r e v b r a s r e u m a t o l . 2015;55(4):390–393
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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Carta
aos
editores
Orientac¸ões
preliminares
da
Sociedade
Brasileira
de
Reumatologia
para
avaliac¸ão
e
tratamento
da
tuberculose
infecc¸ão
latente
em
pacientes
com
artrite
reumatoide
na
indisponibilidade
do
teste
tuberculínico
Preliminary
guidelines
of
the
Brazilian
Society
of
Rheumatology
for
evaluation
and
treatment
of
tuberculosis
latent
infection
in
patients
with
rheumatoid
arthritis,
in
face
of
unavailability
of
the
tuberculin
skin
test
Introduc¸ão
Adetecc¸ão eo tratamentoda tuberculose infecc¸ãolatente
(TBIL) nos indivíduos com maior risco de progressão para
tuberculosedoenc¸a (TB)sãoestratégiasrecomendadas pela
Organizac¸ãoMundialdeSaúdeparacontroledessa
enfermi-dade.Otestetuberculínico,queusaoPPD(doinglêspurified
proteinderivative),éummeioamplamenteincorporadoà
prá-tica clínicaparadiagnóstico de TBIL. Pacientes com artrite
reumatoidetêmriscoaumentado paradesenvolvimentode
TBativa,sobretudo quandoemtratamento com biológicos
inibidoresdoTNF-␣.OConsenso2012daSociedadeBrasileira
deReumatologia(SBR)paratratamentodeartritereumatoide
recomendarastreamentoe,quandoindicado,tratamentode
TBILemtodopacientecandidatoaousodequalqueragente
biológico.
O rastreamento inclui, além de avaliac¸ão do risco
epi-demiológico, radiografia do tórax e teste tuberculínico.
O tratamento de TBIL, após exclusão de TB doenc¸a,
con-sisteemisoniazida,nadose de5-10mg/kg/dia,máximode
300mg/dia,porseismeses.Estáindicadonospacientescom
testetuberculínico≥ 5mm, positividade aoIgra (do inglês
interferon- release assays), alterac¸ões radiográficas
compa-tíveiscom TBpréviaou contatopróximocom caso de TB.
Otratamentoda TBIL(quimioprofilaxia)deve serinstituído
pelo menos um mês antes do início do biológico, porém
excepcionalmenteambososmedicamentospodemser
inici-adosconcomitantemente,quandoaurgênciasintomáticada
situac¸ãooexigir.
Em setembro de 2014, o Ministério da Saúde, por meio
daCoordenac¸ãoGeraldoProgramaNacionaldeControleda
Tuberculose,publicounota(n◦8/CGPNCT/DEVEP/SVS/MS,
de10/09/2014)emqueinformoudificuldadesnaaquisic¸ãodo
PPD,porindisponibilidadenomercadointernacional,oque
deveimplicardesabastecimentodosistemadesaúde
brasi-leiro,aindasemprevisãodenormalizac¸ão.Aindisponibilidade
do testetuberculínicojáé efetivamente percebida narede
assistencial.Porconsiderarasituac¸ãoemcurso,aexigirum
rápidoposicionamentocomvistasaorientarapráticaclínica,
aComissãodeArtriteReumatoidedaSBRdecidiupordivulgar
asseguintesorientac¸õespreliminares,queforamelaboradas
porconsenso deespecialistas.AComissão sugereconsulta
àsreferênciasselecionadas,queestendemasdiscussõesaqui
desenvolvidas.1-12
Asrecomendac¸õesparaavaliac¸ãoetratamentode tuberculose-infecc¸ãolatenteempacientescomartrite reumatoidesãodiferentesquandodousodeinibidoresdo fatordenecrosetumoralalfaedebiológicoscomoutros mecanismosdeac¸ão?
