Imagem da Semana:
Tomografia Computadorizada
Imagem 01. Angiotomografia de tórax, corte axial.
Paciente do sexo feminino de 54 anos com história de hipertensão arterial e dispneia classe funcional
(CF) II (NYHA). Nos últimos 10 dias, evoluiu com piora da dispneia (CF IV) associada a dois
episódios de síncope. Admitida no Pronto Atendimento sonolenta, PA=70x50mmHg, pulsos radiais
e pediosos palpáveis, edema em membros inferiores, ictus desviado para a esquerda e fígado palpável
a 3cm do rebordo costal direito. ECG com ritmo sinusal, 90bpm, e distúrbio de condução de ramo
direito. Ecocardiograma transtorácico evidenciou insuficiência tricúspide grave, VD dilatado e
hipocinético, PSAP=128mmHg. Foi realizada tomografia (TC) contrastada de tórax.
Baseando-se no caso clínico e na imagem apresentada, qual o diagnóstico mais
provável?
a) Tromboembolismo pulmonar maciço
b) Insuficiência cardíaca grave descompensada
c) Infarto agudo do miocárdio em VD
Análise da imagem
Imagem 1: Angiotomografia de tórax, corte axial, evidenciando êmbolo em emergência de artéria pulmonar direita e outros pequenos êmbolos em ramos da artéria pulmonar esquerda (delimitações em vermelho). VD – Ventrículo direito; APd – Artéria pulmonar direita; APe – Artéria pulmonar esquerda; Ao – Aorta.
Diagnóstico
A história de dispneia de início súbito, com repercussão hemodinâmica, sobrecarga ventricular direita e congestão venosa sistêmica suscita o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). Na angiotomografia de tórax (angio-TC) notam-se múltiplos êmbolos bilateralmente em artérias de grande e médio calibre, além do aumento do arco da artéria pulmonar à radiografia de tórax.
A descompensação da insuficiência cardíaca esquerda pode se manifestar com piora da dispneia ou dispneia de início súbito, porém, caracteristicamente, não gera tamanha sobrecarga em câmaras direitas especificamente. O RX de tórax poderia mostrar área cardíaca aumentada e sinais de congestão pulmonar, como cefalização de fluxo e linhas B de Kerley.
O IAM em VD também pode manifestar-se com sinais de congestão sistêmica. A congestão pulmonar, porém, não é manifestação habitual, acontecendo apenas em casos de acometimento de câmaras esquerdas. Caracteristicamente, a dor torácica é o sintoma mais proeminente e as principais alterações podem ser vistas
ao ECG, como supradesnivelamento do segmento ST em derivações inferiores (DII, DIII e aVF) e direitas (V3R e V4R) e infradesnivelamento em V1 e V2.
Um processo infeccioso pulmonar pode cursar com dispneia e, caso haja sepse concomitante, pode haver disfunção miocárdica e instabilidade hemodinâmica. Contudo, faltam sinais de infecção sistêmica como febre, taquipneia, leucocitose ou sinal de consolidação em RX.
Discussão do caso
O embolismo pulmonar (EP) consiste na oclusão da artéria pulmonar ou seus ramos por material (trombo, ar, líquido amniótico ou gordura) originado de outra parte do corpo. Acredita-se que mais da metade dos casos de EP não são diagnosticados e a mortalidade estimada é de cerca de 30%.
O tromboembolismo pulmonar e a trombose venosa profunda muitas vezes são classificadas como uma entidade única: a doença venosa profunda. Os principais fatores de risco para ambas as condições são: idade superior a 65 anos, obesidade, tabagismo, trombofilia, imobilização, pós-operatório, trauma, gravidez, câncer, uso de contraceptivos, dentre outros.
A apresentação clínica varia desde pacientes assintomáticos até quadros graves com repercussão hemodinâmica. A dor torácica e a dispneia são os sintomas mais frequentes, sendo geralmente súbitos, mas podendo evoluir no curso de alguns dias. Algumas manifestações habitualmente correlacionam-se a uma oclusão maciça, como a síncope e a hipotensão.
O ECG tipicamente mostra taquicardia sinusal e, mais raramente, sinais de sobrecarga aguda de VD, com bloqueio de ramo e desvio do eixo elétrico para a direita, além do clássico e infrequente padrão S1Q3T3. A radiografia de tórax, por sua vez, pode evidenciar sinais clássicos, porém raros de EP, como áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westermark), consolidações pulmonares em cunha (sinal de Hampton) e dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), além de achados inespecíficos, como atelectasia e derrame pleural. O ecocardiograma é indicado para pacientes com pior prognóstico, isto é, com repercussão em cardíaca, instabilidade hemodinâmica, hiponatremia ou elevação de troponinas.
Imagem 2: ECG típico no EP – taquicardia sinusal (FC = 136), padrão S1Q3T3 (onda S proeminente em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII) e bloqueio incompleto de ramo direito. (Retirado de:
http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/8tromboembolismo_pulmonar.pdf).
