AVALIAÇÃO DO SELAMENTO BACTERIANO DA UNIÃO DO PILAR PROTÉTICO NOS IMPLANTES DE HEXÁGONO INTERNO E CONE MORSE DO SISTEMA
COLOSSO
CAMPINAS 2016
JOSÉ LORÊDO DE SOUZA
AVALIAÇÃO DO SELAMENTO BACTERIANO DA UNIÃO DO PILAR PROTÉTICO NOS IMPLANTES DE HEXÁGONO INTERNO E CONE MORSE DO SISTEMA
COLOSSO
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do título Mestre em Odontologia.
Área de concentração: Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Vedovatto.
CAMPINAS 2016
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca São Leopoldo Mandic
“Prof. Dr. Cid Santos Gesteira”
So729a Souza, José Lorêdo de.
Avaliação do selamento bacteriano da união do pilar protético nos implantes de hexágono interno e cone morse do sistema colosso / José Lorêdo de Souza. – Campinas: [s.n.], 2016.
64f.: il.
Orientador: Eduardo Vedovatto.
Dissertação (Mestrado em Implantodontia) – C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação.
1. Implantação dentária. 2. Análise microbiológica. 3.
Odontologia. I. Vedovatto, Eduardo. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.
Criador deste belíssimo Universo, por conceder-me o privilégio da vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Alcides e Lucinda (in memoriam), que foram os responsáveis, com o consentimento de Deus, pela minha existência.
À minha esposa Lourdes, pelo incentivo, compreensão e paciência.
Aos meus filhos, Alessandra e Lorêdo Filho, pela ajuda inestimável.
À minha irmã Zélia, também, pelo grande incentivo.
Ao meu neto Alessandro, pela inocência peculiar de um pré-adolescente.
Ao Prof. Paulo Sérgio Perri de Carvalho, coordenador do curso de Mestrado em Implantodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic, pela sabedoria, competência e profundo conhecimento científico.
Ao Prof. Eduardo Vedovatto, meu orientador, pela importante colaboração, orientação e imensa ajuda para a elaboração deste trabalho.
Aos Professores Djalma Pereira Nunes e Alex Sandro de Souza e demais professores, pela paciência e dedicação em transmitir seus conhecimentos.
À Empresa Emfils, que gentilmente disponibilizou os Implantes e componentes protéticos para a realização desta pesquisa.
À Gilca Saba, pelo auxílio e maneira responsável na condução da técnica e experiência no Laboratório.
À colega e amiga, Adriana DalAcqua, pela competência, senso de companheirismo e amizade incondicional.
Aos demais colegas do Curso de Mestrado que se tornaram meus amigos.
Agradeço, enfim, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram de alguma forma para a realização deste trabalho.
"Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível."
(Charles Chaplin)
Este estudo teve o objetivo de fazer uma avaliação comparativa, através de uma análise microbiológica in vitro, do selamento bacteriano da união do pilar protético nos implantes Cone Morse e Hexágono Interno. Foram avaliados nesta experiência dois modelos de componentes protéticos da Empresa Emfils (Novo Colosso): Pilar Regular (HI) de 4x0,7 e Pilar Regular (CM) de 3,5x1,5 todos fixados aos Implantes de 4x10mm.
por parafusos de 1,6mm. formando 2 grupos: A (HI) e B (CM). Ao todo foram 28 amostras assim divididas: No grupo A foram 11 amostras e mais 3 para controle positivo e negativo, o mesmo acontecendo com o grupo B. A bactéria utilizada foi a Escherichia coli colhida diretamente da placa de pétri para o interior do implante. Em seguida foi fixado o pilar protético utilizando o parafuso com torque de 25 N.cm., indicado pelo fabricante. Foi realizado o mesmo procedimento com o restante dos conjuntos A e B formando assim 22 amostras que foram imersas em tubos de ensaio contendo o caldo BHI. Duas amostras de cada grupo foram contaminadas sem os pilares protéticos e imersas nos tubos contendo o caldo para controle positivo e 1 amostra restante de cada grupo não foi contaminada sendo fixada ao pilar para controle negativo. Todos os 28 conjuntos foram acondicionados em uma grade própria e levados à estufa bacteriológica a uma temperatura de 37° C. Após 14 dias, no grupo A (HI) não foi observada nenhuma contaminação. No grupo B (CM), foi observada contaminação em 8 tubos. Chega-se à conclusão, neste estudo, que o selamento bacteriano não foi efetivo para os Implantes montados com componente protético do tipo Morse.
Palavras-chave: Implantação dentária. Análise microbiológica. Odontologia.
ABSTRACT
This study aimed to make a comparative assessment by a microbiological analysis in vitro bacterial sealing the union of the abutment in the implants and Morse Taper Internal Hex. Were evaluated in this experiment two models of prosthetic components Company Emfils (New Colossus): Pilar Regular (HI) of 4x0,7 and Pilar Regular (CM) of 3,5x1,5 all set to Implant 4x10mm. by screws 1.6mm. forming two groups: A (HI) and B (CM). In all, 28 samples divided as follows: Group A were 11 samples and 3 more for positive and negative control, the same applies to group B. The bacterium used was Escherichia coli harvested directly from petri plate into the implant. Then it was fixed the abutment using the screw with a torque of 25 N.cm. indicated by the manufacturer. The same procedure was conducted with the rest of the sets A and B thereby forming the 22 samples that were immersed in test tubes containing BHI broth.
Two samples from each group were not contaminated prosthetic pillar and immersed in tubes containing broth for positive control and one remaining sample from each group was fixed to be uncontaminated pillar for negative control. All 28 sets were placed in a separate grid and taken to a bacteriological incubator at 37 ° C. temperature After 14 days in group A (HI) was no contamination observed. In group B (CM), contamination was observed in 8 tubes. One comes to the conclusion, in this study, the bacterial seal was not effective for the implants fitted with Morse type components.
Keywords: Dental implantation. Microbiological analysis. Dentistry.
Quadro 1 - Especificações técnicas dos Grupos A e B – Implantes e pilares ... 42
Quadro 2 - Número de tubos contaminados em 14 dias ... 54
Quadro 3 - Todos os resultados do tubo A do 1º ao 14º dia ... 54
Quadro 4 - Todos os resultados do tubo B do 1º ao 14º dia ... 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Quantidade de tubos contaminados ... 55
Gráfico 1 - Número de tubos contaminados em função do tempo de armazenamento ... 56
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Pilar regular HI ... 40
Figura 2 - Pilar regular CM ... 41
Figura 3 - Implante Novo Colosso ... 41
Figura 4 - Parafuso de fixação ... 42
Figura 5 - Dispositivo plástico ... 45
Figura 6 - Dispositivo plástico e implante à espera da contaminação ... 45
Figura 7 - Cepas de bactérias sendo colhidas. ... 46
Figura 8 - Cepas de bactérias sendo introduzidas no interior do implante ... 46
Figura 9 - Torque de 25 N.cm ... 47
Figura 10 - Conjunto sendo submetido à passagem do microbush ... 47
Figura 11 - Amostras do Grupo A após contaminação ... 48
Figura 12 - Amostras do Grupo B após contaminação ... 48
Figura 13 - 2º Dispositivo plástico ... 49
Figura 14 - Estufa Bacteriológica com as amostras A e B ... 49
Figura 15 - Amostras para controle positivo e negativo dos Grupos A e B após 24 horas ... 50
Figura 16 - Amostras do Grupo A até 14 dias ... 51
Figura 17 - Amostras do Grupo B até 14 dias ... 52
Figura 18 - Amostras para Controles positivo e negativo dos Grupos A e B até 14 dias ... 52
Figura 19 - Amostras dos Microbush do Grupo A até 14 dias ... 53
Figura 20 - Amostras dos Microbushs do Grupo B até 14 dias ... 53
µl - microlitro µm - micrômetro
BHI - Brain-Heart Infusion N.cm - Newton por centímetro P - Nível de Significância
UFC - Unidade Formadora de Colônia FCE - Fator de Crescimento Epitelial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 17
2.1 Infiltração bacteriana peri-implantar... 17
2.2 Saucerização ... 25
2.3 Encaixe cone morse ... 27
2.4 Encaixe com conexão interna ... 37
3 PROPOSIÇÃO ... 39
4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 40
5 RESULTADOS ... 50
6 DISCUSSÃO ... 57
7 CONCLUSÃO ... 60
REFERÊNCIAS ... 61
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ... 65
1 INTRODUÇÃO
Há milhares de anos, várias tentativas já vinham sendo feitas com o objetivo de substituir os dentes perdidos. O primeiro registro de implante aloplástico em um ser humano data de aproximadamente 600 anos d.C. Três fragmentos de conchas foram instalados na região de incisivos em uma mandíbula encontrada em Honduras, em 1931 (Ring, 1985).
