XII Encontro Nacional da Rede Sentinela XII Encontro Nacional da Rede Sentinela
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PROJETO PROJETO SENTINELA SENTINELA BUSCA BUSCA ATIVA DE ATIVA DE EVENTOS EVENTOS ADVERSOS ADVERSOS NOTIFICA
NOTIFICAÇÇÃOÃO USO RACIONAL DE
USO RACIONAL DE
TECNOLOGIAS E
TECNOLOGIAS E
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
Pilares do Projeto Hospitais
Pilares do Projeto Hospitais
Sentinela
Sentinela
LINHA DO TEMPO
2009/2010
2009/2010
Continuidade das atividades prContinuidade das atividades próóprias da rede: prias da rede: ““Sentinelas em Sentinelas em
A
Aççãoão””, Curso de Simula, Curso de Simulaçção Realão Realíística, Sastica, Saúúde Baseada em de Baseada em Evidências, Encontro Anual, apoio a eventos dos parceiros
Evidências, Encontro Anual, apoio a eventos dos parceiros –– hospitais e SNVS (semin
hospitais e SNVS (semináários, congressos, oficinas rios, congressos, oficinas etcetc))
RealizaRealizaçção ão de de dois dois Encontros Encontros Anuais Anuais (maio (maio e e
dezembro/2010)
dezembro/2010)
Aspecto operacional do PHS
Aspecto operacional do PHS
Constituir
Constituir
-
-
se por
se por
hospitais com uso de
hospitais com uso de
grande diversidade de
grande diversidade de
tecnologias e ter
tecnologias e ter
forma
forma
ç
ç
ão de recursos
ão de recursos
humanos
humanos
Ser observat
Ser observat
ó
ó
rio do uso
rio do uso
de tecnologias
de tecnologias
Informar eventos
Informar eventos
adversos e queixas
adversos e queixas
t
t
é
é
cnicas ao SNVS
cnicas ao SNVS
AT
AT
É
É
2008
2008
:
:
100 hospitais
100 hospitais
Contrato/Carta Acordo
Contrato/Carta Acordo
Planos de Melhoria
Planos de Melhoria
Rede constitu
Rede constitu
í
í
da por
da por
Hospitais Sentinela e
Hospitais Sentinela e
Hospitais
Hospitais
Colaboradores
Colaboradores
Rede Sentinela
Rede Sentinela
–
–
a estrat
a estrat
é
é
gia para
gia para
al
al
é
é
m do PHS
m do PHS
Rede Sentinela
Rede Sentinela
Compromissos
Compromissos
rec
rec
í
í
procos entre os
procos entre os
parceiros (SNVS e
parceiros (SNVS e
institui
institui
ç
ç
ões de sa
ões de sa
ú
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de)
de)
Valoriza
Valoriza
ç
ç
ão da
ão da
expertise de servi
expertise de servi
ç
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os
os
Institucionaliza
Institucionaliza
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ç
ão da
ão da
gerência de risco
gerência de risco
Produ
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ç
ç
ão de
ão de
conhecimento em
conhecimento em
VIGIP
VIGIP
Ó
Ó
S
S
Contribuir para o
Contribuir para o
aprimoramento e
aprimoramento e
melhoria cont
melhoria cont
í
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nua do
nua do
gerenciamento de risco
gerenciamento de risco
sanit
sanit
á
á
rio nos
rio nos
estabelecimentos
estabelecimentos
assistenciais de sa
Perspectivas em debate
O QUE É GERENCIAMENTO DE RISCOS?
•
•
“É
“É
o
o
processo
processo
de planejar,organizar,dirigir e
de planejar,organizar,dirigir e
controlar os recursos humanos e materiais de uma
controlar os recursos humanos e materiais de uma
organiza
organiza
ç
ç
ão, no sentido de minimizar os efeitos dos
ão, no sentido de minimizar os efeitos dos
riscos sobre essa organiza
riscos sobre essa organiza
ç
ç
ão ao m
ão ao m
í
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nimo poss
nimo poss
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í
vel
vel
”
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.
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•
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“É
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um
um
conjunto de t
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é
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cnicas
cnicas
que visa reduzir ao
que visa reduzir ao
m
m
í
í
nimo os efeitos das perdas acidentais, enfocando
nimo os efeitos das perdas acidentais, enfocando
o tratamento aos riscos que possam causar danos
o tratamento aos riscos que possam causar danos
pessoais. ao meio ambiente e
pessoais. ao meio ambiente e
à
à
imagem da
imagem da
empresa
Gerenciamento de Risco
Gerenciamento de Risco
““O termo Gerenciamento de Risco deve ser entendido O termo Gerenciamento de Risco deve ser entendido
como uma
como uma abordagem sistemabordagem sistemáática tica de estabelecer o de estabelecer o curso de a
curso de açção frente a incertezas pela ão frente a incertezas pela identificaidentificaççãoão, , avalia
avaliaççãoão, , compreensãocompreensão, , aaççãoão e e comunicacomunicaççãoão dos itens dos itens de risco.
de risco.””
