w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
de
Revisão
Tratamento
da
tuberculose
latente
em
pacientes
com
doenc¸as
reumáticas
juvenis:
uma
revisão
sistemática
José
Cleosmaque
Leite
Júnior
a,
Regina
Terse
Trindade
Ramos
be
Teresa
Cristina
Martins
Vicente
Robazzi
b,∗aUniversidadeFederaldaBahia(UFBA),FaculdadedeMedicina,Salvador,BA,Brasil bUniversidadeFederaldaBahia(UFBA),DepartamentodePediatria,Salvador,BA,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem2dejulhode2016 Aceitoem24denovembrode2016 On-lineem21dejaneirode2017
Palavraschaves: Doenc¸asreumáticas Crianc¸a
Adolescente Fatoresbiológicos Tuberculoselatente
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão: Crianc¸ase adolescentescomdoenc¸asreumáticasemterapiaanti-TNF-␣são
grupoderiscoparaativac¸ãodainfecc¸ãolatenteporMycobacteriumtuberculosis(ILTB).Embora otratamentodaILTBsejaindicadonessegrupo,existemdiferentesesquemasterapêuticos naliteratura,semumconsensodefinido.
Objetivos:Revisarnaliteraturaesquemasterapêuticosusadoseindicadosparaotratamento daILTBnessespacientes.
Métodos:Revisãosistemáticadaliteratura,nasbasesdedadosemsaúde,selecionaram-se estudosqueabordaramotratamentodaILTBempacientesreumáticosjuvenisemusode anti-TNF-␣,de1990a2015.Todososdesenhosdeestudoforamconsiderados.
Resultados: Foramidentificadosatravésdasbasesdedadoseletrônicas162estudoseumfoi encontradopormeiodebuscamanualdoautor,totalde163.Foramexcluídososestudos quenãoatenderamaoscritériosdeinclusãoreferidos,incluídosumestudodecoorte retros-pectivaedoisdeestudosdecoorteprospectivas.Ostrêsestudosabordaramotratamento comisoniazida(INH)pornovemeseseumdelesabordoutambémotratamentocomINH associadoarifampicinaportrêsmeses.
Conclusões:Foiobservado apenasumcasodeativac¸ãodaILTB;umaboaadesãoao tra-tamento e ausência de complicac¸ões durante o acompanhamento. Mais estudos são necessários paraavaliar arespostaaosoutrosesquemasterapêuticosdisponíveis,com melhoravaliac¸ãodatolerabilidadeemaioramostra.Porém,osresultadosmostraramquea terapiacomINHpornovemeseseaterapiacomINHmaisrifampicinaportrêsmesestêm baixoíndicedeativac¸ãoecomplicac¸ões.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:trobazzi.ufba@gmail.com(T.C.Robazzi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.11.005
Treatment
of
latent
tuberculosis
in
patients
with
juvenile
rheumatic
diseases:
a
systematic
review
Keywords:
Rheumaticdiseases Child
Adolescent Biologicalfactors Latenttuberculosis
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:ChildrenandadolescentswithrheumaticdiseasesreceivingTNFblockersareat riskfortheactivationoflatentMycobacteriumtuberculosisinfection(LTBI).AlthoughLTBI tre-atmentisindicatedinthisgroup,therearedifferenttherapeuticregimensintheliterature, withoutadefiniteconsensus.
Objectives: Toreviewintheliteraturetherapeuticschemesusedandindicatedforthe tre-atmentofLTBIinthesepatients.
Methods: Systematicreviewoftheliterature,usinghealthdatabases,selectingstudiesthat addressedthetreatmentofLTBIinpatientswithjuvenilerheumaticdiseasesusingTNF blockers,from1990to2015.Allstudydesignswereconsidered.
Results: Atotalof162studieswereidentifiedthroughtheelectronicdatabasesandonewas foundthroughamanualsearchbytheauthor,totaling163articles.Weexcludedstudiesthat didnotmeetthementionedinclusioncriteria,andincludedaretrospectivecohortstudyand twoprospectivecohortstudies.Thethreestudiesaddressedtreatmentwithisoniazid(INH) for9monthsandoneofthemalsoaddressedINHtreatmentassociatedwithrifampicinfor 3months.
