Simpósio de Direito Médico
”DILEMAS DO COTIDIANO PEDIÁTRICO:
Dos Aspectos BIOÉTICOS aos Aspectos JURÍDICOS”
Delegacia Regional do CREMESP de Ribeirão Preto
28 de setembro de 2017
Fluxo de atendimento Dra. Renata Abduch - SEAVIDAS
Aspectos pediátricos Maria Celia Cervi
Professora do Departamento de Puericultura e Pediatria da FMRP-USP
Aspectos bioéticos e do CREMESP Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho
Conselho Tutelar e ECA (20hs30): Dr. Nemércio Rodrigues Marques -Juiz de Direito INTERAÇÃO COM PLATEIA
Faculdade de Direito de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Anfiteatro 1º. Andar bloco D – Campus da USP
Bibliografia
• Jefferson D et al. Transmission of anogenital warts in children and association with sexual abuse. J. Hum. Growth Dev. 2012; 22(1): 34-40.
• Jones, V., Smith, S.J., and Hatim, O. Nonsexual transmission of anogenital warts in children: a retrospective
analysis. TheScientificWorldJOURNAL: TSW Child Health & Human Development 2007; 7, 1896–1899.
DOI 10.1100/tsw.2007.276.
• Girardet RG.et al. The epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual
assault. Pediatrics, 2009;124(1):79-86.
• Carole J, James E. and COMMITTEE ON CHILD ABUSE AND NEGLECT. The Evaluation of Children in the Primary
Care Setting When Sexual Abuse Is Suspected. Pediatrics 2013;132;e558. DOI: 10.1542/peds.2013-1741
• Nancy K. and and the Committee on Child Abuse and Neglect. The Evaluation of Sexual Abuse in Children.
Pediatrics 2005;116;506-512.
• Adams JA at al. Guidelines for Medical Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol (2007) 20:163e172. doi:10.1016/j.jpag.2006.10.001
• Nazer Dand Palusci VJ. Child Sexual Abuse: Can Anatomy Explain the Presentation?
Clinical Pediatrics 2007;sept :1-8. Integrated Basic Science Into Clinical Teaching Initiative Series
Doi:10.1177/0009922807304365
• Kristine Fortin and Carole Jenny. Sexual Abuse. Pediatrics in Review 2012;33;19. DOI: 10.1542/pir.33-1-19 • WHO .:GLOBAL HEALTH SECTOR STRATEGY ON SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS 2016–2021
Situação:
Menino de 5 anos referindo prurido anal é levado ao médico
pela avó. Durante o
atendimento
constata-se
quadro
verrucoso perianal sugestivo de infecção por HPV.
• Analise em 3 situações diferentes e opine se as condutas deverão ser diferentes:
1. A criança mora com a avó há dois meses;
2. A criança mora com a avó desde o nascimento;
3. A criança mora com os pais em outra cidade. Está passeando na casa da avó.
NSF
UBS
UPA
Atendimento em qualquer cenário :
etapas
sequenciais que criam vínculo e confiança
tanto da família quanto da criança
Acolhimento Assistente social e enfermagem Avó e Menino sentir? Queixa e Duração Antecedentes pessoais :Pré natais e DNM e Mórbidos TRÊS HISTÓRIAS DIFERENTES? Interroga diferentes sistemas ? Ambiente e atividades de vida diária : alimentação e diversão, sono amigos,escola Exame Geral P/E gânglios… Pele….Face ouvidos Boca… Tórax FC FR Abdome .. Estadiamento puberal /genitais Lesão perianal verrucosa Hipótese Diagnóstica Sindrômica HPV perianal Comunicação para Avó-família e o menino como será Cuidado
Menino 5 anos
Ao exame.: quadro verrucoso na região perianal
Diagnóstico sindrômico :
Infecção sintomática pelo HPV
•Dúvidas :
Se HPV- Vírus do papiloma humano
HPV é uma IST-Infecção Sexualmente Transmissível
mas, pode haver outras formas de transmissão !
Qual a forma de transmissão HPV ?
Crianças pré-puberes nesse local há
3 Histórias e Estilo deVida X Como se Comportam
• Queixa do desde quando?
• Mudanças na evacuação e fezes?
Higiene após evacuar ?
• Lesão “parecida” no corpo ? • Lesão em outras pessoas convivem?
• Pré-natal e parto? • Câncer na família ? • Creche /Escola e cuidadores até...
• Identificar risco sociais e econômico • Quem acompanha além avó, tem a
guarda – definitiva ou provisória ?
