Líquidos y alimentos en la terapéutica de las quemaduras

LfQUIDOS Y ALIMENTOS EN LA TERAPlbJTICA

DE LAS

QUEMADURAS*

Por los Dres. H. N.

HARKINS, OLIVER COPE,

E. 1.

EVANS,

R. A.

PHILLIPS Y

D. W.

RICHARDS, JR.

El Consejo Nacional de Investigación y la Oficina de Investigación y

Fomento Científico de Estados Unidos han autorizado la publicación de

este informe, que contiene indicaciones relativas al uso oral y parent&ico

de liquidos y alimentos en el tratamiento de las quemaduras. Al

funcionario mddico, ya familiarizado en el tratamiento de los pacientes

con quemaduras, le resultará evidente que el plan recomendado es

bastante dogmatice. Sin embargo, el fin principal de este bosquejo es

ayudar al médico que poco o nada conoce la asistencia de estos casos. Es

de esperar que la discusión de las razones en que se basa la administra-

ción de los li’quidos sugeridos, sea de alguna ayuda como guía para la

terapbutica recomendada. Junto con esta terapéutica a base de líquidos

y alimentos, el tratamiento local de las quemaduras, en conjunción

con el empleo parentérico de penicilina y bucal de sulfonamida, debe

.proponerse la prevención y control de la infección, pero estos puntos

no se tocan en esta discusión a pesar de su importancia.

CLASE DE ENFERMOS QUE DEBEN RECIBIR

Lfwnnos

Y ALIMENTOS ESPECIALES DE ACUERDO CON

ESTE

INFORME

Despues de la laceración de la piel por una quemadura, se produce

perdida de liquido extracelular, incluso sales y proteínas del plasma,

tanto en la zona quemada cuanto en forma de exudado en toda superficie

descubierta. Con esta p&dida de líquido se presentará deshidratación,

disminución del volumen de plasma en la circulación y

hemoconcentra-

ción (aumento aparente en el número de eritrocitos en la sangre total).

En las quemaduras leves, la ingestión espontánea de líquidos y alientos,

conforme a los deseos del enfermo es por lo general suficiente, pero en

los casos graves, necesítanse metodos especiales de terapeutica para

ayudar en la convalecencia y para salvar vidas. Se acepta por lo

general que, en las quemaduras que abarcan menos del

10% de la

superficie total del cuerpo, no hay pérdida suficiente de liquido

extra-

celular que justifique una licuoterapia intensa.

De aht que esta reseña rece con los enfermos en que mas del 10% de la superficie total del, cuerpo este comprendida en una quemadura de segundo grado (con ampollas) o de tercer grado (coagulada o carbonizada). En general debe seguirse, pues, este plan en los casos de quemaduras graves por lo menos en una de las

* Al publicar este Memorandum, la Oficina de Medicina y Cirugía de la Marina de Estados Unidos señala que no refleja forzosamente las ideas del Ministerio de Marina.

[Agoslo 19461 QTJEMADURAS

689

siguientes zonas: (1) cara y cuello; (2) cara dorsal o ventral

del tbrar; (3)

cara dorsal o ventral del abdomen; (4) un miembro superior; (5) cara dorsal o ventral de un miembro inferior. Si hay dudas acerca de si debe o no incluirse al enfermo en este grupo, inclúyasele de todas maneras. Los enfermos con quemaduras que comprendan menos del 10% de la superficie del cuerpo, si ademas tienen otras lesiones, especialmente heridas y fracturas, deben ser tratados como pertene- ’ cientes a la categoría anterior, salvo por las siguientes excepciones: (1) lesiones en la cabeza; (2) heridas

perforantes del pecho; y

(3)

quemaduras en la faringe,

laringe,

o vías aéreas inferiores (una quemadura en la cara debe infundir sospecha

de tal lesión).