IDENTIFICA
IDENTIFICAÇÇÃOÃO
AVALIA
AVALIAÇÇÃOÃO
COMPREENSÃO COMPREENSÃO A
AÇÃOÇÃO
COMUNICA
COMUNICAÇÇÃOÃO
(
Conceitos
Conceitos
A A vigilância sanitvigilância sanitáária ria éé definida como conjunto definida como conjunto
articulado de interven
articulado de intervençções voltadas para o controle de ões voltadas para o controle de causas e riscos sanit
causas e riscos sanitáários (CZERESNIA, 2001).rios (CZERESNIA, 2001).
RiscoRisco: : probabilidade de um efeito adverso probabilidade de um efeito adverso àà sasaúúde causado de causado
por um perigo ou perigos existentes.
por um perigo ou perigos existentes.
PerigoPerigo: o componente que tem potencial de oferecer : o componente que tem potencial de oferecer
risco.
Dimensões da Atua
CONSUMO CONSUMO
VISA VISA
AVALIA
AVALIAÇÇÃOÃO,, ANANÁÁLISELISE e GERENCIAMENTO DE RISCO e GERENCIAMENTO DE RISCO
Tomada de decisão frente
Tomada de decisão frente àà incertezaincerteza
PRODU PRODUÇÇÃOÃO
(
Fonte:
Fonte: La La ForgiaForgiae e CouttolencCouttolenc, 2009., 2009.
Qualidade e desempenho hospitalar
Gestão de Risco
Gestão de Risco
Gestão de risco Gestão de risco pode ser entendida como a pode ser entendida como a aplicaaplicaçção ão
sistem
sistemááticatica de de polpolííticasticas de gestão, de gestão, procedimentosprocedimentos e e prprááticasticas para atividades de
para atividades de comunicacomunicaçção, consultoriaão, consultoria, , criacriaçção do ão do contexto
contexto de de identificaidentificaççãoão, , ananááliselise, , avaliaavaliaççãoão, , tratamentotratamento, , acompanhamento
acompanhamento e e nova annova anáálise lise do risco.do risco.
Um dos princUm dos princíípios da gestão de riscos pios da gestão de riscos éé que o processo que o processo
de gerenciar riscos deve ser parte integrante de todos os
de gerenciar riscos deve ser parte integrante de todos os
processos organizacionais.
processos organizacionais.
Como
Sustentabilidade, Perenidade e
Sustentabilidade, Perenidade e
Abrangência da Rede Sentinela
Abrangência da Rede Sentinela
Proje
Proje
ç
ç
ões de Curto Prazo
ões de Curto Prazo
(1(1--3)3)
Cadastramento dos hospitais participantes;Cadastramento dos hospitais participantes;
Chamamento para novas instituiChamamento para novas instituiçções de saões de saúúde que de que
desejem participar da Rede Sentinela, por meio de
desejem participar da Rede Sentinela, por meio de
contratualiza
contratualizaççãoão especespecíífica fica –– pactuapactuaççãoão de compromissos, de compromissos, conforme perfis estabelecidos.*
*Cadastramento por perfis
*Cadastramento por perfis
Cinco perfisCinco perfis, considerando os crit, considerando os critéérios:rios:
Existência e funcionamento da gerência de risco, com alimentaExistência e funcionamento da gerência de risco, com alimentaçção regular ão regular
dos bancos de dados da VIGIP
dos bancos de dados da VIGIPÓÓS;S;
Capacidade para desenvolvimento de estudos de interesse do SisteCapacidade para desenvolvimento de estudos de interesse do Sistema de ma de
Sa
Saúúde Brasileiro;de Brasileiro;
Capacidade para desenvolvimento de material instrucional;Capacidade para desenvolvimento de material instrucional;
CooperaCooperaçção horizontal para atividades de formaão horizontal para atividades de formaçção de pessoal e educaão de pessoal e educaçção ão
continuada a outras institui
continuada a outras instituiçções de saões de saúúde;de;
CoordenaCoordenaçção e ou supervisão de subão e ou supervisão de sub--redes com foco em temas ou redes com foco em temas ou
tecnologias espec
O cadastramento dos hospitais participantes se iniciarO cadastramento dos hospitais participantes se iniciaráá
com os hospitais j
com os hospitais jáá parceiros, convidados a apresentarem parceiros, convidados a apresentarem documentos para an
documentos para anáálise, a saber:lise, a saber:
Memorial descritivo do hospital (geral/capacidade instalada/perfMemorial descritivo do hospital (geral/capacidade instalada/perfil il
de atendimento/rela
de atendimento/relaçção com a Rede de ão com a Rede de AtençAtençõaõa, experiência , experiência com a Rede Sentinela
com a Rede Sentinela etcetc););
PolPolítica escrita de gestão de risco que apítica escrita de gestão de risco que apóóie o cumprimento da ie o cumprimento da
legisla
legislaçção sanitão sanitáária vigente:ria vigente:
estratestratéégias para vigilância de eventos adversos;gias para vigilância de eventos adversos;
plano de minimizaplano de minimizaçção de riscos;ão de riscos;
mecanismos claros de identificamecanismos claros de identificaçção de riscos;ão de riscos;
mecanismos claros para investigamecanismos claros para investigaçção de eventos e divulgaão de eventos e divulgaçção dos ão dos
resultados para a institui
resultados para a instituiçção;ão;
IntegraIntegraçção e articulaão e articulaçção com as outras polão com as outras polííticas institucionais;ticas institucionais;
Etc...Etc...
