situação dessas doenças no país, sobretudo, a criptococose, uma vez que não são doenças de notificação compulsória (PRADO et al, 2009).
Apesar de alguns estudos afirmarem que os números de internações e de óbitos por criptococose são elevados em determinadas regiões brasileiras, a situação real da magnitude da mortalidade ocasionada pela doença ainda não foi determinada claramente. Sendo assim, esta pesquisa busca compreender o seguinte questionamento: qual a situação da mortalidade por criptococose no Brasil?
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos Gerais
A criptococose é uma micose de caráter sistêmico, conhecida há mais de 100 anos, que pode se desenvolver de forma localizada ou disseminada, aguda ou crônica, resultante da interação entre parasita e hospedeiro. Até a década de 80, essa doença ocorria, esporadicamente, associada a algumas doenças imunossupressoras graves. Contudo, com o advento da AIDS, a criptococose tornou-se mais frequente passando a ser uma das principais causas de morbidade e de mortalidade, assim como a segunda causa de infecção fúngica nos pacientes (COUTINHO et al, 2002; TELLES FILHO; MORETTI-BRANCHINI, 2004; PRADO et al, 2009). À medida que os tratamentos anti-retrovirais evoluíram, a ocorrência da criptococose associada à AIDS diminuiu em todo o mundo, apesar de ainda ser uma doença prevalente no Brasil (PAPPALARDO; MELHEM, 2003).
As apresentações da criptococose são variadas evidenciando dois pólos principais: 1) infecção oportunista relacionada à imunodepressão celular, causada, em grande parte, por C. neoformans; 2) criptococose primária, geralmente observada em residentes ou nativos de regiões tropicais e subtropicais, porém hoje são registrados surtos em regiões temperadas, como Canadá; causada, predominantemente, por C. gattii em pacientes que não possuem imunodeficiência celular (LAZERA, 2005; BRASIL, 2012).
2.2 Agente Etiológico
No final do século XIX, apareceram os primeiros registros da levedura isolada: na Itália, foi identificada por Sanfelice em suco de pêssego; e na Alemanha, por Busse e Buschke, em tecido ósseo de paciente do sexo feminino. Em ambos os casos, os médicos estudaram a etiologia da levedura, descrevendo os aspectos clínicos e patológicos, possibilitando, posteriormente, a sua classificação no gênero
Cryptococcus, reconhecido no início do século XX, em inúmeros casos relatados em
humanos e animais (BRASIL, 2012). Entretanto, seu ciclo de vida só foi finalmente elucidado em 1975, com a identificação da forma sexuada do fungo descrita como
Filobasidiela neoformans por Kwon-Chung (KWON-CHUNG; BENNETT, 1992;
LAZERA, 2005).
Diferenças bioquímicas, clínicas e epidemiológicas levaram à identificação de duas variedades do Cryptococcus: C. neoformans var. neoformans e C. neoformans
var. gattii. Contudo, estudos filogenéticos demonstraram distinção e divergência
entre as variedades gattii e neoformans, que constituem grupos monofiléticos distintos (KWON-CHUNG et al, 2002). Portanto, atualmente, são reconhecidas duas espécies dentro do “complexo Cryptococcus”: Cryptococcus gattii (antes C.
neoformans var. gattii) e Cryptococcus neoformans (antes C. neoformans var. neoformans).
Dentre os principais fatores de virulência desses agentes (termotolerância a 37ºC, produção de fenol-oxidase com produção de melanina e cápsula), destaca-se o componente capsular de glucuroxilomanana que apresenta variação em sua estrutura, determinando quatro sorotipos: A, B, C e D, além do sorotipo híbrido AD (KWON-CHUNG; BENNETT, 1984).
A variabilidade genética dos agentes também é identificada através de marcadores moleculares que discriminam 8 (oito) tipos moleculares (ou genótipos) predominantes. Assim, C. neoformans corresponde a quatro genótipos: VNI, VNII, VNIII e VNIV com sorotipos A, AD ou D; e C. gattii corresponde a outros quatro genótipos: VGI, VGII, VGIII e VGIV com sorotipos B ou C (BOECKHOUT et al, 2001; LAZERA, 2005; KIDD et al, 2004; TRILLES et al, 2008; MARTINS et al, 2011).
Nos pacientes com criptococose, a espécie C. gattii é a menos frequente. Particularmente, percebe-se a predominância dos casos de C. neoformans em indivíduos acometidos por criptococose e AIDS, quando comparado com aqueles que não apresentam AIDS (LINDENBERG et al, 2008; SOUZA et al, 2013).
