ABORDAGENS CIRÚRGICAS DO CISTO

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RIBEIRO, Paulo Domingos Jr. et al. Abordagens cirúrgicas do cisto perio-dontal apical. Considerações sobre qual técnica utilizar. S a l u v i t a, Bauru , v. 23, n. 2, p. 303-316, 2004.

RESUMO

As lesões císticas são encontradas com freqüência na cavidade bu -cal. São definidas como uma cavidade patológica, pre e n chidas ou não por material fluído ou semifluído. Dentre estas lesões prev a l e cem as de origem inflamatória, como o cisto periodontal apical. Es tas encontramse associadas ao ápice dentário, tendo como etiopa t ogenia a necrose pulpar, podendo se apresentar localizada ou atin gindo grandes extensões. O tratamento dos cistos periodontais api cais envolve o tratamento conservador realizado pelo pre p a ro bio -mecânico do canal radicular e o tratamento cirúrgico com exére s e total ou parcial da lesão. Quando o tratamento cirúrgico é re a l i z a -d o, este po-de ser primeiramente através -da -descompressão e/ou m a rsupialização da lesão e, posteriormente, sua enucl e a ç ã o, ou di -retamente pela enucleação total da lesão. Esta forma de tra t a m e n t o ge ralmente é aquela pre ferida em situações cujas extensas lesões es -tão presentes. O objetivo deste trabalho é exemplificar formas de t ratamento do cisto periodontal apical de grande extensão, discutin -d o, principalmente, as vantagens e -desvantagens -de ca-da uma.

PALAVRAS-CHAVE: cisto periodontal apical; cisto periapical; enucleação; marsupialização; lesões ósseas

A

BORDAGENS CIRÚRGICAS DO CISTO

PERIODONTAL APICAL

. C

ONSIDERAÇÕES

SOBRE QUAL TÉCNICA UTILIZAR

Paulo Domingos Ribeiro Jr.

1

Eduardo Sanches Gonçalves

1

Eduardo Simioli Neto

2

Murilo Rizental Pacenko

3

1_{Mestre em} Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial; Departamento de ciências biológicas e profissões da saúde da Universidade do Sagrado Coração – Bauru, SP. Curso de Odontologia. 2_Aluno Pós-G raduando em o d o n t o l og i a , M e s t rado em C i r u rgia e Tra u m a t o l ogia Buco-maxilo-facial, pela

U n i v e rs i d a d e do Sag rado Cora ç ã o – USC, Bauru, SP. 3_Cirurgião Dentista, aluno do programa de Aperfei çoamento em Cirur -gia e Traumatolo-gia Buco-maxilo-facial, da USC, Bauru, SP Recebido em: 21/01/2004 Aceito em: 22/08/2004

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maior incidência em adultos de 20 a 40 anos, acometendo mais os homens do que as mulheres (B H A S K A R, 1966). Quanto à raça, foi constatado uma maior prevalência nos brancos do que em negr o s (S H E A R, 1999). A distribuição anatômica ocorre de acordo com al-guns fatores como: cárie, traumatismos e restaurações, ou seja, mais presente em regiões com maior incidência de necrose pulpar (M A S S, 1995).

A grande maioria dos pacientes com lesões periapicais não apresenta qualquer sintomatologia, a menos que esteja presente uma exacerbada resposta inflamatória, muitas vezes provenientes da in-fecção. Nestas situações pode ocorrer tumefação, sensibilidade, mobilidade e/ou deslocamento dental e a ausência de sensibilidade pulpar (GIBSON, 2001). Radiograficamente aparecem como radio-transparências periapicais regulares, circunscritas por uma linha ra-diopaca bem definida, com perda da lâmina dura no mínimo na re-gião periapical, podendo ocorrer reabsorção radicular. Para estabe-lecer o diagnóstico é necessário a biópsia incisional ou exicional, que deve ser sempre precedida de punção e aspiração.

No exame microscópico, o epitélio cístico mostra-se ser pavi-mentoso e estratificado e sua cápsula consiste em tecido conjuntivo fibroso denso, ocasionalmente seu lúmen poderá conter líquidos e células descamadas (SHEAR, 1999; KUC, 2000).

As lesões císticas são tratadas de duas formas: tratamento en-dodôntico (conservador) e cirúrgico, sendo esse dividido em enuclea-ção, marsupialização e a descompressão (C A RVA L H O, 1998).

