Universidade Católica de Brasília - UCB
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Stricto Sensu
em Educação Física
Tese de Doutorado
CITOCINAS INFLAMATÓRIAS, CAPACIDADE
FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM HOMENS
IDOSOS COM BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
PRATICANTES DE TAI CHI CHUAN
Autor: Márcio de Moura Pereira
Orientadora: Profa. Dra. Lucy Gomes Vianna
MÁRCIO DE MOURA PEREIRA
CITOCINAS INFLAMATÓRIAS, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM HOMENS IDOSOS COM BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
PRATICANTES DE TAI CHI CHUAN
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília, como requisito para obtenção do Título de Doutor em Educação Física.
Orientadora: Dra. Lucy Gomes Vianna
Co-orientadora: Dra. Ana Patrícia de Paula
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB
22/05/2012
P436c Pereira, Márcio de Moura.
Citocinas inflamatórias, capacidade funcional e qualidade de vida em homens idosos com baixa densidade óssea praticantes de Tai Chi Chuan. / Márcio de Moura Pereira – 2011.
96f. ; il.: 30 cm
Tese (doutorado) – Universidade Católica de Brasília, 2011. Orientação: Dra. Lucy Gomes Vianna
Coorientação: Dra. Ana Patrícia de Paula
1. Osteoporose. 2. Idosos. 3. Qualidade de vida. 4. Exercícios físicos para homens. I. Vianna, Lucy Gomes, orient. II. Paula, Ana Patrícia de, coorient. III. Título.
Dedico este trabalho aos meus pais José
Júlio e Maria Amélia pela vida e pelo
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os mestres de Tai Chi Chuan responsáveis pela minha formação de professor da modalidade e que, direta ou indiretamente, plantaram a semente da qual brotou este trabalho.
Aos membros do GEPAFI - Grupo de estudos e pesquisas sobre atividade física para idosos da Faculdade de Educação Física – FEF da Universidade de Brasília - UnB pela realização das avaliações da capacidade funcional e qualidade de vida.
Ao Laboratório de Imunogerontologia da Universidade Católica de Brasília - UCB pela realização das avaliações das citocinas inflamatórias.
Ao Ambulatório de Osteoporose do Hospital Universitário de Brasília - HUB pela avaliação da Densidade Mineral Óssea e pelo diagnóstico dos voluntários, além da coleta das amostras séricas.
Agradecimento especial à Coordenadora do Ambulatório de Osteoporose do HUB, Dra. Ana Patrícia de Paula e pela disponibilidade com que aceitou o desafio de co-orientar este estudo e pela paciência em apontar e sugerir opções de correção para as limitações e fragilidades tanto no desenho metodológico quanto nos procedimentos operacionais ao longo do experimento.
Aos membros do Programa de prevenção e diagnóstico da osteoporose/SES
– DF que nos receberam na Regional de Saúde da cidade de São Sebastião e nos apresentaram aos homens idosos cadastrados no Programa, que tão calorosamente acolheram esta proposta de pesquisa e tão generosamente aceitaram participar como voluntários nos experimentos.
Trinta raios convergem para o centro de uma roda Mas é seu vazio que permite que ela gire
É o barro firme que dá forma a um vaso Mas é seu vazio que lhe dá utilidade
De paredes, portas e janelas é feita uma casa Mas é seu vazio que a torna habitável
Portanto:
Só o “visível” pode ser manipulado e mensurado
Mas o verdadeiro bem em todas as coisas é sempre
“invisível”.
RESUMO
PEREIRA, Márcio de Moura. Citocinas Inflamatórias, Capacidade funcional e qualidade de vida em homens idosos com baixa densidade mineral óssea praticantes de Tai Chi Chuan. 2011. Tese de Doutorado (Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física) - Universidade Católica de Brasília - UCB, Brasília – DF, 2011.
RESUMO: Tai Chi Chuan (TCC) tem sido largamente praticado na China há séculos. O propósito deste estudo foi avaliar o efeito do Tai Chi Chuan (TCC) nas citocinas inflamatórias (CI), capacidade funcional (CF) e qualidade de vida (QV) em homens idosos com baixa densidade mineral óssea. Completaram este estudo quasi-experimental, controlado e cego, 41 voluntários idosos, divididos em 2 grupos: G1 (TCC; n = 20; idade = 69,20±6,19 anos), G2 (controle; n = 21; idade = 69,00±5,67 anos). A densidade mineral óssea (coluna lombar e colo do fêmur) foi avaliada por meio de absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA). CI foram avaliadas por Imunoensaio enzimático (ELISA) para Interleucina-6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α) e Interferon gama (IFN- ). QV foi avaliada através do Questionário SF-36. CF foi avaliada através de testes para Resistência Aeróbia (RA), Força de Membros Inferiores (FMMII), Força de Membros Superiores (FMMSS), Flexibilidade de Membros Inferiores (FLEXMMII), Flexibilidade de Membros Superiores (FLEXMMSS), Equilíbrio Estático no Teste de apoio unipodal com restrição visual (UNIPODAL), Teste de Alcance Funcional para controle postural anterior (TAF), Equilíbrio Dinâmico no Teste 8-Foot Timed-Up-and-Go (8F-TUG), Equilíbrio Funcional Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e risco de quedas através do Índice de Possibilidade de Quedas de Berg (IPQ). G1 praticou TCC Estilo Yang de 24 Movimentos durante 12 semanas, 2 vezes por semana. A intensidade do exercício foi leve (entre PSE 2 e 3 na Escala CR10 de Borg). G2 não praticou atividade física orientada. Realizou-se estatística descritiva e avaliou-se a normalidade através do teste de Shapiro-Wilk. Para comparar as variáveis dependentes entre os grupos a Análise de Variância (Split-plot Anova) e os Testes de Student, Mann-Whitney e Wilcoxon foram aplicados. Todos os cálculos foram realizados no programa SPSS, para uma significância de p≤0,05. A análise dos dados mostrou que TCC não foi capaz de causar diferenças significativas nos níveis de CI entre os grupos, entretanto, o grupo que praticou TCC apresentou valores significativamente melhores para as seguintes CP e QV: RA (p=0,02), FMMII (p=0,01), FMMSS (p=0,04), 8F-TUG (p=0,01), QV - Escore Total (p=0,04), QV1 - Capacidade Funcional (p=0,01), QV4 - Estado Geral de Saúde (p=0,02), QV5 - Vitalidade (p=0,02), QV8 - Saúde Mental (p=0,02). Estes resultados indicam que TCC é eficaz na melhora relativa da capacidade funcional e qualidade de vida em homens idosos com baixa densidade mineral óssea, porém não altera os níveis das citocinas inflamatórias.
