Resultados a longo prazo da vertebroplastia percutânea
para tratamento de fraturas vertebrais osteoporóticas
Long-term outcomes of percutaneous vertebroplasty for
treatment of vertebral osteoporotic fractures
Resultados a largo plazo de la vertebroplastia percutánea
para tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Trabalho desenvolvido no Hospital Ernesto Dorneles, Porto Alegre (RS), Brasil.
1Médico ortopedista Chefe do Serviço de Coluna do Hospital Universitário de Santa Maria – Santa Maria (RS), Brasil. 2Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital Ernesto Dorneles – Porto Alegre (RS), Brasil.
3Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia Professor Mário Coutinho – Porto Alegre (RS), Brasil. 4Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre (RS), Brasil.
Recebido: 22/02/2005 - Aprovado: 08/11/2006
RESUMO
Objetivo: avaliar os resultados a longo
prazo da vertebroplastia percutânea (VP) com polimetilmetacrilato (PMMA) no tratamento da dor associada à fratura vertebral osteoporótica.
Métodos: foi realizado um estudo
re-trospectivo em 24 pacientes com 37 fra-turas vertebrais osteoporóticas dolo-rosas por mais de quatro semanas, sem alívio, com o tratamento conservador. A eficácia da VP foi avaliada por meio da escala visual numérica de dor (EVN).
Resultados: a média do seguimento foi
de 18 meses. A dor foi avaliada por meio da EVN e decresceu significa-tivamente (p< 0.001) do valor médio de 8.96 ± 0.95 antes da VP para 1.42 ± 1.86 após 24 horas e 2.63 ± 2,06 no se-guimento a longo prazo. Houve dimi-nuição leve, mas estatisticamente significativa (p< 0.001) do benefício a longo prazo em relação a avaliação de 24 horas de pós-operatório, apesar da melhora significativa de ambos em
re-ABSTRACT
Objective: to assess the long-term
outcomes of the percutaneous verte-broplasty with polymethylmethacrylate for the treatment of painful vertebral osteoporotic fracture. Methods: a retrospective study was conducted in 27 patients with symptomatic vertebral osteoporotic fracture, painful for more than 4 weeks, which had no relief with maximum conservative treatment. The patients were operated in 2003 and the efficacy of percutaneous vertebro-plasty was assessed in 2005 utilizing a visual numeric scale of pain. Results: thirty-seven vertebrae treated by percutaneous vertebroplasty in twenty-four patients were evaluated with long-term follow-up. The mean duration of follow-up was 18 months (range 14-25). The pain assessed by visual numeric scale decreased significantly (p< 0.001) from a mean of 8.96 ± 0.95 before vertebroplasty to 1.42±1.86 after 24 hours e 2.63±2.06
RESUMEN
Objetivo: evaluar los resultados a
lar-go plazo de la vertebroplastia percu-tánea (VP) con polimetilmetacrilato (PMMA) en el tratamiento del dolor asociado a la fractura vertebral osteoporótica. Métodos: un estudio restrospectivo realizado en 24 paci-entes con fracturas vertebrales osteoporóticas dolorosas por mas de 4 semanas, sin alivio con tratamiento con-servador. Los pacientes fueron opera-dos en el año 2003, de modo que la eficiencia de la VP fue evaluada en 2005 a través de una escala visual nu-mérica (EVN) de dolor. Resultados: treinta y siete vértebras tratadas por VP en 24 pacientes fueron evaluadas en seguimiento por largo plazo. La duración promedio del seguimiento fue de 18 meses (variación 14-25). El dolor evaluado a través de la EVN disminuyó significativamente (p<0.001) de un promedio de 8.96 ± 0.95 antes de la VP para 1.42 ± 1.86 después de 24
Daniel Salles de Barros1
Ernani Vianna de Abreu2
Marcelo Simoni Simões3
lação ao pré-operatório. Conclusão: a vertebroplastia percutânea parece ser um procedimento útil a longo prazo na melhora da dor associada às fraturas vertebrais osteoporóticas que não res-ponderam ao tratamento conservador.