Hádiferenc¸anoriscodereativac¸ãodeTBquandodousode
ini-bidoresdoTNF-␣,quecarreiamriscoaumentado–sobretudo
osanticorposmonoclonais–nacomparac¸ãocomoutros
bio-lógicosnãoinibidoresdoTNF-␣.Todavia,oconsenso2012da
SBRparatratamentodeartritereumatoide,emvirtudedaalta
prevalênciadeTBemnossomeioederelatosdereativac¸ão
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recomendouorastreamentodeTBILaoseusaremquaisquer
DMCDbiológicas.
Asbulasdealgunsdosbiológicosnãoinibidoresdo
TNF--␣, como o tocilizumabe e o abatacepte, também trazem
recomendac¸ão para rastreamento de TBIL previamente ao
usodomedicamento. Assim,por consideraraté potenciais
implicac¸ões médico-legais, a SBR opta, no momento, por
manterrecomendac¸õesidênticasparaavaliac¸ãoetratamento
de TBIL, quandodouso de quaisquerDMCD biológicas no
tratamentodaartritereumatoide.Essasrecomendac¸õessão
extensíveisaousodecorticoideemdoseequivalentea
pred-nisona≥15mg/dia,pormaisdeummês,emindivíduoscom
maisde65anos.
Oquedeveserconsideradoepidemiologiapositiva paratuberculose?
O contatocom caso bacilífero de TBpulmonar ou de vias
aéreas é o elemento epidemiológico fundamental. O risco
de adquirir TBIL mediante contato com doente bacilífero
é aumentado por condic¸ões como contato intradomiciliar,
especialmente entre os que compartilhamdo mesmo
dor-mitório; maior tempo de exposic¸ão; exposic¸ão em locais
com pouca ventilac¸ão; presenc¸a de cavitac¸ão na
radiogra-fia do tórax do caso-índice; baciloscopia direta positiva e
maiorquantidadedebacilosnoescarrodocaso-índice.São
considerados indivíduos com risco epidemiológico
acres-cido aqueles expostos a situac¸ões de convívio com alta
carga de doenc¸a, a saber, profissionais de saúde,
presidiá-rios, moradoresde albergues ouasilos, usuários dedrogas
injetáveis.
OriscodedesenvolverTBdoenc¸aémaiornosprimeiros
dois anosapós ainfecc¸ão. Contatosde indivíduos
bacilífe-rostêmriscoaumentadodedesenvolverTBdoenc¸aquando
emsituac¸õesdeextremosdeidade(≤10anosou>60anos),
imunossupressão, exposic¸ão intradomiciliar e exposic¸ão a
doentescombaciloscopiaouculturadoescarropositiva.Teste
tuberculínico≥5mmtambéméfatorderiscopara
desenvolvi-mentodeTBdoenc¸anoscontatos.Aprincipalcondic¸ãoclínica
associadaàprogressãodeTBILparaTBdoenc¸aéacoinfecc¸ão
porHIV,particularmentequandoLT-CD4+≤200cel/mm3.São
outrascondic¸õesclínicasderiscoparaprogressãodeTBILaTB
doenc¸a:usodeinibidordoTNF-␣,diabetemelito,insuficiência
renalcrônica dialítica, neoplasias malignas,
imunossupres-sãoassociadaatransplantedeórgãos,desnutric¸ão;alterac¸ões
naradiografiatorácica–especialmentelesõesfibróticasem
zonassuperiores(comousemnóduloscalcificadosou
espes-samentopleural)–sugestivasdesequeladeTBpulmonar,sem
tratamentoprévio.
Pacientescomartritereumatoide,quandodousode imunobiológicos,comhistóriapositivadecontatocom casodetuberculosepulmonardevemrecebertratamento paratuberculose-infecc¸ãolatentesemtestetuberculínico?
Sim.Recomenda-seprocedercomotratamentodeTBILsem
o teste tuberculíniconos contatos de casos de TB
pulmo-nar,quandodousodeinibidoresdoTNF-␣.Tambémdevem
recebertratamento paraTBIL, independentementedoteste
tuberculínico,os indivíduos emuso de inibidor do TNF-␣,
com radiografiasugestiva de sequelade TBpulmonar
pré-via,nãotratada.Considera-sequeobenefíciodaprevenc¸ão
de TBdoenc¸anesses casossuperaosriscos dotratamento
preventivo.