O tratamento endodôntico limita-se na maioria das vezes em resolução de pequenas lesões císticas ou como maneira de regres-são parcial das lesões para o posterior tratamento cirúrgico. Já a enucleação é forma de eliminarmos totalmente a lesão em um úni-co tempo cirúrgiúni-co. A desúni-compressão e a marsupialização se resu-mem em um passo para o tratamento definitivo, em que o objetivo

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maior destas técnicas é realizar a redução do cisto para posterior enucleação (SHEAR, 1999; CARVALHO, 1998).

O tratamento a ser realizado pode ser determinado por alguns fatores como: extensão da lesão, relação com estruturas nobres, evolução, origem, característica clínica da lesão, cooperação e con-dição sistêmica do paciente.

O objetivo deste trabalho é relatar dois casos clínicos de cis-tos periodontais apicais de grande proporções, que foram tratados de formas diferentes, discutindo-se posteriormente as vantagens e desvantagens das técnicas utilizadas.

RELATO DE CASO

Caso Clínico 1

Paciente leucoderma, 27 anos, procurou o nosso serviço de Ci-ru rgia e Tr a u m a t o l ogia Bucomaxilofacial, queixando-se de aumento volumétrico na região da maxila, lado direito (F I G U R A 1) e mobili-dade do elemento 13. Clinicamente notou-se abaulamento ve s t i bu l a r estendendo desde o elemento 12 até o 16, sendo a mucosa ve s t i bu l a r de aspecto saudável (F I G U R A 2). Radiogr a ficamente observo u - s e área radiolúcida estendendo-se do elemento 11 até o elemento 16, mantendo íntima relação com o seio maxilar (F I G U R A 3 ) .

RIBEIRO, Paulo Domingos Jr. et al. Abordagens cirúrgicas do cisto periodontal apical. Considerações sobre qual técnica utilizar.

S a l u v i t a, Bauru,

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O exame de sensibilidade mostrou-se nega t ivo nos elementos 12 e 13. Optou-se por realizar teste de cavidade, no qual foi constatada necrose pulpar apenas do elemento 12. Realizou-se abertura coronária e instrumentação do dente 12 e posteriormente colocou-se curativo de hidróxido de cálcio, que fora trocado periodicamente e posteriorm e n-te de 2 em 2 meses. Nesn-te período foi realizado o procedimento cirúr-gico de marsupialização sob anestesia local, em que notou-se a íntima relação da lesão com os dentes 12 e 13, e sua gr a nde extensão. Foi rea-lizado sutura da mucosa cística na mucosa alve o l a r, e mantido curativo de gaze embebida em iodofórmio (FIGURA 4). Este fragmento da le-são foi encaminhado para exame anatomopatológico que confi rmou o diagnóstico de cisto periodontal apical. Nos controles pós-operatórios FIGURA 3 – Radiografia ortopantomográfica pré-operatória, veri-ficando a extensão da lesão óssea.

FIGURA 2 – Vista clínica inicial intra-oral, mostrando o rechaça-mento na região do elerechaça-mento 13 e aurechaça-mento volumétrico.

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não foram observados anormalidades, o paciente foi orientado a man-ter higienização local com seringa descart á vel e sorofi s i o l ó g i c o (F I G U R A 5). Um ano após o procedimento cirúrgico notou-se clínica e radiogr a ficamente uma regressão acentuada da lesão, permitindo já sua enucleação (F I G U R A 6). Este tecido fora novamente enviado ao exame anatomopatológico, que teve como resultado: cisto periodontal apical. Nos controles pós-operatórios realizados, o paciente não r e l a t a-va alterações. Radiogr a ficamente notou-se radiopacidade óssea na re-gião, o que sugere ausência de processo patológico local (F I G U R A 7 ). O paciente encontra-se em controle pós-operatório de 24 meses, em fase de finalização do tratamento endodôntico.

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FIGURA 4 – Procedimento cirúrgico de marsupialização, com a su-tura das bordas da lesão com mucosa bucal.

FIGURA 5 – Aspecto clínico intra-oral após um ano da marsupiali-z a ç ã o . Ve r i ficando regressão da lesão e aspecto saudável da mucosa.

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Caso Clínico 2

Paciente melanoderma, 39 anos, compareceu ao ambu l a t ó r i o de Ciru rgia Bucomaxilofacial, encaminhada pelo seu dentista. Quei-x ava-se de dor e edema persistente no lado esquerdo da maQuei-xila (F I G U R A 8 ), apresentava história de tratamento endodôntico do ele-FIGURA 7 – Radiografia pós-operatória com 18 meses da marsu-pialização. Verifica-se radiopacidade óssea satisfatória próximo aos ápices radiculares.

