RevBrasAnestesiol.2014;64(2):124---127
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Paresia
transitoria
unilateral
combinada
del
nervio
hipogloso
y
del
nervio
lingual
después
de
la
intubación
para
anestesia
Hulya
Ulusoy
∗,
Ahmet
Besir,
Bahanur
Cekic,
Muge
Kosucu
y
Sukran
Geze
DepartamentodeAnestesiologíayTratamientoIntensivo,FacultaddeMedicina,KaradenizTechnicalUniversity,Trabzon,Turquía
Recibidoel8denoviembrede2012;aceptadoel14dediciembrede2012 DisponibleenInternetel9defebrerode2014
PALABRASCLAVE
Parálisisdelnervio hipogloso;
Parálisislingual; Intubación paraanestesia
Resumen Durantelaanestesiageneralpuedenlesionarselosnerviosenlaregión faringola-ríngea.Losnerviosmásamenudolesionadossonelhipogloso,lingualylaríngeorecurrente. Laslesionespuedensurgircomoresultadodevariosfactoresquepuedenser,durantela larin-goscopia,intubaciónendotraquealeinsercióndeltuboyporpresióndelbalón,ventilacióncon mascarilla,maniobraaéreatriple,víaaéreaorofaríngea,mododeinsercióndeltubo,posición delacabezaydelcuello,yaspiración.
Laslesionesnerviosasenesaregiónpuedencomprometerunsolonervioaisladoocausarla parálisisde2nerviosenconjunto,comoladelnerviolaríngeorecurrentehipogloso(síndrome deTapia).Sinembargo,lalesióncombinadadelosnervioslingualehipogloso,despuésdela intubaciónparalaanestesia,esunacondiciónmuchomásrara.Elriesgodeunalesiónsepuede reducircon medidas preventivas. A continuación describimos un casode paresia unilateral combinadadelosnervioshipoglosoylingualdespuésdelaintubaciónparalaanestesia. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
Justificación
y
objetivos
Enelcampodelaanestesiageneral(AG),las complicacio-nespostoperatoriasdelasvíasaéreasnotienenunimpacto negativoenelbienestar delpaciente.Lalesión unilateral obilateraldenerviosocupaunlugarimportanteentreesas complicaciones1---3.Lascomplicacionesmáscomunes
asocia-dasalalesióndenerviossonlasparálisisdelnerviolaríngeo recurrente (NLR), del hipogloso yde la rama externa de losnervioslaríngeoolingual.Friedrichetal.determinaron una incidencia del 1,9% de parálisis unilateral del NLR durantelaringoscopias3.Laincidencianetaasociadaconla
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](H.Ulusoy).
parálisisaisladadelnerviohipoglosoodelnerviolingualno seconoce,aunqueseabaja4---6.Enlosúltimosa˜nossehan
relatado casos de parálisis aislada del nervio hipogloso o delnerviolingualasociadosconlaintubaciónendotraqueal despuésdelusodelamascarillalaríngea2,7---9.Discutimosun
caso deparesia unilateral combinadadelnerviohipogloso ydelnerviolingualquefuedesarrolladadespuésdela sep-torrinoplastiabajoAG,ysegúnloscriteriosdelaliteratura.
Relato
de
caso
Paciente del sexo femenino, 19 a˜nos de edad, grupo de riesgo ASA I, que fue operada por un cirujano otorrino-laringólogo debido a una desviación del septo nasal. Dos a˜nos antes, la paciente habíasido operada por el mismo motivo,sinintercurrenciasasociadasconlaAG.Elexamen
Parálisistransitoriaunilateraldelosnervioshipoglosoylingual 125
preoperatorioarrojóunaaberturaoralde4cmconlaúvula yel paladar blandovisibles.Lapuntuación deMallampati erade 2 ylas distanciastiromentoniana y esternomento-nianaresultaronnormales.Laextensióndelaarticulación atlantooccipital era la adecuada. Se realizó AG con la administraciónpor vía intravenosa depentotal (5mg/kg), fentanilo(1g/kg)yvecuronio(0,1mg/kg).Laventilación vía mascarilla facial fue realizada con dificultad, usando lamaniobra triplebilateralparareducirel escapedeaire debidoalaincompatibilidaddelamencionadamascarilla. Seinsertóunacánuladeln.o4paramejorarlaventilación.
