El estado actual de las brucelosis humanas

EL ESTADO ACTUAL DE LAS BRUCELOSIS HUMANA@ Por el Dr. RICHARD KERN

Universidad de Pennsylvania, Filadelfia

Por siglos enteros fue conocida en las costas del Mediterraneo una enfermedad que debido ala naturaleza de su pirexia fué llamada “fiebre ondulante,” y debido a su predominio en la isla de Malta “fiebre de Malta.” Fue en dicha isla precisa- mente que en 1887 Bruce descubrió el factor etiológico en un microbio esferico, al cual llam6 Mic~ococcus melitensis, y fue alli que la Comisión Naval Britanica de 1905-1907 descubrib que ese germen era albergado por las cabras de la isla, y

era trasmitido en la leche de éstas a los habitantes de la misma.

Por muchos años se ha conocido igualmente una afección del ganado, el aborto epizoótico, que tanta importancia reviste en la industria lechera. El agente causante de este mal, el BaciEEus abortus, microbio en forma de bastoncillo, fué descubierto en 1896 por Bang. Mas de 10 años después, la Srta. Alice Evans, mientras trabajaba en la Oficina de Industria Animal en Wáshington, descubrió que esos dos microbios, el M. melitensis y el B. abortus, eran aparentemente indistinguibles, siendo diffcil determinar en los cultivos si se trataba de baculos muy cortos o de esferas algo alargadas, y siendo imposible separarlos por sus caracterfsticas culturales, necesitandose aglutinorreacciones para diferenciarlos. Es m&s, considerados hasta entonces tan alejados como los polos, resultaron n-r& afines que las distintas especies del neumococo.

Partiendo de ese hallazgo y conociendo la gran patogenicidad que posee para el hombre el germen de la cabra, predijo dicha autora que con toda probabilidad ese germen bovino también resultarfa patógeno para el hombre, aunque trans- currieron seis años antes de que Kieffer descubriera en Baltimore el primer caso humano. Luego comenzaron a comunicarse casos esporitdicos aquf y allf uno a uno, y en 1927, cuando observe el segundo caso en Pennsylvania, ~610 pude des- cubrir en la literatura de este pafs otros 34 cagos indudables de origen bovino. Para los pocos interesados en el asunto, esto representaba probablemente una curiosidad médica sin mayor importancia, pero me impresionaron tres cosas: en primer lugar, los 36 casos estaban esparcidos por todo el pafs; en segundo lugar, el cuadro clínico variaba sumamente a tal punto que correspondfa en este sentido a la fiebre melitense, la enfermedad de las cabras, que tambi6n varia por den& en sus manifestaciones clínicas, discrepando a tal extremo que aun en los pafses donde los médicos la conocen suelen tratar por algún tiempo a los enfermos por otras causas antes de reconocer la verdadera situación; y por fin, esos 36 casos hablan sido comunicados por un grupo comparativamente reducido de individuos interesados en el problema desde el punto de vista del laboratorio, o en algunos casos por los que habfan observado el mal en los trópicos.

Por esas razones, me aventuré a predecir entonces que se descubrirfan muchos casos mas en el futuro, y que con toda probabilidad el asunto revestirla bastante importancia sanitaria. Ya puede juzgarse cuan justificada estuvo mi predicción, pues apenas habfan transcurrido dos afíos y Simpson ya podfa recopilar en los Estados Unidos protocolos de 2,365 casos, que en algunos años m& se habfan elevado a 9,965.

En los años transcurridos desde entonces, hemos averiguado mucho acerca

1 Tomado de Pub. Healih News, obre. 1037, p. 136.

Playo 193Sl BRTJCELOSIS 431 de este tipo de infecci6n, su modo de trasmisibn, etc., pero por desgracia, restan todavfa muchas lagunas en nuestros conocimientos, lagunas de las cuales pro- ceden bastantes diferencias de opinión en cuanto a varios puntos: en primer lugar, con respecto a la importancia relativa del mal en la medicina humana; segundo, en cuanto a la relativa importancia de varios factores que intervienen en la trasmisión, cepas que intervienen, etc.