En estos casos la

administración

excesiva de líquidos puede pro- vocar edema pulmonar. Si se atienden varios casos a la vez, conviene a menudo

tratar erkgicamente primero a aquellos en que esté quemada una parte grande

de la superficie del cuerpo (30-407o), y tratar luego a los otros a medida que lo permita el tiempo. Ademas, es necesario recordar que los enfermos con que- maduras que exudan mucho plasma, necesitan inyecciones con más regularidad que los que muestran poca o ninguna exudación.

La evolución de un enfermo con quemaduras graves e inadecuada-

mente tratado, puede dividirse en tres fases peligrosas:

1.

Periodo de Choque

(hasta unas 48 horas después de la quemadura).

Los síntomas del choque debido a quemadura son por lo general confusos

hasta el momento mismo del sfncope, es decir que existe frecuentemente

choque aun cuando el enfermo tenga aspecto normal y sus actos parezcan

normales. Una vasoconstricción generalizada puede mantener la

tensión sanguínea a niveles satisfactorios, aunque el trabajo cardíaco

esté muy disminuido. Por esta razón es necesario presuponer la presen-

cia de choque al principio en todo paciente con quemaduras graves,

aunque el aspecto clínico sea satisfactorio. Si esperamos a que se

presenten enfriamiento de los miembros, cianosis y sincope venoso, el

tratamiento resultará probablemente ineficaz. Este perfodo de choque

(hasta 48 horas después de la quemadura) también es esencialmente el

que exige una terapéutica vigorosa a base de lfquidos. Subsecuente-

mente pueden estar indicadas una terapéutica liquida y una bromo-

terapia adecuadas, pero en un caso tratado suficientemente durante los

primeros

dos días, no hay indicación absoluta de una administración

prolongada y forzada de líquidos despu&.

090

OFICXNA SANITARIA PANAMERICANA

[Agoslo

constante dilución de las proteínas del plasma hasta descender al nivel del edema (menos de 5 gm de proteína por 100 CC). Esta situaci6n es particularmente peli- grosa si existe una lesión renal y/o cardíaca; (c) infección en las zonas quemadas; (d) se ha sugerido la posibilidad de que exista absorción de productos protéicos ’ de los tejidos quemados, que son “t6xicos.” Si es así, su efecto puede atenuarse a

un mínimo manteniendo un riego sanguíneo adecuado en todos los tejidos del cuerpo, v.g., un volumen de sangre normal, con concentración normal de hemo- globina y función renal adecuada.

3. Periodo de anemia e hipoproteinemia de las quemaduras. Tanto la

anemia como la hipoproteinemia aparecen primeramente durante las

primeras 72 horas, pero no suelen evidenciarse sino después que los

signos de toxicidad han desaparecido en gran parte. La hemólisis,

la hemoglobinemia y la hemoglobinuria poco despues de una quemadura,

son la causa de una anemia temprana oculta. Es posible que la falta de

nutrición apropiada, sea el factor más importante en la producción de

ambos estados y debe por consiguiente hacerse todo esfuerzo para

mantener el equilibrio de nitrogeno del quemado durante todo el período

de su hospitalización,

CRITERIO EMPLEADO COMO GUÍA EN LA LICUOTIZRAPIA *

_{En las quemaduras la terapeutica de lfquidos debe proponerse dos}

fines principales: (A) Rápida reposición de los déficits agudos y (B)

Mantenimiento de las necesidades diarias.

A. Rápida reposición de los déficits agudos :

1. Restauración y mantenimiento de una concentración adecuada del volumen normal de sangre.

2. Restauración y mantenimiento de una concentración adecuada de hemo- globina (13 a 16 gm por 100 CC).

3. Restauración y mantenimiento de una concentración de mas de 6.0 gm por 100 CC de proteínas en el plasma.

4. Restauración y mantenimiento de una excreción urinaria satisfactoria, generalmente 100 CC por hora durante las primeras 48 horas.

5. Prevención de la deshidratación y la acidosis (La determinación de la concentraci6n del bicarbonato en el plasma por el método de Van Slyke, constituye un indice útil de la acidosis).