Lalaringoscopiasellevóacabousandounalámina Macin-tosh (n.o 3). La presión cricoides se aplicó para mejorar
la visualización. Se insertó un tubo endotraqueal (TET) (7,5mm,degomadecolorrojo;RuschTM)alprimerintento.
Despuésdela confirmacióndelposicionamiento deltubo, el balóndel TETseinfló de maneraque noexcediese los 20cmH2O.LalocalizacióndelTETenelinteriordelaboca
se alteró hacia el lado izquierdo de la lengua debido al posicionamientodelapacienteydelaparatodeanestesia. Posteriormente,elTETsefijóalbordeizquierdodellabio inferior.LaAGsemantuvoconunamezcladesevoflurano yoxígeno/N2O. La operación continuó con la cabeza yel
cuelloenlalíneacentral,conlapacienteenposición semi-supina,conunaligeraextensióndelaanterior.Unpeque˜no tapónquirúrgicodegargantaseinsertóalladodeltuboyse retiróantesdeladesentubación.
La cirugíaduró 180min, y losparámetrosvitalesde la pacienteestabanestables.Lapacientefuedesentubadasin intercurrenciasyfuemonitorizadaenlaSRPAhastalograr unapuntuaciónmodificadadeAldrete≥9.Lapacientetuvo dolordegargantayronqueradurantelainspecciónen enfer-meríael primer día del postoperatorio.El examen reveló una masa palpable de aproximadamente 1cm de diáme-tro,enelangulusmandibulaeenlaregiónsubmandibular izquierda.Enelexamenconlaringoscopioindirecto,laúvula semostrabaedematosaehiperémicaylosmovimientosde los pliegues vocales eran libres. Se le dijo a la paciente quelacondiciónpodría sertemporalyqueseiniciaríaun tratamiento antiinflamatorio. Al segundo día, la paciente presentódificultadparatragaryhablar,eincapacidadpara usar la lengua, por lo que se realizaron exámenes neu-rológicos otorrinolaringológicos. No se evidenció ninguna anormalidadenelexamenoralexterno,aunquesíque exis-tíaedemapronunciadodelalengua,especialmentehaciala izquierda,movimientorestringidodelalenguahaciala dere-chaydesviaciónhacialaizquierda(fig.1).Altercerdíadel postoperatorio,seidentificóunapérdidaacentuadadel sen-tidodelgustoenlos2terciosanterioresdelaizquierdade lalengua.Losotrosexámenesdelosnervioscraneales die-ronresultados normales.Aparte deunalinfadenopatía de 1cmenlaregiónsubmandibularizquierda,noseidentificó ningunapatologíaadicionalenlaRMdelacabezaycuello. Sediagnosticó parálisis unilateralde losnervioshipogloso ylingual. Lapaciente fueinformadadequeesalesióndel nerviopodríatambiénconllevarsíntomaspermanentes,yse definióelprotocolodetratamiento.Seadministróprednol intravenoso,enunadosisde1mg/kgenlos3primerosdías, seguidodeadministraciónporvíaoral.Seiniciaronterapias dehablaydeglución.Ladosificaciónseredujogradualmente despuésdel10.odía,yelesteroidefueinterrumpidoal20.o
día. La administración de vitaminas E, B1 y B6 continuó
Figura1 Desviacióndelalenguaalaizquierdaasociadacon parálisisunilateraldelnerviohipoglososaltercerdía postope-ratorio.