• pais jovens, separação, desemprego,
família numerosa, doença, uso drogas, violência ...
• Férias , viagem, reclusão, mudança
cidade, de escola ...
Acolher e ouvir a história contada pela avó e pelo menino . Sempre que possível, os convocar “pais” e ou“familiares”
Histórias coerentes entre criança e avó
Respeitar a fase da infância e como se comporta durante a consulta : se ativo forma fala ou temeroso, agressivo, apático, triste, interagindo pouco ?
Como se comporta o HPV em Pediatria ?
• Transmissão materno-fetal: durante a gestação (transplacentária), ou durante o parto e por aspiração do líquido amniótico.
• Hetero-inoculação: de contactantes com lesões de forma casual ou
abuso, e forma mais remota por objetos de uso pessoal compartilhado ... • Auto-inoculação: se contamina a partir outras regiões do seu corpo ao coçar, ao tocar ...
Estudos são discordantes quanto à aplicabilidade do DNA-HPV para diferenciar a transmissão sexual e não sexual das verrugas anogenitais
Identificar a forma de aquisição do Vírus na Criança é
complicado pelo período de incubação variável nas diferentes formas transmissão.
A probabilidade de associação entre HPV e abuso sexual
aumenta diretamente com a idade, principalmente após os cinco anos.
HPV como agente patogênico
• O Vírus do Papiloma Humano - vírus DNA do grupo Papilomaviridae. • HPV infecta a mucosa ou epitélio por microtraumatismos.
• Adolescentes/Adultos o período de incubação varia de 2 semanas a 8 meses. • Maioria infecções são assintomática e latentes e regridem forma espontânea
dentro 2 anos se a imunidade for preservada.
• São mais 100 subtipos vírus e 1/3 infectar a mucosa anogenital, oral, pele ou laríngea-subtipos 6, 11 e 16. Nas crianças a maioria das lesões são causadas pelos tipos de baixo risco (6, 11, 1 e 2).
• Atingem pele de mãos ou pés (tipo 1, 2 e 3), outros têm preferência pela área oral e
genital ( verrugas e condiloma acuminado ou plano e lesões intra-epiteliais de baixo-grau- subtipos 6, 11, 42, 43 e 44 )
• HPV é responsável por mais de 90% dos cânceres anais e cervicais, cerca de 70% dos
cânceres vaginais e vulvares e mais de 60% dos cânceres do pênis, são subtipos 16, 18, 31, 33 e 35
Epidemiologia do HPV em diferente situações
• É a principal Infecção Sexualmente Transmissível de etiologia viral.
• 20 milhões de infecções/ano .: 10% da população adulta tem lesões por HPV. • 2 milhões casos /ano no Brasil
• Aumento de Abuso Sexual de Crianças/Adolescentes é um fenômeno mundial,tanto em países
desenvolvidos e em desenvolvimento, com consequente aumento das lesões perineais na nas duas últimas décadas.
Estudo 124 crianças portadoras de verrugas anogenitais concluiu.:
Verrugas anogenitais em < 2 anos de idade se associam com outras modalidades de transmissão ( Média Idade =3,6 ± 2,3 anos)
O valor preditivo das lesões HPV-abuso sexual( 6,5 ± 3,8 anos) foi : 36% para crianças 4-8 anos de idade e 70% em > de 8 anos de idade
Abuso com crianças é “subdiagnosticado”
• Porque o abusador/a é geralmente conhecido como parentes, amigos da família,
vizinhos ou voluntários da comunidade.
• "Preparar“ a vítima: ameaças, manipulação ou coerção em oposição a agressão física • Abuso crônico gerando “sexualização atitudes” e sentimentos de culpa
• Abuso geral é sem penetração ou provas materiais....
• Atenção a lesões orais ou perineais pouco específicas não respondem a tratamentos
IST no menino indica necessidade de fazer rastreamento de abuso sexual,
mas a presença isolada de uma IST é insuficiente para confirmar sua ocorrência por causa de outras formas transmissão do agente patogênico
Os profissionais da saúde devem analisar as opções existentes quanto a
aconselhamento especializado, apoio social e reparação. Tratamento completo destes pacientes incluir serviços de apoio
IST / ISA Confirmadas
Evidência para Abuso Sexual
Ação Sugerida Gonorréia1 Diagnóstico Notificar
Sífilis 1 Diagnóstico Notificar
HIV 2 Diagnóstico Notificar
Clamydia trachomatis1 Diagnóstico Notificar
Trichomonas vaginalis Altamente suspeito Notificar
Verruga genital Suspeito Considerar Notificar 3 ,4, 5
Herpes Genital1 Suspeito (alta/ tipo 2) Notificar 3
Vaginose bacteriana Inconclusivo Seguimento clínico
1- Excluído infecção vertical, raramente via não-sexual; quando é improvável ter adquirido via perinatal 2- Se improvável de ter adquirido via vertical ou transfusão.