Problema mundial.-¿Qué importancia reviste la fiebre ondulante en la medicina humana? No se ha determinado ni mucho menos esto, pero se comprende cada vez mejor su magnitud. Sólo hace tres años la Sección de Higiene de la Liga de las Naciones declaró que la dolencia representaba uno de los grandes problemas sanitarios del mundo, y en 1933 Allesandrini y Pacelli publicaron, bajo los auspicios del Ministerio Italiano de Sanidad, una monografía voluminosa titulada: “La bruce- lo&: peligro social.” En cambio, en este país apenas hace dos años el Dr. Hardy de Iowa indicb que, en lo tocante a la salud general, la fiebre ondulante probablemente no reviste mayor importancia. Per- sonahnente, me inclino a opinar lo contrario, por las siguientes ra- zones: Creo que sin duda se pasan por alto muchos casos, y ya he mencionado la razlón primordial, a saber: el enorme número de disfraces clinicos que puede revestir la enfermedad descrita ya hace años como “infecci6n de evolución incierta y duración imprecisa.” Dije hace poco que hasta 1935 se habían comunicado en Estados Unidos 9,965 casos, pero al estudiar esta literatura, obs&vase que tres individuos observaron más de 300 de esos casos, ya propios o ajenos, es decir, que tres sujetos observaron la trigésima parte de los casos denunciados. ¿Qué pasa con los otros 129,997 médicos en ejercicio? La distribución geográfica es interesante. Hace unos cuatro años que el Estado de Iowa comunicó 758 casos, y el Estado vecino de Nebraska apenas 27; el Estado de Missouri 564; el adyacente, Arkansas, 16. CHay quien crea por un minuto que las fronteras de los Estados ofrezcan vallas al mal?

Baja mortalidad.-Desde el punto de vista de la mortalidad, la enfer- medad quizás no vaya a destacarse mucho en la medicina humana, pues por fortuna su letalidad es algo baja, pero ha habido brotes debidos a la fiebre del tipo caprino en que la mortalidad se elevó a 14%,, y en los primeros casos humanos osciló entre 3 y 5%; este porcentaje tiende a bajar algo a medida que se va reconociendo y denunciando un número cada vez mayor de los casos nuevos. Sin embargo, en lo tocante a morbidad y a invalidez, trátase de un mal importantisimo si se recuerda que su duración promedia tres meses, y puede abarcar de dos días a muchos años.

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mente la menos virulenta de las tres. Es un hecho que todas esas cepas son patógenas no sólo para el animal dado, sino para todos los demás animales sin diferencia, así como para otras especies que no he mencionado, el hombre inclusive. Por lo tanto, no cabe generalizar y decir que toda la fiebre ondulante se debe principalmente a cepas por- cinas, o viceversa, a cepas bovinas. En gran parte, esto se debe a situación geográfica. Por ejemplo, Hardy en Iowa observó que de 69 cepas aisladas de casos humanos, 45 eran indudablemente porcinas, de lo cual dedujo que el cerdo era el factor principal en la enfermedad humana, señalando, además, que 20% de los cerdos sacrificados en dicho Estado estaban infectados. En cambio, en el Estado de Nueva York, en el cual se han denunciado más de 11% de todos los casos de los Estados Unidos, la población suina es comparativamente pequeña, y la caprina todavía menor. No nos sorprenda, pues, que Gilbert y Coleman hace dos años, al enumerar las cepas aisladas de 117 leches distintas, encontraron 113 bovinas y sólo cuatro suinas, y en lo tocante a los cerdos, también hay algunos datos para dicho Estado, pues Boak y Carpenter ~610 encontraron dos afectados en más de 1,000 sacrificados (0.2%). En el Estado de Virginia ha sucedido algo semejante, pues Starr y Maxcy observaron que más de lo%, y en algunos distritos más de 15%, del ganado vacuno estaba afectado, mientras que de 813 cerdos examinados, menos de 3% lo estaban, y casi todos ellos pro- cedian de un lote degollado en Richmond. Afirmaron, ademas, que en ese Estado no se había descubierto todavía ningún caso debido directa- mente a infección suina 0 caprina. Es, pues, mani6esto que el problema varía en distintas comunidades.