duranteunmes.Sinembargo,cuandolalesiónnerviosafue diagnosticada,lapacientepresentóansiedadgravey com-promisodelsue˜no,porloquesellevóacabounaconsulta conel departamento depsiquiatría.La pacientepresentó estadoafectivodepresivoyansiedadenelmomentodela evaluación,yfuediagnosticadadedepresión,trastornode ansiedadytrastornodeconversación.Alcuartodía,se ini-cióterapiaconinhibidores selectivosdelarecaptaciónde serotonina,esitalopram (Cipralex® FilmTablet, Lundbeck,
Dinamarca),enunadosis de10mgporvía oral.Hubouna ligeramejoría deldolor degargantay dela dificultadde degluciónal sétimo día deltratamiento. Seobservó atro-fiapronunciadaenlamucosalingualizquierda.Durantelos exámenes,se evidenció que el compromiso del habla, la incapacidaddeusodelalenguaylapérdidadelsentidodel gustoempezaron a disminuirenla tercera semana. Hubo unamejorasignificativaenlapercepcióndelsabor yenla aparienciaatróficadelalenguaalfinaldeltercermes.Los síntomasdeansiedad,depresión,insomnioyproblemas aso-ciadoscon el aislamiento de la sociedad mejoraron,y la terapiaconinhibidoresselectivosdelarecaptaciónde sero-toninaseinterrumpióalfinaldela12.asemana.Todoslos
síntomasseresolvieronalfinaldelsextomes.
Discusión
DespuésdelaAGsepuedeobservarunaampliavariedadde problemasdelasvíasaéreassuperiores,desdeunpeque˜no dolordegargantayresecamientodelafaringehastael com-promisodelhabla,ronqueraydificultadesrespiratorias1.En
elcaso descrito, la neuropraxia combinada delosnervios hipoglosoylingualsediodespuésdelaAGconintubación paraseptorrinoplastia.
La lesión aislada del nervio hipogloso asociada con la laringoscopia-intubacióntraquealgeneralmentees unilate-ralyselaconsideracomounacomplicaciónpostoperatoria raraydecausamultifactorial2,10.Otrascausasincluyen el
usodelamascarilla laríngea,aplicacióndepresión cricoi-desycompresióndirectadelnerviohipoglosobajoelángulo delamandíbula durantela ventilaciónvía mascarilla11,12.
126 H.Ulusoyetal
izquierdo8,11,12. La paresia del nervio hipogloso posterior
ala intubación traqueal,a veces, puede noser aislada y presentarcomorbilidadcon parálisisde lospliegues voca-les(parálisis delNLR/síndrome de Tapia)4.La mayoríade
esosrelatosdecasossurgiódespuésdelaseptorrinosplatia y/orinoplastiabajoAG. Eluso deuntapón quirúrgicode gargantaduranteesaoperaciónyelposicionamientodela cabezayelcuellosonfactoresderiesgodelesiónnerviosa asociados con la cirugía. Los tapones quirúrgicos grandes particularmente,puedencausarlesióndirectadelosnervios lingualehipoglosoenesaoperación7,13---15.
Lalesióndelnerviolingualseobservaconmás frecuen-ciadurantelosprocedimientosodontológicos.Laaparición deesalesiónasociadaconlalaringoscopia-intubación endo-traquealesrara16.Silvaetal.relataronunadormecimiento
lingualylapérdidadelsentidodelgusto24h despuésdel términodelaanestesiaenunpacienteobesoquenopudo serintubado7.Sinembargo,lalesióndelnerviolingual
asi-mismopuedeocurriren48-72h,comotambiéndespuésde laanestesiaylarecuperación7,9.
Evers et al. relataron un caso de parálisis combinada de los nervios hipogloso y lingual, con espesamiento del tejido blandode la lengua y estructurasde la laringe en asociación con la acromegalia, mostrando que el progna-tismo facilita la lesión del nervio lingual asociada con la laringoscopia6.Enesepacienteacromegálico,la
hiperexten-sióndelacabezadurantelahipofisectomíatransesfenoidal ola fijaciónextrema deltubo alcuello puedehaber cau-sadolalesióndelosnervioshipoglosoylingual6.Teichnery
Jonesrelataronquelaaplicacióndepresióncricoidescausó lahipoestesiadelalenguaen2casosdistintos17,18.La
manio-braparalaaplicacióndelapresióncricoidespuedeprovocar el estiramiento enel punto enque el nerviolingual pasa porelmúsculo hipogloso.Por otrolado,Wangetal. mos-traronquelacolocaciónimpropiadelacánulaorofaríngea puedeconllevarlalesióndelnerviolingual19.Jamesrelató
queelnerviolingualpuedeserlesionadopordesplazamiento anteriordelamandíbula20.