A Odontologia sofreu uma grande revolução quando o Prof. Branemark, introduziu o conceito de Osseointegração na Implantodontia ao estabelecer um Protocolo Cirúrgico e Protético com um alto índice de sucesso (Adell et al., 1981).
Não havendo uma perfeita adaptação entre os componentes protéticos e o implante, o risco da perda deste implante é grande, pois vai ocorrer uma colonização bacteriana nesta área, levando a uma patologia peri-implantar, causando o comprometimento da Osseointegração (Vidigal Jr. et al., 1995).
Alguns estudos sugerem que, à longo prazo, o papel dos micro-organismos é um fator a ser considerado na sobrevida dos implantes. O espaço microscópico causado pela desadaptação entre implante e pilar protético, denominado microgap, facilita a infiltração de fluidos e macromoléculas originárias do fluido tissular e da saliva, servindo como abrigo seguro para invasão e proliferação bacteriana (Orsini et al., 2000), mesmo em pacientes com boa higiene oral (Rimondini et al., 2001).
Levando em consideração a dimensão bacteriana presente na microbiota oral, onde a média varia entre 1,1 e 1,5µm, incluindo Porphyromonas gingivalis (0,5 a 2µm), Actinobacillus actinomycetencomitans (0,4 a 1,0 µm) e Fusobacterium Nucleatum (0,4 a 0,7µm), além de bactérias como as espiroquetas, de 0,1 A 0,5µm
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(De Lorenzo et al., 1997) pode-se dizer que a microinfiltração no sistema implante/pilar protético é inevitável tanto nos tipos hexagonais como nos tipo Cone Morse. Na literatura, diversos tipos de materiais como guta-percha (Proff et al., 2006), silicone (Sartori, 2006), vernizes e silício (Duarte et al., 2006), clorexidina a2% (Oliani, 2004), guta-percha e cianocrilato (SuperBonder, Loctite®, São Paulo, Brasil), (Nascimento et al., 2008), têm sido testados para provocar um possível vedamento.
Para tentar evitar os problemas causados pela microinfiltração na interface implante/conector protético, foram desenvolvidos os implantes tipo Cone Morse, que, segundo seus fabricantes, apresentam várias vantagens em relação aos implantes de Hexágono Externo e Interno convencionais, como: selamento bacteriano, ausência de
“gap”, fixação anti-rotacional estável, alta estabilidade mecânica, maior resistência do pilar, ausência de afrouxamento do parafuso e estabilidade dos tecidos ósseos e gengivais (Morgano, 2001).
Muitos estudos e pesquisas comprovaram a superioridade dos encaixes Cone Morse quando submetidos a cargas axiais e laterais, mostrando-se estável a longo prazo. É considerada como uma união segura, confiável e como um importante fator para a manutenção da crista óssea, devido à redução do microgap e consequente diminuição da possibilidade de contaminação bacteriana (Dibart et al., 2005; Mangano et al., 2009).
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Infiltração bacteriana peri-implantar
Quirynenet et al. (1994) realizaram um estudo in vitro que teve o objetivo de examinar a infiltração bacteriana em componentes de implantes do Sistema Brånemark. O procedimento foi o de submergir 32 implantes com seus respectivos pilares protéticos parcial e totalmente no meio de cultura previamente inoculado com bactérias orais, traçando a rota de penetração do meio externo para a parte interna do implante (de fora para dentro). Após sete dias de incubação anaeróbia, os microorganismos da parte interna dos implantes foram coletados e incubados em placas com meio de cultura agar-sangue em condições anaeróbias. Foram encontrados microorganismos nos conjuntos que foram totalmente imersos e, em menor número, nos conjuntos que foram parcialmente imersos, indicando que a infiltração bacteriana em ambos os níveis parece existir. Algumas das bactérias que penetraram nos implantes foram associadas à perimplantite. Os autores concluem que, essa infiltração bacteriana pode exercer um papel importante na peri-implantite, tanto em sua etiologia quanto em seu tratamento e, se possível deve ser evitada, mesmo considerando que a longevidade dos implantes do Sistema Branemark esteja muito bem documentada.
Ericson et al. (1995) observaram que mucosas aparentemente sadias apresentavam no gap marginal entre o parafuso de cobertura e o implante, um tecido conjuntivo comum com infiltrado inflamatório resultante da contaminação de bactérias na parte interna do implante. Os autores analisaram algumas características da mucosa peri-implantar quando exposta ao acúmulo de placa em um estudo em cães.
Foram instalados implantes bilaterais em mandíbulas de cinco cães, após decorridos
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três meses das exodontias. Os pilares protéticos foram instalados depois de três meses após à cirurgia, com um controle rigoroso de placa bacteriana. Depois de mais três meses o estudo foi iniciado, quando alguns implantes continuaram sob controle de placa e outros não. Passados doze meses, os implantes submetidos ao controle não apresentavam sinais de inflamação ao exame clínico. De acordo com a biópsia não houve acúmulo de células inflamatórias no tecido conjuntivo e epitélio juncional.
Ao contrário, nos casos sem controle adequado, observou-se uma alta incidência de células inflamatórias. Histologicamente a biópsia também revelou a presença de infiltrado inflamatório na interface pilar/implante, com ou sem controle de placa, e a crista óssea ficava constantemente situada a 1 ou 1,5 mm apical à esta interface.
Também Foi observada ainda uma zona de aproximadamente 1 mm de tecido conjuntivo normal que separava a região do infiltrado inflamatório e a crista óssea. Os autores concluíram que esse infiltrado poderia representar um meio de defesa do hospedeiro no combate às bactérias presentes dentro do sistema de implante, o que poderia justificar a perda óssea de 1 mm observada durante os 12 primeiros meses, após o implante ser instalado.
Jansen et al. (1997) verificaram que sistemas de implantes de dois estágios resultam em fendas e cavidades entre a plataforma dos implantes e os pilares protéticos. Esta situação pode funcionar como um abrigo para bactérias e, possivelmente, causar reações inflamatórias nos tecidos mucosos peri-implantares.
Estas fendas entre os componentes são inevitáveis, e seu significado clínico tem sido negligenciado pelos fabricantes. Assim, os autores realizaram um estudo com o objetivo de determinar a invasão bacteriana na interface implante-pilar protético.
Foram usadas neste estudo treze modelos de implantes (Ankylos, Astra-Tech, ITI, Branemark, Calcitek, Frialit, Ha-Ti, IMZ e Semadoz) e submetidas a um experimento
in vitro. Os sistemas Ankylos, Astra Tech e ITI eram com conexão cônica. Na primeira
parte do estudo foram inoculados 0,5 µl de uma suspensão de Escherichia coli no ápice do parafuso do pilar protético e conectado ao implante com o torque especificado pelo fabricante e imersão por 14 dias no meio de cultura BHI (Brain-Heart Infusion). Na segunda parte do estudo foi feita a mensuração, por meio de microscopia
ótica de varredura do gap de um dos conjuntos de cada modelo, com escolha aleatória. Exceto o implante da Frialit (que foi utilizado um anel de silicone) todos os sistemas apresentaram contaminação do meio de cultura no primeiro dia de observação e que, em todos os conjuntos, o gap encontrado foi menor que 10 µm.