ABSTRACT
ABSTRACT: Tai Chi Chuan (TCC) has been widely practiced in China for centuries. The purpose of this study was to assess the effect of Tai Chi Chuan (TCC) on inflammatory cytokines (IC), functional capacity (FC) and quality of life (QOL) in elderly men with low bone mineral density. This single-blind quasi-experimental controlled study had 41 volunteers senior men, divided in 2 groups: G1 (TCC; n = 20; age = 69.20±6.19 yr) and G2 (control; n = 21; age = 69.00±5.67 yr). The bone mineral density (lumbar spine and femur neck) was assessed by dual-energy x-ray absorptiometry (DXA). IC were assessed by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) for interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interferon
gamma (IFN- ). QOL was assessed by SF-36 Questionnaire. FC was assessed by tests for aerobic endurance (AE), lower body strength (LBS), upper body strength (UBS), lower body flexibility (LBF), upper body Flexibility (UBF), static balance by unipodal test with eyes closed (UNIPODAL), functional reach test for postural control (FRT), dynamic balance by 8-Foot Timed-Up-and-Go Test (8F-TUG), functional balance by Berg Balance Scale (BBS) and risk of falls by Berg predicted probability of falling (PPF). G1 practiced the 24 Forms Yang Style of TCC for 12 weeks, 2 times/week. The exercise intensity was weak (between RPE 2 and 3 in CR10 Borg scale). G2 had not practiced any form of oriented physical activity. Descriptive statistics were compiled and normality was calculated using the Shapiro-Wilk Test. In order to compare data between groups, Analysis of Variance (Split-plot Anova) and Student, Mann-Whitney and Wilcoxon tests has been applied. All tests were performed using the SPSS program. The level of significance was considered to be p≤0.05. Analysis showed TCC was not capable to promote significant differences in IC levels between groups, but TCC group showed significant and better values for the following aspects of FC and QOL: AE (p=0.02), LBS (p=0.01), UBF (p=0.04), 8F-TUG (p=0.01), QOL - Total Score (p=0.04), QOL1 - Physical Function (p=0.01), QOL4 – General Health (p=0.02), QOL5 - Vitality (p=0.02), QOL8 – Mental Health (p=0.02). These results indicate that TCC training is effective in improving relative functional capacity and quality of life in elderly men with low bone mineral density, but it doesn't affect inflammatory cytokines levels.
LISTA DE TABELAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Representação visual da seleção amostral ... 45
Tabela 1 - Desenho experimental do projeto ... 43
Tabela 2 - Diagnósticos para T-scores segundo OMS ... 47
Tabela 3 - Caracterização dos grupos antes do experimento ... 61
Tabela 4 - Efeito do TCC nas Citocinas ... 63
Tabela 5 - Efeito do TCC nas capacidades funcionais ... 64
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AVDs - Atividades da Vida Diária CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CF - capacidade funcional
CI - citocinas inflamatórias
CNS - Conselho Nacional de Saúde DMO - densidade mineral óssea
DXA - absorciometria por dupla emissão de raios X (Dual-emission X-ray absorptiometry)
EEB - Equilíbrio Funcional Escala de Equilíbrio de Berg
ELISA - Imunoensaio enzimático (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) EQ - Equilíbrio
F - Força muscular FLEX - Flexibilidade
FLEXMMII - Flexibilidade de Membros Inferiores FLEXMMSS - Flexibilidade de Membros Superiores FMMII - Força de Membros Inferiores
FMMSS - Força de Membros Superiores IFN- - Interferon gama (interferon gamma) IL-1- - Interleucina-1 Beta (interleukin-1- )
IL-6- Interleucina-6 (interleukin-6) IMC - Índice de Massa Corporal
IPQ - risco de quedas no Índice de Possibilidade de Quedas de Berg
M-CSF - Fator Estimulante da Colônia de Macrófagos (Macrophage Colony-Stimulating Factor)
OPG - Osteoprotegerina (Osteoprotegerin) PCR - Reação em cadeia da polimerase PSE - Percepção Subjetiva do Esforço QV - qualidade de vida
RANK-L - Receptor Ativador do fator Nuclear Kappa B Ligante (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand)
RQ - Risco de Quedas
SBDens - Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica SBR - Sociedade Brasileira de Reumatologia
SF-36 - Questionário simplificado de QV na saúde (The Short Form-36 health survey)
TAF - Risco de quedas no Teste de Alcance Funcional para controle postural anterior
TCC - Tai Chi Chuan
TNF-α - Fator de Necrose Tumoral alfa (tumor necrosis factor alpha)
UNIPODAL - Equilíbrio Estático no Teste de apoio unipodal com restrição visual 8F-TUG - Equilíbrio Dinâmico no Teste 8-Foot Timed-Up-and-Go (TUG para 2,44m) cm - centímetro
g - gramas
g/cm2 - gramas por centímetro quadrado
kg - quilograma
kg/m2 - quilograma por metro quadrado
kgf - quilograma força m - metro
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
1.1 OBJETIVOS ... 16
1.1.1 Objetivo Geral... 16
1.1.2 Objetivos Específicos ... 16
1.2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA ... 17
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 19
2.1 OSTEOPOROSE EM HOMENS IDOSOS ... 19
2.1.1 Definição, diagnóstico e tratamento da osteoporose ... 19
2.1.2 Características epidemiológicas da osteoporose em homens brasileiros .. 21
2.2 CITOCINAS INFLAMATÓRIAS EM IDOSOS ... 23
2.2.1 Citocinas inflamatórias e osteoporose ... 25
2.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS EM IDOSOS ... 27
2.3.1 Capacidades funcionais e osteoporose ... 29
2.4 QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS ... 29
2.4.1 Qualidade de Vida e osteoporose ... 30
2.5 TAI CHI CHUAN EM IDOSOS ... 31
2.5.1 Efeitos do exercício físico em idosos ... 31
2.5.2 Tai Chi Chuan e osteoporose ... 34
2.5.3 Tai Chi Chuan e citocinas inflamatórias ... 36
2.5.4 Tai Chi Chuan e capacidades funcionais ... 37
2.5.5 Tai Chi Chuan e qualidade de vida em idosos ... 40
3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 43
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ... 43
3.1.1 Delineamento experimental ... 43
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 43
3.2.1 Seleção da amostra ... 44
3.2.2 Critérios de Inclusão e Exclusão ... 45
3.2.2.1 Critérios de Inclusão ... 45
3.2.2.2 Critérios de Exclusão ... 46
3.2.3 Critérios de Diagnóstico da baixa DMO ... 46
3.2.4 Aspectos éticos ... 47
3.3 INSTRUMENTOS ... 48
3.3.1 Avaliação Antropométrica ... 49
3.3.2 Avaliação das Citocinas (IL-6, TNF-α, IFN-γ) ... 50
3.3.3 Avaliação das Capacidades Funcionais ... 51
3.3.3.1 Avaliação da Resistência Aeróbia (RA) ... 51
3.3.3.2 Avaliação da Força (F) ... 52
3.3.3.2.1 Força de membros inferiores (FMMII) ... 52
3.3.3.2.2 Força de membros superiores (FMMSS)... 53
3.3.3.3 Avaliação da Flexibilidade (FLEX) ... 53
3.3.3.3.1 Flexibilidade de tronco e membros inferiores (FLEXMMII) ... 53
3.3.3.4 Avaliação do Equilíbrio (EQ)... 55
3.3.3.4.1 Equilíbrio Estático (UNIPODAL) ... 55
3.3.3.4.2 Controle postural anterior (TAF) ... 55
3.3.3.4.3 Equilíbrio dinâmico e agilidade (8F-TUG) ... 56
3.3.3.4.4 Equilíbrio Funcional (EEB)... 57
3.3.3.4.5 Avaliação do Risco de Quedas (RQ) ... 57
3.3.4 Avaliação da Qualidade de Vida (QV) ... 58
3.4 PROCEDIMENTOS ... 59
3.4.1 Protocolo de intervenção: Tai Chi Chuan ... 59
3.5 PROTOCOLO ESTATÍSTICO ... 60
4 RESULTADOS ... 61
4.1 ANÁLISE DESCRITIVA ... 61
4.1.1 Caracterização da amostra... 61
4.2 ANÁLISE INFERENCIAL ... 62
4.2.1 Efeito do TCC nas Citocinas... 62
4.2.2 Efeito do TCC nas Capacidades Funcionais ... 63
4.2.3 Efeito do TCC na Qualidade de Vida ... 66
5 DISCUSSÃO ... 68
5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ... 68
5.2 CITOCINAS INFLAMATÓRIAS... 68
5.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS ... 69
5.4 QUALIDADE DE VIDA ... 73
6 CONCLUSÃO ... 77
6.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ... 78
1 INTRODUÇÃO
A Osteoporose é definida como um distúrbio do metabolismo ósseo, que acarreta redução da densidade mineral óssea (DMO). Este processo leva ao aumento da fragilidade esquelética devido às alterações na microarquitetura óssea, resultando em risco aumentado para fraturas e consequente comprometimento da autonomia funcional dos sujeitos. Embora seja uma doença mais frequentemente descrita em mulheres, sabe-se que em homens a osteoporose tem consequências mais dramáticas, pois dados epidemiológicos sugerem que neles o risco de fraturas devido à doença equivale ao risco para o câncer de próstata e a mortalidade decorrente da fratura é 100% superior ao das mulheres nas mesmas condições (KHAN et al., 2007; COMPSTON et al., 2009; PEREIRA et al., 2009a).