FIGURA 6 – Procedimento cirúrgico de enucleação da lesão, após um ano.

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mento 23, com a saída de grande quantidade de secreção via condu-to radicular, há aproximadamente 3 meses. Clinicamente foi observa-do abaulamento ve s t i bular da maxila, extendenobserva-do desde a distal observa-do in-c i s ivo in-central até o 1º molar do mesmo lado, muin-cosa ve s t i bular in-com aspecto saudável e apinhamento dentário (F I G U R A 9). Radiogr a fi c a-mente ve r i fi c ava-se presença de área radiolúcida, extendendo-se des-de a distal do incisivo central (21) até 1º molar (26), sendo o seu limi-te superior não definido radiogr a ficamenlimi-te (F I G U R A S 10 e 11). Fo i procedido a biópsia através da punção e aspiração, o que resultou em um conteúdo de consistência semi-fluida de coloração amarela, que e nviado para exame microscópico, originou a hipótese diagnóstica de cisto odontogênico. Frente a estes, a hipótese diagnóstica foi de cisto periodontal apical infectado. À paciente foi solicitado retratamento en-dodôntico do elemento 23 e proposto o tratamento cirúrgico radical com a enucleação da lesão. Após avaliações pré-operatória de rotina, a paciente foi submetida a anestesia geral para o procedimento cirúr-gico. Para este, procedemos à incisão de Newmann com incisão ve rt i-cal oblíqua junto a região distal do elemento 11. Após descolamento do retalho foi possível identificar que a cápsula cística não respeitava , lateralmente, os limites ósseos da maxila e que estendia-se superior-mente até região do assoalho orbitário, medialsuperior-mente mostrava-se re-chaçando a parede lateral do nariz e posteriormente ve r i fi c ava-se a sua extensão até o túber da maxila (FIGURA 12). O tecido removido foi encaminhado para exame anatomopatológico, cujo resultado obtido foi compatível com cisto periodontal apical (FIGURA 13). O pós-ope-ratório ocorreu sem intercorrências. Com aproximadamente 1 mês, ainda não havia ve r i ficado retorno da sensibilidade pulpar do elemen-to 24 e, neste momenelemen-to, indicou-se seu tratamenelemen-to endodôntico. So-mente após seis meses do procedimento foi possível ve r i ficar diminui-ção total do aumento volumétrico da face. No pós-operatório de um ano a paciente não relatava queixas, ve r i fi c ava-se mucosa da região de aspecto saudável apesar do comprometimento periodontal destes ele-mentos (FIGURAS 14 e 15), radiogr a ficamente observou-se radiopa-cidade da região, sem sinais que sugerissem processo patológico (F I G U R A 16 a e b). RIBEIRO, Paulo Domingos Jr. et al. Abordagens cirúrgicas do cisto periodontal apical. Considerações sobre qual técnica utilizar.

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FIGURA 10 – Radiografia ortopantomográfica demonstrando ex-tensão da lesão e sua relação com as estruturas adjacentes.

FIGURA 8 – Aspecto clínico da paciente, mostrando aumento de volume do lado direito.

FIGURA 9 – Vista intrabucal com pronunciado abaulamento ve s-t i bu l a r.

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FIGURA 11 – (a) Radiografia oclusal lateral, onde podemos obser-var a relação da lesão com os ápices radiculares. (b) Radiografia Postero-anterior de Waters, mostrando velamento no seio maxilar do lado esquerdo acometido pela lesão.

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(a) (b)

FIGURA 12 – Aspecto trans-cirúrgico, notando-se acentuada ex-pansão lateral da lesão ocasionando perda da parede lateral da m a x i l a .

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FIGURA 16 – (a) Radiografia oclusal lateral. (b) Tomada radiográ-fica panorâmica sugerindo radiopacidade óssea satisfatória e neo-formação óssea.

(a) (b)

FIGURA 15 – Vista intra-bucal após um ano da enucleação. FIGURA 14 – Aspecto facial da paciente.