6. Prevenci6n de la deficiencia de sales (La determinación de la concentración de cloruros en el plasma por medio del mgtodo de Van Slyle, puede emplearse para determinar aproximadamente la disminución de sal).

7. Evitar la excesiva administración de soluciones de electrolitos (no coloideos) por vía parent&ica.

B. Mantenimiento de los líquidos requeridos diarios y normales de alimentos, en cuanto a agua, sal, hidratos de carbono, proteínas y otras sustancias.

PLAN PARA LA LICUOTERAPIA EN LAS QUEMADURAS

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QUEMADURAS

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extra que compense el perdido por las superficies quemadas y en forma de

edema de los tejidos lesionados (plasma y soluciones salinas); (3) para

suministrar líquido adicional a fin de obtener una excreci6n urinaria

adecuada (agua y soluciones salinas o soluciones salinas dilufdas).

En una quemadura grave (30 a 40% o más de la superficie del cuerpo)

los volúmenes necesarios en un período de 48 horas son aproximada-

mente: (1) 2,000 CC; (2) 4,000 a 10,000 CC; (3) 2,000 a 3,000 CC. En las

primeras 48 horas la terapéutica de restauración comprende, pues, esos

volúmenes con un total de 8,000 a 15,000 CC durante el período de 48

horas. Tratándose de los volúmenes mayores, hay que mantener una

cuidadosa vigilancia para evitar Ia congestión circulatoria.

A. !Z’erup6utica

&ruvenosa.-1. Plasma: EI plasma total es la solución

coloidea de preferencia, pues aporta al mismo tiempo líquido y electroli-

tos.

(a) La dosis de plasma puede graduarse mejor por medio de las fórmulas pro- puestas previamente, y que se basan en la hemoconcentración, el tamaño de la quemadura y, sobre todo, en la respuesta clínica del enfermo. La profundidad / de la quemadura posee muy poco valor practico como guía para este fin.

(b) Es mejor no administrar todo el plasma indicado de una sola vez. Aunque el choque clínico sea intenso, por lo general basta al principio, con una tercera parte de la dosis total, administrandose dosis iguales en las 4-5 horas siguientes. (c) Cuando se presenta síncope agudo, debe administrarse rapidamente la primera dosis de plasma. Como en estas circunstancias existe una insuficiencia aguda de la circulación venosa hacia el corazón, el líquido introducido debe aportar una porción considerable de dicha circulación de retorno. La intro- ducción inicial de 200 a 300 CC en los primeros dos minutos no es demasiado rapida; la administración debe continuarse hasta 1,000 CC o más, hasta obtener una res- puesta clínica satisfact Oria. Las cantidades subsecuentes se darán más lentamente. En el choque, el factor tiempo es muy importante; si no hay a mano plasma o sangre íntegra úsese, hasta obtenerlos, y sin perder tiempo, una solución intra- venosa de electrolitos (solución fisiol6gica de electrolitos o isotónica de cloruro de sodio si no se cuenta con la primera). Se entiende por solución fisiológica de elec- trolitos, una mezcla de dos partes de soluci6n isotónica normal (3 molar) (0.9%) de cloruro de sodio y una parte de solución normal isot6nica (5 molar) (1.3%) de bicarbonato de sodio. Si no se tiene a mano una solución de bicarbonato de sodio, puede emplearse como sustituto una solución normal isotónica (5 molar) (1.75%) de lactato de sodio. La soluci6n final muestra en números redondos la siguiente concentración: cloruro de sodio (& molar, O.S’%, 100 milimoles por litro) y bicar- bonato de sodio (& molar, 0.50/& 50 milimoles por litro).

(d) El plasma posee poco valor a partir del tercer dla y muy pocas veces se necesita despu& de las primeras 24 horas, si el tratamiento durante ese período ha sido adecuado. Su papel principal es en las quemaduras grandes (mas del 10% de la superficie del cuerpo) y durante las primeras 43 horas.