Existen muy pocos casos de lesión combinada de ner-viosenlaliteratura,yloscursosanatómicosdeesosnervios necesitanserexaminadosparaconsiderarelda˜no concomi-tanteaellos,comoennuestrocaso4---6.Elnerviohipogloso
pasabajolaglándulasubmandibular,ductosubmandibular, nerviolingual intersectaenelmúsculo hipoglosoanterior. Esaeslaregióndondeelmúsculolingualesmássuperficial. Lapresióncricoides,maniobratripleoelusodeunacánula, puedenconvertirseenfactoresderiesgoenesasituación.
Evaluamoslagravedaddelossíntomasyeltiempopara larecuperacióndelalesióndelnervioennuestrocasocomo
«neuropraxia»(claseI;bloquefisiológico),deacuerdocon
la clasificaciónde Seddon (1943), y «tipo1», de acuerdo
con la clasificación de Sunderland para la probabilidad (1951).Eltipodelesióndelnervioeratotalmente compati-bleconeltipodecompresión,similaraldelaliteratura16.
En nuestra opinión, puede haber otras 5 causas posi-bles,ademásdelalaringoscopia,paralaparálisisunilateral combinadade losnervioshipoglosoylingual eneste caso quehemosexpuesto.Primero,lacompresióndela masca-rilla y la maniobra triple se hicieron para garantizar una ventilaciónadecuada durantela induccióndelaanestesia (presión bilateral anterior constante en los ángulos man-dibulares). Segundo, la cánula orofaríngea estaba en la
cavidadoraldurantelamaniobratriple(esamaniobrapuede haberaumentadoelefectodelapresióndelacánulasobre lalengua).Tercero,lapresióncricoidesseaplicódurantela laringoscopiaparamejorarlavisualización.Cuarto,elTET usadoeradealtapresión,bajovolumen,hechodegomaroja noflexibleyfuedesplazadodela derechaa laizquierda. Quinto,aunquelacabezayelcuellonofuesenubicadosen unaposiciónanteriorextrema,elTETfuefirmementefijado. Aunque esos posibles factores puedanparecer inofensivos enlapráctica diaria,suapariciónsimultáneapuedehaber facilitadolaslesiones.
Nohayunprotocolobeneficiosoprobadoparalas lesio-nes de los nervios craneales en la literatura, aunque se hayan demostrado los beneficios de la terapia con altas dosisdeesteroidesenparálisis21.Loscorticosteroides
pue-denreducir laslesionessecundariasaldisminuireledema tisular yla inflamación16.Además de la terapia con
este-roides, las combinaciones de fármacos antiinflamatorios y vitamina B también son consideradas beneficiosas. Sin embargo,laincertidumbreencuantoalosresultadosdela terapia ylostrastornosdel hablaydelsentido delgusto, componentes importantes de la vida cotidiana, también pueden originarproblemaspsiquiátricos graves. Un indivi-duo con miedo social yansiedad requiere un tratamiento y un acompa˜namiento psiquiátricos. Pueden desarrollarse síntomas psiquiátricos en paralelo con los síntomas neu-rológicos. Las lesiones de tipo neuropraxia generalmente desaparecenen4-6mesesconesaterapia,comoennuestro casoencuestión.
Conclusiones
Laparálisiscombinadadelosnervioshipoglosoylingual pos-terioralaintubaciónorotraquealparaAGesunacondición raraenlaliteratura.Debedarseunaatenciónespecialalas evaluacionesenelpostoperatorioinmediatodelpaciente, conuncuestionariocuidadoso,ytambiéntienequehaber unacolaboraciónentreelneurólogo,elotorrinolaringólogo y,encasonecesario,conelpsiquiatratambién.Elmanejo preciso y cuidadoso de las vías aéreas y de los procedi-mientosderutinadurantelaAGpuedenreducirlosriesgos durantela anestesiayladesentubación. Paradisminuirla ansiedad, los pacientes deben ser adecuadamente infor-mados sobre la resolución de los síntomas generalmente temporales.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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