En cuanto a la prevalecencia de la infección entre varios animales, se han acopiado estadfsticas algo interesantes. Por ejemplo, en un censo de ganado vacuno ejecutado por el Gobierno Federal en los últimos dos años se obtuvieron las cifras siguientes:

19391 BRUCELOSIS 433 de los parques nacionales dondequiera se ponen en contacto con ganado infec- tado. Todavía más interesante es el informe que llega de Francia, donde el año pasado Karkadurovsky reconoció a 34 ratas capturadas en una granja en que el rebaño estaba infectado, y 11 de las 34 revelaron cultivos positivos del hfgado, bazo, y otros órganos. Está bien demostrado que la infección puede pasar del ganado vacuno a las ratas. Tenemos ahora que observar si retrocede de la rata, quizás por vía del cerdo, al hombre.

Nuevo portador.-En el hombre mismo se ha encontrado el microbio aun sin enfermedad, y tenemos un interesante informe publicado el año pasado por Goldstein, Fox y Carpenter, quienes examinaron las heces de 219 individuos sanos, descubriendo que dos de ellos eliminaban microbios vivos sin tener manifestación patológica.

En cuanto a los modos de infección, la infección por contacto, que mencionara primero, reviste cierta importancia, en particular en ciertas regiones e industrias, y en particular entre los empacadores de carnes. Por ejemplo, Meyer y Geiger encontraron 16.6% de reactores positivos entre 1,600 empleados de un establecimiento de empacar carnes, y Hall y Learmonth ocho positivos entre 19 inspectores de carnes en Colorado. Jordan, de Iowa, observó que 0.2% de los sueros sanguíneos de la población en conjunto eran positivos, mientras que entre unos 200 em- pacadores de carne, el porcentaje subia a 13.6, y además, en ese mismo Estado los empacadores de carne han contribuido 10% de los casos humanos, aunque sólo comprendían menos de 0.1% de la población. No nos sorprenda, pues, que ese riesgo profesional presente fases médi- colegales, y ya han surgido problemas de ese género en varios países, que han encontrado reconocimiento en las leyes de la República Argen- tina, y se han suscitado este último año en Francia.

Ha habido algunas discrepancias de opinión en cuanto a qué clase de cadáver de animal es más nociva, pues en ciertas zonas se afectan mucho más los que manipulan cerdos que los que manipulan bovinos. Sm embargo, no ha sucedido así en todas partes, y hay pruebas sufi- cientes de que la bonificación de animales infectados de uno u otro genero entraña peligro bien definido.

Veterinarios.-No debe sorprendernos que esta enfermedad sea en particular frecuente entre los veterinarios. Por ejemplo, un 30% de los de este país y Alemania acusan reacciones positivas, aunque no todos ellos muestran signos clínicos de la enfermedad, y sólo algunos men- cionarán antecedentes indicativos. Quizás en la mayoría la enfermedad tomara una forma subclínica y leve, o fuera tan breve que pasaradesaper- cibida. En Dinamarca Thompson examinó a 18 estudiantes de veteri- naria, y todos resultaron negativos, mientras que a los seis meses de ponerse a ejercer su profesión, 15 ya presentaban aglutinorreacciones positivas.

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se trata meramente de contaminar las manos y contaminar estas los alimentos e infectarse por vfa digestiva, aunque hay sus posibilidades en este sentido. Según la labor realizada hace algunos años por Car- penter y Boak cuando demostraron que podfan infectarse los cobayos por la piel intacta, es muy probable que algunas de las infecciones humanas hayan sido contraidas en esa forma, probablemente por pequeñas abrasiones. Hay sus ejemplos de ello, uno reciente en una niña de 14 años, que se infectó por el dedo mientras ordeñaba una vaca. El último caso de este género lo observé hoy mismo en un joven albéitar que se infectó hace algunos meses mientras atendía una vaca que había abortado. Los primeros síntomas fueron adenopatfa y linfadenitis axilar en el brazo que habIa utilizado en la manipulación, y los ganglios continuaron engrosados, hiperestésicos y dolorosos hasta desinflamarse paulatinamente, al mismo tiempo que se presentaban las manifesta- ciones clínicas. Para mí, se trataba probablemente de infección por contacto.