Sabe-se também que outras perdas além da massa óssea podem levar idosos à perda de autonomia. A redução da capacidade do organismo em acionar plenamente o sistema imunitário tem especial importância devido às consequências para a homeostase do organismo. Valores aumentados das citocinas inflamatórias (CI) costumam acompanhar perdas de massa magra, anemia, osteopenia, câncer, doença de Alzheimer, bem como perdas na capacidade funcional (CF) e maior mortalidade. Estudos indicam também que além da idade (imunossenescência), as CI têm sua produção geneticamente influenciada e dependente do sexo. Dentre as CI, Interleucina-6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α) e Interferon gama (IFN- ) têm-se destacado por sua associação com morbidades no processo de envelhecimento (OMOIGUI, 2007; TONET et al., 2008; TONET e NÓBREGA, 2008; MOTA et al., 2010).
Programas de exercício físico melhoram equilíbrio, força e agilidade em pessoas idosas e têm sido referidos como capazes de melhorar o perfil sérico de diversos mediadores bioquímicos, incrementar a massa óssea e de prevenir quedas em portadores de osteoporose. Dentre os exercícios, os aeróbios e o treinamento resistido são os mais sugeridos nos estudos (YAZBEK e MARQUES NETO, 2008; SOUZA, 2010; SANDHU e HAMPSON, 2011).
Protocolos de exercícios utilizando o Tai Chi Chuan (TCC) também são citados nos trabalhos ligados à prevenção e ao tratamento da osteoporose, havendo estudos que relatam melhora na massa óssea, nas variáveis hemodinâmicas, força muscular, equilíbrio, redução de quedas e fraturas, além da melhora na qualidade de vida (QV), dentre outros benefícios (MACIASZEK et al., 2007; CHEN, 2011).
Entretanto, há também carência de informações a respeito dos efeitos do TCC sobre o perfil sérico das CI, CF e QV em homens idosos com diagnóstico de osteopenia e osteoporose, denominados em conjunto como portadores de baixa DMO, tornando necessário que se desenvolvam estudos que visem esclarecer os possíveis benefícios deste exercício para esta população (LEE e ERNST, 2011).
No caso particular do Brasil, há ainda carência tecnológica quanto ao desenvolvimento de programas de exercícios específicos que possam ser utilizados amplamente na comunidade para portadores de baixa DMO, inseridos em programas governamentais de saúde pública.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Verificar os efeitos de 12 semanas de um programa de TCC sobre citocinas inflamatórias, capacidade funcional e qualidade de vida em homens idosos com baixa DMO.
1.1.2 Objetivos Específicos
Verificar o efeito da intervenção com TCC nos níveis séricos das seguintes CI: IL-6, TNF- α e IFN- .
Verificar o efeito da intervenção com TCC nas seguintes variáveis representativas das CF: Resistência Aeróbia (RA), Força muscular (F), Flexibilidade (FLEX), Equilíbrio (EQ) e Risco de Quedas (RQ).
1.2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
A Organização Mundial da Saúde (OMS), diante do elevado impacto socioeconômico das doenças musculoesqueléticas, determinou que os dez anos entre 2000 e 2010 se constituíssem na Década do Osso e da Articulação, quando uma série de estratégias deveria ser adotada no sentido de priorizar o atendimento assistencial e a pesquisa na área das doenças osteomioarticulares. Como os objetivos previstos no tratamento e prevenção não foram atingidos globalmente, a OMS ampliou a campanha da Década do Osso e da Articulação até 2020, com o
lema “mantendo as pessoas em movimento”, defendendo maior enfoque nas
estratégias de prevenção e maior rigor na utilização apenas de estratégias baseadas em evidências (WOOLF e PFLEGER, 2003; KITA et al., 2007).
No Brasil, levando em consideração o último censo nacional, a Sociedade Brasileira de Osteoporose estima que 5,5 milhões de indivíduos são acometidos por osteoporose e que uma em cada cinco mulheres brasileiras acima dos 50 anos está sendo vítima de fratura por osteoporose. Sabe-se também que, embora seja menos frequente que nas mulheres, as fraturas em homens idosos com osteoporose são mais graves e levam mais à invalidez e ao óbito. A mortalidade nos 6 primeiros meses após uma fratura de quadril é de 18% a 34%. Neste período também, 50% dos pacientes fraturados queixam-se de dor e necessitam ajuda para deambular. Um ano após a fratura em indivíduos com osteoporose, a mortalidade é de 20%. Neste mesmo período, aproximadamente 33% dos pacientes perdem independência e passam a necessitar de cuidados permanentes (PINTO NETO et al., 2002; PAULA, 2007; FERREIRA e PAULA, 2008).
com osteoporose já estabelecida, para que a própria atividade não coloque o paciente em risco de fratura (SANTOS e BORGES, 2010)
Há fortes indícios de que os exercícios resistidos sejam os mais recomendáveis, pois melhoram a força muscular, a flexibilidade e a coordenação, ajudando ao mesmo tempo a aumentar a massa óssea e a diminuir o risco de quedas (BALSAMO, 2007; BRENTANO et al., 2008; MOTTINI, CADORE e KRUEL, 2008; SILVA, 2010).
Excetuando-se o treinamento resistido, há pouca evidência relatada sobre os benefícios de outros tipos de exercício sobre a massa óssea de homens. Entretanto as modalidades que trabalham com exercícios resistidos apresentam limitações para inserção em programas de saúde pública para grandes populações pois, geralmente, exigem atendimento individualizado, além de demandarem investimentos em espaço físico e equipamentos específicos.
Resta, portanto, esclarecer que outras modalidades seriam também viáveis tanto técnica quanto economicamente em programas visando ao atendimento de grandes populações, e especificamente, homens portadores de baixa DMO na rede pública de países em desenvolvimento como o Brasil.
