Osteoblastomas agressivos da coluna vertebral: relato de dois casos / Sabedotti IF et al.
Osteoblastomas agressivos da coluna
vertebral: relato de dois casos e revisão
da literatura
Ismail Fernando Sabedotti1, Felipe Tietbohl Toigo2, Ideval Ferrarini2, Mário Rodrigues Montemór
Netto3, Valdir Sabedotti1
Relato de Casos
Recebido para publicação em 20/5/2005. Aceito, após revisão, em 24/8/2005.
Trabalho realizado no Departamento de Imagem da Santa Casa de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR.
1 Médicos Radiologistas pelo Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Preceptores do Serviço de Residência e Pós-graduação da Santa Casa de Ponta Grossa.
2 Médicos Especializandos em Radiologia pela
Santa Casa de Ponta Grossa.
3 Médico Patologista pela Universidade Federal do
Paraná (UFPR).
Correspondência: Dr. Ismail Fernando Sabedotti. Rua Coronel Dulcídio, 1415, Centro. Ponta Grossa, PR, 84010-280. E-mail: ismailsabedotti@uol. com.br
Resumo
O osteoblastoma é uma neoplasia óssea que na maioria das circunstâncias apresenta-se com as-pecto radiológico de baixa agressividade, porém em alguns casos pode adquirir caráter agressivo com rompimento da cortical óssea e invasão de estruturas adjacentes. A maioria das lesões ocorre na coluna vertebral, particularmente nos arcos posteriores, podendo eventualmente estender-se para o corpo vertebral. O diagnóstico diferencial das formas agressivas se faz principalmente com os osteossarcomas. O artigo constitui-se no relato de dois casos com padrões radiológicos agres-sivos e confirmação histológica de osteoblastomas da coluna vertebral.
Descritores:
Osteoblastoma; Coluna vertebral; Radio-logia.
O
osteoblastoma é uma neoplasia que corresponde a 1% de todas as neoplasias ósseas e 3% de todas as neoplasias ósseas benignas[1]. Também é chamado de os-teoma osteóide gigante, devido às características histológicas semelhantes ao nicho de um osteoma osteóide[2], com a diferença mais notável no potencial de crescimento ilimitado do osteoblastoma e sua capacidade de transformação maligna[3], resultando em uma diferenciação radiológica muitas vezes por seu tamanho (> 1,5 cm)[4,5].Acomete principalmente indivíduos nas três primeiras décadas de vida, com re-lação masculino/feminino de 2:1, sendo mais comum na coluna vertebral[4,5], onde possui predileção pelo arco posterior[3]. Outros locais menos comuns de acometi-mento são: ossos longos, calota craniana, mandíbula e extremidades[6]. O principal sintoma clínico é de dor contínua e pontual que aumenta de forma gradual, espe-cialmente à noite e, na maioria das vezes, não responde ao uso de salicilatos[7].
Existem formas mais raras de osteoblastomas, apresentando caráter agressivo, denominadas osteoblastomas agressivos ou malignos.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 – Paciente do sexo masculino, branco, 23 anos de idade, referia redu-ção gradual da força muscular em membros inferiores, evoluindo para reduredu-ção da força muscular também em membros superiores. Exames realizados: radiografias convencionais da coluna cervical, tomografia computadorizada do arco posterior de C5 e microscopia (Figs. 1A a 1F).
Caso 2 – Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade, apresentando queixas de tumoração lombar associada a dor e hipoestesia no trajeto de S1 à direita. Exa-mes realizados: radiografias convencionais da coluna lombo-sacra, tomografias com-putadorizadas ao nível de L5 e microscopia da peça cirúrgica (Figs. 2A a 2I).
Fig. 1(A,B) – Radiografias convencionais da coluna cervical em ântero-posterior (A) e perfil (B) demonstrando lesão expansiva de con-tornos irregulares e densidade heterogênea, apresentando matriz calcificada/ossificada, com epicentro no arco posterior de C5, esten-dendo-se também para os arcos posteriores de C4 e C6.
A B
Fig. 1(C,D) – (C) Corte axial de tomografia computadorizada ao nível do arco posterior de C5 demonstrando a matriz calcificada/ossifi-cada da lesão, bem como os contornos irregulares com áreas de rompimento da cortical óssea e componente posterior invadindo o canal medular e a porção posterior do forame vertebral direito. (D) Reconstrução sagital pela tomografia computadorizada demonstrando a extensão da lesão pelos arcos posteriores de C4–C6.