La infección puede tener lugar por vía conjuntival, y recordaré la labor de Cotton y colaboradores, quienes observaron que en tanto que la alimentación experimental dejaba repetidamente de infectar las vacas, la instilación de 1 CC de un cultivo en caldo obtenía casi 100% de prendimientos. Existe hasta la posibilidad de infección de hombre a hombre, y en un caso que conozco, de mujer a hombre, por conducto de una mujer que habiendo abortado debido al mal, infectó al ginecólogo que la asistiera.

Se me olvidó indicar que, en lo tocante a profesión, por supuesto, vienen luego en importancia todos los que se ponen en contacto con los animales vivos: labradores y lecheros, lo cual explica la gran despropor- ción entre los dos sexos, pues en los casos de contacto los hombres se afectan por lo menos seis veces más a menudo que las mujeres.

19391 BRUCELOSIS 435 ciones y comarcas rurales en que consumen leche cruda o donde puede haber contacto con animales infectados.

La proporcibn de infección trasmitida por la leche varfa según la comunidad. Como ya se ha dicho, Starr y Maxcy sostuvieron que más de 60% de los casos declarados en Virginia procedían de la leche, y sólo 409& de los contactos. Gilbert y Coleman, en Nueva York, también han recalcado el predominio de la leche sobre contactos en esa región. No faltarán quienes, a pesar de estas estadísticas, recalquen el contacto ytraten de exonerar a la leche en absoluto. No hace más de un año que un veterinario, el Dr. Welch, en el Ill&% Medical Journal insistió que se trataba puramente de contacto, y procuró demostrar que proba- blemente los enfermos, y en particular las mujeres, se infectaban por manipular carne de cerdo infectada en sus quehaceres domésticos. Ahora bien, en el Estado de Nueva York una mujer tendría que tocar chuletas de 500 cerdos diferentes antes de dar con uno infectado.

Con respecto a la diseminación por la leche, hay que considerar ciertos puntos importantes. En primer lugar, tenemos la dilución, según la cual hay muchas probabilidades de contraer la enfermedad, si se toma la leche de una sola vaca que excrete grandes cantidades de microbios; esas probabilidades van disminuyendo cuando se consume la leche combinada de un rebaño, y mientras menos animales afectados en éste, menos probabilidades hay de contraer el mal. Por ejemplo, Cameron y Wells en Maryland, al seguir una serie de casos humanos, descubrieron que todos ellos procedían de un rebaño en que estaban

afectados

más de 20% de los animales, sin poder encontrar casos cuando la proporción de infectados era de menos de 20% en el hato. Starr y Maxcy hicieron en Virginia una observación semejante, pues sus casos posibles procedían de hatos en que 15 o mas por ciento de los animales estaban infectados, sin que procediera ninguno de los otros. Con respecto a este punto de la intensidad de la infección del ganado, Bogan realizó una observa- ción interesante en tres sanatorios para tuberculosos en que todos los enfermos consumfan leche cruda. En uno de los tres establecimientos el rebaño estaba muy infectado; en los otros dos la proporción de vacas infectadas era pequeña. En el establecimiento del rebaño más infec- tado, de 854 consumidores de leche 66 acusaron aglutinorreacciones positivas, y 41 de ellos manifestaron fiebre, mientras que en los otros dos ni un solo enfermo resultó positivo; es decir, que intervino de nuevo el factor de dilución.

Tenemos luego la variación en la patogenicidad del germen, en su virulencia, factor éste sobre el cual por desgracia conocemos muy poco o nada.

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mayor. Algunos de los brotes más agudos han reconocido esa causa. Ya se trate de una cepa suina, como suele suceder en Iowa, o bovina, como suele suceder en el Estado de Nueva York, es un hecho que en la práctica si la infección es trasmitida por la leche, la culpa es de ésta, y el problema corresponde al ganado vacuno.

Lacticinios.-En lo que toca a los lacticinios y las probabilidades de que ocasionen trastornos, poco hay que decir. Es posible que el helado resulte un factor, pues se ha demostrado que las cepas suinas mantenidas a una temperatura de -26.1 a -28.9 C permanecen vivas y activas al cabo de 400 días.