O Distrito Federal (DF), que aprovou em 2003 seu Programa de Prevenção da Osteoporose da Secretaria de Estado da Saúde do DF (GDF, 2003), possui um programa de osteoporose bem estruturado na rede pública de saúde. Isto torna o DF um campo estratégico para pesquisas sobre a prescrição do TCC integrada à prevenção e tratamento da osteoporose, que poderão auxiliar na tomada de decisão por parte dos profissionais envolvidos no atendimento desta doença na rede pública de todo o país em relação a indicar ou não o TCC dentro de seu plano de tratamento.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 OSTEOPOROSE EM HOMENS IDOSOS
2.1.1 Definição, diagnóstico e tratamento da osteoporose
Já está estabelecido que a massa óssea do adulto é resultado do acúmulo de tecido ósseo ocorrido durante o crescimento e que a força óssea reflete a integração entre a densidade mineral óssea e a qualidade óssea. A diminuição da força óssea e resistência óssea indicam que os ossos estão mais porosos, mais frágeis e, portanto, mais fáceis de quebrar (GUIA, 2009).
Com base nisso, Osteoporose é definida como uma desordem esquelética que compromete a força óssea e aumenta do risco de fratura das áreas afetadas. Do ponto de vista bioquímico o que ocorre é a quebra da homeostase entre reabsorção e formação óssea de tal maneira que a reabsorção óssea excede a formação óssea, reduzindo a massa óssea e deteriorando a microarquitetura do tecido ósseo (PAULA, 2007; KAM et al., 2009).
Uma característica da doença é que ela progride lentamente e raramente apresenta sintomas, por isto a osteoporose é frequentemente referenciada como uma doença silenciosa: o indivíduo não sabe que é portador da doença até acontecer a primeira fratura (LEITE et al., 2008; LIN e LANE, 2008).
1. normal: T-score ≥ −1,0
2. osteopenia:−β,5 < T-score < −1,0
3. osteoporose: T-score ≤ −β,5
Segundo a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens), o termo osteopenia aplica-se mais especificamente a idosos (e está associado a risco aumentado de fraturas). Pode ser utilizado com reservas para os mais jovens, mas a
preferência deve ser a utilização da expressão “baixa massa óssea para a idade”, já
que indivíduos jovens que apresentam baixa massa óssea não têm, necessariamente, risco elevado de fraturas (BRANDÃO et al., 2009).
Sem a avaliação da massa óssea a osteoporose só é diagnosticada clinicamente a partir da ocorrência das primeiras fraturas (as mais comuns são as fraturas de quadril, punho e vértebras, consideradas típicas para o diagnóstico da osteoporose), associadas ao envelhecimento (pois clinicamente não se pode associar fraturas em pessoas abaixo dos 50 anos com a osteoporose) e ao somatório de fatores de risco já estabelecidos para a doença, tais como histórico familiar, etnia branca, baixa massa corporal e baixa estatura, sexo feminino, menarca tardia, menopausa precoce, nuliparidade, baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sódio, cafeína e proteína animal, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo crônico e uso de determinados medicamentos como glicocorticoides, heparina, estatinas e anticonvulsivantes, presença de doenças como as reumatológicas, distúrbios da tireoide, hipogonadismo, diabetes, dentre outras (PARISI JUNIOR e CHAHADE, 2007; HOURIGAN et al., 2008; KAM et al., 2009).
homens morrem mais em decorrência secundária destas fraturas (MADUREIRA et al., 2007; ABREU et al., 2009).
A partir do T-score ≤ - 2,0 se indivíduos osteopênicos não forem submetidos a tratamento, o quadro pode evoluir chegando à osteoporose. Assim, diante do T-score ≤ -2,0 para apenas um dos sítios (Fêmur ou Coluna lombar) em avaliação por densitometria óssea já se indica iniciar o tratamento que se consiste basicamente em prescrição farmacológica, nutricional, maior exposição ao sol e adesão aos exercícios físicos (CUNHA et al., 2011).
2.1.2 Características epidemiológicas da osteoporose em homens brasileiros
No século XXI a população idosa caminha no sentido de ultrapassar numericamente a população com menos de 60 anos e, na distribuição dos idosos por sexo, os estudos realizados nas últimas décadas do século XX concentraram-se em esclarecer questões importantes para a saúde da mulher. Isto se explica pela característica marcadamente feminina do envelhecimento populacional: na Europa mulheres acima dos 50 anos já correspondem a 20% de toda a população e, no Brasil, de cada 10 indivíduos idosos, 6 são do sexo feminino (PERES, 2007; MOREIRA, 2008).
Esta característica feminina do envelhecimento também gera outra linha de investigação: uma vez que boa parte do que se tem descrito a respeito da saúde, CF e da QV de idosos teve como fonte de dados e como destinação de resultados a maioria feminina, muitas dúvidas permanecem a respeito das especificidades do processo de envelhecimento do homem e da aplicação dos resultados de pesquisas a estas especificidades masculinas.
calcular o risco de fratura devido à osteoporose para os dez anos seguintes ao exame (LAZARETTI-CASTRO, EIS e MARQUES NETO, 2008).
Esta informação auxilia tanto nas decisões relacionadas ao tratamento daqueles indivíduos que a OMS deverá recomendar a utilização nesta nova ferramenta de cálculo como parte da rotina de tomada de decisão em relação ao tratamento nos programas de prevenção e controle de osteoporose de todo o mundo. Entretanto, no caso brasileiro isto não será possível devido à carência de dados genéticos, fisiológicos, funcionais, ambientais em nível epidemiológico para alimentar a base de dados que é pré-requisito para os cálculos do risco de fraturas (PINHEIRO et al., 2009).
De acordo com dados do Ministério da Saúde (ANS, 2007), no Brasil apenas 1/3 das pessoas com osteoporose foi diagnosticada (cerca de 10 milhões de pessoas de ambos os sexos), as outras ignoram que são portadoras da doença. Já em relação ao tratamento, das pessoas diagnosticadas com osteoporose, apenas 1/5 recebem algum tipo tratamento. O resultado disso é a marca alcançada pelo país de, aproximadamente, 100 mil fraturas de quadril por ano. A taxa de mortalidade em decorrência deste tipo de fratura fica entre 10% e 20% e os óbitos ocorrem prioritariamente nos seis meses seguintes ao trauma. Dos sobreviventes, 50% permanecem com sequelas e necessitam de cuidados para se locomoverem e 25% necessitam de cuidado domiciliar ou internação em Instituições de Longa Permanência para Idosos.
2.2 CITOCINAS INFLAMATÓRIAS EM IDOSOS
A designação Citocinas engloba um grupo bastante grande e diversificado de moléculas solúveis de base proteica produzidas em baixas concentrações por diversas células e tecidos do organismo. O principal papel das citocinas é de comunicação (estímulo, inibição e modulação) mediando e regulando a atuação dos diversos elementos da cadeia de resposta imunitária e inflamatória, que é ativada diante estímulos antigênicos: infecções ou estresses adaptativos a antígenos exógenos (alergias, por exemplo) ou endógenos (doenças autoimunes são um exemplo). Dependendo da função que exercem as citocinas podem ser classificadas em grupos específicos, tais como citocinas inflamatórias, citocinas imunomoduladoras, citocinas quimiotáticas, citocinas reguladoras do crescimento de células de defesa, dentre outras (FORTE, 2007).
No campo específico de estudo das relações do sistema imunológico com o envelhecimento (imunossenescência) e com a evolução de doenças crônicas, têm-se mostrado particularmente promissoras as investigações envolvendo o grupo das citocinas inflamatórias (CI). Neste grupo encontram-se aquelas citocinas que atuam no sentido de aumentar e potencializar os mecanismos da resposta imunológica, tais como diversas Interleucinas, TNF-α e IFN- (FORTE, 2007; VILANI-MORENO et al., 2011).