Orsini et al. (2000) em uma autópsia, apresentaram a análise histológica da reação tecidual e colonização interna por fluidos e bactérias de implantes que foram removidos de um cadáver. A análise histométrica mostrou contato com osso maduro em 50% da superfície dos implantes. Três roscas de ambos os implantes estavam envolvidas por tecido conjuntivo denso e na porção coronal desse tecido conjuntivo estava presente infiltrado inflamatório composto por linfócitos e células plasmáticas.
Além disso, existia uma desadaptação variando entre 1 e 5µm entre o implante e o pilar de cicatrização e esse espaço estava preenchido por cálculo e bactérias, embora esses não tenham sido encontrados na superfície externa dos pilares de cicatrização ou na porção cervical dos implantes. No tecido conjuntivo peri-implantar foi encontrado um infiltrado inflamatório composto principalmente da porção oca dos implantes.
O’Mahony et al. (2000) estudaram os fatores relacionados aos projetos dos implantes que podem contribuir para que haja uma retenção do biofilme microbiano.
45 implantes mal sucedidos foram removidos de 40 pacientes que não tinham diabetes e não fumavam (não apresentavam fatores de risco significativos) e foram examinados por meio de microscopia eletrônica de varredura. Todos os implantes
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estiveram em função, em média, por quatro anos. Foi observado acúmulo de biofilme bacteriano nas interfaces implante-pilar transmucoso, pilar transmucoso-prótese e prótese-implante, além das superfícies do implante, do pilar transmucoso e da prótese. Os autores julgaram que o tamanho da desadaptação entre os componentes, a rugosidade da superfície e o sobrecontorno das restaurações contribuíram para o acúmulo de biofilme bacteriano, promovendo um ambiente favorável para a colonização bacteriana. Concluíram também que essas características podem precipitar ou exacerbar fatores no desenvolvimento da inflamação peri-implantar, predispondo o paciente à falha do implante.
Heydenrijk et al. (2002) fizeram um estudo através de uma revisão de literatura da microbiologia peri-implantar comum. Os autores analisaram se bactérias relacionadas com periodontite exercem um possível risco para o tecido peri-implantar.
Mesmo considerando as altas taxas de sucesso dos diversos sistemas de implantes, ainda há ocorrência de problemas que levam a perda desses implantes. Nos implantes do Sistema Branemark essa perda é de 7,7% em um período de cinco anos. Segundo os autores, o que caracteriza essas falhas é a perda de suporte ósseo e mobilidade, que podem ser precoces ou tardias. Patógenos periodontais, especialmente bastonetes anaeróbios gram-negativos, têm papel importante no desenvolvimento de peri-implantite. Algumas espécies de bactérias foram relacionadas com a etiologia de doenças periodontais destrutivas, entre elas a: A. actinomycetemcomitans e P.
gengivalis são as espécies com maiores evidências. Pacientes com periodontite
severa quando se tornam edêntulos, as bactérias citadas não são mais detectadas depois de 30 dias da extração total dos dentes. Esta evidencia sugere que seu habitat primário seja a presença dos dentes e o sulco periodontal.
Um estudo realizado por King et al. (2002) teve o objetivo de verificar se o tamanho do microgap entre o implante e pilar protético exerceria influência na quantidade da perda óssea em implantes não submersos. Os animais escolhidos para esse estudo foram cães. Foram instalados 60 implantes em suas mandíbulas, sendo divididos em grupos. Os grupos A, B e C tinham os pilares protéticos soldados (uma peça) e microgap menor que 10 µm, 50 µm e 100 µm respectivamente. Os grupos D, E e F tinham as mesmas medidas de microgap , mas não haviam soldas (duas peças).
Todas as interfaces foram colocadas 1 mm acima do nível ósseo. Os cães foram sacrificados para avaliação após um, dois e três meses. Os resultados mostraram que no primeiro mês houve uma maior perda nos grupos D, E e F , porém, não se manteve tão significativa após o terceiro mês. Este resultado sugere que a mobilidade entre os componentes pode exercer uma influência negativa no decorrer do processo de cicatrização ao redor do implante.
Steinebrunner et al. (2005) em um estudo com simulador de cargas mastigatórias, fizeram a avaliação e comparação in vitro da permeabilidade bacteriana na interface pilar/implante de cinco sistemas de implante: Branemark, Frialit- 2/Hermetics, Replace Select, Camlog e Screw-Vent, sendo oito conjuntos de cada.
Para cada implante foi inoculado 5 µl de uma suspensão de Escherichia coli na concentração de 1,5x109 UFC/ml. Aos implantes foram acoplados os pilares protéticos e submetidos ao torque de acordo com o protocolo de cada fabricante e instalados no simulador de mastigação. Em seguida, foram imersos em caldo trípitico de soja e submetidos ao teste de carregamento a 1.200.000 ciclos de 120N de carga.
Em intervalos regulares de quantidade de ciclos mastigatórios, 0,5 ml da solução que circundava o implante foi plaqueada até acusar contaminação com Escherichia coli.
No momento em que ocorria a contaminação, o número de ciclos era anotado. O
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resultado mostrou que todos os implantes apresentaram permeabilidade bacteriana na interface pilar/implante e como consequência a contaminação. Porém, o número de ciclos de carga até ocorrer a contaminação variou significativamente entre os sistemas e suas conexões. A média de ciclos de mastigação até a detecção da Escherichia coli na solução circundante para o Sistema Branemark foi de 172.800
ciclos, 43.200 para o sistema Frialit-2/Hermetics, 64.800 para o sistema Replace- Select, 345.600 para o sistema Camlog e 24.300 para o sistema Screw-Vent. Os autores chegaram a seguinte conclusão: o grau de contaminação varia ou depende da precisão do encaixe, do grau do micromovimento entre os componentes e do torque usado. A mastigação pode provocar a redução da estabilidade dos pilares protéticos o que favorece a penetração de bactérias nos espaços existentes entre o implante e estes pilares.
A pesquisa de Dias (2007) teve a finalidade de avaliar a desadaptação na interface entre implante e seu respectivo pilar protético em seis sistemas fabricados e comercializados no Brasil, e também verificar a infiltração bacteriana através dessa interface. Para a avaliação da desadaptação foram testadas cinco amostras de cada sistema: Neodent Titamax, Neodent Cone Morse, Titanium Fix, Conexão, SIN e Dentoflex, aos quais foram aplicados os torques recomendados pelos fabricantes. As medidas da desadaptação foram obtidas em 12 pontos eqüidistantes com auxílio de microscopia eletrônica de varredura, com aumentos de até 20.000 vezes. Na segunda etapa da experiência, oito conjuntos de cada sistema foram inoculados com 0,5µl de uma suspensão contendo Escherichia coli para análise da infiltração bacteriana. A leitura das amostras, após a inoculação, foi realizada com 1, 2, 5, 7 e 14 dias, pela observação do turvamento do meio de cultura. A análise estatística dos resultados foi feita com o teste de Kruskal-Wallis e teste de Student-Newman-Keuls, em um nível de
significância de 5%. Os resultados mostraram melhor adaptação para o sistema Titanium Fix (0,113±1,774µm), seguido pelos sistemas Neodent Titamax (0,852±0,639µm), Dentoflex (0,927±2,329µm), Conexão (1,319±1,600µm), SIN (2,301±1,774µm) e Neodent Cone Morse (3,232±2,821µm). O sistema que apresentou infiltração bacteriana no maior número de amostras foi o Neodent Cone Morse, com todas as oito amostras (100%), enquanto o sistema Dentoflex apresentou infiltração bacteriana em sete amostras (87,5%), Titanium Fix e Conexão apresentaram infiltração em cinco amostras (62,5%), SIN e Neodent Titamax apresentaram infiltração em uma amostra (12,5%).