Pacientescomartritereumatoide,quandodousode imunobiológicos,comhistórianegativadecontatocom casodetuberculosepulmonardevemrecebertratamento paratuberculose-infecc¸ãolatentesemtestetuberculínico?
UmahistórianegativadecontatonãoexcluiTBIL.
Recomenda--se,nessescasos,afeituradeIgraparadiagnósticodainfecc¸ão
latente,nafaltadotestetuberculínico.Indisponíveisambosos
testes,adecisãodetratamentodeTBILdeveser
individuali-zadaeconsiderarriscosebenefícios.Naavaliac¸ãodopotencial
benefíciodotratamento,consideraroselementosdiscutidos
(acima)naquestãosobreepidemiologiapositivapara
tubercu-lose.Particularmente,avaliarriscoepidemiológicoacrescido
(altacargadedoenc¸anoambientedeconvívio)esinergismo
defatoresderiscoparaprogressãoaTBdoenc¸a.
Na valorac¸ãodoriscoassociado aotratamento,
conside-rar o potencial hepatotóxico da isoniazida, especialmente
nosindivíduoscomidade>35anos,emusuáriosfrequentes
deálcool,nospacientes comprovashepáticaspreviamente
anormaisenaquelesemusoconcomitantedeoutrasdrogas
hepatotóxicas. Entretanto, no geral, hepatopatia por
isoni-azida não é frequente. E o uso concomitante de drogas
hepatotóxicas não écontraindicac¸ão absolutaà isoniazida.
Todavia,requer-semonitorac¸ãodasprovasdefunc¸ão
hepá-tica.
Porfim, deve-seconsideraro potencial parainduc¸ão de
resistênciamicrobianapelousoindiscriminadodeisoniazida.
Caso,medianteavaliac¸ão,julgue-sedesnecessáriotratarTBIL,
recomenda-semonitorac¸ãoclínicamensalparadetecc¸ão
pre-cocedeTBativa,comespecialatenc¸ãoparasinaiscomotosse,
febre,sudoreseeperdadepeso.Ainvestigac¸ãodospacientes
sintomáticosdeveserestendida,paraincluirnomínimo
radi-ografiadotórax,alémdebaciloscopia eculturadoescarro;
consideraravaliac¸ãoespecializada(porpneumologista,
tisio-logistaouinfectologista).
OdesempenhodoIgraparadiagnósticodetuberculose -infecc¸ãolatenteécomparávelaodotestetuberculínico?
A acurácia do Igra é semelhante ou superior à do teste
tuberculínico para diagnóstico de TBIL. Há potencial
van-tagem do Igra nos indivíduos vacinados com BCG e nos
imunodeprimidosemdecorrênciadedoenc¸ae/outratamento,
situac¸õesemqueaacuráciadotestetuberculínicodiminui
emrazão defalsos positivosefalsos negativos,
respectiva-mente. Existem questionamentos sobre o desempenho do
Igra em populac¸ões com alta prevalência de TB. Há
tam-bémapossibilidadederesultadosindeterminados,quedevem
ser avaliados com cautela, diante dos quais a conduta do
tratamento de TBIL deve ser considerada. Apesar de tais
considerac¸ões,anteaatualindisponibilidadedoteste
tuber-culínico, a SBR propugna a incorporac¸ão do Igra no rol
de procedimentos doSistema Único de Saúde e da saúde
392
rev bras reumatol.2015;55(4):390–393Nafaltadotestetuberculínico,sehouverdisponibilidade deIgra,esseestáindicadoparadiagnósticodetuberculose -infecc¸ãolatente,emtodosospacientescomartrite reumatoide,quandodousodeimunobiológico?