Das perdas sistêmicas que atingem o indivíduo idoso, já está claro que aquelas relacionadas ao sistema imunitário, tais como modificações no número de células imunitárias e nas concentrações séricas de CI (imunodeficiência subclínica relacionada à idade). Estas se destacam devido à abrangência de suas consequências para a homeostase do organismo, contribuindo para uma maior incidência de doenças infecciosas, de doenças crônico-degenerativas e até mesmo para as perdas de massa muscular e óssea, com consequências na redução da CF e da QV (TONET e NÓBREGA, 2007, ZWERINA et al., 2007).
Um bom indicador da quebra da homeostase do organismo é o desequilíbrio na produção e autorregulação das CI, que leva a um permanente e crônico estado pró-inflamatório basal (inflammaging), mantendo a cadeia imunológica sempre em estado de reação antigênica. E estudos indicam também que, além da idade e da presença de doenças, a produção das citocinas sofre ainda influência genética e apresenta diferenças de acordo com o sexo (FRANCESCHI et al., 2007; TONET et al., 2008).
Dentre as CI, a Interleucina-6 (IL-6), o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α)
e o Interferon gama (IFN- ) são considerados os mediadores inflamatórios mais importantes para as questões relacionadas ao processo de envelhecimento e adoecimento (OMOIGUI, 2007; ALBANI et al., 2009).
Valores aumentados destas citocinas têm sido associados à perda de massa magra, redução da CF e aumento de morbidade e mortalidade em doenças cardiovasculares, anemia, osteopenia, osteoporose, artrite, câncer, doença de Alzheimer, distúrbios cognitivos, depressão e doença periodontal (GOMEZ et al., 2008; COLONNA-ROMANO et al., 2009; MANTOVANNI, 2009).
Com a finalidade de testar a associação linear entre inflamação e morbi-mortalidade, terapias com fármacos bloqueadores tanto de IL-6, quanto de TNF- α já foram tentadas em pacientes de risco com valores elevados destas citocinas e mostraram-se ineficazes em diminuir a mortalidade nos grupos tratados em relação aos controles, sendo inclusive registrado maior número de internações por aumento de morbidade em indivíduos submetidos a este tipo de terapia. Isto sugere que a associação entre níveis elevados de marcadores inflamatórios e aumento de mortalidade envolve outros mecanismos mais complexos (associação multivariada) e ainda não totalmente elucidados pela pesquisa científica (MCLEAN, 2009; MOREIRA et al., 2010).
2.2.1 Citocinas inflamatórias e osteoporose
Como, por definição, a osteoporose ocorre quando a homeostase entre reabsorção e formação óssea se rompe de forma que a reabsorção óssea exceda a formação óssea, verifica-se que diferentes indivíduos chegam a este estado por diferentes vias fisiológicas. Em uma via a reabsorção óssea é normal, mas o processo de síntese óssea é reduzido devido à diminuição da função dos osteoblastos. Já na outra via acontece o oposto: a formação óssea é normal, mas a atividade reabsorção óssea apresenta-se aumentada, por aumento da função dos
osteoclastos (D’AMELIO et al., β011).
Já está estabelecido que a perda óssea é mediada por vários fatores do sistema imunológico (SPEZIANI et al., 2007; SALARI e ABDOLLAHI, 2011), dentre os quais sete se destacam por suas já estabelecidas funções no processo de perda óssea: Receptor Ativador do Fator Nuclear Kappa B Ligante (RANK-L), Osteoprotegerina (OPG), Fator Estimulante da Colônia de Macrófagos (M-CSF), Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α), a Interleucina-1 Beta (IL-1- ), A
Interleucina-6 (IL-6) e o Interferon-gama (IFN- ).
solúvel para RANK-L e, ao mesmo tempo, um potente inibidor da osteoclastogênese (WRIGHT et al., 2009; JORGENSEN et al., 2010).
Já o M-CSF, produzido pelas células da medula óssea, é essencial para a sobrevivência dos macrófagos e para a osteoclastogênese. Já se sabe também que, em concentrações mais altas, o M-CSF prolonga a vida dos osteoclastos, acentuando a perda óssea. Também atuando na osteoclastogênese encontra-se a IL-1- , que aumenta ainda mais em presença de RANK-L e ainda atua em sinergia com TNF-α na destruição óssea (CHARATCHAROENWITTHAYA et al., β007;
NAKAMURA et al., 2011).).
O TNF-α é considerado uma das citocinas pró-inflamatórias chave na osteoporose pois, além de promover um estado inflamatório associado à osteoporose, atua direta e indiretamente nos mecanismos que determinam a perda óssea. Sua atuação direta se dá na estimulação da osteoclastogênese, associado ou não ao RANK-L. Indiretamente, o TNF-α atua na inibição da diferenciação dos
osteoblastos. O resultado final faz o equilíbrio tender à maior reabsorção óssea (TEITELBAU, 2007; LEE et al., 2008b).
A IL-6 também atua na osteoclastogênese e ainda na preservação dos osteoclastos maduros. IL-6 ainda estimula a formação de RANK-L e está presente na cadeia química que acaba por estimular a formação e outros fatores responsáveis pela perda óssea. É também um dos principais fatores responsáveis pela mediação da perda óssea em doenças com forte componente inflamatório (doenças de Paget e de Gorham-Stout, hipercalcemia associada à malignidade, displasia fibrosa, tumores ósseos) e outras doenças que coloquem o organismo em situação inflamatória crônica (TSENG et al., 2010).
Quanto ao IFN- , embora tenha efeito inibidor localizado sobre alguns
promotores da osteoclastogênese e da reabsorção óssea, o efeito sistêmico geral de IFN- na remodelação óssea é de perda óssea, seu aumento expressivo está fortemente associado à osteopenia, mantendo-se elevado ainda na osteoporose (GAO et al., 2007).
efeitos deletérios dos osteoclastos sobre o osso humano. Entretanto, ainda não se comprovou o quanto deste aumento está exclusivamente relacionado à evolução da perda óssea uma vez que as citocinas também estão aumentadas com a idade e com a presença de outras doenças prevalentes na velhice, muitas vezes também
presentes como comorbidades no paciente com osteoporose (D’AMELIO et al.,
2011).
Para testar a relação direta entre inflamação e osteoporose, já se tentou a neutralização destas citocinas com a hipótese de que isto poderia constituir uma estratégia eficiente no tratamento do processo inflamatório relacionado à osteoporose e até mesmo prevenir seu desenvolvimento. Alguns resultados em modelos bioquímicos pareceram promissores, porém não se conseguiu encontrar evidências suficientes em modelos vivos de que terapias utilizando neutralizadores de IL-6, TNF-α e IFN- e outras citocinas sejam eficazes no diagnóstico (como
acontece com a Proteína C Reativa - PCR na doença cardiovascular), na prevenção ou no tratamento da osteoporose (TILG et al., 2008; MCLEAN, 2009; MAJEWSKI et al., 2010).
2.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS EM IDOSOS
A capacidade funcional (CF) define-se como o conjunto de aptidões físicas que garantem a um indivíduo o bom desempenho em suas atividades da vida diária (AVDs), permitindo uma vida autônoma e independente (HALLAL et al., 2007).
Assim, a combinação entre sedentarismo e as perdas orgânicas dele decorrentes são os grandes determinantes das reduções nas capacidades funcionais na velhice que, até a metade do século XX, eram associadas apenas ao avançar da idade (MIRANDA, GEREZ e VELARDI, 2007).