Conclusions: OnlyonecaseofLTBIactivationwasobserved;therewasgoodtreatment adhe-renceandabsenceofcomplicationsduringfollow-up.Morestudiesarenecessarytoevaluate theresponsetotheotheravailabletherapeuticregimens,withbettertolerabilityassessment andalargersample.However,theresultsshowedthatINHtherapyfor9monthsandINH therapyplusrifampicinfor3monthshadalowrateofLTBIactivationandcomplications.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Apesardeaincidênciaglobal datuberculose (TB)ter dimi-nuído18%emrelac¸ãoaoano2000,quandoforamtrac¸adasas MetasdeDesenvolvimentodoMilênio,aTBéaquintacausade mortesnomundo,quandoseincluemmortesporTBem pes-soasinfectadaspelovírusdaimunodeficiênciahumana(HIV). Noentanto,apossibilidadedecuraéaltaquandoocorremo diagnósticoeotratamentoprecoces.1
Estima-seque9,6milhõesde pessoastiveram adoenc¸a em2014,ummilhãodecrianc¸as,embora37%doscasosnão tenhamsidodiagnosticadosounotificados.Alémdisso,aTB foiresponsávelpeloóbitode1,5milhãodepessoasem2014, 140.000crianc¸as.2
No Brasil, foram cumpridas as metas de reduzir pela metade aincidência,prevalênciaemortalidade porTBem 2015comparadacom1990,trac¸adaspelaOrganizac¸ão Mun-dialdeSaúde(OMS).1Noentanto,opaíspermanecenogrupo
dos22paísescommaioresíndicesdadoenc¸a.OBrasil apre-senta incidência de TB de 33,83 e mortalidade de 2,6 por
100.000pessoas.4,5
NaBahia,aincidênciadeTBfoide30,5casosnovospor 100.000habitanteseamortalidade2,1por100.000 habitan-tes em2014. SãoPaulo, Riode Janeiro eBahia sãoos três estadoscommaiornúmerodecasosnopaísejuntosforam responsáveispor44,5%dosnovoscasosem2013.6
AOMS define infecc¸ão latentepelo Mycobacterium tuber-culosis(ILTB)como estado de persistenterespostaimune à estimulac¸ãoporantígenosdoM.tuberculosissemevidências demanifestac¸õesclínicasdaTBativa.Estima-sequeumterc¸o
dapopulac¸ãomundialéinfectadoporessabactéria.NoBrasil, aincidênciaéde46 por100.000pessoas. Apesarda ausên-ciadesintomas,háriscodeessespacientesdesenvolverem aTBdoenc¸a,principalmentenosdoisprimeirosanosapósa infecc¸ãoprimária.Aativac¸ãoocorreem5-10%doscasos.7
Os fatoresde riscopara o desenvolvimentoda TBativa incluem:infecc¸ãoporHIV,contatoscomcasodeTB pulmo-nar,terapiacom bloqueadoresdofatordenecrosetumoral (TNF),diálise,transplantedeórgãosoutransfusãosanguínea esilicose.8
A avaliac¸ão de contatoscom casos de TBdoenc¸a é de relevanteimportânciaparaorastreamentodaILTB.O Minis-tériodaSaúdeconsideracontatotodapessoaqueconviveno mesmoambientequeocaso-índice,nomomentodo diagnós-ticodaTB,aavaliac¸ãodograudeexposic¸ãodocontatodeveser individualizada,considerarem-seaformadadoenc¸a,o ambi-enteeotempodeexposic¸ão.Contatosmenoresdecincoanos, pessoascomHIV-AIDSeportadoresdecondic¸õesdealtorisco devemserconsideradosprioritáriosnoprocessodeavaliac¸ão decontatosetratamentodeILTB.9
Assim, um rastreio e diagnóstico adequados são muito importantesparaevitaraativac¸ãodaILTB.Osmétodos diag-nósticos mais usados incluem a Prova Tuberculínica (PT), Ensaios de Liberac¸ão de Interferon-Gama (IGRAs, do inglês interferon-gamma releaseassays)10 e aradiografia detórax.11
A PTé ométodo maisusado, emborao resultado positivo tambémpossaacontecerdevidoadoenc¸aativaouinfecc¸ão pregressaresolvida.12,13
doenc¸asinflamatórias/autoimunesemusodemedicac¸ão imu-nossupressoraprecisampassarpelorastreamentodeILTB.13
Dessesfármacos,destacam-seosantifatordenecrose tumo-ral (anti-TNF-␣). O TNF-␣ é uma citocina essencial para
aativac¸ão macrofágica, recrutamento de leucócitos para o localdainfecc¸ãoeformac¸ãodogranulomaeestáemmaior concentrac¸ãoemórgãosacometidospordoenc¸asreumáticas. Osfármacosanti-TNF-␣inibemessacitocinae,
consequen-temente, inibem os seus efeitos inflamatórios. Essa ac¸ão dessesmedicamentosémuitoimportantenotratamentodas doenc¸asreumáticas.Noentanto,ainibic¸ãodevias inflamató-riasmediadaspeloTNF-␣podedeixarosusuáriossuscetíveis
ainfecc¸ões.12,13
ORegistro BrasileirodeMonitorac¸ãodeTerapias Biológi-casemDoenc¸asReumáticas–BiobadaBrasil,emseurelatório de2014,mostrouqueosmaioresefeitosadversos encontra-dosempacientesreumáticos emterapiasbiológicas foram infecc¸õeseinfestac¸ões.Nos2.464pacientesemusode bio-lógicose controles,ocorreram 19 casos de TB, apenas um casofoidepacientedogrupocontrole(pacientescomartrite reumatoide,artriteidiopáticajuvenilouespondilite anquilo-sante,semousosebiológicos).Aanálisedorelatóriotambém mostraqueaincidênciadeTBfoide101/100.000 pacientes--ano,maiordoquenapopulac¸ãobrasileira,queé37,2casos/ 100.000indivíduos-ano.14
Alémdisso,jásesabequeafrequênciadeTBémaiorem pacientesreumáticosdoqueapopulac¸ãoemgeraleesserisco aumentacomousodeanti-TNF-␣.13,15
Dessaforma,opresenteartigoobjetiva revisarna litera-turaosesquemasterapêuticosusadosparaotratamentoda tuberculose latente em pacientes pediátricos com doenc¸as reumáticaseidentificaroesquematerapêuticomais apropri-adoparaessespacientes.
Metodologia
Buscanaliteratura
Trata-sedeumarevisãosistemática.Asfontesdeinformac¸ão usadas para a pesquisa da literatura foram as bases de dados em saúde Medline (Pubmed) (www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed), Scopus (Elsevier) (www.scopus.com), The Cochrane Library (www.cochranelibrary.com), Web of Science (ISI) (webofknowledge.com), Lilacs (Bireme) (www.bireme.br), Scielo (www.scielo.org) e Portal Capes (www.periodicos.capes.gov.br).
Aspalavras-chaveemportuguêssãoDescritoresem Ciên-ciasdaSaúde(DeCS),assimcomoostermoscorrespondentes eminglês(tabela1).Osanálogosemlínguainglesaforam sele-cionadosnoMeSH.Abuscafoifeitaemdezembrode2015.
NoMedline(Pubmed),aspalavras-chaveetermos análo-gosnalínguainglesaforamcruzadosnapesquisaavanc¸ada comosoperadoresbooleanos“AND”e“OR”doseguintemodo: ([Latent tuberculosis] [All fields])AND (Rheumatic diseases [All fields])AND([Children][Allfields]OR([Adolescents][Allfields]).As pesquisascombinadasforamfeitascomsustenido(#)antes decadanúmerodoconjuntonaconsulta.
NabasededadosTheCochraneLibrary,aspalavras-chave, ostermosanálogoseostermosmuitousadosdalínguainglesa
Tabela1–Palavras-chaveusadasnabuscadeartigos
Palavras-chave Keywords
Adolescentes Adolescents
Crianc¸as Children
Tuberculoselatente Latenttuberculosis Doenc¸asreumáticas Rheumaticdiseases
foramcruzadosnapesquisaavanc¸adacomosoperadores boo-leanos“AND”e“OR” doseguintemodo:([Latenttuberculosis] [Searchalltext])AND([Rheumaticdiseases][Searchalltext])AND ([Children][Searchalltext])OR([Adolescents][Searchalltext]).As pesquisascombinadasforamfeitascomsustenido(#)antes decadanúmerodoconjuntonaconsulta.
NabasededadosdaLilacs,aspalavras-chave,ostermos análogoseostermosmuitousadosnalínguainglesaforam cruzadosnapesquisaavanc¸adacomosoperadoresbooleanos “AND”e“OR”daseguinteforma:([Latenttuberculosis][Words]) e([Rheumaticdiseases][Words])e([Children][Words])ou ([Adoles-cents][Words]).Nasconfigurac¸õesdabusca,foiselecionadoo idiomainglêscomointerfacelanguage.