Sim.OIgraestáindicadonasmesmassituac¸õesemqueestaria
otestetuberculínicoeosubstitui.Portanto,casodisponível,
recomenda-seusarIgrapararastreamentodeTBILemtodo
pacientecomartritereumatoide,quandodousodeinibidor
doTNF-␣,nafaltadotestetuberculínico.Sehouver
disponi-bilidadelimitada,recomenda-se priorizarafeitura doIGRA
nospacientescomhistórianegativaouincertadecontatocom
casodeTBpulmonar.
Comousoprolongadodoinibidordofatordenecrose tumoralalfaousehouvertrocadebiológicos,nos pacientesquecompletaramtratamentoparatuberculose -infecc¸ãolatentenopassado,hánecessidadederepetiro tratamentocomisoniazida?
Emregra,umaveztratadadeformacompletaeeficaz,TBIL
nãorequerretratamento.Excec¸ãoocorrequandohá
conhe-cidareexposic¸ãoaoM.tuberculosis.Nessecasooretratamento
éindicado.Pode-se, combaseemopinião de especialistas,
consideraroretratamentoperiódico,acadadoisoutrêsanos,
emregiõesdealtaprevalênciadeTB,quandohápersistência
doestadodeimunodepressão.11Todavia,umestudobrasileiro
avaliou a eficácia de longoprazo dorastreamento e
trata-mentodeTBILem202pacientescomartritereumatoideem
usodediferentesinibidoresdoTNF-␣.13Nesseprotocolo,não
houveretratamentoperiódicoparaTBILourepetic¸ãodoteste
tuberculínicoempacientesassintomáticos,queassim
perma-neceramdurantemaisdetrêsanosdeacompanhamento.
Pacientessintomáticosrespiratórios,comhistóriapositiva decontatocomcasodetuberculosepulmonar,devem recebertratamentoparatuberculose-infecc¸ãolatente, quandodousodeinibidordefatordenecrosetumoral alfa?
Osesquemas profiláticossãocontraindicados antea
possi-bilidadedeTBdoenc¸a,porineficáciae/oupotencialinduc¸ão
de resistência microbiana. O tratamento de TBIL
pressu-põe exclusão de TB ativa em todos os casos. Contatos
sintomáticosrespiratóriosrequereminvestigac¸ãoestendida.
Recomenda-se, nessescasos, avaliac¸ãopor especialistaem
TB(pneumologista,tisiologistaouinfectologista),com
trata-mentopleno,quandoindicado,previamenteaousodoTNF-␣.
Pacientescomhistóriadecontatocomcasodetuberculose multirresistente,umavezexcluídatuberculosedoenc¸a, devemrecebertratamentoparatuberculose-infecc¸ão latente,quandodousodedrogasmodificadorasdocurso dadoenc¸abiológica?
NãoserecomendatratamentodeTBILemcontatosdeTB
mul-tirresistente. Nos contatossintomáticos, deve-se investigar
tuberculose.Nosassintomáticos,excluídaTB,recomenda-se
acompanhamento clínico mensal e radiográfico semestral,
nosprimeirosdoisanos.Nãofazerprofilaxiacomisoniazida.
Considerar uso debiológico nãoinibidor doTNF-␣, nesses
casos,independentementedetestetuberculínicoouIgra.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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ê
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c
i
a
s
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rev bras reumatol.2015;55(4):390–393
393
patientspriortoanti-TNFtreatmentinanendemicarea.IntJ TubercLungDis.2014;18:905–11.
LiciaMariaHenriquedaMota∗,BórisAfonsoCruz,
CleandroPiresdeAlbuquerque,DeborahGonc¸alves,
IedaMariaMagalhãesLaurindo,IvanioAlvesPereira,
JozélioFreiredeCarvalho,Geraldo
daRochaCastelarPinheiro,ManoelBarrosBertolo,Nilzio
AntôniodaSilva,PauloLouzadaJúnior,
RicardoMachadoXavier,RinaDalvaNeubarthGiorgi
eRodrigoAiresCorrêaLima
SociedadeBrasileiradeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:liciamhmota@gmail.com,licia@unb.br
(L.M.H.daMota).
On-lineem10demarçode2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.01.006
0482-5004/©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitos