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trsnefusi6n inicial y en enfermos en que exista la menor posibilidad de choque o en los que hay pocas venas accesibles, es preferible dejar fija la aguja, manteni6ndola abierta por medio de una inyección lenta de solución fisiológica de electrolitos u otra solución isotónica disponible.

(f) Si las venas superficiales son inaccesibles, habrá que recurrir a otras, tales como la femoral, safena (canulixación en el pie), tobillo, pierna o aun la fosa oval o a inyecciones intramedulares.

Fórmulas típicas:

(a) Recomendaciones fundadas en la hemoconcentraci6n:

(1) Adminístrense 150 ce de plasma por cada aumento de 0.001 en la densidad sobre la normal de 1.060 (por ej., si la densidad de la sangre total es 1.070, ad- minlstrense 1,500 co de plasma); (2) o adminístrense 100 CC de plasma por cada punto que registre el hematócrito por encima de 45 (v.g., si la lectura es 60, ad- ministrense 1,500 CC de plasma); (3) 6 50 CC de plasma por cada punto de hemoglo- bina que exceda la normal de 100,6 300 CC de plasma por cada gm de hemoglobina que exceda la normal de 15 gm por 100 CC (v.g., si la hemoglobina es 130’%, 6 20 gm por 100 CC, administrar 1,500 de plasma); (4) 6 100 CC de plasma por cada 100,000 eritrocitos sobre la normal de cinco millones por mm3 (v.g., si los glóbulos rojos llegan a 6.5 millones, administrense 1,500 co de plasma) .1

Todas las recomendaciones o fórmulas basadas en la concentración sanguínea, lectura del hematócrito, etc., pueden adolecer a veces de grandes errores. Por ej ., durante la primera hora m8s o menos después de la quemadura, el hematócrito puede revelar todavia cifras normales, habiendo apenas comenzado la pérdida de plasma. En tal caso, la repetición de la lectura a las 3 y 6 horas, da una idea más fidedigna de la situación. Puede que otros enfermos ya est6n an&nicos en el momento de la lesión, o que las heridas los conviertan en anémicos. No importa qu6 f6rmula se emplee, la dosis para los ninos será menor y guardará cierta propor- ción con su peso. RecuBrdese que las fórmulas basadas en la hemoconcentración reflejan solamente las necesidades del enfermo en el momento de la prueba, y no durante la evoluci6n completa de la quemadura.2

(b) Fórmula basada en el tamaño de las quemaduras:

1. Adminístrense 50 CC de plasma por cada 1 por ciento de la superficie del cuerpo comprendido en una quemadura profunda (ampollada), durante las pri-

1 Emplear la t6cnica del sulfato de cobre para la determinación de la densidad : este método indica en forma riLpida y exacta la concentración de hemoglobina. Como la concentraci6n de la proteina en el plasma es por lo general baja (debido a las proteínas perdidas), toda densidad de la sangre íntegra superior a 1.060 indica lo siguiente: (1) una lectura del hematócrito de 45% o nnis glóbulos; (2) una concentración de hemoglobina de 15 o m& gm por 100 CC de sangre íntegra; y (3) una hematimetría de 5 millones o más por mma. La inyecci6n de plasma o sangre integra debe graduarse para mantener en la sangre del enfermo una con- centración de 15 gm por 100 CC, o sea una densidad de la sangre íntegra de 1.060. Coneentraci6n de la proteína del plasma: esta concentración puede deter- minarse rapidamente por la densidad del plasma segbn la t6cnica del sulfato de cobre, por medio de la fórmula: P = 360 (Gp - 1.007), en que P representa la concentraci6n en el plasma por 100 CC, y Gp la densidad del plasma. El factor 1.007 es la corrección correspondiente a los componentes no proteicos del plasma. Si se usa suero en vez de plasma, la pérdida en el fibrin6geno dar& valores 0.2 gm por 100 CC menores que los del plasma.