A busca avanc¸ada no Portal Capes, como existem ape-nas dois campos a serem preenchidos para busca, a pesquisafoifeitadoseguintemodo:([Latenttuberculosis] (qual-quer/contém])e([Rheumaticdiseases][qualquer/contém]).Para refinarabusca,adatadepublicac¸ãodeterminadafoidos últi-mos20anos,notópico“tipodematerial”foramselecionados artigoseoidiomaeleitofoioinglês.
NositedaScielo,aspalavras-chave,ostermosanálogosna línguainglesaforamcruzadosnapesquisaavanc¸adacomos operadoresbooleanos“AND”e“OR”doseguintemodo:([Latent tuberculosis][todososíndices]e[(Rheumaticdiseases][todosos índices])e([Children][todososíndices])ou([Adolescents][todos osíndices]).
No sitede busca da Web ofScience,as palavras-chave, os termos análogos e os termos muito usados da língua inglesaforamcruzadosnapesquisaavanc¸adacomos opera-doresbooleanos“AND”e“OR”eorótulodecampo“TS”,que representatópico,eencontroutodososregistrosque conti-vessemostermosdepesquisanoscamposdotítulo,resumo ounaspalavras-chavedoautor.Abuscafoifeitadoseguinte modo:([TS=Latenttuberculosis)]e([TS=Rheumaticdiseases])e ([TS=childrenouadolescents]).Aspesquisascombinadasforam feitascomsustenido(#)antesdecadanúmerodoconjuntona consulta.Comohavianessesiteapossibilidadederefinara busca,forampesquisadosestudosentre1990e2015eo idi-omaselecionadofoioinglês,umavezquesóhaviaopc¸ãode idiomainglêsecoreano.
Medline n = 20
Scopus n = 15
Web of science n = 5
The cochrane library
n = 5
Portal CAPES n = 117
163 artigos identificados
136 artigos excluidos (duplicados ou não antendiam aos critérios
de inclusão)
24 artigos excluidos
Elegibilidade
Screening
Identificaçã
o
Principais razões para exclusão: • Não abordar a faixa etária de interesse
• Não abordar tratamento da ILTB • Idioma
27 artigos selecionados
3 artigos incluidos Leitura de titulo e resumo
Leitura integral
Busca manual n = 1
Figura1–Fluxodeidentificac¸ãoeelegibilidadedosartigosdarevisãosistemática.
Critériosdeinclusãoeexclusão
Foramincluídososestudosqueabordaramotratamentoda infecc¸ãolatentepeloMycobacteriumtuberculosisemcrianc¸ase adolescentesentreume18anosportadoresdedoenc¸as reu-máticas,noperíododepublicac¸ãode25anos(1990a2015),e estudospublicadoseminglêseportuguês.Foram considera-dosrelevantestodososdesenhosdeestudo.
Foramexcluídososestudosquenãoatenderamaos crité-riosdeinclusãopreviamenteestabelecidos.
Métodosdeanálise
Inicialmente, todos os resultados encontrados, exceto os duplicados, foram analisadosatravés da leitura dotítulo e resumo,afim deselecionarospossíveisartigosqueseriam inclusosnoestudo.
Apósessaselec¸ãopréviadosestudos,combaseemanálise dotítuloedoresumo,umaleituracompletadelesfoifeitae sóapósissoosestudosforamdefinitivamenteincluídosna revisãosistemática,seatenderamaos critériosde inclusão estabelecidos.Nessemomentodeleituraintegraldosestudos paradefinirelegibilidade,houvetambémumabuscamanual própriadoautoràsreferênciasbibliográficasdessesestudos, paraa identificac¸ão deartigos quenão foram encontrados nasbuscasàsbasesdedados,masquepodiamencontrar-se presentesnasreferênciasbibliográficas.
À medida que os artigos presentes nasreferências não foramidentificadosnosresultadosdesteestudo,elesforam
selecionadosparaleituraglobalafimdedefinirseseriamou nãoincluídosnoestudo.
Na tabela 2 encontram-se os autores, títulos, ano de publicac¸ão,basededados,inclusãooujustificativade exclu-são de todos os estudosselecionadospara leitura integral. Além disso,contémoartigoselecionadoporbuscamanual doautor.