3- A menos que exista uma história clara de auto-infecção
4- Se existe evidência para suspeitar de abuso, incluindo a história e exame físico ou outras infecções identificadas.
Implicações de Infecções Confirmadas IST ou Sexualmente Associadas para o Diagnóstico e Notificação de Abuso Sexual em Crianças. /CDC
5-O relatório ao Conselho Tutelar da Suspeita de abuso sexual ou negligência
História Comportamento Exame
Físico Teste Diagnóstico
Risco de
Abuso Decisão
Declarada Presente ou Ausente Normal ou
Anormal Positivo ou Negativo Alta Notifica
Nenhuma
ou Vaga Presente ou Ausente
Normal ou Inespecífico
C trachomatis,
Ngonorrea, T vaginalis, HIV, Sífilis, Herpes ¹
Alta Notifica
Nenhuma
ou Vaga Presente ou Ausente
Achados Diagnósticos
Relativos
Negativo ou Positivo Alta² Notifica
Vaga ou só
pelos pais Presente ou Ausente
Normal ou Inespecífico Negativo Indeter-minado Referir qdo possível
Nenhum Presente Normal ou
Inespecífico Negativo Indeter-minado Possível notificar ou referir e seguir³
Algorítmo de Tomada de Decisão na Suspeita de Abuso em Criança
1- T não S é improvável ou excluída 2- Confirmar outras técnicas e/ou especialista especialista 3- Comportamentos raros ou não usuais em crianças normais
Se menino 5 anos está com avó na consulta ...
avó é quem cuida há 2 meses, desde nascimento e passeio
1- Desde há 2 meses
Avó “cuidadora voluntária”- menino alteração comportamental ? + queixa de
prurido e a lesão tem < 2meses- avaliar risco social na casa da avó e coabitantes ou locais frequenta – contaminação e infecção em 8 semanas ou avaliar situação ser mais remota de transmissão vertical e auto-inoculação anterior há mais 2 meses pode , se possível, convocar “pais” iniciar a avaliação e inicia....
2- Desde o nascimento: a avó consegue informar...+ há risco social ambiental....
Avó tem “guarda” + menino com ou sem alteração comportamental pode-se
aventar possibilidade de transmissão de pessoa-a-pessoa - vertical ou
hetero-inoculação se creche e aglomeração ...sexual ...inicia a avaliação
Situação 1 e 2 : Plano é avaliar outras possíveis contaminações e indica a coleta de sorologias ISTs e retorno 1 semana ,com posterior seguimento especializado.
3 – Passeando casa avó : remarcar com os pais para tomada da história e risco de transmissão anterior a visita na casa da avó e avaliar junto aos pais e onde será o seguimento para avaliação
Etapas sistemáticas Criança suspeita de abuso
•
A
tendimento
M
ultiprofissional:
acolhimento
•
Dados História clínica
•
Re-a
valiação
F
ísica
• Evidências em mais de um dos tópicos
Avaliação de crianças com IST
• As avaliações de crianças por agressão sexual ou abuso devem ser conduzidas de forma a minimizar a dor e o trauma.
• A coleta de exames e material em crianças pré-púberes podem ser
desconfortáveis e devem ser realizados por clínico experiente para evitar traumatismos psicológicos e físicos.
• A decisão de obter sangue para sorologias e espécimes outros de uma
criança para avaliar as IST deve ser indicadas individualmente. no entanto, as crianças que receberam o diagnóstico de uma IST devem
ser triadas para todas as IST.
• Como as ISTs não são comuns em crianças pré-púberes ou crianças avaliadas por abuso, o teste para todos os organismos não é
Fatores que indicam considerar a triagem para IST :
• experimentou penetração ou tem evidências de ferimentos penetrativos recentes ou curados nos órgãos genitais, anus ou orofaringe.
• foi abusada por um estranho.
• abusada por um conhecido por estar infectado com uma IST ou com alto risco para doenças sexualmente transmissíveis (por ex.: tóxico intravenoso, HSH, múltiplos parceiros sexuais e com história de IST).
