UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA REITORIA
BOLSA DE APOIO ACADÊMICO E EXTENSÃO I FCHS Câmpus de Franca - Veteranos 2012
Período de inscrição:
Inscrição Veteranos (2012) de 07/11/2011 a 05/12/2011
Mês de Referência das rendas e despesas: Out ou Nov de 2011 Inscrição para ingressantes(2012) de ___/___/___ a ___/____/___
Período de seleção: Análise dos formulários e documentos (fevereiro 20121) e Entrevista: Previsto para primeira semana letiva de 2012.
Divulgação dos selecionados: Previsão 1ª quinzena de março 2012
Início da Bolsa: Março para os veteranos e abril para os ingressantes/2012 INFORMAÇÕES GERAIS - PROCESSO DE SELEÇÃO
01. A Bolsa de Apoio Acadêmico e Extensão I destina-se ao aluno de comprovada carência socioeconômica.
02. A solicitação do aluno passará por uma avaliação socioeconômica, tendo como base à renda e as despesas da família e do aluno e também o desempenho escolar para os veteranos.
03. A seleção será realizada pela Comissão Permanente de Extensão Universitária--CPEU (ou por Grupo de Trabalho criado para esta finalidade), mediante análise do formulário devidamente preenchido e documentado, complementada por uma entrevista, para a qual recomenda-se que seja realizada por Assistente Social. Se houver necessidade, recomenda-se visita domiciliar. 04. Os nomes dos responsáveis pelo processo de seleção estarão disponíveis no local de inscrição.
05. O aluno que não apresentar o formulário devidamente preenchido e documentado não participará do processo de seleção.
A T E N Ç Ã O
- Responda o formulário com clareza, pois o seu preenchimento adequado facilitará a análise no processo de seleção. Se houver dúvida quanto ao preenchimento e à documentação a serem apresentados, procure um dos responsáveis pelo processo de seleção.
- Observe o MÊS DE REFERÊNCIA que será definido para apresentação dos respectivos comprovantes de Renda e Despesas.
- Leia atentamente o formulário antes de preenchê-lo. - Preencha o formulário com letra de forma.
- Observe o prazo de entrega do pedido, pois não será aceito fora do período estabelecido.
- É de total responsabilidade do candidato o preenchimento do
formulário. Lembramos que a insuficiência de dados, informações ou
documentação poderá comprometer sua classificação ou poderá
ocorrer sua desclassificação do processo seletivo.
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
REITORIA
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA PROGRAMA UNESP DE APOIO AO ESTUDANTE
BOLSA DE APOIO ACADÊMICO E EXTENSÃO I – ANO: 2012
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO – FCHS UNESP CÂMPUS DE FRANCA
FOTO I - INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________ Apelido: ___________________
Ano/Curso/Período: _____________ Unidade Universitária: FCHS Nº Matrícula: __________ Data de Nascimento: _______________ Naturalidade: ______________ Estado Civil: _________
R.G. CPF: E-mail: Nº da Agência e conta corrente no Banco do Brasil - C/C nº:
Filiação: Pai: Mãe:
Endereço do aluno (na cidade onde estuda) Rua/Av.:
Bairro: Cidade: Fone (fixo e celular): Endereço do Pai ou Responsável
Rua/Av.:
Bairro: Cidade: Fone:
Endereço da Prefeitura da cidade de origem do candidato:
Rua: Nº Bairro: Cidade/Estado: CEP:
2. SITUAÇÃO ESCOLAR
- 2 - 2.1. ATUAL:
Curso:__________________________ Ano:___________ Nº Matrícula: ______________ Período: ( )Matutino ( )Vespertino ( )Noturno
Duração do Curso: ____ anos Ano em que iniciou:____________
Nº de semestres concluídos:_________ Ano previsto para a conclusão do curso:_______ Obteve isenção de pagamento de taxa de inscrição no exame Vestibular da UNESP? ( ) Sim ( ) Não
2.2. ANTERIOR:
Especificar os nomes das escolas em que estudou:
2º Grau:________________________________________________________ ( ) Oficial ( ) Particular/ Custeado por: ________________________ Curso Pré-Vestibular: _________________________ Custeado por:____________
3º Grau:_________________________________________ ( ) Oficial ( ) Particular/ Custeado por:_________________________
Outros:__________________________________________( ) Oficial ( ) Particular/ Custeado por:_________________________
NOTA: Caso os cursos acima tenham sido custeados com Bolsas de Estudos, anexar comprovantes.
