VI CURSO PRÉ -CONGRESSO DO GEDIIB
CAPÍTULO
Imunossupressão e neoplasia
de pele: que cuidados tomar?
Paciente de 42 anos com retocolite ulcerativa – pancolite, corti-codependente apesar de altas doses de mesalazina oral e tópica, com indicação de imunossupressor. Há 1 ano ressecção de dois carcinomas basocelulares (face e tórax). O uso do imunossupressor esta contraindicado? Que cuidados devem ser orientados?
A colite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal (DII) crô-nica, de etiologia ainda desconhecida. O objetivo terapêutico inclui a indução e manutenção da remissão da doença. Os corticóides são eficazes na indução de remissão, mas, por não alterarem a his-tória natural da doença e pelos efeitos adversos, não devem ser mantidos1. Os imunossupressores, como as tiopurinas (TP),
princi-palmente a azatioprina no Brasil, são indicados como poupadores de corticóides em corticodependentes. Seu uso entretanto, em es-tudos com pacientes pós-transplante, mostrou aumento no risco de neoplasias, em especial linfomas e canceres de pele2.
O câncer de pele é o câncer mais frequente no mundo e no
Bra-sil perfaz 25% dos tumores malignos registrados. Pode ser dividido
em: melanoma (CPM) e não melanoma (CPNM). O CPNM tem maior incidência (95%), mas é bem menos agressivo e tem menor morta-lidade. Apresenta tumores de diferentes linhagens, sendo os mais frequentes o carcinoma basocelular (70%) e o epidermóide (25%).
Já o CPM tem origem nos melanócitos e apesar de menos frequente é muito mais grave3. São fatores de risco para o câncer de pele: his-tória familiar ou pessoal de câncer de pele, pele clara, olhos azuis,
Marcia Henriques de Magalhães Costa
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cabelos ruivos ou loiros, > 40 anos, tabagismo, exposição ambien-tal a raios ultravioleta (UV), queimaduras solares intensas, além da
imunossupressão4. A experiência com transplantados expostos as
TP, mostrou aumento na incidência de CPNM, especialmente o
epi-dermóide5.
Ambos os canceres de pele tem a radiação solar como funda-mental em sua carcinogênese, seja por danos diretos ou indiretos
ao DNA celular6. As TP por sua vez, predispõem a este câncer, por
causarem acúmulo do metabólito 6-tioguanina no DNA celular, que sob a ação dos raios UVA produzem espécies reativas ao oxigênio, levando a mutação no DNA. A azatioprina pode também gerar um carcinoma basocelular não relacionado a exposição solar e
secun-dário a mutação do PCTH, um gene supressor tumoral7.
Evidencias em pacientes com DII indicam que o uso de TP au-menta o risco de CPNM, mas não de CPM. Este último parece
in-fluenciado pelo uso dos anti-TNFs8. O estudo coorte CESAME,
mos-trou maior risco de CPNM nos pacientes com DII, independente da
medicação (SIR 2,89 (95% CI=1,98 – 4,08)9, mas para o CPM o
risco foi semelhante ao da população geral (SIR 1,23 (95%
CI=0,94-1,58)10. Long et al mostraram que tanto o uso recente (≤ 90 dias)
como prolongado (>365 dias) de TP esta associado ao maior risco de CPNM, com OR 3,56 (95% CI=2,81-4,50) e 4,27 (95%
CI=3,08-5,92), respectivamente8. Este aumento foi confirmado por Singh et
al, que evidenciaram associação ainda mais positiva das TP com o
carcinoma escamoso, HR 5,40 (95% CI=2,00-14,56)11. Outra coorte
recente, com 19.582 pacientes com DII em uso de TP acompanha-dos por mais de 5 anos, confirmou maior risco para CPNM, mas não
para linfoma, CPM ou câncer colorretal12. Metanálise recente,
con-tudo, mostrou que o risco de CPNM em pacientes com DII e TP era modestamente elevado e observado apenas em estudos realizados
em hospitais e não nos populacionais, sugerindo viés de apuração13.