En lo tocante al queso, el preparado de leche cortada probablemente no ocasionará perturbaciones, pues en el proceso de la acidificación el microorganismo muere en unos cuatro días. En los demás quesos, la acción bacteriana es algo más lenta, pero con el tiempo destruye las brucelas, seguramente en no más de tres meses, y por lo general en mucho menos tiempo. El queso, por lo tanto, no constituye un factor im- portante, y probablemente cabe decir lo mismo con respecto a la mantequilla.

Sin embargo, restan muchos puntos inexplicados. Uno de ellos es: “¿Por qué no vemos más enfermos en el grupo de la población que consume más leche cruda, a saber, los pequeños?” Cuando estudié por primera vez la situación en mis primeros 36 casos, el más pequeño tenía 13 años. Sin embargo, desde entonces se han comunicado bas- tantes casos en niños hasta de 6 meses. No obstante, es un hecho que el número de casos en la infancia es comparativamente menor que lo que sería de esperar.

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dades enormes de cultivos muertos. Aparentemente debe haber una verdadera infección para poder producir aglutininas. Esta infección puede ser levfsima, pero infección tiene que ser.

¿Hay o no aumento?-El punto es debatible. Muchos indican que quizás haya aumento, señalando el gran ntímero de casos que se van denunciando de distintos sitios, aunque existe la posibilidad de que pasaran desapercibidos antes. Para ilustrar este punto, mencionar6 que he estudiado los protocolos de 20 años del hospital de nuestra uni- versidad en lo relativo a los llamados

casos

de tifoidea, y

año

tras año pude recoger cierto número de casos encasillados como tifoidea. CPor qué? Porque manifestaron fiebre prolongada, leucopenia, esplenome- galia, y aspecto de tifoidea, aunque la Widal era negativa, y lo mismo los hemocultivos. Varios de esos casos tuvieron recidivas o recrudes- cencias de su “tifoidea ” aunque estoy seguro no eran más que las ondulaciones de la bruc)elosis. Cmco de ellos, según recuerdo, fueron en marineros que acababan de llegar a l?iladelCa, de las Antillas, donde habían consumido leche de cabra, y sin embargo, no se di6 con el diagnós- tico. Aun hoy día se cometen esos errores. En el Hospital de la Universidad encuéntrase asilado un joven procedente de una pobla- cioncita de Nueva Jersey, en cuyo caso dos médicos diagnosticaron tuberculosis. Al tomar radiografías se las ingeniaron para observar allá, esponjoso en un vértice, que les pareció sospechoso, y con toda previsión clfnica le dijeron al muchacho que atendiera al mal antes de ir más algo y se curara la tuberculosis. Recibido en un sanatorio, allf descubrieron que no se trataba de tuberculosis, sino de fiebre ondulante adquirida por mediación de la leche cruda precisamente fuera de la población de Trenton.

Roth, en Alemania, ha suscitado 1s cuestión, como 10 han hecho algunos otros, de si el supuesto aumento del mal puede deberse o no a las tentativas de inmuni- zación del ganado vacuno con vacunas vivas de poca virulencia. El punto no esti aun decidido, pero hay suficientes datos que hacen preguntarse si ese factor ha sido o no efectivo. No estoy aun preparado para contestar la pregunta.

En lo tocante al cuadro clínico, no voy a presentar una disertación. Sólo deseo enumerar algunos de los estados que se han mencionado entre las complicaciones en la literatura del titimo año: bronconeumonía; osteoartritis; púrpura; nefritis; hepatitis; colecistitis (caso comprobado y curado con la operación; la vesícula biliar contenfa el microbio en cul- tivo puro); afección esplénica con hipertrofia; flebitis; hemorragia gas- trointestinal; meningitis.

438 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA WSYO y Bste se roturó en el espacio menlngeo y mat6 al sujeto); osteomielitis vertebral (dos casos) que simulaba mal de Pott. Luego agregó: “NO sabemos cuAn fre- cuentes son infecciones como las que acabo de mencionar.” Claro est& que no, mas son mucho m&s frecuentes que lo que sospechamos la mayoria de nosotros.