Roos-Jansåker et al. (2007) descreveram a respeito de uma técnica de regeneração óssea em defeitos peri-implantares que consistia na remoção dos pilares protéticos e curetagem do tecido granulomatoso. O local era preenchido com biomaterial associado à membrana reabsorvível e ficava submersa à espera da cicatrização. Foram utilizados para a realização desse estudo 12 pacientes voluntários. Havia a necessidade de pelo menos um implante osseointegrado com peri-implantite e perda óssea maior ou igual a três espiras, que corresponde a mais ou menos 1,8mm após o primeiro ano de instalação. A técnica consistia em limpeza e desinfecção da área com peróxido de hidrogênio a 3% e preenchimento da área afetada com um biomaterial e colocação de membrana. A espera era de seis meses para cicatrização e reabertura para recolocação do pilar protético. Os exames clínicos e radiográficos, mostraram uma melhora após um ano e houve uma redução média de 4,2mm da profundidade à sondagem e uma média de 2,3mm no preenchimento do defeito ósseo. Os autores concluíram que esta técnica associada à cicatrização submersa, pode ser viável para o restabelecimento da saúde peri-implantar.
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O estudo de Leonardo (2008) teve a finalidade de comparar o processo de remodelação óssea cervical em implantes e dentes naturais. Os implantes e os dentes naturais receberiam coroas protéticas. Foi utilizado nesta experiência 4 cães. Desses animais removeu-se 12 pré-molares inferiores e foram colocados implantes e depois de 4 meses receberam coroas totais em acrílico. Nesses mesmos cães, os pré- molares contra-laterais foram preparados onde foram cimentadas coroas totais metálicas e as hemiarcadas portadoras de implantes o autor denominou de Grupo I e as portadoras dos dentes preparados como Grupo II. Depois de 4 meses da instalação das coroas (8 meses após a extração), foi realizada uma avaliação da reabsorção da crista óssea alveolar in situ, por meio da mensuração das peças, com um paquímetro digital. Para obtenção das medidas do Grupo I, os pontos de referência foram a plataforma de assentamento do implante e a crista óssea alveolar. No Grupo II, a posição do limite cervical da prótese é o início da crista óssea. A média de reabsorção da crista óssea foi de 1,59 0,46 mm para o grupo I e de 1,57 0,26 mm para o grupo II, não havendo diferença significante (p=0,880) entre os grupos. Com esses resultados o autor chegou à seguinte conclusão: a reabsorção perimplantar inicial que ocorre na crista óssea resulta de um padrão de remodelação necessário para o estabelecimento do espaço biológico na área, assim como ocorre nos dentes naturais preparados para receberem próteses convencionais.
Weng et al. (2008) investigaram a localização vertical dos microgaps procurando esclarecer sobre as diferentes reações do tecido ósseo, frente a esses pequenos espaços. Dois tipos de conexão foram considerados: Cone Morse e Hexágono Externo e duas diferentes localizações: ao nível da crista óssea e abaixo da crista óssea. Oito cães foram usados nessa experiência nos quais extraíram os elementos dentários e três meses depois foram instalados dois implantes de cada lado
sendo que cada lado da arcada recebeu um tipo de implante. Enquanto um implante foi colocado ao nível do osso, o outro foi inserido a 1,5 mm abaixo da crista óssea.
Três meses depois, os implantes foram descobertos e colocados os pilares. Mais 3 meses do segundo estágio cirúrgico, foram realizadas avaliações histométricas visando avaliar o nível de periimplantite, o primeiro ponto de contato do osso com o implante, a largura e a inclinação do defeito ósseo. Os dados dessa pesquisa revelaram que em todos os implantes havia osseointegração, tanto no aspecto clínico, quanto histológico. Apenas nos implantes do tipo CM foi verificado um crescimento ósseo exacerbado na interface analisada. Apesar de não ter sido possível identificar diferenças entre os dois desenhos considerados no que diz respeito ao nível ósseo da periimplantite, o comportamento do implante do tipo Cone Morse localizado abaixo da crista óssea demonstrou um comportamento mais favorável do que o HE.
2.2 Saucerização
Segundo Consolaro (2009), quando um epitélio é ulcerado, suas células ficam com as membranas expostas a mediadores externos para que interajam com seus receptores, tal como ocorre nas ulcerações bucais e nas feridas cirúrgicas, inclusive peri-implantares. O FCE (Factor de Crescimento Epitelial) da saliva, bem como o das células epiteliais, estimula a proliferação epitelial peri-implantar e tem início a formação do epitélio juncional peri-implantar. O epitélio juncional perimplantar ganha mais camadas de células e assume uma conformação semelhante ao do epitélio juncional dos dentes naturais. Essa nova conformação do epitélio juncional peri-implantar aproxima-o da superfície osseointegrada, aumentando a concentração local de FCE e, em consequência, acelera a reabsorção óssea, tendo início a
“saucerization”.
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Consolaro et al. (2010), em nova pesquisa, afirmam que o processo de reabsorção óssea observada na superfície do plano ósseo osseointegrado é denominado como “saucerization”. Essa reabsorção óssea cervical observada em todos os tipos de Implantes Osseointegrados, independentemente do seu design, tipo de superfície, de sua plataforma e de sua conexão, da sua marca comercial e das condições do paciente assume a forma de um pires, ou seja: é rasa e superficial.
Devido a essa analogia, o termo em inglês, denomina-se de “saucer”. A sua velocidade pode ser maior ou menor, mas sua ocorrência parece fazer parte da integração dos implantes com o epitélio e tecido conjuntivo gengival. O conhecimento do seu mecanismo biológico é importante para compreendê-la e, se possível, reduzir ou controlar essa perda óssea cervical peri-mplantar. A “saucerization” também pode ser referida como remodelamento ósseo peri-mplantar cervical. Muitas teorias e explicações foram dadas para a “saucerization”, mas quase todas apresentam dificuldades para explicar um ou outro aspecto. Uma dessas teorias atribui a
“saucerization” à carga mastigatória oclusal a que os implantes são submetidos. No entanto, quando implantes osseointegrados estão fora de oclusão ou apenas com o cicatrizador gengival durante muitos meses ou até anos, sem nunca terem entrado em oclusão, também apresentam “saucerization”. Por outro lado, quando implantes permanecem submersos por alguns meses/anos, o tecido ósseo avança em direção à superfície mais cervical e pode até recobrir o parafuso de cobertura. Esse ganho de osso muitas vezes exige manobras de osteotomia para a colocação do cicatrizador ou do intermediário protético. Resumindo, os autores definem a saucerização como sendo um processo de modelação óssea ao redor da região cervical dos Implantes Osseointegrados, o que lhe propicia o formato em 3D de um pires. Do inglês saucer, ou pires, derivou-se para o português o vocábulo saucerização. É importante saber
distingui-la da peri-implantite, porque esta é patológica, progressiva e requer tratamento.
2.3 Encaixe com conexão cone Morse
Norton (2000) desenvolveu um estudo comparativo para fazer uma avaliação da resistência a flexão de dois sistemas de implante com Conexão tipo Cone Morse, um com 8 graus de inclinação do cone (ITI Straumann) e outro com 11 graus (Astra Tech ST). O teste consistiu em aplicar uma força lateral alta de 4 mm acima da união entre o implante e o pilar intermediário em que mensurou-se o momento necessário para a primeira deformação plástica e a falha. Além disso, foi determinada a zona crítica dessa falha. O autor verificou que os momentos de força necessários para induzir o primeiro ponto de deformação plástica foram muito acima dos valores esperados clinicamente. Porém, as zonas críticas da falha foram diferentes nos dois sistemas. No sistema com 11 graus de inclinação, o pilar sólido se deformou próximo da união cônica e dessa maneira, preveniu a fratura do parafuso. No outro sistema, todas as cabeças dos parafusos quebraram na região em que eles se encontram com a base do cone.