Osteoblastomas agressivos da coluna vertebral: relato de dois casos / Sabedotti IF et al.
DISCUSSÃO
Apesar de o osteoblastoma ser uma lesão benigna, pode possuir características locais extremamente agres-sivas, como a invasão de tecidos moles adjacentes e com-prometimento neurológico secundário[7]. Distinguem-se quatro categorias de osteoblastomas agressivos ou
malignos: osteossarcoma de baixo grau simulando os-teoblastoma, osteoblastoma com degeneração secundá-ria em osteossarcoma (pós-cirurgia ou radioterapia), osteoblastoma benigno pseudo-sarcomatoso e osteoblas-toma localmente agressivo sem metástases a distância. Os aspectos radiológico e histológico são próximos aos do osteoblastoma benigno, porém alguns critérios favo-recem essa diferenciação. A evolução dessas formas agressivas é marcada por maiores índices de recidiva local, metástases e complicações secundárias[6,8].
O padrão radiológico do osteoblastoma com acome-timento da coluna vertebral costuma ser o de lesão ex-pansiva lítica, com matriz calcificada/ossificada (55% a 72% dos casos), limites definidos por fina lâmina óssea subperiosteal com epicentro no arco posterior e com extensão variável para o corpo vertebral. A presença de nidus é rara. Pode, menos comumente, ter padrão pre-dominantemente esclerótico difuso, dando aspecto de “vértebra em marfim”[4]. Nas formas agressivas notam-se áreas de rompimento da cortical ósnotam-sea com invasão de tecidos moles adjacentes. Nos ossos longos o acome-timento preferencial dos osteoblastomas acontece nas regiões da diáfise e metáfise, podendo ter localização medular, cortical ou periosteal. Costuma ser expansivo e com matriz óssea de permeio, geralmente bem limi-tado, com casos de reação periosteal adjacente, de pa-drão variado, com acometimento de partes moles.
Fig. 2(A,B) – Radiografias convencionais da coluna lombo-sacra em ântero-posterior (A) e perfil (B) demonstrando lesão de aspecto lítico en-volvendo o pedículo vertebral de L5 à direita, causando indefinição deste.
B A
Fig. 1E – Achados microscópicos de espículas irregulares de osso mineralizado e osteóide com os limites circundados por uma camada de osteoblastos, com estroma vascular caracterizado pela presença células fusiformes algo pleomórficas, concluindo-se como osteoblas-toma agressivo.
F G
Fig. 2(F,G) – Reconstruções coronal e sagital ilustrando a extensão lateral e posterior da lesão à direita, com envolvimento dos tecidos moles adjacentes.
Fig. 2(C,D,E) – Imagens axiais de tomografia computadorizada ao ní-vel de L5, antes e após a administração do contraste intravenoso e com janela óssea, demonstrando lesão expansiva lítica de caráter expansivo com epicentro no pedículo e processo transverso de L5 à direita, afi-lando as corticais ósseas adjacentes, com áreas de rompimento destas, estendendo-se para o corpo vertebral e arco posterior à direita. A lesão invade o canal medular e os tecidos moles adjacentes, apresenta matriz predominantemente sólida e heterogênea, contendo níveis líquido-lí-quido no seu interior. (O Quadro 1 mostra o diagnóstico diferencial das lesões ósseas com nível líquido-líquido).
C D
Osteoblastomas agressivos da coluna vertebral: relato de dois casos / Sabedotti IF et al.
Na calota craniana acomete as tábuas ósseas interna e externa, manifestando-se como lesão expansiva bem limitada com calcificação central. Na mandíbula é de-nominado cementoblastoma, caracterizando-se por le-são expansiva com matriz óssea e de limites definidos por halo radioluscente. Nas extremidades tem aspecto semelhante aos que acometem ossos longos, alguns apresentando aparentes septos finos internos.
Na cintilografia óssea costumam ter hipercaptação do radiofármaco. Na tomografia computadorizada ca-racteriza-se a camada óssea laminar limitante, a matriz óssea e a integridade da cortical óssea. Na ressonância magnética apresentam sinal baixo ou intermediário em T1 e alto ou intermediário em T2, sendo que em algu-mas situações há alteração de sinal nos tecidos moles e estruturas ósseas limitantes, inclusive com impregnação pelo meio de contraste, o que pode representar reação inflamatória/edema circundante ou uma forma agres-siva da neoplasia.
