MINISTÉRIODASAÚDE
PRÉ-NATALEPUERPÉRIO
ATENÇÃOQUALIFICADAEHUMANIZADA
MANUALTÉCNICO
BRASÍLIA–DF 2006
SérieDireitosSexuaiseDireitosReprodutivos–Cadernonº5
ManualPuerpério19/09/06.indd1 11/1/067:03:26PM
MINISTÉRIODASAÚDE SecretariadeAtençãoàSaúde
DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas
PRÉ-NATALEPUERPÉRIO
ATENÇÃOQUALIFICADAEHUMANIZADA
MANUALTÉCNICO
SérieA.NormaseManuaisTécnicos
SérieDireitosSexuaiseDireitosReprodutivos–Cadernonº5
Brasília–DF 2006
ManualPuerpério19/09/06.indd3 11/1/067:03:26PM
©2005.MinistériodaSaúde.
Todososdireitosreservados.Épermitidaareproduçãoparcialoutotaldestaobra,desdequecitadaafonteeque
nãosejaparavendaouqualqueroutrofimcomercial.Aresponsabilidadepelacessãodosdireitosautoraisdetextos
eimagensdestaobraédaáreatécnica.
SérieA.NormaseManuaisTécnicos
SérieDireitosSexuaiseDireitosReprodutivos–Cadernonº5 Tiragem:1ªedição–2005–1.000exemplares
3ªediçãorevisada–2006–115.000exemplares Elaboração,distribuiçãoeinformações:
MINISTÉRIODASAÚDE SecretariadeAtençãoàSaúde
DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher
EsplanadadosMinistérios,BlocoG,Edifício-Sede,6ºAndar,Sala629 CEP:70058-900–Brasília–DF
Tel.:(61)33152933–Fax:(61)33153403 E-mail:saude.mulher@saude.gov.br Homepage:http://www.saude.gov.br Organizadores:
JoséGuilhermeCecatti,MaryÂngelaParpinelli,SuzanneJacobSerruya,VerônicaBatistaGonçalvesdosReis.
Autores:
AdautoMartinsSoaresFilho,AnaSudáriadeLemosSerra,DaphneRattner,DeuridesRibeiroNavegaCruz,Giani
SilvanaSchwengberCezimbra,HelaineMariaBestetiPires,IsaPaulaHamoucheAbreu,JanineSchirmer,Jefferson
Drezett, José Guilherme Cecatti, José Júlio Tedesco, Marcia Cavalcante Vinhas Lucas, Maria Auxiliadora da Silva
Benevides, Maria Sílvia Velutini Setúbal, Mary Angela Parpinelli, Mercegarilda Costa, Mônica Lopez Vázquez,
MoniqueNancySessler,ReginaSarmento,RicardoH.Fescina,RivaldoMendesdeAlbuquerque,RuiRafaelDurlacher,
SusanaMarthaPenzodeFescina,SuzanneSerruyaeVerônicaBatistaGonçalvesdosReis.
Colaboradores:
AdsonRobertoFrançaSantos,AnaCecíliaLinsSucupira,AnaLúciaRibeirodeVasconcelos,BerardoAugustoNuman,
CarlaBrasil,CarlosAlbertoMachado,CarlosAugustoAlencarJúnior,DeniseP.Gigante,DorisSztutmanBergmann,
EduardoCamposdeOliveira,ElizabethAccioly,EmílioFranciscoMarussi,FeiziMilani,FernandaNogueira,GerusaMaria
Figueiredo,GregórioLorençoAcácio,IvonePeixotoGonçalvesdeOliveira,JoãoBatistaMarinhoC.Lima,JoãoEduardo
Pereira,JoselitoPedrosa,JúniaCardoso,KelvaKarinadeAquino,KleberCursinodeAndrade,LaurenicePereiraLima(in
memoriam),LucianaTeodorodeRezendeLara,MalaquiasBatista,MariaJosédeOliveiraAraújo,MariaHelenaBenício,
MariaLúciaRosaStefanini,MariadasMercêsAquinoAraújo,ReginaCoeliViola,RosaSampaioVila-Nova,RuranyEster
Silva,TerezaCristinaC.D.BessaeTochieMassuda.
Ilustrador:
FernandoCastroLopes
ImpressonoBrasil/PrintedinBrazil
FichaCatalográfica
Brasil.MinistériodaSaúde.SecretariadeAtençãoàSaúde.DepartamentodeAçõesProgramáticas
Estratégicas.ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.
Pré-natalePuerpério:atençãoqualificadaehumanizada–manualtécnico/MinistériodaSaúde,Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde,
2005.