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QUEMADURAS

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meras 12 horas. A menudo hay que suministrar más plasma después. Las quemaduras de la cara, ingles y región glútea, por lo general, pierden más plasma que lo que la superficie indica y por consiguiente debe administrarse m&s plasma en estos casos. Muy pocas personas con quemaduras del 10 6 15% de la superficie del cuerpo, requieren transfusiones de plasma.

2. Albumina: Una solución iso-osm6tica de albdmina humana es un buen sus- tituto del plasma sanguíneo, a dosis equivalentes de proteína. Si las soluciones de albumina son concentradas debe administrarse ademas solución salina.

3. Transfusiones de sangre íntegra: En los enfermos con una lectura hemato- crítica por debajo de 60, adminístrense 500 CC de sangre integra compatible, por cada mil CC de plasma administrado. De no disponerse de plasma, la sangre íntegra es preferible a las soluciones de electrolito por vía venosa.

La investigación del Rh es imperativa siempre que se observen reacciones repetidas a las transfusiones, y debe realizarse en todo caso de quemadura que abarque más del 20y0 de la superficie total del cuerpo. Recomiéndase el uso de sangre Rh-negativa en las mujeres de menos de 40 años de edad.

4. Soluciones de electrolitos: (a) Quemaduras que abarcan menos del 10% de la superficie del cuerpo: administrense 2,000 CC de solución fisiológica de elec- trolitos cada 24 horas, de preferencia por vía oral, y si no endovenosa. (b) Quema- duras de m& del 10% de la superficie del cuerpo: Para la prevención o alivio del choque se usa, principalmente, plasma (o albúmina o sangre total), según est6 indicado. En los enfermos incapaces de ingerir cantidades adecuadas de líquidos y en los casos de quemaduras extensas, en que resultaría excesiva la ingesti6n requerida (más de 8 It en 24 horas), hay que administrar, ademas, por vía paren- t6rica soluciones salina y glucosada. Empléese una sdución fisiol6gica de elec- trolitos, parte de la cual debe tambi6n contener glucosa, unos 100 a 200 gm diarios. En cifras aproximadas, el volumen de la solución de electrolito por vía intravenosa debe mits o menos igualar el del plasma durante los primeros dos días, aumentando o disminuyendo según el éxito de la terap6utica oral, pero sin exceder de 4 lt en cada periodo de 24 horas.

B. Terapéutica oral.-Como ya se indicó, el empleo bucal de soluciones

cristaloideas, es principalmente para suplir líquido que compense el

perdido por la superficie quemada y en el edema local, y para obtener un

volumen adecuado de orina. Pueden administrarse diariamente hasta

2 It de agua y líquidos declorurados, como leche y ginger-ale, para

ayudar la función renal. No deben darse cantidades mayores hasta no

estar seguros de que se ha ingerido y retenido todo el volumen necesario

de solución de electrolito. Conseguido esto, puede darse agua a pasto

en cantidades grandes y razonables. Para la administración de Ifquidos

durante las primeras 48 horas se ofrecen las sugestiones siguientes:

(a) En quemaduras menores del 10% de la superficie del cuerpo:

adminístrense 2,000 CC diarios de solución fisiol6gica de electrolitos,

durante los primeros dos dfas.

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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

[Agoslo

(b) Quemaduras de más del

10%

de la superficie del cuerpo: admi-

nístrense el primer dia de 3,000 a 8,000 CC de la solución según sea

de

grave la quemadura, y 3,000

CC el segundo

dia.

1. Esa terap6utica oral debe comenzarse inmediatamente al ingresar el enfermo antes de iniciar la topoterapia y mientras se esta en espera de la terapéutica paren- t6rica. Sin embargo, en casos graves de choque, hay que iniciar cuidadosamente la vía oral, pues la absorción puede ser lenta y existe el peligro de vómito y aspira- ción. En tales casos, según ya se dijo, la terap6utica parentérica debe comenzar cuanto antes sea posible, sin forzar la oral hasta que el enfermo salga del choque. 2. Si despu6s de reponerse del choque agudo, el enfermo vomita, adminístrese otra vez una cantidad de soluci6n fisiológica de electrolitos igual a la representada por el vómito. Si esto sucede repetidas veces, hay que suspender temporalmente la vía bucal para probarla de nuevo al cabo de un periodo de descanso de 2-3 horas. En casos en que el estómago esta lleno de alimento o que la invisibilidad de las venas impone la administración oral, tal vez convenga hacer un lavado gastrico previo para evitar la aspiración de alimento sólido, seguido de la administración de líquidos, por goteo continuo con una sonda de Levine.