Morgano et al. (2001) avaliaram oitenta implantes tipo Cone Morse instalados em 69 pacientes, sendo 36 do sexo masculino e 33 do sexo feminino;
pacientes fumantes e diabéticos não fizeram parte desse estudo. Os implantes foram instalados em diversas áreas da cavidade oral, alguns deles para substituir dentes perdidos por trauma, outros, devido à agenesia, e a grande maioria para substituir dentes perdidos por cárie ou doença periodontal. Todas as cirurgias para instalação dos implantes ocorreram com pelo menos um ano após as exodontias. Do total de 80 implantes, 2 foram removidos no segundo estágio cirúrgico, por falta de
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osseointegração. Após dois anos, um implante apresentou peri-implantite e foi removido. Em dois implantes, ocorreu fratura do conector e em um implante o conector se perdeu. Os autores chegaram à conclusão que os implantes tipo Cone Morse apresentaram pouquíssimas complicações mecânicas e infecciosas/ inflamatórias, além de apresentarem ótima estabilidade sendo um procedimento de sucesso na reabilitação das arcadas dentárias.
Khraisat et al. (2002) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de testar a resistência à fadiga e como acontecia as falhas dos implantes com dois Sistemas de Conexão: com Hexágono Externo e o escolhido foi o Sistema Branemark e o outro escolhido foi o ITI – Cone Morse. Foi simulado uma situação de 3mm.de reabsorção óssea. Foi aplicada força cíclica de o a 100 N e perpendicular ao longo eixo dos conjuntos implante/pilar intermediário. Foi utilizado uma força de 1.800.000 ciclos para simular 6 anos em função, na freqüência de 75 ciclos por minuto. Ao completar 1.800.000 ciclos todos os conjuntos do Sistema de Hexágono Externo tiveram fratura do parafuso de retenção do pilar intermediário. As amostras do Sistema Cone Morse permaneceram inalteradas ou sem fraturas. A conclusão dos autores é a seguinte: no sistema com conexão externa o parafuso é a parte mais fraca. O sistema com Cone Morse mostrou resistência à fadiga superior e que a dispersão da carga pela interface da união foi a razão pela qual o sistema teve alta resistência à repetida força.
O estudo in vitro realizado por Dibart et al. (2005) teve o objetivo de fazer uma avaliação se o selamento promovido pelo travamento cônico usado na conexão implante/pilar protético seria capaz de prevenir a invasão por microorganismos orais.
O estudo teve duas fases. Na primeira fase, dez conjuntos formados por implante e pilar protético que não utiliza parafusos, do Sistema Bicon® (Boston, MA), foram imersos em um caldo de bactérias contendo Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcusoralis e Fusobacterium nucleatum por 24 horas. Os pilares foram então
separados dos implantes e feita uma avaliação por meio de microscopia eletrônica de varredura. Não foi encontrada nenhuma bactéria no interior dos implantes testados.
Na segunda fase, os pilares foram inoculados com uma pequena gota de um gel com bactérias e montados nos implantes. Esses conjuntos foram incubados em um caldo nutriente estéril. Após 72 horas, as amostras foram recolhidas para uma avaliação.
Novamente, nenhuma bactéria foi encontrada no meio nutriente ou nas placas de Agar. Os autores então concluíram: O pilar com travamento cônico demonstrou ser hermético em relação à invasão bacteriana in vitro.
No estudo de Oliveira (2008) o objetivo foi o de avaliar in vitro a ocorrência da infiltração bacteriana na interface implante/conector protético, em quatro sistemas de implantes tipo Cone Morse. Foram avaliados, pelo método de cultura microbiológica, a ocorrência de infiltração bacteriana na interface implante/conector protético nos sistemas de implantes tipo Cone Morse das seguintes marcar comerciais: Neodent®, Titaniunfix®, Intralock® e Ankylos®. Para controle positivo, foi utilizado um grupo composto por implantes de Hexágono Externo (Neodent®). Foram avaliados um total de 25 implantes, divididos em 5 grupos de 5 unidades cada. Após manipulação e abertura dos implantes em condições estéreis, inoculou-se de 0,1 a 0,5 µL de uma solução contendo colônia da bactéria Streptococcus sanguinis na superfície interna de cada implante e, logo após, o conector protético foi adaptado e parafusado com o auxílio de um torquímetro calibrado de acordo com cada fabricante.
Culturas microbiológicas foram realizadas em três momentos: 1) Swab e cultura para avaliar a esterilização do implante; 2) Imersão por 30 seg. em meio de cultura após a fixação do conector, para avaliar extravasamento das bactérias; 3) Cultura final de 14 dias do conjunto implante/conector. As culturas foram realizadas em tubos eppendorf
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contendo o meio de cultura BHI (Brain Heart Infusion) e levada a uma estufa bacteriológica, mantidos sob condições ideais durante 14 dias. O autor concluiu que todos os sistemas de implantes apresentaram microinfiltração bacteriana, sendo que não foram observadas diferenças significantes entre os sistemas avaliados, porém, as conexões Cone Morse parecem apresentar menor índice de infiltração bacteriana na interface implante/pilar protético.
Deconto (2008) em um estudo através da análise microbiológica in vitro, teve o objetivo de investigar a capacidade de selamento bacteriano do Munhão Universal em implantes com encaixe Morse, com parafuso passante e sem parafuso passante (munhão sólido). O sistema de implante escolhido foi o da Neodent. Foi utilizada uma suspensão de Escherichia coli (0,3 µl), inoculada na base da rosca interna de dez conjuntos de cada modelo de munhão. Foi utilizado um torque de 20 N.cm para os munhões com parafuso passante e 10 Ncm para os munhões sólidos.
Todos os implantes foram imersos em 5 ml de meio BHI (Brain-Heart Infusion) e incubados a 37ºC durante sete dias com verificação diária de presença de contaminação. Os autores chegaram à seguinte conclusão: referente ao selamento bacteriano não existe estatisticamente diferença entre os dois tipos pilares protéticos testados e que a capacidade de selamento não foi alterada pela diferença de torque de fechamento empregado.
Silva et al. (2008) em uma Revisão de Literatura, ao avaliarem as causas das perdas ósseas peri-implantares e a sua relação com o desenho da plataforma dos implantes, verificaram que havia consenso entre os autores que essa perda óssea prematura está atribuída ao restabelecimento da distância biológica e à presença de microgap. A teoria do microgap, que representa um sítio de infecção bacteriana, acabou sendo reforçada com o surgimento dos implantes Cone Morse. Como
possuem um valor médio de microgap de 1,0 µm e a união pilar/implante fica situada a uma certa distância do tecido ósseo, promovem uma menor reabsorção óssea.
Baseados na literatura consultada, os autores sugeriram que os implantes Cone Morse possibilitam a obtenção de um tecido conjuntivo mais alto e espesso, devido ao espaço horizontal existente entre implante e pilar protético e este tecido evitaria ou dificultaria a penetração bacteriana e inflamação dos tecidos moles.
Pimentel (2009) realizou um estudo in vitro em que foi avaliado o potencial de penetração bacteriana em implantes Hexágono Externo, Hexágono Interno e Cone Morse, dentro de um período de 24 horas. Foram formados três grupos cada um contendo 10 implantes, com seus respectivos componentes: HE (grupo 1), HI (grupo 2) e CM (grupo 3). Todos os componentes protéticos foram rosqueados aos implantes com 20N de torque, através de torquímetro digital e em seguida, colocados em tubos de ensaio contendo solução de BHI. A inoculação foi com Enterococcus faecalis, e a quantidade de bactérias utilizadas para inoculação foi uniformizada pelo método da escala de 0,5 de McFarland. Depois de inoculados, os tubos foram mantidos em estufa a 37ºC, durante 24 horas. Após esse período, o conjunto foi desrosqueado e seu conteúdo foi removido com cone de papel, depositado em BHI e recolocado em estufa.
A contaminação foi comprovada pela turbidez, o que denotava a passagem de bactérias do meio externo para o interno dos implantes. Todo esse procedimento foi repetido por 3 vezes. Conclusão dos autores: houve contaminação bacteriana nos três grupos considerados, sendo que no grupo correspondente aos implantes Hexágono Externo a contaminação foi maior.