• tem um irmão, outro parente, ou outra pessoa na casa com uma IST. • vive em uma área com alta taxa de IST na comunidade.
• tem sinais ou sintomas de IST (por ex.: descarga vaginal ou dor, coceira genital ou odor, sintomas urinários e lesões genitais ou úlceras).
Avaliação
Laboratorial
Inicial e no
seguimento
médico e
psicológico e
social familiar
EXAME Sangue Inicial 6 semanas 3 meses 6 meses
VDRL X X X X ELISA Anti-HIV X X X X ELISA HBsAg1 X X1 X1 ELISA Anti HBsAg2 X X3 Anti-HCV X X X Notas:
1- Solicitar no início e repetir somente se AntiHBsAg negativo.
2- Especificar Vitimização no pedido. Se paciente Anti-HBsAg negativo, verificar vacinação – se completa e mais de 5 anos da última dose, fazer 1 dose de vacina e repetir Anti-HBsAg; se incompleta, completar o esquema e repetir Anti-HBsAg pelo menos 2 meses da última dose; se menos de 5 anos da úlltima dose, repetir o esquema vacinal completo e repetir Anti-HBsAg após pelo menos 2 meses da última dose.
3- HBsAg negativo inicial
Raramente se colhe material de lesões em Crianças
Secreção genital: swab cultura; vaginal ou canal anal
PCR para herpes simplex I e II
Fluxograma de abordagem das verrugas anogenitais
Fonte: Adaptado do PCDT para Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ministério da Saúde. Brasília,
CDC now recommends only two HPV shots for 11 to 12 years olds. /10/2016.
CDC recommends get 2 doses of HPV vaccine—
rather than the previously recommended three doses—to protect against cancers caused by HPV. The second
dose should be given 6-12 months after the first dose. For more information on the updated
recommendations.
: https://www.cdc.gov/media/releases/2016/p1020-hpv-shots.html
A vacina deve ser administrada a
sobreviventes de agressão sexual
no momento do exame inicial e a dose de
seguimento administrada aos 1-2 meses e 6 meses.
A vacinação contra o HPV é recomendada para mulheres (entre 9-26 anos) e sexo masculino sobreviventes(entre 9-21
“Procuremos a Verdade
em todas as coisas e
estaremos
Protegidos da Falsidade”
28 de Setembro Tempos DifíceisCalendário com pensamentos extraídos de cartas das Irmãs Notre Dame (Júlia, carta 198, ano 1812)
PROF. DR. JOÃO CARLOS DA COSTA
Homenagem em memória Coordenador Científico
Avaliação com sinais...
• Começar com exame geral e explicar cuidadosamente ... • Como menino reage ao exame e ao do local das lesões ? • Avaliação de adenopatias locais e gerais ....
• Verrugas em outros locais ....manchas e exantemas ... • 2ªFIG.: Se exame tiver uma “dilatação anal” – evidência
GRAVE
Certamente menino tem queixas outras e está
comportamento alterado ...precisa de acompanhamento multiprofissional
Encaminhar para avaliação em serviço de referência
especializado com Boletim de Ocorrência para avaliação de
Médico Legista , além exames sorológicos , e conforme avaliação risco para medidas protetivas para o menino ....
2ª FIG 1ª FIG
UNIDADE DE EMERGÊNCIA
• Solicitar BO através do controle de leitos que registrará o número do BO (Assistente Social realiza este procedimento)
• Serviço Social acionará o Conselho Tutelar (segunda a sexta-feira 8-18hs; plantonista)
• Acionar Vara da Infância e Juventude se necessário
Casos leves e sem risco de re-vitimização:
• Retorno para moradia e comunicação do conselho tutelar
Casos graves ou com risco de vitimização:
• Hospitalização até resolução do caso (relatório completo
da equipe médica que atendeu a criança e da assistente social)
• Acionar CT e Vara da Infância e Juventude
• Risco de re-vitimização: agressor incontrolável e família
HPV no Recém Nascido
• A transmissão vertical- HPV da mãe- bebê : Os estudos evidenciam que
antes do parto a criança já pode ser contaminada pois o HPV pode estar no líquido amniótico (o líquido que envolve o bebê durante a gravidez)
• RN pode ter infectado-HPV mesmo antes do nascimento.
• O tipo de parto, normal ou cesárea não interfere na contaminação.
• Pesquisas do HPV na cavidade oral-RN-mães com HPV genital constatam a presença do DNA do HPV já no primeiro dia de vida.