3. Adóptese y obs6rvese un horario fijo para la administración oral de líquidos en t&minos de CC por hora, para no recargar el estómago al tratar de recuperar tiempo, si no se suministraron suficientes líquidos en las primeras 6 horas. En las quemaduras graves hay que administrar de 200 a 400 CC de líquido regularmente cada hora por espacio de 18-24 horas. Por lo general, durante los dos primeros días despu& de la lesión se toleran grandes cantidades de líquido. Las contrain- dicaciones son: (a) presencia de quemaduras t6rmicas en la garganta, laringe y vías respiratorias inferiores (una quemadura de la cara debe hacer sospechar tal complicación) ; (b) presencia de la victima en una conflagraci6n en un local cerrado, donde pudo haber inhalado gases tóxicos; y (c) ancianos o cardíacos, en los que una administración demasiado intensa de líquidos puede exaltar la tendencia al edema pulmonar. En estos casos parece preferible reducir la ingestión de soluciones de electrolito y plasma y sustituir en parte sangre Integra.

4. La excreción urinaria constituye una indicación importante-de si es o no adecuada la licuoterapia. Debe tratarse de mantener a mas de 100 CC por hora durante las primeras 48 horas. Claro está que al principio del tratamiento, los líquidos administrados pasaran a los tejidos deshidratados y lesionados y no es rara una anuria de varias horas. Sin embargo, con el horario descrito, la elimina- ción renal debe empezar a mas tardar a las 4-5 horas y alcanzar poco despu& la cifra de 100 CC por hora. El empleo de un catéter de retenci6n puede resultar Útil para observación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que despu6s del choque, especialmente si es prolongado, puede haber sobrevenido lesión renal. Si la terapéutica descrita no hace funcionar los riñones, tampoco los hará funcionar la hiperadministración parentkrica de liquido, y especialmente de grandes cantidades de solución salina por vía endovenosa, que ~610 servirá para diluir la sangre y otros humores. El índice en estos casos es la concentración de proteína del plasma, que no debe dejarse bajar de 5 gm por 100 CC (densidad del plasma: 1.021).

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QUEMADURAS

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de sodio al 1.75% (isotónico) (3 molar) por vía‘oral o endovenosa; (4) 375 CC de solución fisiológica de electrolitos (necesítase esta dosis elevada, porque cuando se administran grandes cantidades para prevenir la alcalosis, Ia solución se prepara ex profeso solamente con + del bicarbonato potencia1 y por consiguiente posee únicamente 3 de su poder antiacid6tico en comparación con las soluciones Q molares). Ejemplo: Si el CO, del plasma es de 35 voliunenes yc, hay que ad- ministrar por vía oral o endovenosa 2,500 CC de bicarbonato de sodio al 1.3%. Este líquido debe darse en vez, m& bien que además, de un volumen igual de otro líquido, tal como solución salina por vía oral.

II. Quemaduras tardks(después de 48 horas) : Prevención y trata-

miento de toxemia, anemia e h2poprotezYnemZa

de las quemaduras.-La

toxemia puede presentarse al principio y ocasionar defunciones hasta en

la tercera semana. La anemia e hipoproteinemia pueden existir desde

16s primeros días y causan molestias hasta que las superficies en granula-

ción epitelicen por completo. Por estas superficies en granulación se

pierden electrolitos así como protefnas, que deben reponerse con una

ingestión adecuada de sal en la dieta.