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DISCUSSÃO

O cisto periodontal apical é uma lesão de origem inflamató-ria, que causa a reabsorção óssea, podendo atingir grandes propor-ções, (SHAFER, 1983; NEVILLE, 1995) e assim, gerar transtornos sintomatológicos, principalmente quando se tornam infectados ou quando extensos, fazendo a compressão nervosa (GIBSON, 2001). O tratamento do cisto periodontal apical permanece em dis-cussão, a qual muitos profissionais optam sempre pelo tratamento c o n s e rvador através do tratamento endodôntico (H O E N, 1990; R E E S, 1997). Porém, quando presentes lesões extensas, na maioria das vezes apenas o tratamento endodôntico isolado não é efi c a z , sendo necessário associá-lo a descompressão ou a marsupialização, ou até mesmo a enucleação (NE AV E RT H ; BU R G, 1982; H O E N e t al., 1990; R E E S, 1997; DA N I N ; 1 9 9 9 ) .

O tratamento desta patologia deve iniciar-se com a biópsia, a qual primeiramente deve-se proceder a punção e aspiração, poden-do realizar a citologia esfoliativa com este material, tenpoden-do algumas vezes, um diagnóstico presuntivo. Porém, a biópsia através da remo-ção parcial (incisional) ou total (excisional) da lesão deve ser, ao nosso ver, a manobra de eleição quando constatadas grandes lesões osteolíticas nos maxilares (REGEZI, 1999).

Neste ponto, a manobra cirúrgica de marsupialização nos pa-rece eficaz, visto que com esta é possível que uma quantidade ade-quada da lesão seja avaliada microscopicamente e ainda, a abertura realizada permiti avaliar a característica do tecido que reveste a le-são internamente (BODNER, 1998), verificando possíveis altera-ções da mucosa, o que pode ser decisivo para a área a ser biopsiada e para o tratamento da lesão, podendo não ser este resultado obtido com a manobra de descompressão.

Na técnica de descompressão preconiza-se que seja confec-cionado um pequeno orifício que deve ser mantido aberto pela transfixação de um dreno (CARVALHO, 1998). Porém, este orifício que apresenta um diâmetro pequeno, muitas vezes mostra-se insufi-ciente para a higienização no pós-operatório, que como é sabido, pode ser por um grande tempo. A dificuldade de saída de restos de alimentos da cavidade freqüentemente leva a infecção da lesão e, conseqüentemente, dor. Outro fator que deve ser pensado é que, ge-ralmente, os orifícios pequenos acabam fechando-se rapidamente, tendo como conseqüência a não regressão da lesão ou a sua infec-ção secundária, visto o que aconteceu no primeiro caso aqui apre-sentado, o qual houve quase o fechamento da abertura realizada du-rante uma marsupialização.

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esta não se feche espontaneamente e para facilitar a higiene local pelo paciente. Esta técnica oferece um menor risco as estruturas anatômicas, promovendo uma redução da pressão intracística e, conseqüentemente, da lesão. Um controle clínico a longo prazo, em um tempo não definido, deve ser realizado até a regressão da lesão e, posteriormente, sua enucleação.

A enucleação cirúrgica da lesão, em um único tempo, está in-dicada quando não existe regressão da lesão com o tratamento en-dodôntico, em lesões extensas ou restritas, em condições em que o paciente não se mostra colaborativo, e em situações em que se veri-fica características de malignidade da lesão.

O caso clínico 2, aqui relatado, tratava-se de uma lesão de ex-tensas proporções por isso foi proposto o tratamento através da enu-cleação da lesão pois implicava em mínimos transtornos para o pa-ciente. A lesão apresentava-se com uma evolução, segundo a pacien-te, de três meses, tendo surgida após um trauma local. Ve r i fi c ava - s e clinicamente uma condição periodontal ruim, com alguns dentes com mobilidade e associados a uma higienização deficiente. Radio-gr a ficamente, foi ve r i ficado que apenas o elemento 25 estava sem tratamento endodôntico e que o mesmo se apresentava, ao teste de sensibilidade, sem resposta ao frio. Pensando nisto e lembrando do c o n f o rto proporcionado no pós-operatório, que não haveria a neces-sidade de irr i gações constantes, este tratamento proporcionou um método adequado para este paciente. E, ainda, permitindo que reali-zássemos a avaliação de toda mucosa cística microscopicamente.

Desta forma, acreditamos que o tratamento dos cistos perio-dontais apicais deva ser definido após avaliação clínica e radiográ-fica individual de cada caso. Sabendo-se que todos os tipos de tra-tamento, na maioria das vezes, se mostrarão eficazes, e que com o conhecimento destes poderemos aplicá-los, permitindo o menor nú-meros de seqüelas aos nossos pacientes.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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