Mangano et al. (2009) afirmam que os implantes com plataforma Cone Morse representam um procedimento de sucesso na reabilitação oral, tanto os desdentados totais como os parciais. Para chegar a esta conclusão eles realizaram
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um estudo com o objetivo de avaliar a taxa de longevidade e o sucesso clínico, radiográfico e protético de 1920 implantes com conexão Cone Morse (Leone Implante Sistem®). Os implantes foram instalados consecutivamente em 689 pacientes, de janeiro de 2003 a dezembro de 2006, e avaliados clínica e radiograficamente aos 12, 24, 36 e 48 meses após inserção. Foram verificados e mensurados o índice de placa, o Índice de sangramento sulcular, profundidade de sondagem; a distância entre o ombro do implante e o primeiro contato crista óssea-implante foram aferidos em mm.
Os critérios de sucesso incluíram a ausência de supuração e mobilidade do implante detectada clinicamente, ausência de complicações protéticas na interface implante- pilar protético. As restaurações protéticas incluiam próteses parciais fixas (364 unidades), coroas unitárias (307 unidades), próteses totais fixas (53 unidades) e sobre-dentaduras (67 unidades). A taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes foi de 96,12% na maxila e 98,91% na mandíbula. Foram poucas as complicações protéticas. Apenas 0,65% de afrouxamento na interface implante-pilar protético em coroas unitárias. Os autores concluíram que os procedimentos com Implantes com plataforma Cone Morse constituem uma forma segura em uma reabilitação oral.
Teixeira (2009) em sua pesquisa, in vitro, avaliou a infiltração de uma bactéria, o Staphylococcus aureus, através da interface implante/componente protético, pelo método de cultura bacteriana. Foram utilizados vinte conjuntos de implantes Cone Morse, com os Pilares CM (Neodent®, Curitiba, Paraná, Brasil), divididos em dois grupos: Grupo A, onde foram avaliados quanto à infiltração bacteriana de fora para dentro dos implantes, e Grupo B, onde foram avaliados quanto à infiltração bacteriana de dentro para fora dos implantes. Foram utilizados também vinte conjuntos de implantes Titamax II Plus, com os Mini Pilares Cônicos II Plus (Neodent®, Curitiba, Paraná, Brasil), divididos em dois grupos: grupo C, onde foram
avaliados quanto à infiltração bacteriana de fora para dentro dos implantes, e grupo D, onde foram avaliados quanto à infiltração bacteriana de dentro para fora dos implantes. Na avaliação da infiltração bacteriana de dentro para fora dos implantes, foi feita a inoculação da bactéria na parte interna dos implantes, e estes mergulhados em tubos de ensaio contendo um meio de enriquecimento estéril. Para avaliação da infiltração bacteriana de fora para dentro dos implantes, os conjuntos implantes/componentes foram mergulhados em tubos de ensaio contendo um meio de enriquecimento com cepas da bactéria. O Autor concluiu que houve infiltração bacteriana em todos os grupos, e que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos A e C, nem entre os grupos B e D, em relação à percentagem da passagem do microrganismo na interface implante/componente protético.
Dos Anjos (2009) em seu estudo, está de acordo que a existência de microfenda entre o implante e o pilar protético possibilita o acúmulo de biofilme. A presença de bactérias nesta região tem sido descrita como fator etiológico de processos inflamatórios, tendo como consequência a desorganização dos tecidos interferindo na saúde peri-implantar em longo prazo. O objetivo deste estudo foi avaliar a existência de infiltração bacteriana entre implantes com plataforma Cone Morse e pilares protéticos. A amostra foi dividida em 3 grupos com 10 corpos-de-prova cada:
Implantes Neodent com pilares protéticos Neodent; Implantes Ankylos com pilares protéticos Ankylos e Implantes Ankylos com pilares protéticos Neodent. As partes internas dos implantes foram inoculadas com 0,1µl de uma suspensão de Escherichia coli. Em seguida, os pilares foram fixados utilizando-se o torque recomendado pelos fabricantes e os corpos de prova imersos em caldo de cultura MacConkey. A leitura dos tubos contendo corpos-de-prova após a inoculação, que consistiu na presença ou
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não de turvamento devido a proliferação bacteriana, foi realizada após 1, 2, 5, 7 e 14 dias e os resultados demonstraram que nenhum dos corpos-de-prova apresentou turvamento do meio de cultura, sendo a viabilidade da bactéria comprovada através de teste controle positivo. O autor concluiu que as interfaces estudadas, tipo Cone Morse, preveniram a migração desta cepa bacteriana entre componentes de prótese e os implantes.
Aloise et al. (2010) realizaram uma pesquisa in vitro que teve a finalidade de comparar a infiltração de bactérias em dois sistemas de implantes com Conexão Cone Morse. Os autores usaram 10 implantes de cada marca (Bicon e Ankylos).
Inocularam 0,1 ul de suspensão de bactérias Streptococcus Sanguinis biótipo II no interior de cada implante antes de adaptar os respectivos pilares intermediários e imergiram os 20 implantes em solução de nutriente onde foram mantidos por 14 dias em condições anaeróbicas. As amostras eram checadas diariamente e quando a solução tornava-se turva, indicando contaminação bacteriana, uma amostra era retirada e colocada em placa de Agar e posteriormente as colônias eram analisadas para identificar a presença de S. Sanguinis. Apenas 2 amostras de cada grupo mostraram a evidência de penetração bacteriana e no segundo dia de incubação.
Esse estudo in vitro mostrou baixa taxa de contaminação para os dois sistemas de implante testado.
Lopes et al. (2010) em um trabalho de Revisão de Literatura, chegaram a seguinte conclusão: ainda que os fabricantes se preocupem em resolver o problema do micro espaço (gap) entre o implante e o componente protético, a infiltração bacteriana através dessa interface acontece, tanto em implantes HE, como CM, o que pode vir a resultar no insucesso do tratamento reabilitador, por meio de implantes.
Isso porque as dimensões desse gap, identificadas por eles nos trabalhos que
avaliaram (autores consultados na revisão da literatura), variavam de 20µm a 150µm para implantes HE e também estavam presentes nos casos CM, mesmo que em menores dimensões. Considerando o tamanho das bactérias com potencial de contaminação desse sistema presentes na microbiota, fica clara a impossibilidade, até então, de se eliminar por completo o problema da penetração bacteriana, com suas conseqüências nocivas aos implantes.
Micro-organismos – Dimensão:
Tamanho dos micro-organismos com potencial de infiltração na interface implante / componente protético, segundo Lopes et al. (2010):
a) Porphyromonas gingivalis: de 0,5 a 2µm.
b) Actinobacillus actinomycetencomitans: de 0,4 a 1,0 µm.
c) Fusobacterium Nucleatum: de: 0,4 a 0,7µm.
d) Espiroquetas: de 0,1 a 0,5µm.
e) Tamanho médio (em geral): entre 1,1 e 1,5µm.
Alves (2011) afirma que o espaço microscópico causado pela desadaptação entre implante e pilar protético, denominado microgap, possibilita a infiltração bacteriana, sendo uma das causas da perda óssea peri-implantar. Na busca de minimizar a presença do microgap e seus efeitos, novos desenhos de encaixes têm sido propostos e alguns estudos vêm demonstrando a superioridade do encaixe protético do tipo Morse. Seu estudo teve a finalidade de avaliar comparativamente, por meio de análise microbiológica in vitro, a capacidade de selamento bacteriano de dois modelos de implante de encaixe Morse. Foram usados 15 implantes com travamento de seus respectivos mini-pilares por fricção, sem auxílio de parafuso (grupo 1) e 30 implantes com travamento de seus respectivos mini-pilares sólidos,
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reforçado pela presença de parafuso, sendo que 15 destes implantes receberam torque de inserção de 20 N.cm (grupo 2) e o restante 30 N.cm (grupo 3). A análise microbiológica foi realizada utilizando colônias de Escherichia coli transportadas diretamente da placa de cultivo para o pilar protético. Foi contaminada a porção mais apical ou base do mini-pilar dos implantes friccionais e a porção mais apical do parafuso do mini-pilar dos implantes aparafusados. Os implantes friccionais (grupo 1) foram ativados por meio do dispositivo bate conexão e para os aparafusados foi usada a chave de torque (grupos 2 e 3). Cada conjunto de pilar/implante foi imerso em tubos de ensaio contendo 5ml de caldo BHI (Brain-Heart Infusion) e incubados a 37ºC durante 14 dias com verificação diária de presença de contaminação. Foi observada diferença estatisticamente significante, com relação ao número de implantes contaminados. Para os implantes do grupo 2, houve maior contaminação (p<0,05), não sendo observada diferença significativa entre os outros grupos. A conclusão para este estudo é que o selamento bacteriano para os implantes Friccionais Kopp (grupo 1) foi efetivo para 12 amostras (3 apresentaram contaminação). Os implantes da Conexão com torque de 20 N.cm (grupo 2) apresentaram 9 contaminações e os implantes com torque de 30 N.cm (grupo 3) não apresentaram contaminação.