A espécie C. neoformans predomina, sobretudo, em indivíduos com criptococose que desenvolvem meningite associada à AIDS; enquanto que C. gattii é mais raramente encontrado nesses casos. Vale ressaltar ainda que, C. gattii também pode ser encontrado em pacientes com AIDS e C. neoformans pode ser visto em ambientes naturais onde geralmente se encontra C. gattii (FERNANDES et al, 2000).
2.3 Aspectos Epidemiológicos
Inicialmente, descrita em países europeus, no Japão e nos Estados Unidos, a criptococose por C. neoformans mantém, na atualidade, um padrão cosmopolita, associado à distribuição da AIDS no mundo, estimando-se 1 milhão de casos anuais da doença e 250.000 óbitos relacionados (LI; MODY, 2010).
A criptococose por C. gattii, encontrada em alguns países asiáticos, tem sido descrita na América Latina (Brasil, Argentina, Peru, Colômbia, Venezuela e México), no sul dos Estados Unidos, em países da África Central, na Austrália, em Nova Guiné e no Sudeste da Ásia (KWON-CHUNG; BENNETT, 1992; LAZERA et al, 2005).
Surtos causados por C. gattii em animais foram descritos em países distintos: em cabras, na Espanha; e em psitacídeos, no interior de São Paulo (BARÓ et al, 1998; RASO et al, 2004).
O maior surto, por C. gattii, foi registrado na ilha de Vancouver, Canadá, atingindo 38 casos humanos, entre 1999 e 2001, a maioria deles imunocompetente, 58% do sexo masculino, 72% com lesão pulmonar, 26% com lesão de sistema nervoso central (SNC) e letalidade em torno de 10% (KIDD et al, 2004).
Atualmente, a criptococose por C. gattii tornou-se endêmica no Canadá e estendeu-se para a costa pacífica dos Estados Unidos, considerada emergente e sob vigilância, nesses dois países (BYRNES; HEITMAN, 2009).
No Brasil, a criptococose é uma micose sistêmica com o segundo maior número de internações entre 1998 e 2006 (total de 4.055 no período), de acordo com dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS) (COUTINHO, 2011). Estudos clínico-epidemiológicos realizados evidenciam a prevalência da criptococose por C. gattii no SNC, em adultos jovens, de ambos os sexos e em crianças nas regiões Norte e Nordeste, com letalidade de 35% a 40% (CAVALCANTI, 1995; CORREA et al, 1999; SANTOS, 2000; DARZÉ et al, 2000; NISHIKAWA et al, 2003; MARTINS, 2003; LAZERA et al, 2005).
Estudo pioneiro realizado no Piauí mostrou a ocorrência da criptococose por
C. gattii como endemia na região, predominando em pacientes soronegativos para
HIV (Human Imunodeficiency Virus) - nativos ou residentes. Destaca-se elevado percentual de óbitos (48.4% = 60/124) e de sequelas graves, como a hidrocefalia (21%) e o déficit visual em crianças HIV-negativo e adolescentes; aspectos
epidemiológicos estes considerados raros em outras regiões do mundo (CAVALCANTI, 1995).
Na casuística brasileira, cerca de 90% dos casos de criptococose apresentam as formas graves de meningoencefalites, enquanto algumas apresentações clínicas da doença ficam restritas ao pulmão ou se disseminam para outros órgãos. A percepção da ocorrência da criptococose por C. gattii é crescente; antes vista como problema restrito a grupos populacionais rurais ou nativos, atualmente, pode ser identificada em diversas regiões que apresentem condições laboratoriais de diagnóstico e de discriminação das espécies de Cryptococcus. Os primeiros casos de criptococose infantil registrados em Belém chamaram a atenção para a ocorrência e a gravidade da meningoencefalite em crianças HIV-negativo na região da Amazônia. Estudos realizados em centro de referência de Belém-PA mostraram o predomínio do C. gattii sobre o C. neoformans, e a maioria absoluta dos casos, apresentando lesão de SNC (SANTOS et al, 2008).
A criptococose associada à AIDS destaca-se como a primeira infecção oportunista em cerca de 4,4% dos casos diagnosticados no Brasil. A região Sudeste apresenta elevada prevalência da AIDS, assim como da criptococose associada à AIDS (entre 8 e 12%) e predominância do C. neoformans, sobretudo no gênero masculino; enquanto que, nas regiões Norte e Nordeste, predomina o C. gattii de forma primária que atinge, igualmente, homens e mulheres, incluindo jovens e crianças (BRASIL, 2012).