163 p. color. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) – (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos
–Cadernonº5)
ISBN85-334-0885-4
1.Saúdematerna.2.Saúdedamulher.3.Prestaçãodecuidadosdesaúde.I.Brasil.MinistériodaSaúde.
SecretariadeAtençãoàSaúde.DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas.ÁreaTécnicadeSaúde
daMulher.II.Título.III.Série.
NLMWA310
Catalogaçãonafonte–EditoraMS–OS2005/0151 Títulosparaindexação:
Eminglês:prenatalandpuerperal.humanizedandqualifiedcare.technicalmanual.
Emespanhol:prenatalypuerperio.atencióncalificadayhumanizada.manualtécnico.
MinistrodaSaúde:
AgenorÁlvares SecretariadeAtençãoàSaúde:
JoséGomesTemporão DepartamentodeAções
ProgramáticasEstratégicas:
MariaCristinaBoaretto ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher:
MariaJosédeOliveiraAraújo
APRESENTAÇÃO
1.PRINCÍPIOSGERAISEDIRETRIZESPARAAATENÇÃOOBSTÉTRICAENEONATAL.......... 9 2.ACOLHIMENTO.............................................................. 15 3.AVALIAÇÃOPRÉ-CONCEPCIONAL.................................................. 17 4.DIAGNÓSTICODAGRAVIDEZ..................................................20 5.FATORESDERISCOREPRODUTIVO................................................ 22 6.ATENÇÃOPRÉ-NATAL ........................................................... 25
6.1Roteirodaprimeiraconsulta ............................................. 25 6.2Roteirodasconsultassubseqüentes ........................................ 31 6.3Calendáriodasconsultas ................................................ 32 6.4Açõeseducativas ...................................................... 32 7.ASPECTOSEMOCIONAISDAGRAVIDEZEDOPUERPÉRIO ..............................35 8.PROCEDIMENTOSTÉCNICOS ..................................................... 40
8.1Métodosparacálculodaidadegestacional(IG)edadataprováveldoparto(DPP) .... 40 8.2Avaliaçãodoestadonutricional(EN)edoganhodepesogestacional .............. 42 8.3Controledapressãoarterial(PA).......................................... 50 8.4Palpaçãoobstétricaemedidadaalturauterina(AU)........................... 53 8.5Auscultadosbatimentoscardíacosfetais(BCF)................................ 59 8.6Verificaçãodapresençadeedema......................................... 63 8.7Opreparodasmamasparaoaleitamento ................................... 65 9.INTERPRETAÇÃODOSEXAMESLABORATORIAISECONDUTAS..........................68
9.1Tipagemsangüínea/FatorRh............................................. 68 9.2Sorologiaparasífilis(VDRL) .............................................. 68 9.3UrinatipoI ........................................................... 69 9.4Hematimetria–dosagemdehemoglobinaehematócrito....................... 69 9.5Glicemiadejejum ..................................................... 70 9.6Testeanti-HIV ......................................................... 71
9.7SorologiaparahepatiteB(HBsAg) ......................................... 72
9.8Sorologiaparatoxoplasmose............................................. 72
SUMÁRIO
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10.PREVENÇÃODOTÉTANONEONATAL–IMUNIZAÇÃOANTITETÂNICA....................73 11.CONDUTASNASQUEIXASMAISFREQÜENTES......................................75 12.ATENÇÃONOPUERPÉRIO........................................................ 80 13.INTERCORRÊNCIASCLÍNICASMAISFREQÜENTES....................................89
13.1Hiperêmese ............................................................. 89 13.2Síndromeshemorrágicas................................................... 89 13.3Anemia ................................................................ 92 13.4HipovitaminoseA........................................................ 93 13.5Hipertensãoarterialnagestaçãoeeclâmpsia.................................... 94 13.6Diabetesmellitusnagestação.............................................. 101 13.7HepatiteB ............................................................. 105 13.8Toxoplasmose.......................................................... 106 13.9Infecçãodotratourinário(ITU)............................................. 109 13.10Sífilis................................................................ 110 13.11InfecçãopeloHIV...................................................... 113 13.12OutrasDST........................................................... 114 13.13Trabalhodepartoprematuro(TPP)......................................... 117 13.14Gestaçãoprolongada................................................... 118 13.15Varizesetromboembolismo............................................... 119 13.16Parasitosesintestinais................................................... 119 13.17Epilepsia............................................................. 121 13.18Amniorrexeprematura................................................... 124 14.CONDIÇÕESESPECIAIS ......................................................... 126
14.1Gestaçãomúltipla...................................................... 126 14.2Gravideznaadolescência................................................. 126 14.3Violênciacontraamulherduranteagravidez .................................. 133 15.ORGANIZAÇÃODAATENÇÃOPRÉ-NATALEPUERPERAL.............................143 ANEXOS....................................................................150
Anexo1.Usodedrogasnaamamentação....................................... 150 Anexo2.Relaçãodemedicamentosessenciaisnaatençãopré-natal,aopartoepuerpério... 151 REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS..................................................... 157
7
Umaatençãopré-natalepuerperaldequalidadeehumanizadaéfundamental
para a saúde materna e neonatal e, para sua humanização e qualificação, faz-se
necessário:construirumnovoolharsobreoprocessosaúde/doença,quecompreenda
a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico,
cultural e físico no qual vive; estabelecer novas bases para o relacionamento dos
diversossujeitosenvolvidosnaproduçãodesaúde–profissionaisdesaúde,usuários(as)
egestores;eaconstruçãodeumaculturaderespeitoaosdireitoshumanos,entreos
quaisestãoincluídososdireitossexuaiseosdireitosreprodutivos,comavalorizaçãodos
aspectossubjetivosenvolvidosnaatenção.