Camacho et al. (2012) está de acordo que os Implantes dentários com conexões do tipo Cone Morse combinados a plataforma reduzida podem minimizar a reabsorção da crista óssea peri-implantar. Os autores realizaram um estudo comparativo que teve o objetivo de avaliar os tecidos moles ao redor de implantes dentários com Cone Morse e plataforma reduzida versus Hexágono Interno e plataforma convencional em pacientes com edentulismo total, submetidos a carregamento imediato com prótese total fixa inferior. Dez pacientes tiveram quatro implantes instalados na mandíbula, dois com Cone Morse e plataforma reduzida e
dois com Hexágono Interno com plataforma convencional, sendo a prótese instalada 72 horas após esse procedimento. Três meses depois, o índice de placa, o índice de sangramento à sondagem, a profundidade de sondagem, a posição do tecido marginal e o nível de inserção relativo foram avaliados pelos testes t e Wilcoxon (α = 5%).
Resultado: Nos implantes com Cone Morse, a profundidade de sondagem foi significantemente menor do que naqueles com Hexágono Interno (p = 0,02). Nos implantes com Cone Morse, o tecido marginal estava em média 0,6 mm coronal à junção prótese-conector protético, enquanto que, nos implantes com Hexágono Interno, o tecido marginal esteve em média 0,4 mm apical à junção prótese- componente protético (p = 0,001). Adicionalmente, a inserção clínica nos implantes com Cone Morse estava em um nível mais coronal do que naqueles com Hexágono Interno (p = 0,02). Nas condições estudadas os autores chegaram à seguinte conclusão: Os implantes do sistema Cone Morse se mostraram mais eficientes em manter a altura dos tecidos moles peri- implantares do que os implantes do sistema Hexágono Interno.
2.4 Encaixe com conexão interna
Maeda et al. (2006) realizaram um teste para observar a capacidade que as forças que incidem sobre o tecido ósseo têm de promover a remodelação do osso ao redor do implante e verificar a diferença do padrão das tensões que são geradas em diferentes conexões. Três implantes de 13 mm foram instalados sobre matrizes em resina compatível com a estrutura óssea. Foram instalados Extensiômetros na região do “abutment” e na região cervical. Ao aplicar cargas axiais e horizontais de 30 N. os resultados mostraram que os implantes de Hexágono Externo quando submetidos a cargas verticais apresentavam o mesmo padrão que os de conexões
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internas. Por outro lado, em cargas horizontais, as conexões externas apresentavam um aumento de tensão na região cervical, o que não era observado em implantes de conexão interna. Os autores concluíram que a concentração das tensões foi maior para o sistema de Hexágono Externo, localizadas no pescoço do parafuso de titânio que prende o “abutment” e no pescoço do parafuso de ouro que fixa a coroa protética.
Concluíram também que as tensões no sistema de Hexágono Interno foram menores.
Com relação ao osso, a distribuição das tensões foi semelhante para os dois sistemas (HE e HI).
O estudo de Veis et al. (2010) teve a finalidade de avaliar a perda óssea cervical peri-implantar de 282 casos. Foram usados implantes de Conexão Interna, sendo que 193 utilizaram a interface convencional para implante/componente, e 89 utilizaram a interface “switched”. Os referidos implantes foram instalados em vários níveis: supra-ósseo, infra-ósseo e ao nível da crista. A distância entre a crista óssea e a plataforma do implante foram medidas imediatamente após a instalação e 2 anos após a instalação da prótese. Não houve diferenças significativas quanto à perda óssea tanto em interfaces convencionais, como nos “switched”, colocados ao nível da crista óssea ou acima dela. Para os implantes de interface convencionais, também não encontraram diferença significativa em relação ao nível de instalação. A única diferença significativa foi observada em implantes com interface “switched” instalado em níveis infra-ósseos. Com essa plataforma, houve uma perda óssea menor (p=0,046), enquanto na plataforma convencional houve uma perda maior, embora não significativa (p=0,310). Os autores concluíram que, em casos de implantes de Conexão Interna, apenas é possível obter uma menor perda óssea em casos de implantes instalados em nível infra-ósseo e com interface de conexão implante/componente protético dentro do conceito “switched”.
3 PROPOSIÇÃO
O propósito deste estudo foi avaliar o selamento bacteriano da união do pilar protético nos implantes de Hexágono Interno e Cone Morse do Sistema Novo Colosso.
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4 MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa foi realizada com aprovação prévia do Conselho de Ética em pesquisa (CEP) para seres humanos da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic (Protocolo 2013-0007 – anexo A).
Foram avaliados nesta experiência dois modelos de componentes protéticos do Implante Novo Colosso (Emfils, Itu, São Paulo, Brasil): Pilar Regular (HI) de 4x0,7mm – lote 007252 – (figura 01) e Pilar Regular (CM) de 3.5x1,5 mm – lote 008283 – (figura 02), todos fixados aos implantes de 4x10mm – lote 009030 - (figura 03) com parafusos de 1.6mm – lote 009005 - (figura 04) e divididos em 2 grupos: A (HI) e B (CM) – (quadro 1). Os dois pilares são plenamente adaptáveis ao referido implante de 4x10 mm. segundo o fabricante.
Figura 1 – Pilar Regular HI.
Fonte: Autoria própria.
Figura 2 – Pilar Regular CM.
Fonte: Autoria propria.
Figura 3 - Implante Novo Colosso.
Fonte: Autoria propria.
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Figura 4 - Parafuso de fixação.
Fonte: Autoria própria.
Quadro 1 - Especificações técnicas dos Grupos A e B – Implantes e pilares usados.
Fonte: Autoria propria.
Marca Comercial
Implante Lote Pilares Lote
Grupo A Emfils Novo
Colosso(4x10) 009030
Pilar Regular (HI)
(4x0.7)
007252
Grupo B Emfils Novo Colosso(4x10)
009030 Pilar
Regular(CM) (3.5x1.5)
008283
A Bactéria escolhida foi a Escherichia coli, isolada e mantida no Laboratório de Microbiologia do Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic – Campinas – SP, onde foi realizada a experiência.
A Escherichia coli é uma bactéria em forma de bacilo, móvel, anaeróbia facultativa, gram-negativa. Seu habitat natural é o lúmen intestinal dos seres humanos e outros animais de sangue quente. Mede em torno de 1,1 à 1,5 µm de diâmetro e 2 à 6 µm de comprimento. Por ser de fácil manipulação e curto tempo de proliferação é muito usada em estudos laboratoriais de microbiologia.
Eram mantidas congeladas e foram ativadas em meio de cultura BHI por um período de 24 horas em estufa bacteriológica à 37°C. Foi então colhida uma porção deste meio de cultura, com o auxílio de uma alça metálica esterilizada e colocada (repicada) em uma placa de Petri contendo o Agar BHI (mistura do pó BHI com água destilada) para que houvesse o crescimento das cepas de E. coli.