Proje
O cadastramento dos hospitais participantes se iniciarO cadastramento dos hospitais participantes se iniciaráá
com os hospitais j
com os hospitais jáá parceiros, convidados a apresentarem parceiros, convidados a apresentarem documentos para an
documentos para anáálise, a saber:lise, a saber:
DesignaçDesignação de profissional responsáão de profissional responsável pelo gerenciamento de vel pelo gerenciamento de
risco na institui
risco na instituiçção;ão;
Descritivo da utilizaDescritivo da utilizaçção de sistema de notificaão de sistema de notificaçções de eventos ões de eventos
adversos/ queixas t
adversos/ queixas téécnicas (local cnicas (local –– se for o caso se for o caso –– e da agência e da agência reguladora);
reguladora);
Etc...Etc...
Proje
Proje
ç
ç
ões de Curto Prazo
ões de Curto Prazo
(3(3--3)3)
Proje
Proje
ç
ç
ões de M
ões de M
é
é
dio Prazo
dio Prazo
ApropriaApropriaçção de outros atores da discussão sobre a ão de outros atores da discussão sobre a necessidade de se estabelecer e generalizar a cultura do
necessidade de se estabelecer e generalizar a cultura do
gerenciamento de risco sanit
gerenciamento de risco sanitáário nas instituirio nas instituiçções de saões de saúúde de –– grupo de trabalho
grupo de trabalho
InstitucionalizaInstitucionalizaçção da gerência de risco (normatizar);ão da gerência de risco (normatizar);
Desenvolvimento de materiais de apoio tDesenvolvimento de materiais de apoio téécnico especcnico especíífico fico sobre o tema.
Proje
Proje
ç
ç
ões de Longo Prazo
ões de Longo Prazo
NegociaNegociaçção de padrões de gerenciamento de risco sanitão de padrões de gerenciamento de risco sanitáário rio que possam influenciar os gestores nos arranjos contratuais de
que possam influenciar os gestores nos arranjos contratuais de
financiamento do SUS, de modo a assegurar a sustentabilidade
financiamento do SUS, de modo a assegurar a sustentabilidade
financeira do gerenciamento de risco e melhorar o
financeira do gerenciamento de risco e melhorar o
desempenho das institui
desempenho das instituiçções de saões de saúúde, com ganhos para a de, com ganhos para a seguran
A sabedoria com as coisas da
A sabedoria com as coisas da
vida não consiste, ao que me
vida não consiste, ao que me
parece, em saber o que
parece, em saber o que
é
é
preciso fazer, mas em saber o
preciso fazer, mas em saber o
que
que
é
é
preciso fazer antes e o
preciso fazer antes e o
que fazer depois.
que fazer depois.
Leon
10 de dezembro de 2010
Discussão da proposta apresentada
Discussão da proposta apresentada
Relatos de experiência
Relatos de experiência
–
–
“
“
GT
GT
-
-
12 da Rede
12 da Rede
Sentinela
Sentinela
”
”
Encaminhamentos
Encaminhamentos
Grupo de trabalhoGrupo de trabalho
OutrosOutros
REUNIÃO PLEN
REUNIÃO PLEN
REUNIÃO PLEN
REUNIÃO PLEN
REUNIÃO PLEN
REUNIÃO PLEN
REUNIÃO PLEN
REUNIÃO PLEN
Á
Á
Á
Á
Á
Á
Á
Á
RIA LIVRE
RIA LIVRE
RIA LIVRE
RIA LIVRE
RIA LIVRE
RIA LIVRE
RIA LIVRE
RIA LIVRE
Com ANVISA e todos os convidados