Resultados
Foramidentificadosinicialmente,atravésdasbasesdedados eletrônicas, 162estudos(Medline20,Scopus15,The Coch-rane Library cinco, Webof Sciencecinco, Lilacs 0,Scielo0 ePortal Capes 117)eumfoi identificadoapartirda busca manualpelopróprioautor,totalde163estudos.Foram excluí-dos136estudosporserempublicac¸õesdeartigosidênticos, ouseja,amesmapublicac¸ãoemdiferentesbasesdedados,e pornãoatenderemaosobjetivose/ouaoscritériosde inclu-sãodarevisãosistemática,apartirdeleituradotítuloedo resumo.
Os27 artigosquenãoforamexcluídosnatriagem base-adanaleituradetítuloseresumosforamavaliadosdeforma completaparadefinirsepreenchiamaoscritériosde elegibi-lidade.Desses,trêsforamincluídosnesteestudo.Afigura1
Tabela2–Estudosselecionadosparaaleituraintegral
Autores Título Ano Inclusãoou
justificativapara exclusão
Basededados
Tandon,VR;Mahajan,A; Khajuria,V
TNFblockersandtuberculosis:anIndian concern
2006 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Vanhoof,J;Landewe,S;Van Wijngaerden,E;Geusens,P
Highincidenceofhepatotoxicityof isoniazidtreatmentfortuberculosis chemoprophylaxisinpatientswith rheumatoidarthritistreatedwith methotrexateorsulfasalazineand anti-tumournecrosisfactorinhibitors
2003 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
DianaMariadeAlmeidaLopes; ValériaGoesFerreira Pinheiro;HelenaSerraAzul Monteiro;JoséAjaxNogueira Queiroz;LucivaldoDos SantosMadeira;Mônica MariadeAlmeidaLopes
Diagnósticoetratamentodatuberculose latenteempacientescomdoenc¸as inflamatóriascrônicaseusode imunobiológicosinibidoresdoTNF-␣ Diagnosisandtreatmentoflatent tuberculosisinpatientswithchronic inflammatorydiseases:useof
TNF-alpha-targetingbiologicalproducts
2011 Faixaetária: ≥11anos
PortalCapes
Trajman,A.;Steffen,R.E.; Menzies,D.
Interferon-gammareleaseassaysversus tuberculinskintestingforthediagnosis oflatenttuberculosisinfection:an overviewoftheevidence
2013 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Winthrop,KL Updateontuberculosisandother opportunisticinfectionsassociatedwith drugsblockingtumournecrosisfactor␣
2005 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Keane,Joseph;Bresnihan,Barry Tuberculosisreactivationduring immunosuppressivetherapyin rheumaticdiseases:diagnosticand therapeuticstrategies
2008 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Kurt,OzlemKar;Kurt,Bahar; Talay,Fahrettin;Tug,Tuncer; Soy,Mehmet;Bes,Cemal; Hayran,Mutlu
Intermediatetolong-termfollow-up resultsofINHchemoprophylaxispriorto anti-TNF-alphatherapyinahigh-risk areafortuberculosis
2013 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Haroon,Muhammad;Martin, Una;Devlin,Joe
Highincidenceofintoleranceto tuberculosischemoprophylaxis
2013 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Carmona,Loreto; Gómez-Reino,JuanJ; Rodríguez-Valverde,Vicente; Montero,Dolores;
Pascual-Gómez,Eliseo;Mola, EmilioMartin;Carre ˜no,Luis; Figueroa,Manuel
Effectivenessofrecommendationsto preventreactivationoflatenttuberculosis infectioninpatientstreatedwithtumor necrosisfactorantagonists
2005 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Moosig,F.;Dalhoff,K. Infectiouspulmonarycomplicationsof rheumaticdiseases
2009 Artigoemlíngua alemã
PortalCapes
Nobre,Christiane;Callado, Maria;Lima,José;Gomes, Kirla;Martiniano,Germana; Vieira,Walber
Tuberculosisinfectioninrheumatic patientswithinfliximabtherapy: experiencewith157patients
2012 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Kilic,Omer;Kasapcopur, Ozgur;Camcioglu,Yildiz; Cokugras,Haluk;Arisoy,Nil; Akcakaya,Necla
Isitsafetouseanti-TNF-␣ agentsfor tuberculosisinchildrensufferingwith chronicrheumaticdisease?
2012 Incluído PortalCapes, Medline (Pubmed), Scopus,Webof Science Diel,R.;Hauer,B.;
Loddenkemper,R.;Manger, B.;Krüger,K.