A distribuição dos agentes da criptococose e dos seus tipos moleculares no cenário brasileiro mostra padrões distintos, quando consideradas as macrorregiões, Norte-Nordeste e Sul-Sudeste. No geral, o tipo molecular mais comum no país é o VNI, seguido do VGII e VNII. O C. neoformans, tipo molecular VNI, está mais presente em isolados ambientais e clínicos na macrorregião Sul-Sudeste; enquanto que o C. gattii, tipo molecular VGII, ocorre mais comumente na macrorregião Norte-Nordeste (TRILLES et al, 2008; MARTINS et al, 2011). Isto pode estar relacionado a maior proporção de pacientes imunocomprometidos, principalmente HIV-positivos, da macrorregião Sul-Sudeste, onde estão as cidades mais populosas do país (TRILLES et al, 2008).
2.4 Aspectos Ecológicos
Os agentes da criptococose vivem saprofiticamente no ambiente e apresentam como “habitat” natural: substratos orgânicos relacionados ao solo; restos de vegetais, principalmente, madeira em decomposição; e excretas de aves que acabam atuando como carreadores mecânicos das leveduras (PAPPALARDO; MELHEM, 2003).
Na região Centro-Oeste do Brasil, especificamente, na cidade de Campo Grande-MS, o C. neoformans foi identificado em metade das amostras que correspondiam à excretas de aves em cativeiro (FILIÚ et al, 2002).
Amostras coletadas, durante o período de um ano, no Rio de Janeiro (região Sudeste do Brasil) indicaram presença de C. neoformans em torres de igrejas, localizadas na cidade. Este agente foi encontrado em excretas de pombos e em ninhos produzidos por eles; no ar ambiente das torres e áreas vizinhas das igrejas; e no solo (BARONI et al, 2006).
Estudos ambientais realizados em Belém-PA, região Norte do país, evidenciaram a presença das duas espécies (C. gatti e C. neoformans) em árvores, na poeira coletada no interior de domicílios e no raspado de madeira em decomposição obtido em tábuas utilizadas para a construção de casas dessa cidade (COSTA et al, 2003).
Na região Sudeste foram coletadas amostras de excretas de pombos e de material vegetal de algumas espécies de eucalipto, em ambientes aglomerados no centro de São Paulo. Constatou-se a ocorrência das duas espécies de Cryptococcus (C. neoformans e C. gattii) nas amostras coletadas (MONTENEGRO; PAULA, 2000).
Estudos realizados em regiões brasileiras distintas observaram que o fungo pode também estar presente em outras espécies de árvores. As análises de amostras de madeira, em fase avançada de decomposição, foram coletadas no interior das cavidades das seguintes árvores vivas: Moquilea tomentosa, na cidade de Teresina-PI (região Nordeste); Cassia grandis, Senna multijuga e Ficus
microcarpa, no Rio de Janeiro-RJ (região Sudeste). A descrição desse novo “habitat”
natural possibilitou o surgimento de novos questionamentos e de novas discussões acerca da ecologia do agente etiológico da criptococose no Brasil (LAZERA et al, 1996; LAZERA et al, 1998).
2.5 Aspectos Clínicos e Condições Subjacentes
A criptococose pode apresentar quadros clínicos diversos e sua severidade pode variar bastante, desde um nódulo pulmonar único até as formas mais severas e disseminadas, em pacientes imunossuprimidos. Em indivíduos com AIDS, há alta concentração de fungos no sangue e no sistema nervoso central (SNC), manifestações clínicas tardias e recaídas. Nos pacientes imunocomprometidos (sem infecção por HIV), geralmente, o curso da doença é mais rápido e com grande tendência à disseminação, partindo do pulmão (porta de entrada) para múltiplos órgãos, especialmente, para o SNC (TELLES FILHO; MORETTI-BRANCHINI, 2004). Diversas formas clínicas podem compor o quadro dos pacientes acometidos pelo fungo. A meningoencefalite (comprometimento do SNC) é considerada a apresentação clínica mais comum em pacientes com criptococose, seguida de fungemia, da meningoencefalite associada à fungemia, da disseminação para múltiplos órgãos, do comprometimento pulmonar e da lesão cutânea isolada (MOREIRA et al, 2006).
A forma pulmonar da doença pode ser isolada ou associada a outras localizações, variando da forma assintomática às formas graves, caracterizadas pela presença dos seguintes sintomas: febre, tosse, dor torácica, expectoração e perda de peso; além de achados radiológicos (nódulos, pneumonias ou derrames pleurais) (BATISTA; SILVA, 2004).