Imagem 3: Radiografia simples de tórax em PA evidenciando hipotransparência nos campos pulmonares esquerdo e superior direito (sinal de Westermark). (Retirado de: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-35861999000500014&script=sci_arttext).
Imagem 4: Hipotransparência em região média do hemitórax direito com morfologia em cunha (corcova ou sinal de Hampton). (Imagem cedida pelo Dr Rafael Mattos Tavares).
A solicitação de exames confirmatórios para o EP deve se basear na probabilidade pré-teste do diagnóstico, através dos escores de Wells ou de Genebra modificado (Tabela 1). Pacientes com baixa probabilidade devem ter o D-dímero dosado, produto da degradação da fibrina, com alta sensibilidade, e, portanto, útil para excluir o diagnóstico de EP. Caso o D-dímero seja positivo ou o paciente apresente alta probabilidade pré-teste, a angio-TC deve ser solicitada, cujas altas sensibilidade e especificidade permitem o diagnóstico diferencial com outras afecções pulmonares. Outros exames confirmatórios disponíveis são a cintilografia de ventilação/perfusão e a arteriografia pulmonar, que tem a desvantagem de ser um procedimento mais invasivo. O método cintilográfico apresenta maior sensibilidade perdendo, no entanto, em especificidade, exceto nos casos de embolia pulmonar periférica. É o método de escolha para pacientes com alergias a contraste iodado ou com função renal comprometida.
Tabela 1: Escores de Genebra modificado e Wells, respectivamente. (Retirado de: http://wp.oktiva.com.br/ comint/files/2009/03/tep-escores.pdf).
Uma vez diagnosticada a EP, o paciente deve ser novamente estratificado para o tratamento, utilizando um escore que determina o risco de mortalidade pelo EP. Todos os pacientes devem ser anticoagulados com heparina de baixo peso molecular ou não-fracionada e, naqueles com alto risco de mortalidade (EP maciço com instabilidade hemodinâmica), considerar trombólise com alteplase ou estreptoquinase, caso não haja contraindicações. A anticoagulação oral é iniciada na internação e mantida por um período de três a seis meses, geralmente com warfarin.
Aspectos relevantes
- O EP é frequentemente subdiagnosticado e deve ser suspeitado em pacientes que se apresentem com dor torácica, dispneia, taquipneia e instabilidade hemodinâmica.
- ECG e Radiografia de tórax são úteis no diagnóstico diferencial com outras afecções, como pneumonia, IAM e DPOC.
- A propedêutica para confirmação do EP deve ser baseada na probabilidade pré-teste do diagnóstico, sendo a angiotomografia de tórax a mais indicada. A cintilografia, a arteriografia e a USG de membros inferiores em paciente com alta probabilidade pré-teste são outras opções, com indicações específicas.
- O D-dímero não deve ser indiscriminadamente solicitado, sendo indicado apenas para pacientes de baixa probabilidade, útil para excluir a doença – elevado valor preditivo negativo.
- Pacientes com alto risco de morte (EP maciço e instabilidade hemodinâmica) são candidatos a trombólise, desde que respeitadas as contra-indicações (sangramento ativo, dissecção aórtica, TCE recente, AVE isquêmico recente e AVE hemorrágico).
Referências
- Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínica: abordagem prática. 8a Ed, Barueri, SP.
Editora Manole, 2013.
- Volschan A, Caramelli B, Gottschall, et al. Diretriz de embolia pulmonar. Arq Bras Cardiol. 2004, 84(1):1-8.
- Souza Junior AS. Curso de diagnóstico por imagem do tórax – capítulo V imagem da embolia pulmonar. J. Pneum. 1999,25(5):287-293.
- Thompson BT, Hales CA. Overview of acute pulmonary embolism. In: UpToDate, Finlay G, UpToDate, Waltham, MA.
- Thompson BT, Hales CA. Diagnosis of acute pulmonary embolism. In: UpToDate, Finlay G, UpToDate, Waltham, MA.
- Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism. In: UpToDate, Finlay G, UpToDate, Waltham, MA.
Responsáveis
Renato Gomes Campanati, acadêmico do 12o período de medicina da UFMG.
Email: campanati[arroba]ufmg.br.
Bárbara Queiroz Bragaglia, acadêmica do 9o período de medicina da UFMG.
Email: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com.
Orientador
Henrique Lima da Silva, Cardiologista pelo Hospital das Clínicas da UFMG e plantonista da Unidade Coronariana do HC-UFMG.
Email: henrique.cardio[arroba]gmail.com.
Revisores
Ana Luiza Mattos Tavares, Cinthia Francesca Barra Rocha, Janaína Chaves, José Nelson Vieira, Luanna Monteiro, Thaís Salles, Viviane Santuari Parisotto Marino.