2.3. BOLSAS DE ESTUDOS OBTIDAS (em vigência e anteriores) 2.3.1. PELA UNESP
Órgão
Concedente Modalidade de bolsa Nome do Orientador Período de concessão Último valor mensal
2.3.2. POR OUTRAS INSTITUIÇÕES: Entidade
3. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO - 3 - 3.1. HABITACIONAL - Tipo de Moradia Atual:
Com a família ( ) Com parentes ( ) Pensão ( ) Moradia UNESP ( )
República ( ) Especificar nº de moradores:____ Outros ( ) Especificar:______________ 3.2. FONTES DE REMUNERAÇÃO (Observar o Mês de Referência fixado)
a) Trabalhava antes de ingressar na UNESP? ( ) Sim – Qual ocupação:_________________ Não ( ) b) Trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não ocupação:________________________________
VALOR MENSAL c) Em caso de trabalhar atualmente, informar o SALÁRIO:
d) Pensão Alimentícia:
e) “Bicos” - especificar também a atividade que exerce: f) Mesada:
g) Poupança/Aplicações: h) Outros - especificar:
T O T A L
Especificar também os nomes e grau de parentesco das pessoas que colaboram com a sua manutenção no curso:________________________________________________________________________ 3.3. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO: (no caso de aluno calouro, informar a previsão de despesas) ESTE ÍTEM É REFERENTE ÀS DESPESAS INDIVIDUAIS DO ALUNO PARA SE MANTER NOS ESTUDOS, INDEPENDENTEMENTE DO SEU ESTADO CIVIL.
Especificar em cada ítem o tipo de despesa realizada - Responder apenas os ítens em que você tenha despesa. TIPO DE DESPESA
(observar o mês de referência) DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS REFERENTE À SUA PARTE NAS VALOR MENSAL INDIVIDUAL, DESPESAS
a) Habitação (*) Exemplos.: aluguel, condomínio, etc.
b) Alimentação Exemplos.: supermercado, padaria, açougue, feira, restaurante universitário, etc
c) Transporte p/ a
Escola/Especificar o meio utilizado
Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc.
d) Combustível
e) Água, Luz, gás, etc (*) f) Telefone (*)
g) Empregada Doméstica e/ou Faxineira
h) Outros - especificar Exemplos.: livros, xerox, cursos, farmácia, lazer, etc
II - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA
- 4 -
1 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR -
Ao responder estas questões, o ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil. Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar.
• SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto e Líquido, de seus pais, de seus irmãos e, se houver, de outras pessoas que contribuam para a renda familiar.
• SE VOCÊ FOR CASADO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto e Líquido, de seu cônjuge, de seus filhos e, se houver, de outras pessoas que contribuem para a renda familiar.
(Observar o Mês de Referência fixado) NOME (somente o 1º nome) GRAU DE PARENTESCO IDADE ESTADO CIVIL
ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO DESEMPRE- GADO
RENDA BRUTA RENDA LÍQUIDA
SIM NÃO
T O T A L ... a) Nº de pessoas que contribuem para a Renda: ______
b) Nº de pessoas que dependem desta Renda:______ Quem são elas?__________________________________________________________________ (anexar certidão de nascimento, exceto dos pais)
• NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS:
a) A mãe recebe pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: _____________ (anexar comprovante) b) Os filhos recebem pensão? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes) (Observar o Mês de Referência fixado) Nome: _______________________________ Valor Mensal: .... .R$______________
Nome:________________________________Valor Mensal:... .R$______________ Nome:________________________________Valor Mensal:...R$______________
NOTA: Os valores mensais referentes aos itens “a” e “b” deverão ser incluídos no QUADRODA COMPOSIÇÃO FAMILIAR no item RENDA BRUTA
2. SITUAÇÃO HABITACIONAL
2.1. Residência familiar: a) Sua família reside:
casa própria( ) casa alugada( ) casa financiada( ) casa cedida /emprestada( ) b) Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$_________________
c) Se a casa for cedida/emprestada, informar:
por quem?_____________________________Motivo: ________________________________
d) Como é a casa onde sua família reside?