DESCRITORES: Fraturas da coluna
vertebral/etiologia; Fraturas da coluna vertebral/cirurgia; Ostoeoporose/complicações; Osteoporose/cirurgia; Polimetil metacrilato/uso terapêutico; Resultado de tratamento
at the time of later follow-up. There was a slight but significantly (p<0.001) diminution of long-term improvement compared with 24 hours post-operation. However, there was improvement of both compared to pain before. Conclusion: percutaneous vertebroplasty appears to be a useful treatment in the long term for osteoporotic vertebral fractures that had no improvement with non-operative management.
KEYWORDS: Spinal fractures/
etiology; Spinal fractures/surgery; Osteoporosis/complications; Osteoporosis/surgery; Polimethyl methacrylate/therapeutic use; Treatment outcome
horas y 2.63 ± 2.06 en el seguimiento por largo plazo. Hubo una disminución leve, pero estadísticamente signifi-cativa (p<0.001) del beneficio a largo plazo en relación a 24 horas de postoperatorio, a pesar de la mejoría significativa de ambos en relación al preoperatorio. Conclusión: la verte-broplastia percutánea parece ser un procedimiento útil a largo plazo en la mejoría del dolor asociado a las fracturas vertebrales osteoporóticas que no respondieron al tratamiento conservador.
DESCRIPTORES: Fracturas
espinales/etiologia; Fracturas espinales/cirurgía; Osteoporosis/ complicaciones; Osteoporosis/ cirurgía;, Polimetil metacrilato/uso terapéutico; Resultado del
tratamiento
INTRODUÇÃO
Com o envelhecimento da população, a osteoporose tem impacto cada vez maior na saúde das pessoas. Caracterizada pelo decréscimo da massa óssea, a principal manifestação clínica é a fratura patológica. A fratura por compressão vertebral (FCV) é a mais freqüente nas fraturas por osteoporose - sendo duas vezes mais freqüente que a fratu-ra do quadril - e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade, significativos na população idosa¹. Em geral, dois terços das fraturas vertebrais osteoporóticas não se manifestam por dor aguda e, devido a isso, somente uma em cada quatro são reconhecidas clinicamente². No entanto, a ocorrência de uma fratura por compressão vertebral, mesmo assintomática, aumenta a incidência de uma nova fratura por compressão vertebral em cinco vezes e em três vezes para a fratura no quadril. Apesar disso, as FCVs, em geral, não são detectadas por clínicos e subdiagnosticadas por radiologistas². A incidência das fraturas sintomáticas au-menta com a idade, de 0,2 por 1000 aos 45 anos a 1,2 por 1000 aos 85 anos. A dor na FCV é variável. De modo agudo, alguns pacientes apresentam dor fraca e transitória, outros necessitam de hospitalização. A maioria deles melhora em quatro semanas, porém em outros pacientes os sintomas dolorosos podem persistir por meses e cronificar. O repou-so no leito alivia a dor, mas acelera a perda óssea. Deste modo, entra-se num ciclo vicioso de “FCV-dor-cifose-perda óssea”, sendo que o risco de uma 2º VCF é 5 a 25 vezes maior que naqueles sem FCV prévia. Há também o importan-te impacto econômico com as fraturas osimportan-teoporóticas³.
O tratamento FCVs visa ao alívio da dor e a estabilida-de mecânica. O tratamento não operatório inclui analgési-cos, fisioterapia, órteses, repouso na cama e narcóticos em alguns casos, além de medidas para aumentar a massa
óssea (mudanças no estilo de vida e medicações, como: o cálcio, a vitamina D, os bifosfonados, a calcitonina e a repo-sição hormonal nas mulheres pós-menopausa), que reque-rem de um a dois anos para apresentar resultados. Indica-ções para cirurgia aberta são raras e incluem o déficit neuro-lógico e instabilidade mecânica. Nas complicações com o tratamento clínico tradicional – maior perda óssea e muscu-lar, efeitos adversos dos narcóticos, má tolerabilidade às órteses – e a frágil estrutura óssea que impossibilita a cirur-gia aberta têm estimulado a procura por novos métodos de tratamento³.