Por outro lado, a inclusão de exercícios físicos nos hábitos de vida de indivíduos idosos têm apresentado resultados positivos no combate aos efeitos deletérios que o sedentarismo crônico produz nas CF (NOGUEIRA et al., 2010; CAPORICCI e OLIVEIRA NETO, 2011).
A partir dos 60 anos torna-se mais dramático o somatório de todas as perdas neuromotoras iniciadas aos 30 anos, bem como, verifica-se que os danos à saúde resultantes do sedentarismo crônico já se tornam diagnosticáveis. Já está bem descrito na literatura científica que tudo isso resulta em redução acentuada da CF e compromete seriamente a QV do indivíduo idoso e aumentando o risco de dependência, hospitalização e mortalidade (OKUMA, 2007; MACIEL e GERRA, 2007; MURABITO et al., 2008).
Na antropometria detecta-se aumento do peso corporal, diminuição da estatura e aumento da gordura corporal, em detrimento da massa muscular e da massa óssea. O envelhecimento é também acompanhado de menor desempenho neuromotor, explicado pela diminuição no número e no tamanho das fibras musculares, bem como pela redução da velocidade de condução neural dos estímulos, levando a uma perda gradativa da força muscular (LIMA et al., 2009.).
A fraqueza muscular pode diminuir a capacidade para realizar as atividades da vida diária, levando o idoso à dependência. Além disso, conforme se perde força aumenta-se o risco de quedas. Resultados semelhantes também são observados a partir de perdas significativas na flexibilidade (PATERSON e WARBURTON, 2010).
2.3.1 Capacidades funcionais e osteoporose
No caso específico dos idosos portadores de osteoporose, uma preocupação a mais é a diminuição da estabilidade postural, com o risco aumentado para as quedas e fraturas que, nestes pacientes, têm suas consequências agravadas levando a frequentes imobilizações e a internações por longos períodos, o que retroalimenta a perda de CF. No final ciclo o idoso acaba por perder autonomia e diminuir sua QV (DUARTE et al., 2008; KANG et al.,2009; MANN et al., 2009; DANIEL et al., 2010).
As perdas nas capacidades funcionais geralmente estão associadas às fraturas e suas sequelas. Desta forma, pacientes com osteoporose apresentam alterações posturais e de equilíbrio adquiridas na tentativa de compensar o aumento na cifose torácica. Já foi relatado também que homens idosos com osteoporose possuem comprimento mais curto de passada, menor flexibilidade de quadril, menor flexibilidade de membros inferiores e menor velocidade de marcha. No caso das mulheres já foi demonstrado que o aumento da cifose está ligado à redução do VO2max (LOMBARDI Jr et al., 2004; ROLLAND et al., 2008).
2.4 QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS
A Qualidade de Vida (QV) pode ser conceituada como a percepção de equilíbrio e satisfação com as dimensões física, psicológica e social que o indivíduo tem de sua própria vida. Implícito nas escalas de avaliação da QV está a mensuração do grau de satisfação do indivíduo em relação às dimensões da vida diária (CARNEIRO et al., 2007).
psicológica de diferentes indivíduos, variando inclusive para o mesmo indivíduo em momentos diferentes da vida (OMS, 2005).
Como a dimensão física é um dos componentes da QV, há cada vez mais evidências de que a prática de exercícios físicos ampliam a sensação de bem-estar e de satisfação com a própria vida, resultando em relatos de melhora na QV, que pode ser explicados como consequência do prazer da prática, da melhora da auto-eficácia na realização das AVDs, de ampliação das atividades sociais graças à melhor CF e, principalmente, em decorrência da melhora no estado geral de saúde (FARENZENA et al., 2007).
2.4.1 Qualidade de Vida e osteoporose
Diante das doenças crônicas, das perdas funcionais impostas pelo sedentarismo e pelas limitações relacionadas à idade, os maiores indicadores da QV na população idosa são representados pela autonomia nas AVDs e pela independência no gerenciamento da própria vida, uma vez que a baixa CF e disautonomia criam barreiras à inserção do idoso tanto no ambiente natural quanto social, gerando alterações que são percebidas como perdas de QV (PEREIRA et al., 2007; QUADROS JÚNIOR et al., 2008).
A consequência última da perda de independência por baixa CF é a necessidade de cuidados pessoais e, principalmente, o afastamento da própria residência devido à institucionalização. Esta situação de incapacidade e exílio é percebida como o pior nível da QV (SILVA, 2008).
Nos estágios mais graves da osteoporose as fraturas são prevalentes e, geralmente, acompanhadas de dor crônica, reduação das capacidades funcionais, piora no bem-estar geral, piora no humor. LOMBARDI Jr et al. (2004) sugerem que as mulheres com osteoporose e fraturas vertebrais têm pior qualidade de vida do que mulheres sem fraturas.
exercícios é capaz de melhorar a percepção dos diversos domínios da QV (OLIVEIRA et al., 2010).
PANDE et al. (2006) em estudo longitudinal, relataram que idosos com baixa QV mensurada através do SF-36 apresentaram maior prevalência de fraturas e pior prognóstico que os indivíduos com relatos de melhor qualidade de vida. Verificou-se também que, após a fratura, os piores prognósticos também tiveram associação com os piores resultados para QV.
2.5 TAI CHI CHUAN EM IDOSOS
Estudos a respeito dos efeitos do TCC apontam esta modalidade de Exercício Chinês como capaz de incrementar ganhos de condicionamento físico, força e equilíbrio entre os praticantes idosos, ajudando inclusive na prevenção de quedas, melhorando a QV e a mobilidade (SAFONS e PEREIRA, 2007, GILLESPIE et al., 2008; PEREIRA et al., 2008c).
Dentre os benefícios da prática do TCC para a saúde física e psicológica já foram relatados resultados positivos para uma grande variedade de doenças prevalentes em idosos (hipertensão, asma, imunidade, distúrbios do sono, doenças reumatológicas, etc.), além de aumento da sensação de bem-estar, redução do estresse, além da diminuição da ansiedade e da percepção da dor (PEREIRA et al., 2008a; PEREIRA et al., 2009b).
Além de unir os benefícios à saúde física e psicossocial, comuns a toda atividade física, o TCC possui ainda a vantagem de ser de baixo custo, de fácil aplicação e capaz de atender a grandes grupos, com grande versatilidade quanto a local, horário e roupas para as práticas (PEREIRA et al., 2008b).
2.5.1 Efeitos do exercício físico em idosos
declínio das capacidades funcionais e têm sido citados como capazes de diminuir a dor, melhorar a mobilidade e promover saúde nestes indivíduos (FIEDLER e PERES, 2008; GIACOMIN et al., 2008; YAZBEK e MARQUES NETO, 2008; SANTOS et al., 2010; SOUZA, 2010; SANDHU e HAMPSON, 2011).
Segundo NELSON et al. (2007), um bom programa de exercícios para idosos deve conter atividades de equilíbrio, flexibilidade, força e exercícios aeróbios. Além disso, devem-se prever exercícios que ajudem na educação postural, coordenação motora, habilidades psicomotoras, imagem corporal, agilidade, tempo de reação, mobilidade articular, respiração, lateralidade, ritmo, reflexos, dentre outros.