As principais afecções a serem consideradas no diag-nóstico diferencial do acometimento da coluna são o cisto ósseo aneurismático, o tumor de células gigantes e o osteoma osteóide, e nas formas agressivas incluem-se os processos infecciosos e o osteossarcoma. O cisto
ósseo aneurismático também tem predileção pelo arco posterior, porém a presença de matriz calcificada/ossi-ficada no osteoblastoma faz a distinção. O tumor de células gigantes tem caráter expansivo, porém, locali-zação predominante no corpo vertebral e sem matriz ós-sea interna. O osteoma osteóide é distinto pelas suas dimensões e presença do nidus. Quando o osteoblas-toma adquire o aspecto esclerosante de “vértebra em marfim”, o diagnóstico diferencial passa a incluir me-tástases blásticas, linfoma ósseo, doença de Paget, oste-ossarcoma e sarcoma de Ewing[6].
A retirada cirúrgica radical deve ser a prioridade no tratamento dos osteoblastomas, pois estudos demons-tram que a retirada incompleta pode resultar em recor-rências, principalmente nas formas agressivas[6,9]. CONCLUSÃO
A forma agressiva é uma apresentação incomum do osteoblastoma, com maior tendência a recidiva e com-plicações neurológicas. Apesar das apresentações radio-lógicas não serem sempre características, quando da presença de uma lesão lítica e expansiva, com matriz calcificada/ossificada em arco posterior da coluna ver-tebral, apresentando fina lâmina óssea periférica limi-tante, porém com áreas de rompimento da cortical e invasão de tecidos moles limitantes, a possibilidade de um osteoblastoma agressivo deve ser lembrada, consi-derando-se o ostessarcoma como diagnóstico diferen-cial principal nesses casos. Salienta-se que a caracteri-zação da lâmina óssea periférica pela radiografia con-vencional e tomografia computadorizada é um achado importante para o diagnóstico, porém não-específico.
Cisto ósseo aneurismático Osteoblastoma
Tumor de células gigantes Condroblastoma
Osteossarcoma teleangiectásico Displasia fibrosa
QUADRO 1 – Lesões ósseas contendo nível líquido-líquido.
H I
Fig. 2(H,I) – Fotomicrografias da peça cirúrgica, em que se observam trabeculado ósseo irregular, com camada única de osteoblastos e prolife-ração fuso-celular entremeados por células capilares, e numerosas células gigantes localizadas nos espaços intertrabeculares.
REFERÊNCIAS
1. Dahlin DC, Unni KK. Bone tumors: general aspects and data on 8542 cases. 4th ed. Springfield, Ill.: Thomas, 1986;102–18. 2. Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul & Juhl Interpretação
radiológica. 7ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2000; 118-–9.
3. Sonel B, Yagmurlu B, Tuncer S, Erden I, Us AK. Osteoblastoma of the lumbar spine as a cause of chronic low back pain. Rheuma-tol Int 2002;21:253–5.
4. Sherazi Z, Saifuddin A, Shaikh MI, Natali C, Pringle JAS. Unusual imaging findings in association with spinal osteoblastoma. Clin Radiol 1996;51:644–8.
5. Greenspan A. Radiologia ortopédica. 2ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 1996;16.5–16.12.
6. Chagnon S, Qanadli S, Vallei C. Tumeurs osseuses bénignes: osteoblastoma. Encyc Méd Chir Radiodiagnostic – Neuroradio-logie – Appareil locomoteur 1998;31-482-B-10.
7. Orbay T, Ataoglu O, Tali ET, Kaymaz M, Alp H. Vertebral osteo-blastoma: are radiologic structural changes necessary for diag-nosis? Surg Neurol 1999;51:426–9.
8. Seki T, Fukuda H, Ishii Y, Hanaoka H, Yatabe S, Tanako M.
Ma-lignant transformation of benign osteoblastoma: a case report. J Bone Joint Surg 1975;57A:424–6.
9. Kroon HM, Shurmans J. Osteoblastoma: clinical and radiologi-cal findings in 98 new cases. Radiology 1990;175:783–90.
Abstract. Vertebral column aggressive osteoblastoma: two cases report and literature review.
Osteoblastoma is a bone neoplasy that in most circumstances present a low aggressive aspect on radiographic studies, but in some cases may acquire an aggressive pattern, rupturing the bone cortex and invading nearby structures. Most cases occur on the vertebral column, especially at the posterior arch and occasional-ly involving the vertebral body. Differential diagnosis of the aggres-sive form is made with osteosarcomas. This review reports two cases of osteoblastomas involving vertebral column, with an ag-gressive pattern on radiologic studies, and their histologic confir-mation.