A injeção percutânea do polimetilmetacrilato (PMMA) através de cânula inserida no corpo vertebral – vertebroplastia – vem tomando espaço cada vez maior no tratamento das FCV com dor intratável. Galibert e Deramond4 , começaram a usar em 1984 a aplicação
percutânea de PMMA para o tratamento do hemangioma vertebral agressivo. Posteriormente, as indicações expandi-ram-se para a metástase vertebral e FCV, sendo esta responsá-vel, atualmente, pela maior parte das indicações da percutânea (VP). Mais recentemente foi introduzida a cifoplastia, que acres-centa à vertebroplastia percutânea o uso de um balão inflável no interior do corpo vertebral , antes da injeção do PMMA5. O
mecanismo pelo qual a VP promove o alívio da dor não é total-mente esclarecido, existindo duas possibilidades. O aumento da rigidez e força dos corpos vertebrais evitaria micromovimentos causadores da dor e proporcionaria maior capacidade de suportar carga, sendo que quanto maior o grau de osteoporose, maior será o benefício6. A segunda explicação
seria que a elevação da temperatura causada pela polimerização do PMMA e o seu efeito tóxico neuronal lesariam irreversivel-mente as terminações nervosas dolorosas7.
A vertebroplastia é indicada em FCVs associadas a sin-tomas persistentes importantes por, no mínimo, quatro se-manas ou em casos de deformidade progressiva2,8-9.
Existem muitos pontos controversos sobre a utilização da VP. A colocação de material duro em contato com uma vértebra adjacente osteoporótica aumentaria o risco de fra-tura na vértebra adjacente. Porém, a diminuição da deformi-dade cifótica (especialmente com a cifoplastia) tenderia a diminuir este risco9. Estudos experimentais mostram maior
biocompatibilidade para novos cimentos (ex. cálcio fosfato) em relação ao PMMA, porém faltam estudos nos seres hu-manos comprovando estes resultados10. Outro ponto
con-troverso é a quantidade de cimento que deve ser aplica-da, variando amplamente de 2 a 8 cm3. Mehbod9
su-gere 2 a 3 e 3 a 5 cm3 para vértebras torácica e
lom-bar, respectivamente. Há consenso de que o enchimento completo da vértebra não é necessário3. Não tem sido
de-monstrada diferença entre a abordagem uni ou bipedicular. Há discussão sobre a importância do intervalo entre a fratu-ra e a VP nos resultados finais do tfratu-ratamento11-13.
A literatura internacional é rica em estudos demonstran-do resultademonstran-dos animademonstran-dores a curto prazo da VP no alívio da dor nas FCVs14-16, porém, são escassos os trabalhos com
resultados a longo prazo da VP.
O objetivo deste estudo é apresentar os resultados da VP a longo prazo no tratamento da dor provocada pela fratura vertebral osteoporótica.
MÉTODOS
Técnica operatória – as vertebroplastias do presente estudo
foram realizadas sob anestesia local e sedação. O procedimento foi realizado sob condições estéreis e controle fluoroscópico. Foi utilizada a abordagem percutânea única em cada vértebra. Nas vértebras torácicas e L1 foi utilizada a via parapedicular (Figura 1) e para as demais vértebras lombares a via póstero-lateral (Figura 2). Cânula de 4mm foi usada nas vértebras torácicas, e L1 e de 6,3 mm nas demais vértebras lombares (Equimed, Porto Alegre, RS). O cimento foi injetado manualmente sem alta pressão e com densidade “tipo pasta de dente”, sendo constituído de PMMA (Surgical
Simplex P, Howmedica, Shanmon, Ireland) misturado com
bário, para acentuar a sua radiopacidade (Figura 3 e 4). O nú-mero máximo de vértebras tratadas por procedimento foi quatro. Foi injetado 2 a 6ml de cimento por VP e a injeção foi acompanhada por fluoroscopia contínua, para evitar o vazamento para o canal vertebral, forame vertebral e plexo venoso. O procedimento durou em média 30 minutos. Foi permitido aos pacientes ficar em pé após 24 horas com alta após 1,72 dias em média.