Recommendationsfortuberculosis screeningbeforeinitiationof
TNF-␣-inhibitortreatmentinrheumatic diseases
2009 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Valls,Victoria;Ena,Javier Short-coursetreatmentoflatent tuberculosisinfectioninpatientswith rheumaticconditionsproposedfor anti-TNFtherapy
2015 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
Tabela2–(Continuac¸ão)
Autores Título Ano Inclusãoou
justificativapara exclusão
Basededados
Bray,Marie-Gaëlle;Poulain, Cécile;Dougados,Maxime; Gossec,Laure
Frequencyandtoleranceof
antituberculosistreatmentaccordingto nationalguidelinesforpreventionofrisk oftuberculosisduetotumornecrosis factorblockertreatment
2010 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Chu,AlvinaD;Polesky,Andrea H;Bhatia,Gulshan;Bush, ThomasM
Activeandlatenttuberculosisinpatients withsystemiclupuserythematosusliving intheUnitedStates
2009 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Dinser,R;Fousse,M;Sester,U; Albrecht,K;Singh,M;Köhler, H;Müller-Ladner,U;Sester, M
Evaluationoflatenttuberculosisinfection inpatientswithinflammatory
arthropathiesbeforetreatmentwith TNF-alphablockingdrugsusinganovel flow-cytometricinterferon-gamma releaseassay
2008 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Xie,Xi;Li,Fen;Chen,Jin-Wei; Wang,Jia
Riskoftuberculosisinfectionin anti-TNF-␣ biologicaltherapy:From benchtobedside
2014 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho; abordagemlimitada dotratamentopara ILTB
PortalCapes
He,Dongyi;Bai,Fengmin; Zhang,Shu;Jiang,Ting; Shen,Jie;Zhu,Qi;Yue,Tao; Shao,Lingyun;Gao,Yan; Feng,Yun;Weng,Xinhua; Zou,Hejian;Zhang,Ying; Zhang,Wenhong
Highincidenceoftuberculosisinfection inrheumaticdiseasesandimpactfor chemoprophylacticpreventionof tuberculosisactivationduringbiologics therapy
2013 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes, Medline (Pub-med),Scopus, WebofScience
Bieber,Jeffry;Kavanaugh, Arthur
Considerationoftheriskandtreatment oftuberculosisinpatientswhohave rheumatoidarthritisandreceivebiologic treatments
2004 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Mariette,X;Salmon,D Frenchguidelinesfordiagnosisand treatinglatentandactivetuberculosisin patientswithRAtreatedwithTNF blockers
2003 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Abud-Mendoza,Carlos; Martínez-Martínez,Marco Ulises;DeJesús
Macías-Mendoza,José; Maga ˜na-Aquino,Martín
Shouldtuberculinskintestbepositiveto givelatenttuberculosistreatmentbefore tumornecrosisfactor-alphainhibitorsin selectedpatientsindevelopingcountries?
2010 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Scrivo,Rossana;Armignacco, Orlando
Tuberculosisriskandanti-tumour necrosisfactoragentsinrheumatoid arthritis:acriticalappraisalofnational registrydata
2014 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
PortalCapes
Calzada-HernándezJ(1), Anton-LópezJ(2), Bou-TorrentR(3), Iglesias-Jiménez
E(4),Ricart-CamposS(5),Martín deCarpiJ(6);CarmenGarcía deVicu ˜naMu ˜nozde laNava,Torrente-SegarraV(7),
Sánchez-ManubensJ(8), Giménez-RocaC(9), Rozas-QuesadaL(10), Juncosa-MorrosMT(11), FortunyC(12),Noguera-Julian A(13).
Tuberculosisinpediatricpatientstreated withanti-TNF␣ drugs:acohortstudy.
2015 Incluído Medline
(Pubmed)
SantosMJ(1),FonsecaJE, CanhãoH,CondeM,José VieiraM,CostaL,CostaM, SalgadoM,MeloGomesJÁ
Guidelinesforprescribingandmonitoring biologictherapiesinjuvenileidiopathic arthritis
2007 Abordagemmuito limitadado tratamentodaILTB
Tabela2–(Continuac¸ão)
Autores Título Ano Inclusãoou
justificativapara exclusão
Basededados
Demir,S.a,SadiAykan,F.a, Öztuna,D.b
Latenttuberculosistreatmentresultsin patientsthattakenTNF-alphablockersat AnkaraNumunetrainingandresearch hospitalchestdiseasesclinicforlast 8years(2006-2013)
2014 Nãoabordaafaixa etáriadeinteresse dotrabalho
Scopus
NurayAktayAyaz,Erkan Demirkaya,YeldaBilginer,U ˘g urÖzc¸elik,NazanC¸obano ˘glu,
NuralKiper,NesrinBesbas, AysinBakkalo, ˘gluSezaÖzen
Preventingtuberculosisinchildren receivinganti-tnftreatment
2010 Incluído Buscamanualdo autor
Tabela3–Característicasdosestudosincluídos
Autor(ano) Tipodeestudo Amostratratada Métododerastreio Tratamentousado Desfechosobservados
Kilic(2012)16 Estudodecoorte retrospectivo
28pacientes Históriaeexame físico,PT(≥10mm), radiografiadetórax e,quando necessário,cultura deaspiradogástrico acada6meses
10mg/kg/dia(máximo, 300mg/dia)deINHpor 9meses.