Pacientes com comprometimento do SNC, meningite ou meningoencefalite, apresentam mais comumente: febre, cefaléia, mudanças no nível de consciência (sonolência, confusão mental, estupor ou coma), tonturas, distúrbios visuais, convulsões, aumento da pressão intracraniana, irritabilidade, náuseas ou vômitos; além de paralisia de nervos cranianos, alterações sensoriais, ataxia, afasia e demência. Esse quadro clínico pode variar, tornando-se mais agudo ou crônico, caso o indivíduo seja imunocomprometido ou não. Além disso, uma grande proporção dos doentes pode apresentar sequelas definitivas, tais como: paralisia de nervos cranianos, redução da acuidade visual e auditiva, e hidrocefalia (TELLES FILHO; MORETTI-BRANCHINI, 2004).
Estudo realizado em hospital de doenças tropicais de Goiás (região Centro-Oeste do Brasil), entre os anos de 2009 e 2010, revelou que em 62 pacientes diagnosticados com meningite criptococócica, os sintomas mais encontrados foram:
dor de cabeça (cefaléia), febre, rigidez na nuca, vômito e alteração sensorial (SOUZA et al, 2013).
Outros órgãos ou sistemas podem ser acometidos pela doença, porém, essa ocorrência é mais rara. A criptococose cutânea apresenta-se sob forma de abscessos, de pústulas, de ulcerações ou de pápulas. Quando afeta o sistema ósseo é encontrado quadro clínico de dor e edema localizado que pode evoluir para artrite (BATISTA; SILVA, 2004).
Muitos pacientes com criptococose apresentam fatores condicionantes para o desenvolvimento da doença, dentre os quais, predomina a presença da infecção pelo HIV. Todavia, outras condições predisponentes também podem estar presentes em indivíduos portadores da micose, a saber: lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias, leucemia, linfoma, sarcoidose, diabetes mellitus, cirrose hepática, transplantes e uso prolongado de corticosteróides (LINDENBERG et al, 2008).
Em Taiwan, pesquisa revelou as condições associadas à criptococose mais comuns: infecção pelo HIV, hepatite B, malignidades, diabetes mellitus e cirrose hepática. Os resultados identificaram que a cirrose hepática e os níveis de antígeno criptococócico (a partir de 1/ 512) são fatores de risco independentes para a mortalidade em 10 semanas pela criptococose (TSENG et al, 2013).
2.6 Mortalidade e Fatores Associados
Os dados sobre mortalidade encontram-se disponíveis no Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) e no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde/Ministério da Saúde (DATASUS). No entanto, as informações relativas à mortalidade de algumas regiões do país, sobretudo, da Norte e da Nordeste possuem mais falhas, dados incorretos ou sub-registros de óbitos, em função das condições em que os enterros são realizados, muitas vezes sem atestado de óbito, principalmente, nas áreas mais pobres e afastadas dos centros urbanos (BRASIL, 2005).
Analisando dados de mortalidade no Brasil por micoses sistêmicas, de 1980 a 1995 e de 1996 a 2006, observou-se que, quando elas são consideradas causas primárias do óbito, a paracoccidioidomicose é o fator mais importante de morte; todavia, quando associadas à AIDS, a criptococose destaca-se como a causa mais
importante de morte entre as micoses sistêmicas (COUTINHO et al, 2002; PRADO et al, 2009).
Uma pesquisa acerca dos fatores associados ao óbito por micoses sistêmicas em pacientes com infecção pelo HIV destacou a criptococose como fator que provocou mais infecção oportunista em pacientes imunodeprimidos com AIDS e, consequentemente, foi a que mais levou os pacientes ao óbito, predominantemente pelo agente C. neoformans (RIBEIRO et al, 2009).
O número de óbitos é elevado em pacientes com criptococose, não só naqueles infectados pelo HIV, mas também em indivíduos sem doença predisponente, associada e detectada (LINDENBERG et al, 2008). No Brasil, a letalidade registrada em casuísticas de criptococose, com ou sem doença de base ou fator predisponente, foi de 45% a 65%, geralmente, relacionada às formas do sistema nervoso central (PAPPALARDO, 2003).
Na região Nordeste, destacam-se os dados revelados por uma pesquisa realizada em Teresina-PI, no período de 2008 a 2010, que registrou alta letalidade da criptococose em 48,6% dos pacientes HIV-positivos e em 50% dos HIV-negativos (MARTINS et al, 2011).
Estudo desenvolvido no Rio de Janeiro (região Sudeste do país), no período de 1960 a 1989, revelou que a letalidade geral de séries hospitalares foi de 52.3%, destes: 65,7% em pacientes com AIDS; 36,8% em indivíduos com outros fatores de riscos; e 38,6% em pacientes sem fatores predisponentes (ROZEMBAUM; GONÇALVES, 1994).
O elevado número de óbitos em pacientes que desenvolvem meningite criptococócica destaca a necessidade de se estudar as características clínicas e epidemiológicas dessa doença em indivíduos que vivem em áreas endêmicas, como por exemplo, na região Centro-Oeste do Brasil (SOUZA et al, 2013).
Outros países também possuem regiões endêmicas de criptococose com grande número de mortes associado à AIDS. Na África do Sul, por exemplo, foram analisados os números de mortalidade por criptococose em indivíduos com diagnóstico confirmado de meningite criptococócica e que receberam tratamento anti-HIV. Os resultados destacaram a relação da sobrevida ao tempo do tratamento com anti-retrovirais durante 2 anos. Apesar das limitações existentes nesse estudo retrospectivo, como por exemplo, a recuperação de registros hospitalares
incompletos, constatou-se que 40,5% dos pacientes internados e investigados evoluíram ao óbito (LESSELLS et al, 2011).
2.7 Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) compõe o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) e objetiva coletar dados dos óbitos do Brasil, a partir do registo das características da mortalidade, em todos os segmentos do sistema de saúde vigente. Foi desenvolvido e implantado no país, em 1975, pelo Ministério da Saúde (MS) que visava criar um sistema de vigilância epidemiológica para o Brasil. Na década de 1990, o SIM foi todo descentralizado para as Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Posteriormente, desenvolveu-se um sistema de Seleção de Causa Básica (SCB), que passou a eleger uma causa básica do óbito, facilitando a descentralização do SIM também para as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). Em 1999, o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) implantou um novo software que facilitou a análise dos dados, tornando-os mais consistentes (BRASIL, 2001; SANCHES et al, 2006).
O SIM fornece informações sobre as causas e as características do óbito, através de um instrumento de coleta de dados, a Declaração de Óbito (DO), cujo preenchimento deve ser baseado na 10ª Classificação Internacional de Doenças (CID10), para a obtenção de dados mais fidedignos à realidade. Entretanto, essa qualidade pode estar comprometida, devido ao preenchimento inadequado das declarações de óbito e às subnotificações (MOTA; CARVALHO, 2003).
As declarações de óbito são disponibilizadas em três vias pré-numeradas pelo MS, distribuídas às SMS e SES que repassam aos hospitais, aos institutos médicos legais e aos cartórios, onde são preenchidas e são destinadas à notificação. A DO possui variáveis descritas em nove blocos: Informações sobre o Cartório de registro Civil; informações gerais sobre o falecido e os pais; residência; informações sobre o local do óbito; informações em caso de óbito fetal ou menor de um ano; condições e causas do óbito; informações sobre o médico que assina a DO; causas externas; e registro de testemunhas, sem que seja disponibilizado o nome e o CRM (Conselho Regional de Medicina) do médico por questões éticas (BRASIL, 2001; SANCHES et al, 2006).
A coleta dos dados é realizada pelas SMS. Em seguida, são processados, corrigidos e consolidados pelas SES. Dessa forma, a codificação, a crítica e o processamento dos dados da DO devem ser realizados por órgãos responsáveis, gerando informações oportunas. Após consolidados, esses dados passam a constituir um banco de dados nacional, disponibilizado para consulta (BRASIL, 2001; MOTA; CARVALHO, 2003).
2.8 Programas de Controle e Vigilância da Criptococose no Brasil
A criptococose apresenta-se como uma micose sistêmica, possui quadro clínico variado, alta letalidade e pode se manifestar de forma primária ou oportunista, associada a doenças imunossupressoras. É comum seu diagnóstico tardio, sub-notificação dos casos, falhas no tratamento e ocorrência de óbitos. A criptococose não é doença de notificação compulsória e carece de programas de controle e de vigilância epidemiológica que proporcionem conhecimento da situação da doença no país e maior eficácia nas condutas de tratamento dos pacientes.
Em 2012, o Ministério da Saúde através da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) tornou público um documento que propõe a implantação de um Programa de Vigilância e Controle das Micoses Sistêmicas no Brasil, dentre elas, a criptococose. Esse programa apresenta os seguintes objetivos: estimar a prevalência; caracterizar formas clínicas e distribuição geográfica da criptococose; estimar índices de mortalidade; permitir diagnóstico e tratamento adequado; apoiar e promover o desenvolvimento técnico-científico na área; e disponibilizar para a rede de serviços de saúde novos instrumentos diagnósticos, terapêuticos e de controle da doença. Esse documento também preconiza: a elaboração de um plano estratégico para estruturar todo o programa, desde a organização da rede de assistência até a disponibilização de medicamentos; elaboração de protocolo clínico específico para cada micose; criação de ficha de investigação; e desenvolvimento de sistema de informações específico. Pretende, também, incluir a doença na agenda do SUS, definindo para os gestores (federais, estaduais e municipais) as responsabilidades quanto à assistência aos portadores deste agravo (BRASIL, 2012).
Especificamente para a criptococose, está em andamento a estruturação de uma rede de pesquisa multidisciplinar integrada, denominada Rede Criptococose Brasil (RCB), coordenada pela Dra. Márcia Lázera e pelo Dr. Bodo Wanke - ambos
do Laboratório de Micologia e pesquisadores do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Os objetivos são: estudar a epidemiologia e a evolução clínica de casos de criptococose primária e oportunista no Brasil; identificar os fatores de risco associados a diferentes resultados clínicos; permitir a construção de subprojetos para estudá-los; desenvolver um sistema de informação estruturado em um único banco de dados; e fornecer um levantamento sistemático do perfil epidemiológico da doença no país (LAZERA, 2012).
A identificação dos casos da doença primária e/ou oportunista deve ser realizada pelas unidades participantes da RCB, incluindo o INI/FIOCRUZ, Universidades, Laboratórios e Hospitais, apoiados pelo Ministério da Saúde e em parceria com alguns países, tais como: Argentina, Colômbia e Austrália. Os dados serão compartilhados entre os membros participantes da RCB e será permitida a entrada de novas unidades participantes (LAZERA, 2010).
Os dados da caracterização da mortalidade por criptococose no Brasil analisados e discutidos nesse estudo serão integrados à RCB, contribuindo para descrição da situação da doença e do perfil epidemiológico e clínico dos pacientes. Dessa forma, destaca-se a importância desta pesquisa, uma vez que subsidia o desenvolvimento de estratégias diagnósticas e terapêuticas mais eficazes para a criptococose.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Caracterizar a situação da mortalidade por criptococose no Brasil, no período de 2000 a 2012.
3.2 Objetivos Específicos
a) Descrever o perfil da mortalidade por criptococose no Brasil, como causa básica e associada;
b) Determinar a magnitude da mortalidade por criptococose no Brasil em relação às outras doenças infecciosas e parasitárias;
c) Delimitar o espaço geográfico onde estão distribuídos os óbitos no Brasil;
d) Determinar as recentes tendências da mortalidade por criptococose no Brasil.
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, baseado em dados secundários, uma vez que analisa e discute informações já existentes. Também apresenta caráter quantitativo, tendo em vista que, emprega quantificação dos dados através de recursos matemáticos ou estatísticos.
Os dados de mortalidade da criptococose foram apresentados em um período de 13 anos (2000-2012), discutindo-se suas características epidemiológicas inseridas nesse estudo.
4.2 Fonte dos Dados
A pesquisa foi realizada consultando informações no banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM do DATASUS/Ministério da Saúde, através dos quais foram obtidos dados de mortalidade por criptococose e por outras doenças infecciosas (capítulo 1 – CID10). Também foram coletadas informações demográficas das populações de cada região ou unidade federada do Brasil no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e no DATASUS.
Os dados foram coletados entre Janeiro e Março de 2015, período referente à pesquisa de informações sobre as variáveis deste estudo.
4.3 Unidades de Análise
Os dados sobre a mortalidade foram analisados, levando-se em consideração as seguintes unidades: país, região e unidades federadas.
4.4 Procedimentos Metodológicos
O estudo foi desenvolvido em três (3) etapas, cada uma delas correspondendo a um dos objetivos desta pesquisa. A primeira etapa descreveu as variáveis utilizadas no estudo e caracterizou o perfil da mortalidade por criptococose no Brasil. A segunda etapa apontou a distribuição dos óbitos em cada região e
unidade federada brasileira. E a terceira etapa mostrou as recentes tendências da mortalidade por criptococose no país, no período escolhido para a análise.