Peligro de administrar demasiado liquido en los petiodos avanzados de

las quemaduras: Tanto en el período de absorción del edema como en el

de toxemia por infección, hay decidida tendencia a que el volumen del

plasma y de la sangre exceda lo normal cuando se administran líquidos

en exceso, ocasionando un aumento del trabajo cardiaco, formación de

edema general, disminución de la función renal y edema pulmonar. Los

fines principales de la licuoterapia en este período son: 1. Mantenimiento

del equilibrio normal de los lfquidos y de los electrolitos, continuación de

lo citado en 1. Al cabo de 48 horas puede esperarse alguna reabsorción

del edema local y puede resultar improcedente el forzar lfquidos y

electrolitos tan vigorosamente como durante el periodo de edemogenia

local. Si la terapéutica en las primeras 48 horas ha sido adecuada,

debe bastar con una ingestión normal de líquidos, complementada

esta con líquidos y sal, para reponer la continua pérdida por la herida;

2. Dominio de la anemia; 3. Mantenimiento de las proteínas del”cuerpo.

Estos propósitos se logran por los medios siguientes:

A. Terapéutica intravenosa.-1: A partir del segundo dia muy pocas

veces se necesita plasma o albumina. Una transfusión de 500 CC de

plasma contiene por lo general menos de 30 gm de protefna plasmática y

un enfermo con quemaduras graves necesita de 150 a 200 gm diarios de

proteína. Por eso, aunque las transfusiones de plasma ayudan a

combatir la hipoproteinemia, resultan cuantitativamente insuficientes

para lograr mayor cosa en estos casos.

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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Agosto

pero están indicadas solamente cuando el enfermo no puede ingerir

suficientes proteínas.

3. En este período son de valor especial las transfusiones de sangre

fntegra. Las superficies quemadas abiertas van casi siempre acompaña-

das de una pérdida continua de eritrocitos (pérdida por hemorragia, por

hiperhemólisis debida a infección, y por deficiente eritrocitogenia). El

plasma proteico tambiEn se pierde en grandes cantidades por dichas

superficies. La sangre Integra en grandes cantidades y a plazos fre-

cuentes, combate la anemia y la hipoproteinemia, representando uno de

los mejores modos de mantener la resistencia a las infecciones.

Las siguientes reglas son beneficiosas:

(a) Suminístrese suficiente sangre integra para elevar la hemoglobina a 85 (lectura del hematicrito a 40, y eritrocitos

a

4.7 millones) y mantenerla a ese nivel. Puede que se necesiten, diariamente y por varios días, hasta 1,500 CC de sangre íntegra para rectificar una anemia grave en las quemaduras.

(a) Adminístrense 500 CC de sangre íntegra cada 3-4 días en tanto que la tem- peratura rectal exceda de 39°C o que las proteínas del plasma no lleguen a 6 gm por 100 CC. para reglas concernientes a la determinación del factor Rh en las transfusiones repetidas, véase parte 1, A., 3.).

4. Las soluciones de electrolitas o por vía endovenosa son rara vez necesarias durante las dltimas etapas de las quemaduras, debido a que los enfermos pueden recibir suficiente líquido por vía oral. Sin embargo, si esto no es posible, debe mantenerse un equilibrio adecuado de líquidos empleando soluciones fisiológicas de electrolitos en cantidades suficientes, pero no excesivas. En vez de la solución de electrolitos puede emplearse glucosa en solución salina, recomendándose en ~ todo momento una ingestión elevada de hidrocarbonados (100 a 200 gm diarios).

En los Gltimos períodos de las quemaduras, con infección y baja proteína del plasma, el volumen de orina puede disminuir, causando edema de los tejidos. La administración forzada de soluci6n de electrolitos no har8 entonces más que aumentar el edema, sin diuresis. La ingestión moderada de líquidos, con alimentación y transfusiones de sangre íntegra, constituye el tratamiento lógico.