No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal
pormulherquerealizaopartonoSUS,partindode1,2consultasporpartoem1995
para5,45consultasporpartoem2005.Entretanto,esseindicadorapresentadiferenças
regionaissignificativas:em2003,opercentualdenascidosdemãesquefizeramseteou
maisconsultasfoimenornoNorteeNordeste,independentementedaescolaridadeda
mãe.
Apesardaampliaçãonacobertura,algunsdadosdemonstramcomprometimento
da qualidade dessa atenção, tais como a incidência de sífilis congênita, o fato de a
hipertensãoarterialaindaseracausamaisfreqüentedemortematernanoBrasil,eofato
dequesomentepequenaparceladasgestantesinscritasnoProgramadeHumanização
no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mínimo das ações
preconizadas.
A sífilis é uma condição patológica cujo diagnóstico e tratamento podem ser
realizadoscombaixocustoepoucaounenhumadificuldadeoperacional.NoBrasil,a
prevalênciadesífilisemgestanteséde1,6%.Sãoestimadas12milcriançasnascendo
comsífiliscongênita.Entreoscasosnotificadosem2004,78,8%dasmãesrealizaram
pré-natal.Apré-eclâmpsia/eclâmpsiacontinuasendoaprimeiracausademortematerna
noBrasiledeterminaomaiornúmerodeóbitosperinatais,alémdoaumentosignificativo
donúmerodeneonatoscomseqüelascasosobrevivamaosdanosdahipóxiacerebral.
A aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal e a instauração de
condutasdetratamentocorretaspermitiriamsalvarmuitasmulheresecrianças.
Outraquestãocríticadaatençãopré-nataléachamada“alta”dopré-natal,com
afaltadeacompanhamentoambulatorialnofimdagestação,momentoemqueémaior
aprobabilidadedeintercorrênciasobstétricas.
Os dados também evidenciam que a atenção puerperal não está consolidada
nosserviçosdesaúde.Agrandemaioriadasmulheresretornaaoserviçodesaúdeno
primeiro mês após o parto. Entretanto, sua principal preocupação, assim como a dos
profissionaisdesaúde,écomaavaliaçãoeavacinaçãodorecém-nascido.
Poroutrolado,amortematernaeneonatalcontinuamsendoproblemassociais
APRESENTAÇÃO
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PRINCÍPIOSGERAISEDIRETRIZESPARAA
ATENÇÃOOBSTÉTRICAENEONATAL
relevantesnopaís:em2003,aRazãodeMorteMaterna(RMM)foide51,74óbitospor
100.000 nascidos vivos, sabendo-se que 92% dos casos de mortalidade associada ao
ciclo gravídico-puerperal e ao aborto são evitáveis (fonte: Secretaria de Vigilância em
Saúde/MS.InformaçõesdoSIMedoSinascsemaplicaçãodefatordecorreção).Dototal
demortesdecriançasmenoresdeumano,52%ocorremnoperíodoneonatal,sendo
quegrandepartedelasestáassociadaàatençãodispensadaàgestação,aopartoeao
puerpério.
Diante dessa situação, está clara a necessidade de esforço coletivo, de setores
governamentaisenão-governamentais,paraamelhoriadaqualidadedaatençãopré- natalepuerperalemtodooPaís.Reiteramosaquiaimportânciadaparticipaçãosocial
nesseprocesso.