Para a obtenção do banco de dados, da tabulação, da construção de gráficos e de mapas temáticos foram utilizados softwares (Tabwin, Microsoft Excel 2010 e IBM SPSS Statistics 20) que proporcionaram melhor visibilidade dos dados e facilitaram a compreensão das informações obtidas, contribuindo para o desenvolvimento deste estudo.
4.4.1 Etapa 1: descrição do perfil da mortalidade por criptococose no Brasil
As variáveis utilizadas no estudo foram: óbitos por criptococose como causa básica e causa associada, forma clínica, ocupação, escolaridade, sexo, faixa etária e local de residência para descrição das características da mortalidade por criptococose. Foram também coletados os dados de mortalidade referentes às outras doenças infecciosas (capítulo 1 da CID10) de modo a evidenciar a importância da criptococose frente a estas enfermidades.
O uso das causas múltiplas de óbito inclui a criptococose como causa básica de óbito, assim como as causas de morte associadas, neoplasias malignas e AIDS, presentes no momento do óbito, participando do processo que contribuiu para a morte. Os óbitos foram atribuídos a cada grupo de causas, segundo a CID-10. Assim, analisou-se a criptococose não apenas como causa básica de óbito (CID 10: B45 a B45.9), mas também como causa associada, conferindo maior abrangência e magnitude ao estudo da mortalidade.
Para analisar o peso da criptococose entre os agravos presentes na mortalidade, tanto como causa básica quanto associada, estimou-se a razão da frequência da criptococose como causa mencionada, dividida pela frequência com que esta doença é selecionada como causa básica (razão menções/causa básica) (BRASIL, 2001).
Foram estimadas as taxas de mortalidade por causa específica de óbito, razão entre o total de óbitos pela doença nos locais e no período determinado e a população exposta ao risco, sendo multiplicada por 1.000.000.
Para a análise comparativa da taxa de mortalidade da criptococose com as das outras doenças infecciosas, foram sempre utilizadas as taxas de mortalidade dessas doenças, como causa básica de morte. Ao comparar criptococose a
paracoccidioidomicose, considerou-se a soma dos CID’s da paracoccidioidomicose e da blastomicose.
A variável ocupação foi analisada, segundo a inserção no mercado de trabalho, levando-se em consideração apenas os óbitos de criptococose como causa básica. As ocupações foram agregadas em bem e mal definidas em grupos estabelecidos pela Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), a saber: 1. membros das forças armadas, policiais e bombeiros; 2. membros superiores do poder público; 3. profissionais das ciências e artes; 4. técnicos de nível médio; 5. trabalhadores de serviços administrativos; 6. trabalhadores de serviços do comércio e vendas; 7. trabalhadores agropecuários, florestais e de pesca; 8. trabalhadores da produção de bens e serviços industriais; 9. trabalhadores em serviços de reparação e manutenção; além dos ignorados, códigos de exclusão e não informados.
A análise da variável escolaridade foi realizada através do agrupamento dos óbitos, de acordo com a quantidade de anos de estudo concluídos. Foram selecionados os seguintes grupos: nenhuma escolaridade; 1 a 3 anos; 4 a 5 anos; 6 a 11 anos; 12 e mais anos; escolaridade ignorada; e escolaridade não informada.
4.4.2 Etapa 2: delimitação do espaço geográfico onde ocorrem os óbitos
Os dados da mortalidade por criptococose referentes a cada região ou unidade federada foram tabulados e expressos, através de gráficos e de mapas temáticos que representam a distribuição geográfica dos óbitos no Brasil.
4.4.3 Etapa 3: determinação das recentes tendências da mortalidade por criptococose, mostrando a distribuição dos óbitos em todo o período (2000 – 2012)
Visando expressar o comportamento da mortalidade por criptococose nos últimos anos, foram construídos gráficos de tendência com a finalidade de visualizar as séries históricas dessa mortalidade durante todo o período de 2000 a 2012.
Na análise estatística foi utilizado o software, IBM SPSS Statistics 20, para testar a variação das taxas de mortalidade, segundo regiões e segundo causa básica ou total de menções no período, através da regressão linear, estimando-se retas de regressão para os gráficos de tendência. Também foi realizada análise das
tendências das taxas de mortalidade através dos métodos de regressão: cúbica, quadrática, logarítmica e exponencial. O intervalo de confiança utilizado na pesquisa foi de 95%.