( ) madeira ( )alvenaria área construída (m2):________
nº de quartos: ______
nº de salas: ______ Tem abrigo para carro? _________ quantos?______ nº de banheiros:______
cozinha: ______
outros cômodos, quais? ____________________________________________________ Nº de pessoas que residem nesta casa:_______
Quem são elas?________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
- 6- 3. BENS
3.1. Quais os bens que sua família possui? QUANTIFIQUE-OS. ( ) Telefone ______
( ) Veículos ______ tipo:___________ano:___________ tipo:___________ano:___________ ( ) Moto ______ tipo:___________ano:___________
( ) Terreno _______Área:___________Localização:_______________________________ ( ) Imóvel p/ aluguel: ______ ( ) uso residencial ( ) uso comercial
Especificar (casa/apartamento/salão/garagem ou outros):_____________________________ Localização: _________________________________________________________________
( ) Outros imóveis: _____ ( ) desocupado ( ) ocupado por quem? ____________________ ( ) Chácara: ____ área (m2):__________ Localização: _____________________________
( ) Sítio: __ __ hectares:__________ Localização: _____________________________ ( ) Consórcios: _____ Especificar assinalando abaixo:
• ( )- Eletrodomésticos (geladeira, freezer, fogão, forno microondas, etc.);
• ( )- Eletroeletrônicos (televisão vídeo cassete, equipamentos de som, computador, etc.); • ( )- Imóveis ( casas, terrenos, chácaras, sítios, fazendas, etc.);
• ( )- Veículos (Carros, Motos, Lanchas, Jet Ski, Tratores, Caminhões, etc.);
( )- Título de Clube - Qual: _____________________________________________________________ ( ) Outros bens:_____Especificar: _______________________________________________________
3.2. - Quais desses bens fornecem renda? (Observar o Mês de Referência fixado)
Especificar: __________________________ Valor Mensal: ____________ Especificar: __________________________ Valor Mensal: ____________ Especificar: __________________________ Valor Mensal: ____________
(anexar comprovantes) 4. OUTRAS FONTES DE RENDA
A família possui outras fontes de renda? ( ) Sim ( ) Não Exemplo: trabalhos eventuais, “bicos” ou outros.
Especificar: ________________________________ Valor Mensal: R$_____________
(anexar comprovante ou declaração)
5. SITUAÇÃO DE SAÚDE
Há despesas permanentes com tratamento de saúde? ______ Quem está doente? _________________ Qual o problema de saúde?_____________________________________ De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o tratamento/medicamentos?R$ _________________
- 7 - 6. DESPESAS DA FAMÍLIA
ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA
TIPO DE DESPESA DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA
FAMÍLIA
VALOR MENSAL (observar o mês de
referência fixado) a) Habitação (*) Ex.: aluguel, condomínio, prestação do imóvel, etc.
b) Alimentação Ex.: supermercado, padaria, açougue, feira,etc
c) Transporte Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc.
d) Combustível
e) Instrução (irmãos e outros) Ex. (*): mensalidade, material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, (*) moradia, etc.
f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ALUNO DA UNESP
Ex.: material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, (*) moradia, etc.
g) Saúde Exemplos.: consultas, farmácia, transporte, (*)Plano de Saúde, etc.