As atividades físicas de natureza aeróbia são fundamentais para saúde do idoso, atuando como proteção contra diversos fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Além disso, a resistência aeróbia é um importante componente da capacidade funcional relativa às AVDs tais como realizar percursos caminhando, subir e descer escadas, fazer compras, acompanhar passeios turísticos e passear nas férias com a família (RIKLI, 2007).
O treinamento da força muscular é importante para o idoso manter a sua capacidade para realizar as tarefas cotidianas, que normalmente necessitam muito mais de força muscular, resistência muscular e flexibilidade do que de capacidade aeróbia (OKUMA, 2007). Em relação à capacidade funcional relativa às AVDs é importante trabalhar a força tanto dos membros inferiores quanto superiores. Ganhos na força e resistência dos membros inferiores ajudam o idoso a melhorar a realização de diversas tarefas tais como levantar-se da cama ou cadeira e sair caminhando, entrar e sair de veículos, subir e descer escadas, além de ajudar no controle postural e a prevenir quedas. Já os ganhos na força dos membros superiores são importantes nas tarefas de cuidados pessoais e cuidados com a moradia, além outras atividades corriqueiras como transportar objetos, carregar compras, malas e mesmo levar os netos nos braços (RIKLI, 2007).
estrutura e função do osso, músculo e tecido conectivo e de outros fatores tais como dor e habilidade para gerar força muscular suficiente (SAFONS e PEREIRA, 2007).
Em relação à capacidade funcional relativa às AVDs é importante trabalhar a flexibilidade tanto dos membros inferiores quanto superiores. Incrementar a flexibilidade de membros inferiores é importante para uma boa postura e para manter os padrões normais da marcha, além de ajudar o idoso a melhorar a realização de diversas tarefas que exijam mobilidade, tais como tomar banho, entrar e sair de veículos, pegar objetos no chão. Já as melhoras na flexibilidade de membros superiores ajudam no desempenho de tarefas de cuidados pessoais, tais como pentear-se, tomar banho, vestir-se, colocar o cinto de segurança em veículos, alcançar roupas e utensílios em armários (RIKLI, 2007).
Equilíbrio é a capacidade de manter a posição do corpo sobre a pequena base de apoio representada pelos pés. Denomina-se equilíbrio estático aquele verificado com a base estacionária e equilíbrio dinâmico aquele verificado com a base em movimento. Nas AVDs o equilíbrio estático é importante na marcha, na estabilidade postural e na prevenção de quedas, já o equilíbrio dinâmico é importante em tarefas que requerem movimentos rápidos como descer do ônibus no tempo, levantar-se da cadeira, ir ao banheiro, atender ao telefone. A manutenção da estabilidade postural, com o processo de envelhecimento, encontra-se comprometida prejudicando o desempenho nas habilidades do indivíduo em realizar as AVDs (SAFONS e PEREIRA, 2007; COSTA, 2010).
Além disso, alterações no equilíbrio podem culminar com eventos de queda. Melhorar o equilíbrio é uma das vias importantes para a prevenção de quedas nas AVDs (MANN et al., 2009; REDFERN et al., 2009; RICCI et al., 2009).
O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, 2010) recomenda que idosos façam exercícios visando prevenir e combater as doenças prevalentes relacionadas ao sedentarismo.
também que exercícios físicos podem ser benéficos no tratamento de doenças cardiovasculares e pulmonares condições que, devido à idade, podem ocorrer simultaneamente às fraturas osteoporóticas. Isso faz do exercício um complemento ao tratamento das fraturas osteoporóticas, além de atuar de forma mais abrangente sobre a saúde geral do paciente (LIU-AMBROSE et al., 2005).
A utilização de exercícios como parte do tratamento para fraturas osteoporóticas é considerada hoje uma alternativa de baixo custo, conservador e agradável para a melhoria das AVDs, diminuindo a dor e melhorando a qualidade de vida global em pacientes (DUSDAL et al., 2011).
Com relação à prescrição, Safons, Pereira e Costa (2011) sugerem que, com idosos, devem-se escolher atividades que, além de trabalharem a aptidão física e de proporcionarem melhora na saúde e na QV, sejam também agradáveis, prazerosos e integrativos. Mais importante que aspectos estéticos ou rendimento atlético é a preparação física suficiente para o bom desempenho das AVDs.
2.5.2 Tai Chi Chuan e osteoporose
Já é certo que exercícios físicos são benéficos na prevenção da osteoporose, principalmente aqueles que impõem uma carga de estresse ao tecido ósseo que, fisiologicamente, responde aumentando a massa óssea. Exercícios com sobrecarga são bons coadjuvantes do tratamento medicamentoso e nutricional, diminuindo o tempo de tratamento, mas não demonstram efeito isoladamente. Já os exercícios de equilíbrio e coordenação são os mais citados na literatura como essenciais ao tratamento, tendo função independente na prevenção de quedas e de fraturas traumáticas (BALSAMO, 2007; HAMILTON et al., 2010).
Portanto, a principal recomendação do ponto de vista científico é que, para indivíduos com osteoporose já estabelecida, são necessários maiores cuidados na hora de prescrever exercícios a fim de que a própria atividade não seja ela mesma mais um fator de risco, não só para fratura, mas para o surgimento de comorbidades que possam afetar outros aspectos da saúde, a QV e até a autonomia destes indivíduos (LIN e LANE et al., 2008).
Programas de exercícios utilizando o TCC têm sido citado nos trabalhos ligados à prevenção e ao tratamento da osteoporose, havendo estudos com durações de 12 semanas a 3 anos, que garantem ter obtido melhora na massa óssea, força muscular, flexibilidade, equilíbrio, dentre outros benefícios quando mulheres na pós menopausa, com baixa DMO que praticaram TCC foram comparadas a um grupo controle (MACIASZEK et al., 2007; CHYU et al., 2010; SONG et al., 2010; PEPPONE et al., 2010; SWANEMBURG et al., 2007; CHEN, 2011).
Porém, WOO et al. (2007) comparando homens e mulheres com osteoporose aleatoriamente distribuídos em grupos de prática de TCC e praticantes de exercício resistido, verificaram que as mulheres melhoraram a DMO com ambos os estímulos, mas os homens não responderam ao TCC. Já com relação à flexibilidade, ao equilíbrio e quedas, o TCC não foi efetivo para ambos os sexos.
Finalmente, LEE e ERNST (2011) defendem que os efeitos relatados sobre TCC e osteoporose são contraditórios demais para que se possa generalizar a prescrição. Eles realizaram uma revisão sistemática de múltiplos trabalhos sobre TCC em portadores de baixa massa óssea em bases de dados contendo artigos em inglês, chinês e coreano. Encontraram 35 trabalhos que preencheram os critérios de estudos controlados e verificaram que apenas 2 revisões relataram benefícios relacionados diretamente à massa óssea, os demais se concentraram nas respostas ao TCC em relação a outros aspectos da saúde física e mental dos pacientes com osteoporose.
de vista da doença (equilíbrio, quedas, comorbidades) é que a maior parte dos resultados positivos foi encontrada em publicações da China, país de origem do TCC, o que pode ser considerado um sério viés.
Tantas contradições levam alguns pesquisadores a veres com reserva a prescrição do TCC para portadores de osteoporose, defendendo que esta prescrição ainda não é respaldada por evidências científicas obtidas em estudos controlados com portadores da doença (WAYNE et al., 2007; LEE et al., 2008a; WAYNE et al., 2010).