4.5 Aspectos Éticos
O projeto desta pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP) e aprovado sob o protocolo de número 37353614.5.0000.5240. Assim, este estudo considerou todos os aspectos éticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, segundo a resolução nº466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
A pesquisa utilizou dados secundários de forma que, as pessoas, das quais se extraíram as informações, não foram identificadas individualmente. Além disso, não houve intervenção direta, junto ao paciente e/ou aos familiares.
Foram utilizadas bases de dados de acesso não restrito às informações de mortalidade. O pesquisador ficou responsável por todos os dados coletados no SIM e no DATASUS e referente à mortalidade por criptococose no Brasil.
5 RESULTADOS
Ao analisar o total de óbitos em que a criptococose foi citada como causa básica e/ou como causa associada (condição patológica que influiu desfavoravelmente e contribui para a morte), identificou-se 5755 óbitos no período investigado, destes: 4634 (80,5%) (1,94/milhão de habitantes) como causa associada e 1121 (19,5%) (0,47/milhão de habitantes) como causa básica de morte. Com relação ao total geral de 5755 óbitos foi encontrada taxa média de 2,41/milhão de habitantes. Considerando a razão da frequência com que a criptococose é mencionada, dividida pela frequência com que é selecionada como causa básica de morte (razão menções/causa básica), houve um incremento de aproximadamente 400%, ou seja, a razão de frequência foi de 4,13 (Tabela 1, Tabela 24 e Tabela 25).
Tabela 1 – Distribuição dos óbitos e taxas médias de mortalidade por criptococose, segundo causa básica, causa associada e total de menções. Brasil, 2000 a 2012.
Criptococose n % Taxa média
Causa associada 4634 80,5 1,94
Causa básica 1121 19,5 0,47
Total de menções 5755 100 2,41
Fonte: DATASUS/MS e IBGE
Nota: n – número; % - porcentagem; taxa de mortalidade por 1.000.000 de habitantes
A criptococose é uma doença eminentemente relacionada à imunodeficiência. Assim, nos casos de óbito em que essa micose encontra-se presente, o registro de óbito pode evidenciá-la como causa básica ou associada a outras enfermidades. Dados analisados neste estudo revelaram as doenças que se destacaram como as causas básicas mais frequentes dos óbitos, nos quais a criptococose esteve presente: AIDS (n=4314; 75%), criptococose (n=1121; 19,5%) e Linfoma Não - Hodgkin não especificado (n=27; 0,5%) (Tabela 2 e Gráfico 1).
Tabela 2 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo causas básicas. Brasil, 2000 a 2012.
Causa básica CID n %
AIDS B20/B22.7 4314 75,0
Criptococose B45 1121 19,5
Linfoma Não - Hodgkin não especificado C85.9 27 0,5
Imunodeficiência não especificada D84.9 17 0,3
Leucemia linfóide C91 13 0,2
Insuficiência renal crônica não especificada N18.9 12 0,2
Outras causas diversos 251 4,3
Total - 5755 100
FONTE: DATASUS/MS
Nota: CID - Classificação Internacional das Doenças; n - número; % - porcentagem
Gráfico 1 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo causas básicas. Brasil, 2000 a 2012.
FONTE: DATASUS/MS
Nota: CID - Classificação Internacional das Doenças; % - porcentagem
Os resultados desta pesquisa evidenciaram que a AIDS é a condição associada mais encontrada dentre os 5755 óbitos com criptococose, destes, 4314
(75%) associados à AIDS e 1441 (25%) associados ou não a outras causas de imunodepressão (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo associação à AIDS. Brasil, 2000 a 2012.
Fonte: DATASUS/MS
Neste estudo também foi observada a distribuição dos óbitos com criptococose, por total de menções, segundo forma clínica da criptococose. A análise revelou que a forma clínica mais frequente foi a criptococose cerebral (B45.1), manifestando-se como meningite criptococócica, em 4743 mortes (82,4%). Por outro lado, a criptococose cutânea (B45.2) e a criptococose óssea (B45.3) foram as formas clínicas menos frequentes, em 8 óbitos (0,1%) e em 1 óbito (0%), respectivamente, de um total de 5755 óbitos. Considerando as formas clínicas, segundo associação ou não à AIDS, a criptococose cerebral foi a mais frequente nos óbitos não associados à AIDS (78,7%) e nos associados à AIDS (83,6%); em todas as formas clínicas a frequência de óbitos foi maior nos associados à AIDS, exceto a forma pulmonar que foi mais frequente nos não associados à AIDS (n=83; 5,7%) (Tabela 3, Gráfico 3 e Tabela 26).