Figura 1
Desenho esquemático da abordagem parapedicular Figura 2
Desenho esquemático da abordagem póstero-lateral
Figura 3
Radiografia pré operatória da paciente nº 23 em ântero-posterior e lateral, demonstrando FCVs em L1L2L3
Figura 4 Radiografia pós-operatória da paciente da Figura 1
Pacientes – As 37 VPs relatadas foram realizadas,
con-secutivamente, em 24 pacientes no ano de 2003 (Tabela 1), no Hospital Ernesto Dorneles. A média de idade dos tes era de 75 anos (variando de 57 a 86 anos). Cinco pacien-tes (20 %) eram do sexo masculino e 19 (80%) do sexo femi-nino. O tempo de início dos sintomas da VP variou de duas a quatro semanas (média de dez semanas). Os pacientes apre-sentavam que sofriam dor intratável por métodos conser-vadores por no mínimo quatro semanas. No pré-operatório, todos os pacientes apresentavam evidências radiográficas de FCV e aqueles com fratura dolorosas por menos de 8 semanas realizaram tomografia computadorizada (TC) para avaliar a fratura da parede posterior do corpo vertebral, cuja presença contra-indicaria a VP pelo risco do extravasamento do cimento. Nas fraturas com mais de 10 semanas não foi realizada TC de rotina, tendo em vista a fratura já estar em fase de consolidação. Foram também submetidas à cintilo-grafia óssea com Tc 99m, demonstrando hipercaptação (Figura 5), ou ressonância magnética (RM), demonstrando
TABELA 1 - Características clínicas dos pacientes submetidos a vertebroplastia percutânea
Paciente 1 L.C. 2 A.A 3 M.C. 4 R.P. 5 J.T. 6 N.S. 7 J.V. 8 M.F. 9 N.L. 10 C.S. 11 M.T. 12 I.M. 13 E.F. 14 L.M. 15 E.F. 16 I.S. 17 C.V. 18 F.M. 19 J.L. 20 F.M. 21 I.S. 22 A.A. 23 M.N. 24 A.G. Seguimento (meses) 16 24 18 14 18 16 14 18 25 16 16 18 18 20 15 16 19 17 17 19 20 16 14 20 Idade/ sexo 79/F 79/M 77/F 71/F 83/F 80/M 75/M 72/M 68/F 67/F 83/F 78/F 81/F 57/F 66/F 82/M 86/F 78/F 74/F 76/F 77/F 83/F 70/F 66/F Níveis tratados T9 T11 L1 L1 L1 T12 T12, L1 L1 L1 T8, L1 L2 L2 T10, T12, L1 T10, T11 L2 L2, L1 L4 L1 L2 T12 T12, L1 T12, L1 L1, L2, L3 T12, L1, L2, L3 EVN pré-op 10 9 8 9 9 10 7 10 9 8 8 9 9 10 8 8 7 10 9 10 9 9 10 10 EVN 24hs pós-op 3 1 1 2 1 0 7 0 1 0 0 1 1 0 1 6 0 0 3 0 0 3 1 2 EVN longo-prazo 5 2 3 2 1 0 7 2 5 0 1 4 2 2 2 7 1 1 4 0 4 5 1 2
hiperssinal em T2 com hipossinal em T1 ou aumento do sinal em T1 nas imagens com a supressão de gordura obti-das após a administração de contraste, antes do procedi-mento (Figura 6). Os pacientes queixando-se de dor sugestiva de nova FCV no pós-operatório foram novamente submetidos aos exames de imagem citados anteriormente. A intensidade da dor foi retrospectivamente avaliada por meio da escala visual numérica (EVN). Essa escala varia de zero (correspondendo a ausência da dor) a dez (dor mais grave) correspondendo ao período pré-operatório, pós-operatório de 24hs e a longo prazo (média de 18 meses, variando de 14 a 25 meses). Os pacientes de número 10, 21 e 22 foram sub-metidos a procedimentos em tempos diferentes para os dois níveis de fratura descritos, com intervalos de 14, dois e seis meses entre as VPs, respectivamente.