B. Terapéutica por wla oral.-La inmensa importancia del problema

de la alimentación durante el período frecuentemente prolongado de

infección y anemia, no puede discutirse en forma adecuada en este

informe. Cada caso representa un problema individua1 de dietética y

enfermería, siendo esencial una ingestión completa de alimentos,

incluso suficientes calorías, vitaminas y especialmente proteínas. Las

siguientes sugerencias pueden ser útiles :

1. La ingestión total de líquidos debe bastar para mantener un volumen urinario de 1.5 It o más al día. Cuando la ingestión de sal ha sido adecuada, las proteínas no están demasiado disminuídas y se mantiene la función cardíaca y renal, por lo general basta con una ingestión de 3-4 It diarios.

1Wl

QUEMADURAS

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neutra al tornasol. La solución fisiol6gica de electrolitos (l-l.5 lt diarios) es con frecuencia 6til durante los primeros 5-10 días. Puede administrarse agua a pasto a partir del cuarto dfa.

3. La dieta debe ser rica en proteínas, calorías y vitaminas. La ingesti6n de protdnas debe aumentarse de acuerdo con la extensión de las quemaduras de tercer grado cuanto antes sea posible despuis de recibida la lesión, y probable- mente para el fkal de la primera semana. Esa ingestión de proteínas debe ser de la magnitud siguiente, siempre que el tubo digestivo del enfermo la tolere: con 5-lOy0 de la superficie del cuerpo quemada, 125 gm diarios de proteina, de lo-20% de superficie del cuerpo, 125-200 gm diarios; más del 20% de la superficie del cuerpo quemada, más de 200-300 gm diarios. El valor correspondiente en calorías debe ser aproximadamente 4,000 6 5,090 al día.

(a) Los aminokidos, de 100 a 200 diarios, por vía oral, representan una forma eficaz de ingestión de proteínas, pero difícil de toleIrar debido al sabor, y bien pocos enfermos pueden tomarlos por más de tres o cuatro días.

(b) Un ejemplo de dieta adecuada, es la empleada por Evans, sabrosa, por via oral, pero que también puede administrarse por medio de una sonda: 150 gm de carne deshidratada en polvo; 150 gm de leche íntegra en polvo; 50 gm de aceite de maíz; 150 gm de sacarosa; 150 gm de dextrimaltosa; 35 gm de chocolate y 1 lt de agua (más vitaminas, de preferencia A, B, C y D, y hierro).

(c) En todas las quemaduras sin cicatrizar es esencial la administración adecuada de vitaminas y hierro. La siguiente dosis se recomienda en casos de quemaduras de tercer grado con superficie de 20%, empleandose dosis correspon- dientes más pequeñas en las quemaduras menos graves :vitamina A, 20,000 unidades ; vitamina B, clorhidrato de tiamina, 40 mg; riboflavina, 20 mg; amida de niacina, 50 mg; vitamina C, 1 gm; vitamina D, 2,000 unidades; vitamina K, 1 mg; sulfato de hierro, 1.5 gm.

Suero de convaleciente.-Declara A, C. Rambar (Am. Jour. Dis. Child., 1, eno, 1946) que durante una epidemia de parotiditis en una escuela de especializa- ci6n naval en los Estados Unidos, de mzo. a jul. 1945, se admitieron al hospital 249 enfermos, presentándose orquitis en 61 (24.5%). Se obtuvo suero de varios grupos de convalecientes a las 3-6 semanas de haberse repuesto, inyect&ndose por vía endovenosa 40 CC en 86 enfermos, al momento de hospitalizarse. En este grupo ~610 se presentó orquitis en 14 (16.27%). Se observ6 una encefalitis manifiesta en 40, sin observarse diferencia alguna entre los tratados con suero inmune y los testigos. De 26 enfermos cbn orquitis en que se empleó el suero, 16 tuvieron fiebre por 3 dfas o menos, bajando en todos la temperatura por crisis. En los 30 testigos, 10 tuvieron fiebre por 3 días o menos, y la temperatura bajó por crisis ~610 en 7.