-se o Plano de Saúde constar no holerith, utilizar o ítem “P”
h) Encargos (*) i) Impostos (*) j) Água, Luz (*) k) Telefone (*)
l) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*)
m) Consórcio(s) (*) n) Outros - a especificar (*) o) DESCONTOS EM
HOLLERITH OBRIGATÓRIOS POR LEI DOS MEMBROS DA FAMÍLIA
Exemplos.: INSS, IAMSPE, IPESP, Imposto de Renda, Contribuições: Confederativa, Sindical e Assistencial e etc.
outros p) OUTROS DESCONTOS EM
HOLLERITH DOS MEMBROS DA FAMÍLIA
Exemplos: Convênio Médico/ Desconto Adiantamento/ Adiantamento Quinzenal/ Associacões (Servidores, Servidores Públicos, Odontológica, Convênio Médico, etc./ Ticket Refeição/ Alimentação/ Contribuição Plano Seguridade Social/ Contribuição complementação Aposentadoria/ Mensalidade Sindicato/ Contribuição (CABESP, CASSI, ECONOMUS, etc.)/ Associação Seguro Mútuo - Pecúlio Invalidez/ Seguro de Vida/ Auxílio Transporte/ Desconto Crédito Pessoal/Empréstimo/ Supermercado/ Convênios/ Outros
III - RESUMO ORÇAMENTÁRIO
1 - SITUAÇÃO ECONÔMICA DO
ALUNO
DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DO ALUNO RELATIVAS À SUA MANUTENÇÃO NO CURSO, em separado de sua família
1.1. RENDA MÊS DE REFERÊNCIA:________________ Fontes de Remuneração:..._________________ (a)
1.2. DESPESAS: _________________ (b) 1.3. SALDO: _________________(c) (a) = somatória do ítem 3.2 ( de “c” a “h”) fls. 03
(b) = somatória do ítem 3.3 ( de “a” a “h”) fls. 03 (c) = (a) - (b)
2 - SITUAÇÃO ECONÔMICA DA
FAMÍLIA
DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DA FAMÍLIA, incluindo o aluno. 2.1. RENDA: MÊS DE REFERÊNCIA_________________ A) Renda Bruta Mensal (composição Familiar). ... R$_______________ (d) B) Bens que fornecem Renda... ... R$______________ (e) C) Outras Fontes de Renda... ... R$______________ (f) T O T A L: R$______________ (g) 2.2. DESPESA:.. R$______________(h)
2.3.SALDO R$_______________ (i) (d) = somatória da Renda Bruta fls. 04
(e) = somatória do ítem 3.2. fls. 06 (f) = somatória do ítem 4 fls. 06 (g) = (d) + (e) + (f)
(h) = somatória do ítem 6 fls. 07 (i) = (g) - (h)
- 9 - IV - INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE JULGUEM NECESSÁRIAS
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e me responsabilizo por elas. E, desde já autorizo a verificação dos dados.
__________________, _______de __________________de ____________.
_______________________________ (Assinatura do Aluno)
- 10 - BOLSA DE APOIO ACADÊMICO E EXTENSÃO I - 2012
FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS – FCHS CÂMPUS DE FRANCA DOCUMENTAÇÃO A SER ANEXADA AO FORMULÁRIO
RENDA E DESPESAS
- Os comprovantes de Renda e Despesas a serem apresentados deverão ser correspondentes ao mês o fixado pela Comissão Permanente de Extensão Universitária - CPEU (ou por Grupo de Trabalho que venha a ser criado para a seleção das bolsas), como MÊS DE REFERÊNCIA
DECLARAÇÕES
-As Declarações de Renda e de Despesas a serem apresentadas deverão conter: nome legível, assinatura, endereço, fone, nº do R G da pessoa que fornecer, constando valor e duração.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS (apresentar cópias dos referidos documentos)
Os documentos necessários e obrigatórios para análise e pertinentes a todos os candidatos são: 1. Uma foto 3X4;
2. Histórico Escolar do candidato – É de responsabilidade do candidato Veterano apresentar o histórico escolar no momento da entrevista;
3. Cópia do Parecer do Orientador referente ao Relatório final do Bolsista BAAE I em 2011 – É de responsabilidade do candidato Veterano apresentar no momento da entrevista;
4. Certidão de nascimento ou carteira de identidade (RG) do candidato e de todos os integrantes da família. Caso houver, apresentar documentos referentes à tutela, adoção, termo de guarda e responsabilidade ou outro expedido por juiz;