Duración.-Otro punto clfnico que deseo mencionar de nuevo es la duración de la dolencia, que puede abarcar de dos dias a muchos años. Permitidme ahora recalcar la vaguedad del cuadro clfnico. Puede leerse sobre este punto un trabajo escrito por Alice Evans hace algunos años, en el cual, comentando la variedad de las historias clinicas, señala que esos enfermos van de Herodes a Pilatos, echados de un medico para otro, en busca de diagnóstico, y al fin lo que diagnostican es neurastenia. Uno de sus ejemplos era su propio caso, pues así se pasb ella tres años, a pesar de que trabajando con el microbio debió haberse sospechado la infección (tanto ella como cinco de otros seis asignados a investigar el mal en los Laboratorios del Servicio de Sanidad Pública se enfermaron). En su caso la aglutinorreacción fué negativa.

He ahí precisamente una de las cosas que confunden en el mal. Se encuentran también reactores negativos entre los casos humanos.

El diagnóstico es a las claras difícil, exigiendo el empleo de todos los medios de que disponemos: reacción de aglutinación, cutirreacciones, hemocultivos, determinación del indice fagocitario, pero sobre todo, conocimiento de parte del médico de que el mal existe y debe ser con- siderado en todo caso de fiebre prolongada u otra dolencia de naturaleza infecciosa que no pueda dilucidar.

En cuanto al tratamiento, me llevaría 10 minutos únicamente en enumerar los nombres de las substancias utilizadas, y es un axioma que el valor de una terapéutica para una enfermedad dada guarda razón inversa al número de agentes terapéuticos que se han recomendado contra la misma. De todas esas substancias, ninguna vale mayor cosa, pese

a

los asertos de las casas manufactureras con respecto a este suero y aquella brucelina, y a la otra vacuna. Boak y Carpenter han repasado recientemente (en MedGne, febrero, 1936) nuestros conocimientos terapéuticos de la enfermedad, deduciendo que lo único que parece ser realmente eficaz en toda forma de tratamiento, ya se trate de inyección de substancias quimicas o de vacuna, es la llamada reaccibn protefnica anespecífica, o sea el choque térmico producido. Ervin ha comunicado muy buen resultado en una serie de 10 casos en que utilizó la inyec- ción intravenosa de vacuna antitifoidea.

leas] BRUCELOSIS

su valor dista mucho de hallarse establecido, de manera que todavía no podemos cifrar muchas esperanzas en este procedimiento.

La pasteurización impedirá los casos que se infectan con la leche, pero sin resguardar a Ia minoría o a la mayorfa, según la región dada, que se infectan por contacto. Al fin y al cabo ya se trate de leche o de con- tacto, el problema fundamental consiste en la erradicación del mal en los animales, problema éste en verdad enorme. No faltan indicios de que ese método dará resultado si se prueba. Por ejemplo, en el Condado de W4shmgton de M&ryIand, tenfan casos con regularidad y frecuencia por varios años, cuando más a plazos de tres meses, y en su mayoría aun menos espaciados. Cuando por fin se desembarazó la región lechera de la infección, no ha habido casos por siete meses hasta esta fecha. Multipliquemos este experimento por 1,000, y habremos adelan- tado algo.

Hace más de 20 años,y antes de que tuviera la menor idea acerca de la infección bovina que iba a robustecer sus argumentos, NicolIe, el gran investigador francés, pronunció estas palabras proféticas: “fiebre de Malta, la enfermedad del futuro.” En 10 tocante a la industria lechera, podemos decir desde ahora: “fiebre ondulante, enfermedad del presente.”

Esterilizacibn aérea en la sala de operaciones.-Varios estudios realizados por Hart (As-ch. Surg., mayo 1937, p. 874, y dbre. 1938, p. 956; Jour. Thov. Surg., jun. 1938, p. 525), demuestran la importancia del aire como causa importante de contaminación de todas las heridas quirúrgicas, poniendo de relieve, ademAs, que puede esterilizarse el aire en la sala de operaciones por medio de la irradia- ción, según demostró una serie de experimentos con varios gérmenes, y una reducción de m4s de 85yo en las infecciones postoperatorias desde que se intro- dujeran los nuevos métodos.