Análise estatística – Os valores das EVN de dor no
pré-operatório, 24 horas pós-operatório e na avaliação tardia foram comparados por meio do teste de hipóteses não para-métrico pareado de Wilcoxon.
Figura 5
Cintilografia com aumento da captação do
radionuclídeo em L2, que demonstra fratura aguda ou subaguda
Figura 6
(A) RNM - Imagem em T1 demonstrando baixa intensidade do sinal em L2, L1 e T12. (B) RNM - Imagem em T1 com supressão de gordura demonstrando o aumento na captação do sinal em T12 e L1 após a administração do contraste, mas não em L2(fratura crônica)
A B
RESULTADOS
Este estudo abrandeu 24 pacientes submetidos à VP em 37 vértebras (Tabela 1). A maioria das VPs foi realizada na junção toracolombar e coluna lombar. O número médio de vértebras tratadas por procedimento foi de 1,4 vértebras.
A dor pré-operatória avaliada pela EVN de 0 a 10 decresceu de uma média de 8,96 ± 0,95 para 1,42 ± 1,86 em 24 horas de pós-operatório. Na avaliação a longo prazo (média 18 meses, variação de 14 a 25 meses) a EVN foi de 2,63 ± 2,06.
A análise dos dados mostrou redução significativa da dor no pós-operatório imediato (p< 0,001) e a longo prazo (p< 0,001) em relação aos valores pré-operatórios. Apesar disto, houve redução estatisticamente significativa (p<0,001) do benefício tardio em relação à 24hs após a VP.
No seguimento pós-operatório foram detectadas novas fraturas em três pacientes (12,5 %), confirmadas por meio de RM ou cintilografia óssea com Tc99m. Os pacientes de números 21 e 22 apresentaram, após dois e seis meses do primeiro procedimento, fratura na vértebra adjacente superior (L1) que necessitou de nova VP para o alívio da dor.
O paciente 10 apresentou, após 14 meses da VP em L1, uma fratura sintomática em T8 que necessitou de VP. Os três pacientes(10,21e22) apresentaram melhora da dor após o 2º procedimento.
A paciente 24 (Figura 7) havia sido submetida a artrodese L4-L5-S1m setembro de 2002 por estenose de canal vertebral nestes níveis, sendo que em janeiro de 2003 sofreu FCVs em T12-L1-L2-L3e em maio de 2003 foi submetida a vertebroplastia destes níveis.
Dos 24 pacientes, nenhum relatou piora dos sintomas após a VP, porém, no paciente sete não houve alteração na ENV da dor nos diferentes tempos analisados. Entretanto, 92 % dos pacientes estudados tiveram escore de 4 na avaliação após 24 horas de pós-operatório e 79 % escore de 4 no seguimento a longo prazo. Nenhum dos pacientes teve complicação de relevânicia clínica relacionada à vertebroplastia.
Figura 7 Radiografia lateral da paciente nº 24
DISCUSSÃO
Vários estudos a curto prazo têm mostrado a eficácia no alívio rápido da dor nos pacientes submetidos a VP14-17,
com taxas de sucesso de 70 a 95%. Os resultados na melhora da dor obtidos neste trabalho estão de acordo com os poucos estudos existentes com seguimento a longo prazo. Os artigos relatam o benefício a longo prazo, ressaltando uma leve diminuição do benefício da VP no alívio da dor em relação aos resultados a curto prazo no período pós-operatório. Utilizamos a via de acesso póstero-lateral nas vértebras lombares e o parapedicular nas torácicas, e não obtivemos nenhuma complicação grave, apesar da literatura descrever os riscos aumentados de pneumotórax e hematoma paraespinhal com o espaço da via parapedicular, e lesão nervosa ou da artéria segmentar com a via póstero-lateral18.