Opções para as TP são o metotrexato e os inibidores das cal-cineurinas (tracolimus e ciclosporina). Estudos com essas drogas não mostram associação significativa entre elas e o risco de
cân-cer de pele14. Mas não existem estudos suficientes em relação ao
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inibidores de calcineurinas não apresentam resposta sustentada
importante, sendo preferível a terapia anti-TNF 1.
O diagnóstico do câncer de pele é baseado na suspeição clínica e confirmado por biópsias com estudo histopatológico. Quanto mais precoce, menor a invasão, maior a sobrevida e menores os danos estéticos e funcionais. Assim, é fundamental que os pacientes com
DII sejam orientados a profilaxia e ao rastreamento dermatológico4.
A recomendação do consenso europeu é de que o paciente com DII em uso de TP seja alertado a: evitar exposição solar, utilizar sem-pre protetor solar (fator ≥ 15); trajar roupas protetoras, chapéu e óculos escuros e não fazer bronzeamento. Quanto ao rastreamento, deve ser orientado ao autoexame bimestral e ao exame
dermatoló-gico anual3,4.
O autoexame é simples e permite ao próprio paciente detectar lesões suspeitas. Deve ser orientado a ficar de frente ao espelho, com os braços levantados, examinando o corpo de frente, de cos-tas e de lado. Com os cotovelos dobrados deve observar as mãos, antebraços, braços e axilas. Deve prosseguir com avaliação da face anterior, posterior e lateral das pernas, além da região genital. Sen-tado, deve examinar a planta, dorso dos pés e a região interdigital, e com um espelho de mão, o couro cabeludo, pescoço, orelhas, costas e nádegas. Quaisquer lesões novas, antigas que tenham aumentado ou lesões pruriginosas, secretivas, descamativas ou friáveis e de
difícil cicatrização (> 4 semanas) devem ser reportadas3.
O exame dermatológico anual, pode ser feito por generalista, gas-troenterologista ou dermatologista. Deve ser em ambiente com boa iluminação e com o paciente trajando roupão que permita das regi-ões do corpo. Deve obedecer ao critério ABCDE, com a observação da: Assimetria, Bordas irregulares, Coloração heterogênea, Diâme-tro (>6mm) e Evolução da lesão. Lesões com quaisquer destes crité-rios, além das que sangrem, sejam dolorosas ou tenham dificuldade
de cicatrização, devem ser submetidas a biópsias4. É fundamental
que áreas escondidas, como: couro cabeludo, dorso e virilha, sejam examinados, pois são cegas ao autoexame.
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na recorrência significativa ou sequelas desfigurativas; CPM – inter-romper no caso de metástases. No CPNM, raramente é necessária a suspensão dos anti-TFNs, sendo importante o acompanhamento dermatológico. Já o paciente com CPM em uso de anti-TNF, este deve ser interrompido no caso de metástases, lesões múltiplas, ou
recidiva da lesão15.
Pacientes com passado de CPNM, TP e anti-TNF, podem ser ini-ciados, desde que seja feito o acompanhamento dermatológico. No CPM, é recomendado iniciar qualquer das medicações apenas 1 ano após a erradicação da lesão e na ausência de metástases. É
importante sempre pesar do risco-benefício do tratamento 15.
Mensagens finais:
pacientes com DII tem risco aumentado de CPNM
TP aumenta o risco de CPNM em pacientes com DII, enquanto o anti-TNF parece aumentar o risco de CPM
Metotrexato e inibidores da calcineurina não parecem aumentar o risco de câncer de pele nos pacientes com DII
A proteção UV e o acompanhamento dermatológico são fundamentais
TP não são contraindicadas nos pacientes com câncer de pele A interrupção das TP nos pacientes com CPNM geralmente não é necessária
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