5. Em caso de pais falecidos, apresentar certidão de óbito;
6. Em caso de pais ou cônjuge separados, apresentar averbação de divórcio constando à partilha de bens e comprovantes de pensão alimentícia, se houver;
7. Última declaração completa do Imposto de Renda do candidato e dos demais integrantes da família (fornecido pela Receita Federal – www.receita.fazenda.gov.br); Se isento, apresentar CPF e Informe de Rendimentos na Fonte (IRPF) do último exercício, fornecido pela empresa e declaração de isento (não sendo possível declaração de isento pela Receita Federal, apresentar declaração assinada, com a situação de isento, atividade profissional/ocupacional, rendimento mensal e local do exercício profissional);
8. Comprovante(s) de rendimento(s) do mês de referência estabelecido na inscrição (holerite, contra cheque, extrato bancário, recibo ou declaração do empregador com firma reconhecida em cartório. Apresentar documento comprobatório de pensão alimentícia, se houver);
9. Recibo de IPTU de imóveis (onde consta o nome do proprietário, endereço e área do imóvel); caso não possua imóvel, apresentar declaração desta situação, com assinatura do responsável/provedor;
10. Recibo de IPVA de automóveis;
11. Recibo de ITR (Imposto Territorial Rural);
11. No caso de familiares desempregados, trazer também, o termo de rescisão do contrato e a carteira de trabalho onde está registrado o desligamento e Declaração com nome, RG, profissão e/ou ocupação que normalmente exerce e o tempo de desemprego;
12. Recibos do pagamento de energia elétrica, água e telefone (incluindo celular);
13. Contrato de locação ou financiamento da casa própria com recibo de pagamento do mês de referência;
14. Comprovantes de despesas com educação (irmãos, filhos, cursos). No caso de escola pública, apresentar comprovante de matrícula; se particular, o recibo de pagamento;
15. Despesas com tratamentos em saúde, laudo (atestado) médico, receitas prescritas pelo médico e nota fiscal dos medicamentos (não serão consideradas as despesas com medicamentos disponibilizados na rede pública – SUS).
Documentos por categoria profissional
Além da obrigatoriedade da apresentação (cópia) da documentação dos itens acima, comum a todos os candidatos, segue a relação de documentos por categoria profissional:
1. Aposentado:
a) Comprovante de benefício de órgão previdenciário (INSS, IPESP), contra-cheque, recibo, extrato bancário ou holerite;
2. Assalariado:
a) Informe de Rendimento e Retenção na Fonte (IRPF), do último exercício;
b) Contra cheque, holerite ou declaração do empregador em papel timbrado da empresa ou carimbo contendo CGC da mesma;
3. Comerciante:
a) Declaração com o carimbo do CGC da firma comercial, onde conste o tipo de atividade e os rendimentos mensais;
b) Declaração do Imposto de Renda Pessoa Física/ Jurídica do último exercício; 4. Agricultor, parceiro ou arrendatário rural:
a) Cadastro do Imóvel Rural – DP ou do INCRA (Ministério da Agricultura);
b) Declaração com a assinatura reconhecida em cartório, onde constem: rendimentos mensais, descrição de bens, utilização da terra e produção.
5. Autônomos:
a) Declaração, com assinatura, onde constem a atividade profissional/ocupacional, os rendimentos mensais e descrição dos bens;
b) Registro de Autônomo junto ao ISS (Prefeitura) e pagamento do INSS;
c) Carteira Profissional: folha de identificação, registros existentes e última folha em branco. 6. Economia Informal:
a) Declaração, com assinatura, onde conste a atividade exercida, local do exercício, rendimento mensal, se variável, constar a referida situação e a média provável.
Nota: A Comissão Permanente de Extensão Universitária - CPEU (ou Grupo de Trabalho criado para a seleção das bolsas), poderá solicitar ao aluno outros documentos que julgar pertinentes.