Grados et al.19 avaliando, retrospectivamente, resultados
de 34 VPs em 25 pacientes, com média de seguimento de 48 meses (variação de 12 a 84 meses), conseguiram redução significante da dor após um mês de seguimento, com persistência do benefício a longo prazo, não havendo diferença estatisticamente significante entre os dois tempos de avaliação. Somente um paciente não obteve melhora da dor com a VP. Perez-Higuerast et al.20 e examinaram,
prospectivamente, com no mínimo cinco anos de seguimento, 13 pacientes submetidos a 27 VPs. Houve redução sig-nificativa da dor após três dias, três meses e cinco anos de seguimento (média de 66 meses), com leve redução no benefício a longo prazo comparado ao de curto prazo. Isso ocorreu especialmente nos pacientes com osteoporose grave e cifose residual. Legroux-Gérot21, em estudo prospectivo,
seguiram 16 pacientes – submetidos a 21 VPs, por no mínimo 12 meses (média: 35 meses). Foi observada melhora significativa da dor após seis meses, um ano e a longo prazo, sem mudança significativa na dor entre um ano e a última avaliação. Apesar disso, quatro pacientes apresentaram piora da dor na última avaliação em relação aos níveis pré-operatórios, quando avaliados pela escala numérica visual de dor. Barr et al.22 conduziram estudo retrospectivo de 38
pacientes com FCV submetidos a 70 VPs. Em 36 pacientes (95%) houve alívio significante da dor em 48 horas de pós-operatório e, destes, 34 pacientes (94%) mantiveram o benefício a longo prazo, com média de 18 meses de seguimento. Não há consenso sobre a relação entre o tempo de sintomas até a VP, ou seja, a idade da fratura, e os resultados a curto e longo prazo.
Kaufman et al.13, estudando 75 pacientes submetidos a
122 VPs, concluíram que a idade da fratura não foi independentemente associada com a dor pós-operatória. Entretanto, o aumento da idade foi independentemente associado com maior necessidade de analgesia após a VPP. Não se sabe se esse fato está relacionado à maior tolerância e dependência dos analgésicos nos pacientes com fraturas mais antigas. Yu et al.11 revisaram, retrospectivamente, 68 pacientes
submetidos a 68 VPs em diferentes estágios da FCV, sendo a idade da fratura menor que duas semanas em 22 pacientes, de duas semanas a dois meses em 22 e maior que duas meses em 24 pacientes. No estágio agudo (< 2 semanas), os pacientes necessitaram de maior tempo para a recuperação Após o seguimento médio de 13 meses, a conclusão foi de que os resultados da VP no tratamento das FCVs parecem depender da idade da fratura, sendo os resultados melhores nas fraturas de duas semanas a dois meses de idade .
Brown et al. 12 avaliaram os resultados da VP em 41
pacientes com FCV com mais de 1ano de idade (um a dois anos em 16 pacientes, > 2 anos em 25 pacientes) e compararam aos resultados de 49 pacientes com FCV com menos de um ano de idade. Concluíram que 80% dos pacientes com fraturas com mais de 1 ano de idade tiveram melhora da dor após a VP, comparado a 92% no grupo controle. Entretanto, o alívio completo da dor ocorreu em 17% dos pacientes do grupo de FCVs crônicas, comparado a 49% no grupo controle. Concluíram que a maioria das FCVs dolorosas por mais de 1 ano experimentam benefício após VP, mas o alívio completo da dor é mais freqüente em FCV sintomáticas com menos de um ano. Apesar do potencial da cifoplastia em restaurar a altura do corpo vertebral e reduzir a cifose, não é sabido se esse fato refletiria em benefícios clínicos9. Necessita-se de
estudo randomizado e controlado com número suficiente de pacientes comparando o melhor tratamento conservador possível com a vertebroplastia e a cifoplastia para definir-se corretamente o papel, indicações e resultados em longo prazo das diferentes formas de tratamento das fraturas osteopo-róticas vertebrais.
CONCLUSÃO
A vertebroplastia parece melhorar significativamente a dor associada às fraturas osteoporóticas por compressão vertebral nos pacientes que não responderam ao tratamento clínico, tanto a longo quanto a curto prazo.
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