• A maioria crianças eliminam o HPV espontaneamente já no 1º mês, mas depende da imunidade de cada indivíduo.
• Se HPV-cavidade oral aos 4 anos de idade podem desenvolver a infecção
pelo HPV-orofaringe e laringe (quadro de laringite recorrente) o tipo de HPV é o menos grave/ HPV não oncogênicos ou seja o tipo 6 e 11.
• Verrugas ou condilomas anogenitais em crianças podem se associar tanto aos HPV 6 e 11 como aos HPV cutâneos 1,2 e 3, indicando
probabilidade de transmissão diferente da sexual e vertical e os
transmissão cutânea indicando possibilidade de auto inoculação, ou hetero inoculação praticada sem intencionalidade por pais e/ou
outros cuidadores.
• Se HPV-cavidade oral aos 4 anos de idade podem desenvolver a infecção pelo HPV-orofaringe e laringe (quadro de laringite
recorrente) o tipo de HPV é o menos grave/ HPV não oncogênicos ou seja o tipo 6 e 11.
• A maior parte dos crimes sexuais contra crianças, entretanto, não envolve atos de penetração vaginal ou anal, o que torna as
INFECÇÃO SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Herpes tipo II OMS/ OPAS: 500 milhões de pessoas infectadas no mundo
Gonorréia EUA: aproximadamente 820.000 novas infecções/ ano Brasil: Incidência estimada (2002 – 2012; entre 15 e 49 anos):
Clamídia EUA: IST mais prevalente (mais de 4 milhões de novas infecções/ ano) Sífilis
OMS: 300.000 mortes fetais e neonatais/ ano
Brasil: Sífilis adquirida (2015): 42,7 casos/ 100 mil/ Sífilis em gestantes : 11,2 casos/ mil nascidos vivos
Papiloma Vírus Humano (HPV)
OMS: Risco estimado de exposição para cada nova parceria de15 a 25%
- 1 a 2% da população apresenta verrugas genitais e 50% da população masculina infectada - Entre 25 a 50% da população feminina infectada: mais de 290 milhões de mulheres
- 2 a 5% apresenta alterações no Papanicolau e 530.000 casos de Ca de colo de útero/ ano
- - 255.000 mortes/ ano Brasil: Quarta causa de morte por câncer entre as mulheres (Instituto Nacional do
Câncer)
HIV
OMS: 36,7 milhões de pessoas com HIV ao final de 2015 (aproximadamente 0,8% dos adultos entre 15 e 49 anos; 70% na África Subsaariana)
Brasil: 12.682 casos notificados de infecção pelo HIV em 2016; 136.945 casos de 2007 a 2016
Hepatites
OMS: Hepatite C: 3% da população mundial é infectada pelo vírus
Brasil: Hepatite C: estimativa de 1,4 a 1,7 milhões de portadores do HCV; Hepatite B: aproximadamente 10.000 casos novos anuais
Agente Infeccioso Persistência após
infecção perinatal Transmissão por fômites Comentário
Neisseria gonorrhoeae Até 1 ano de idade Sem evidência de transmissão por fômites Diagnóstico de abuso, a menos que existam outras formas de
transmissão.
Chlamydia trachomatis Em sítio retal e vaginal até 1 ano Sem evidências Diagnóstico de abuso, a menos outras formas de transmissão.
Trichomonas vaginalis Até 1 ano de vida pode aumentar o risco de transmissão em
meninas.
Altamente suspeito de abuso, a menos que existam de outras formas de transmissão.
Sífilis Meses a anos se não tratada Improvável, dificuldade de cultura das bact. Excluída a infecção congênita, diagnóstico de abuso sexual.
Vaginose bacteriana Sem evidências Sem evidências Inconclusivo; na suspeita e seguimento clínico. Pode cç normais
Herpes simplex virus Transmissão perinatal até a 6ª
semana de vida
Persistência 2h em luvas de látex e assentos 24 h espéculo e 72h em gaze
Suspeito de abuso – a transmissão por fômites é rara, necessário o contato direto com vírus viáveis com a pele não íntegra
HPV
Lesão anogenital até 2
anos; Papiloma laríngeo até 7
anos
Possível, mas sem evidências
exatas Suspeito de abuso; sempre investigar.
HIV Pode ser assintomático por anos Exposição a sangue vivo contaminado Diagnóstico de abuso se excluído a infecção perinatal e parenteral.
Hepatite B Assintomático por décadas. Longos períodos em objetos de uso pessoal, Transmissão intradomiciliar e por outros materiais pode acontecer