1casodeativac¸ãode TBdurante tratamentocom INH.Resolvidocom tratamentoparaTB. Nãohouvedemais complicac¸õesem relac¸ãoaativac¸ãoda TB
Calzada-Hernández (2015)17
Estudodecoorte prospectivo
3pacientes PTeQuantiferon Gold-InTube®test (QTF-G),históriae examefísico
INHpor9mesese INH+rifampicinapor 3meses
Nãohouvecasosde TBdoenc¸anem outrascomplicac¸ões
Ayaz(2010)18 Estudodecoorte retrospectivo
7pacientes História,exame físico,PT(>10mm)e radiografiadetórax acada3meses
Tratamentoinicialpor 4-8semanascomINH full-doseecontinuac¸ão dotratamentopormais 9mesesapósinícioda terapiacomanti-TNF
Nãohouve complicac¸õesem relac¸ãoareativac¸ão daTBnemsintomas pulmonares
Característicasdosestudos
Kilicetal.,16 emum estudode coorteretrospectiva,
acom-panharam 144 pacientes com doenc¸as reumáticas em uso de anti-TNF-␣ (etanercepte,infliximabe eadalimumabe). A
cadaseismeses,ospacienteseramavaliadosparao desen-volvimentodeTBcomhistória,examefísico,PT,radiografia de tórax e, quando necessário, exame de escarro/aspirado gástricomatinaletomografiadetórax.Foiconsiderado posi-tivoPT≥10mm.Naavaliac¸ãoanterioràterapiaanti-TNF-␣,
21pacientesforamdetectadoscomILTBeforamtratadoscom INH(isoniazida)a10mg/kg/dia(máximo,300mg/dia)pornove mesescominícioummêsantesdaterapiaanti-TNF-␣.Nãofoi
detectadaTBdoenc¸anessespacientesdepoisdenovemeses. Duranteoacompanhamento,setecrianc¸astiveramPT posi-tivaereceberamtratamentoparaILTBcomINHa10mg/kg/dia (máximo,300mg/dia)pornovemesesduranteaterapiacom anti-TNF-␣.Umapacientede13anoscomartriteidiopática
juvenileuveítesecundáriadesenvolveuIGRApositivodurante otratamentocomINH.Tratamentoanti-TBfoiiniciadoe,após 18meses,ossinaisrelacionadosàTBdesapareceram.
Calzada-Hernándezetal.,17emumestudodecoorte
pros-pectiva,observaram221crianc¸aseadolescentescomdoenc¸as
reumáticasemusodeanti-TNF-␣. Antesdotratamento,os
pacientesfizeram PToutesteQuantiFERONGold-InTube® (QTF-G)eradiografiadetórax,PT≥5mmfoiconsiderado
posi-tivo.Duranteotratamento,ospacienteseramavaliadosacada seismesescomhistóriaeexamefísico.PT/QTF-Geradiografia eramfeitosapenasquandonecessário.ILTBfoidiagnosticada emtrêspacientescomartriteidiopáticajuvenil.Elas recebe-ramtratamentoparaILTBe,depois,otratamentoanti-TNF-␣
foireintroduzido.Emumapacientefoifeitootratamentocom INHpornovemeseseemduasotratamentoconsistiuemINH erifampicina portrêsmeses.Houveadesãoao tratamento nos três casos,ausência deproblemas relacionadosà tole-rânciaedeevidênciasdeativac¸ãodaTB.Tambémnãohouve alterac¸õesnosníveisdasenzimashepáticasaspartato amino-transferase(AST)ealaninaaminotransferase(ALT).