Aatençãopré-natalepuerperaldeveincluiraçõesdepromoçãoeprevençãoda
saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a
ocorrernesseperíodo.
OMinistériodaSaúdepublicaestemanualcomafinalidadedeoferecerreferência
para a organização da rede assistencial, a capacitação profissional e a normalização
daspráticasdesaúde.Foielaboradolevandoemconsideraçãoasevidênciascientíficas
atuais,osprincípiosediretrizesdaPolíticaNacionaldeHumanização(HumanizaSUS)eas
recomendaçõesdaOrganizaçãoMundialdaSaúde(OMS).
MINISTÉRIODASAÚDE
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A atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a
qualidade e a humanização. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher
comdignidadeamulhereorecém-nascido,enfocando-oscomosujeitosdedireitos.
Considerarooutrocomosujeitoenãocomoobjetopassivodanossaatençãoéabase
quesustentaoprocessodehumanização.
Entende-se por humanização: a valorização dos diferentes sujeitos implicados
no processo de produção de saúde – usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as);
fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a co-responsabilidade entre
eles; o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo
degestão;identificaçãodasnecessidadessociaisdesaúde;mudançanosmodelosde
atençãoegestão;compromissocomaambiência,melhoriadascondiçõesdetrabalho
edeatendimento.
A atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos recursos
necessários,daorganizaçãoderotinascomprocedimentoscomprovadamentebenéficos,
evitando-se intervenções desnecessárias, e do estabelecimento de relações baseadas em
princípioséticos,garantindo-seprivacidadeeautonomiaecompartilhando-secomamulher
esuafamíliaasdecisõessobreascondutasaseremadotadas.
Estadosemunicípiosnecessitamdispordeumarededeserviçosorganizadapara
aatençãoobstétricaeneonatal,commecanismosestabelecidosdereferênciaecontra- referência,considerandoosseguintescritérios:
•Vinculaçãodeunidadesqueprestamatençãopré-natalàsmaternidades/
hospitais, conforme definição do gestor local;
•Garantiadosrecursoshumanos,físicos,materiaisetécnicosnecessários
à atenção pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido e
atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos para o
funcionamentodasmaternidadeseunidadesdesaúde;
•Captaçãoprecocedegestantesnacomunidade;
• Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os serviços de
saúde;
•Garantiadarealizaçãodosexamescomplementaresnecessários;
•Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que
procurem os serviços de saúde e garantia de internamento, sempre que
necessário;
• Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no
pós-parto;
PRINCÍPIOSGERAISEDIRETRIZESPARAA
ATENÇÃOOBSTÉTRICAENEONATAL 1
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•Incentivoaopartonormaleàreduçãodacesáreadesnecessária;
• Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a
garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de
demandaexcedente;
•Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado,
mediantevagaasseguradaemoutraunidade,quandonecessário(SAMU);
•Garantiadeatendimentodasintercorrênciasobstétricaseneonatais;
•Atençãoàmulhernopuerpérioeaorecém-nascido.
AATENÇÃOPRÉ-NATALEPUERPERAL
Oprincipalobjetivodaatençãopré-natalepuerperaléacolheramulherdesde
oiníciodagravidez,assegurando,nofimdagestação,onascimentodeumacriança
saudáveleagarantiadobem-estarmaternoeneonatal.
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por
meiodaincorporaçãodecondutasacolhedorasesemintervençõesdesnecessárias;
dofácilacessoaserviçosdesaúdedequalidade,comaçõesqueintegremtodos
os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante
e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento
hospitalarparaaltorisco.
Estados e municípios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de
saúde,devemgarantiratençãopré-natalepuerperalrealizadaemconformidadecom
osparâmetrosestabelecidosaseguir:
1. Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré- natalaté120diasdagestação;
2.Realizaçãode,nomínimo,seisconsultasdepré-natal,sendo,preferencialmente,
umanoprimeirotrimestre,duasnosegundotrimestreetrêsnoterceirotrimestre
dagestação;
3.Desenvolvimentodasseguintesatividadesouprocedimentosduranteaatenção
pré-natal:
3.1Escutaativadamulheredeseus(suas)acompanhantes,esclarecendo
dúvidaseinformandosobreoquevaiserfeitoduranteaconsultaeas
condutasaseremadotadas;
3.2Atividadeseducativasaseremrealizadasemgrupoouindividualmente,
com linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às
indagaçõesdamulheroudafamíliaeasinformaçõesnecessárias;