O meio de cultura BHI (Brain-Heart Infusion) é um pó, que diluído em água destilada dá origem ao caldo BHI e ao Ágar BHI. Neste estudo, para o caldo foram usados 37g do pó (Himédia, Mumbai, Índia) para 1L de água destilada. Para o Agar, foram usados 47g (Oxoid, Hampshire, Inglaterra) para 1L de água destilada.
Nesta experiência, foi utilizado para fixação dos implantes um torno de bancada que foi esterilizado em autoclave. Todo o procedimento foi realizado no interior de uma câmara de fluxo laminar com o auxílio da chama de um bico de bunsen, instalado previamente, para evitar uma contaminação acidental e com o operador rigorosamente paramentado.
As amostras foram divididas em 2 Grupos:
a) Grupo A – 14 implantes com componentes HI.
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b) Grupo B – 14 implantes com componentes CM.
Grupo A: 11 amostras foram utilizadas e mais 3 para controle positivo e negativo. Antes da contaminação foi adaptado ao implante (no seu interior) um dispositivo cônico de plástico, estéril (figuras 5), com diâmetro compatível, para evitar a contaminação indevida das bordas (figura 6). Cada dispositivo foi descartado após a contaminação. As cepas de bactérias foram colhidas diretamente da placa de pétri (figura 7) para o interior do implante utilizando para o transporte das colônias uma haste de fio ortodôntico (figura 8). Foi então fixado o pilar protético ao implante utilizando o parafuso com um torque de 25 N.cm (figura 9) indicado pelo fabricante.
Em seguida o conjunto foi submetido à passagem de um microbush esterilizado e umedecido com solução salina, estéril, à 0,9% na porção externa da união pilar- implante (figura 10) e introduzido em um tubo de ensaio contendo o caldo BHI. O microbush foi também introduzido em outro tubo contendo solução d e BHI para verificação de uma possível contaminação. Foi realizado o mesmo procedimento com os implantes e pilares protéticos restantes deste grupo formando assim 11 amostras.
3 conjuntos foram usados para controle (positivo e negativo): duas amostras foram contaminadas sem os pilares protéticos e imersas em tubos contendo o caldo BHI para controle positivo e uma amostra não foi contaminada, sendo conectada a um pilar protético e também imersa em outro tubo contendo o caldo para controle negativo.
Grupo B: O mesmo procedimento foi realizado com o grupo B.
Figura 5 - Dispositivo plástico.
Fonte: Autoria própria.
Figura 6 - Dispositivo plástico e implante à espera da contaminação.
Fonte: Autoria própria.
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Figura 7- Cepas de bactérias sendo colhidas.
Fonte: Autoria própria.
Figura 8 - Cepas de bactérias sendo introduzidas no interior do implante.
Fonte: Autoria própria.
Figura 9 - Torque de 25 N.cm.
Fonte: Autoria própria.
Figura 10 - Conjunto sendo submetido à passagem do microbush.
Fonte: Autoria própria.
Após a contaminação, os dois grupos A (figura 11) e B (figura 12) foram acondicionados em uma grade própria, mantidos na posição vertical através de um 2º dispositivo plástico, estéril (figura 13), que foi adaptado aos pilares protéticos logo após a fixação destes aos implantes. Em seguida, foram levados à estufa
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bacteriológica (figura 14) por 14 dias a uma temperatura de 37º C. Os tubos contendo os microbushs do Grupo A e B também foram levados à estufa por 14 dias.
Figura 11 - Amostras do Grupo A após contaminação.
Fonte: Autoria própria.
Figura 12 - Amostras do Grupo B após contaminação.
Fonte: Autoria própria.
Figura 13 – 2º Dispositivo plástico.
Fonte: Autoria própria.
Figura 14 – Estufa Bacteriológica com as amostras A e B.
Fonte: Autoria própria.
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5 RESULTADOS
Após 24 horas não houve turvamento de nenhuma das 11 amostras do Grupo A. Houve turvamento das duas amostras para controle positivo. Na amostra para controle negativo não houve turvamento (figura 15).
Quanto ao grupo B, após 24 horas, houve turvamento de uma amostra (B5) evidenciando contaminação. Houve turvamento das duas amostras usadas para controle positivo. Na amostra para controle negativo não houve turvamento (figura 15).
Figura 15 – Amostras para controle positivo e negativo dos Grupos A e B após 24 horas.
Fonte: Autoria própria.
No 3° dia o Grupo A permaneceu inalterado. No Grupo B houve turvamento de mais três amostras (B4, B9 e B11).
No 5º dia houve mais três turvamentos do grupo B (B3, B7 e B10). O grupo A permaneceu sem alteração.
No 9º dia houve mais um turvamento do grupo B (B8). O Grupo A continuou sem alteração.
Até o 14° dia não houve mudanças em nenhum dos Grupos.
Esta situação demonstra que, nesta experiência, considerando que os tubos do Grupo A permaneceram sem turvamento por 14 dias (figura 16), o torque de 25 N.cm foi suficiente para bloquear a passagem de microorganismos para o meio externo.
Figura 16 – Amostras do Grupo A até 14 dias.
Fonte: Autoria própria.
No Grupo B até o 14° dia houve turvamento de 8 amostras (figura 17). O torque de 25 N.cm não foi suficiente para evitar a passagem de microorganismos para o meio externo, ou seja, vedar totalmente a união pilar-implante.
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Figura 17 – Amostras do Grupo B até 14 dias.
Fonte: Autoria própria.
Os tubos para controle positivo e negativo dos Grupos A e B permaneceram sem alteração até o 14º dia (figura 18).
Quanto aos Microbushs dos Grupos A e B também permaneceram inalterados (sem contaminação) até o 14º dia (figuras 19 e 20).
Figura 18 – Amostras para Controles positivo e negativo dos Grupos A e B até 14 dias.
Fonte: Autoria própria.
Figura 19 – Amostras dos Microbush do Grupo A até 14 dias.
Fonte: Autoria própria.
Figura 20 - Amostras dos Microbushs do Grupo B até 14 dias.
Fonte: Autoria própria.
O Quadro 2 mostra o número de tubos contaminados em 14 dias.
Os Quadros 3 e 4 mostram todos os resultados do 1º ao 14º dia do experimento.
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Quadro 2 – Tubos contaminados em 14 dias.
Implantes
Dias
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Grupo A Grupo B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 3 1
Fonte: Autoria própria.
Quadro 3 – Todos os resultados do tubo A do 1º ao 14º dia.
Tubo s A
D 1
D 2
D 3
D 4
D 5
D 6
D 7
D 8
D 9
D1 0
D1 1
D1 2
D1 3
D1 4
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
1 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
C+ + + + + + + + + + + + + + +
C+ + + + + + + + + + + + + + +
C- - - -
Fonte: Autoria própria.
Quadro 4 – Todos os resultados dos tubos B do 1º ao 14º dia.
Tubo s B
D 1
D 2
D 3
D 4
D 5
D 6
D 7
D 8
D 9
D1 0
D1 1
D1 2
D1 3
D1 4
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - - + + + + + + + + + +
4 - - + + + + + + + + + + + +
5 + + + + + + + + + + + + + +
6 - - - -
7 - - - - + + + + + + + + + +
8 - - - + + + + + +
9 - - + + + + + + + + + + + +
10 - - - - + + + + + + + + + +
11 - - + + + + + + + + + + + +
C+ + + + + + + + + + + + + + +
C+ + + + + + + + + + + + + + +
C- - - -
Fonte: Autoria própria.
A tabela 1 mostra a quantidade de tubos contaminados de acordo com a numeração.
Tabela 1 – Tubos contaminados - 8
--- Dias Tubos contaminados em 14 dias
01 B5 03 B4, B9, B11
05 B3, B7, B10 09 B8
Fonte: Autoria própria.
O gráfico 1 mostra o número de tubos contaminados em função do tempo de armazenamento.
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Gráfico 1 – Nº de tubos contaminados em função do tempo de armazenamento.
Fonte: Autoria própria.