Ayazetal.,18emestudodecoorteprospectiva,
apósoiníciodaterapiacomanti-TNF-␣.Nãohouveativac¸ão
deTBnessespacientesnemoutrascomplicac¸õesduranteo acompanhamento.
Discussão
Naliteratura,épossívelidentificardiferentesesquemas tera-pêuticosparao tratamentoda ILTB.O Ministérioda Saúde recomendaINHnadosede 5mg/kga10mg/kgdepesoaté a dose máxima de 300mg/dia porum período mínimo de seismeses.Noentanto,háquatroopc¸õesrecomendadaspela OMS:INHporseisounovemeses;rifampentinaportrêsmeses semanalmentemaisINH;INHpor3-4mesesmaisrifampicina; 3-4mesesderifampicina.8
Devido à maior suscetibilidade da populac¸ão de risco desenvolver a doenc¸a ativa, o tratamento correto é muito importante.Nocasoderecém-nascidoscoabitantesdecaso índicebacilífero,osrecém-nascidosnãodevemservacinados aonascer.AINHéadministradaporumperíododetrêsmeses, apósoqualéfeitaaPT.Aquimioprofilaxiaémantidapormais trêsmesessePT≥5mm.Casocontrário,interrompe-seouso
daINHevacina-secomBCG.9
Paracrianc¸ascontactantesdecasosbacilíferos,éindicado otratamentoquandoPTigualousuperiora5mmemcrianc¸as nãovacinadascomBCG,crianc¸asvacinadashámaisdedois anosouemqualquercondic¸ãoimunossupressora.Tambémé indicadoquandoPTigualousuperiora10mmemcrianc¸as vacinadascom BCG há menosde dois anos. Crianc¸as que adquiriramILTBatéoscincoanossãoconsideradas priorida-desnotratamentodeILTB.9
No entanto, o número de estudos incluídos na revisão mostra a escassez de trabalhos que avaliem o tratamento da ILTB em crianc¸as com doenc¸as reumáticas. A presenc¸a dessas crianc¸as no grupo de risco, bem como a morta-lidade da doenc¸a, torna importante a feitura de estudos quecomparemasdiferentesterapiasdisponíveis.Percebe-se que,devidoaisso,nãoéclaraamelhorterapiaparaesses pacientes.
Apenas o estudo de Kilic et al.16 mostrou um caso de
ativac¸ãodaTB.AbaixaincidênciadeTBdoenc¸anesses pacien-tesaconteceprovavelmentedevidoaoacompanhamentoeao rastreamentocontínuoaqueessascrianc¸assãosubmetidas duranteotratamentodadoenc¸acrônica.
Poroutrolado,apenasumestudomostroudados relaciona-dosàalterac¸ãonasenzimashepáticasduranteotratamento. Emboranãosejafrequenteesejareversível,a hepatotoxici-dadeinduzidaporINHemcrianc¸ascomILTBédescritana literatura.19Noentanto,ocomportamentodoperfilhepático
emcrianc¸ascomdoenc¸asreumáticasnousodesse medica-mentonãoédescrito.Porsetratardeumgrupodecrianc¸as com doenc¸as crônicas sistêmicasem uso de outros medi-camentos,informac¸ões acercada tolerabilidadepodem ser valiosasnapráticaclínica.
A boa adesão ao tratamento nos três estudos também podeteracontecidodevidoaoacompanhamentomédicopelos quaisessespacientescrônicosprecisampassar.Silvaetal.20
mostraram que, emcrianc¸as sem comorbidades, 8,9% não retornarampara aleitura doPTe 12,65%nãoaderiramao tratamento.
DosesquemasterapêuticosrecomendadospelaOMS,não foiobservadaabordagemde:INHporseismeses;rifampicina portrêsmesessemanalmentemaisINH;3-4mesesde rifam-picina.Aabordagemdessesesquemasseriaimportantepara acomparac¸ão.
Dessaforma,o melhoresquema terapêuticoparao tra-tamento da ILTB em pacientes pediátricos com doenc¸as reumáticasaindanãopodeserdeterminado.Maisestudossão necessáriosparaavaliararespostaaosoutrosesquemas tera-pêuticosdisponíveis,commelhoravaliac¸ãodatolerabilidade emaiornúmeroamostral.
Por fim, os resultados dos estudos evidenciaram que a terapiacomINHpor6-9meseseaterapiacomINHmais rifam-picinaportrêsmesespodemterbaixoíndicedeativac¸ão.No entanto,adurac¸ãoécontroversa,oqueressaltaanecessidade denovosestudos.12
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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