Dentre os posicionamentos oficiais, o consenso filipino sobre diagnóstico, prevenção e tratamento da osteoporose afirma que não há evidências suficientes para se indicar o TCC como uma atividade a ser prescrita especificamente como parte do tratamento, como acontece com os exercícios resistidos, mas sim como coadjuvante preventivo dos fatores de risco ligados ao equilíbrio e quedas, bem como para a saúde geral (LI-YU et al., 2011).
2.5.3 Tai Chi Chuan e citocinas inflamatórias
WANG et al. (2005) trabalhando com uma amostra que incluía idosos avaliaram o perfil inflamatório através da quantificação da proteína C reativa em um grupo que praticou TCC (n=10) durante 12 semanas em sessões de uma hora de duração, duas vezes por semana, comparado a um grupo controle (n=10) que praticou placebo de alongamento e aulas de educação para a saúde. Não foi encontrada diferença significativa entre os grupos.
CHEN et al. (2006) em estudo com 87 indivíduos portadores de baixa massa óssea verificou o efeito do TCC sobre marcadores inflamatórios. O grupo experimental (n = 44 mulheres) praticou TCC 3 vezes por semana durante 12 semanas, utilizando a sequência de Chi kung Baduanjin. O grupo controle não realizou atividades físicas. Ao final da intervenção verificou-se que os níveis séricos da IL-6 diminuíram significativamente no grupo TCC e aumentaram no controle.
hora diária, três vezes por semana) com um grupo controle (n=23) constituído por lista de espera para a matrícula no TCC. Todos os indivíduos eram sedentários e haviam recebido imunização contra influenza. A resposta imuno-inflamatória foi avaliada através do teste de inibição da hemaglutinação. O grupo que praticou TCC teve melhora significativa de sua resposta imuno-inflamatória em relação ao controle.
2.5.4 Tai Chi Chuan e capacidades funcionais
O conjunto de produções a respeito dos efeitos do TCC como exercício o classifica com uma atividade física que pode ser prescrita com intensidades variadas (de leve a intensa), segura para idosos e o apresenta como uma atividade capaz de atender a todas as recomendações do ACSM para promover incrementos na CF de pessoas idosas, enfatizando seu principal efeito no equilíbrio e redução de quedas (HONG e XU, 2007; CARIDE et al., 2008; LUI et al., 2008; PEREIRA et al., 2008a; PEREIRA et al., 2008b; ROGERS et al., 2009; LELARD et al., 2010).
LIN et al. (2006) em estudo randomizado e controlado desenvolvido com idosos em Taiwan comparam praticantes habituais de TCC (n=88) com praticantes de TCC para equilíbrio (n=472) e grupo controle (n=728). O TCC foi praticado seis dias por semana, com duração de uma hora, por um período mínimo de 3 meses e máximo de 2 anos. Foram mensurados equilíbrio, quedas e medo de cair, porém não se verificaram diferenças estatísticas entre os grupos, sugerindo que nem a prática habitual, nem o TCC adaptado para o treino do equilíbrio foram suficientes para causar alterações nestas capacidades funcionais dos praticantes em relação ao controle.
prática semanal de uma hora de duração de TCC estilo Yang de 24 movimentos durante 12 meses. Ao final de 6 e de 12 meses os grupos foram testados e o grupo TCC mostrou valores melhores (porém não significativos) que o controle em todas a variáveis testadas.
YANG et al. (2007) verificaram melhora relativa no equilíbrio de 49 idosos (39 mulheres e 10 homens) em estudo randomizado e controlado. O grupo experimental (n=33) foi submetido a seis meses de prática do TCC (48 movimentos combinado com Chi kung), enquanto o grupo controle (n=16) manteve inalterada sua rotina. Os praticantes de TCC melhoraram seus escores nos dois testes aplicados para equilíbrio (teste de organização sensorial e plataforma de força).
WOO et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e estratificado por sexo avaliaram 180 idosos (90 homens e 90 mulheres) em relação aos efeitos do TCC sobre a DMO, flexibilidade, força do quadríceps e equilíbrio, em relação a praticantes de exercícios resistidos e grupo controle. O grupo experimental praticou TCC estilo Yang de 24 movimentos três vezes por semana durante 12 meses. O grupo de exercícios resistidos praticou exercícios com elásticos (theraband) para os grandes grupos musculares, com intensidade moderada, também três vezes por semana durante 12 meses. Já o grupo controle permaneceu sem exercícios. Os grupos foram avaliados em três momentos: antes do treinamento, aos seis meses de treino de TCC e ao completar os 12 meses treinando TCC. Só foi encontrada significância na redução na progressão da perda óssea nas mulheres dos grupos TCC e exercícios resistidos em relação ao controle. Nenhuma alteração óssea foi verificada nos homens e nenhuma significância foi verificada para as demais variáveis na comparação entre os grupos ao longo do tempo.
movimentos para diabéticos (combinando exercícios dos estilos Sun e Yang) três vezes por semana durante 16 semanas (10 min. de aquecimento, 45 min. de treinamento e 5 min. de volta à calma), enquanto o controle (n=20) fez exercícios placebo em sessões de 5 a 10 minutos de duração. As avaliações foram feitas antes do início e após o final das 16 semanas de treino. Nenhuma diferença significativa foi registrada entre os grupos para quaisquer medidas.
VOLKELATOS et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para os avaliadores verificaram diferenças significativas entre praticantes de TCC estilo Sun, uma hora por semana (n=353) e grupo controle (n=349) quando seu equilíbrio foi comparado através de seis diferentes testes, registrando melhor desempenho no grupo TCC em todos os testes, exceto no TAF. Foi verificada, também, redução significativa no número de quedas.
LOGGHE et al. (2009) em estudo randomizado e controlado na Noruega (n=269) avaliaram homens idosos divididos em praticantes de TCC (n=138) e grupo controle (n=131). O grupo experimental praticou TCC uma hora por dia, duas vezes por semana, durante 13 semanas; enquanto o grupo controle participou de reuniões educativas. Os grupos foram avaliados para as seguintes capacidades funcionais: equilíbrio (duas medidas: Escala de equilíbrio de Berg - EEB e Escala de eficácia de quedas - FES), nível de atividade física (Escala de atividade física para idosos - PASE) e restrição funcional (Escala Groningen de restrição física - GARS). Também se avaliaram pressão arterial, frequência cardíaca de repouso e espirometria (volume expiratório forçado no primeiro segundo - FEV1 e pico de fluxo expiratório –
PEF). As avaliações ocorreram em três momentos: antes do treinamento, ao término das 13 semanas de treino de TCC e após 12 meses do encerramento do TCC. Nenhuma diferença significativa foi verificada entre os grupos ao longo do tempo para qualquer variável.
CHILIBECK et al. (2011) e LI et al. (2011) discutem a qualidade das publicações relativas às evidências sobre os benefícios do TCC em idosos e afirmam que elas carecem de maior qualidade, sendo poucos os estudos realizados com desenho e metodologia que permita a generalização dos resultados e a replicação dos trabalhos.
2.5.5 Tai Chi Chuan e qualidade de vida em idosos
Verificou-se que, como a QV em idosos está fortemente associada ao desempenho nas capacidades funcionais e independência na vida diária, no paciente portador de osteoporose relatos de perdas na QV acompanham os eventos de fratura, imobilidade e institucionalização. Tão logo reassume partes da atividade de vida diária, o idoso começa a expressar incrementos nos valores relativos à sua QV (PAPAIOANNOU et al., 2009; ZWART et al. 2011).
Idosos praticantes de TCC têm apresentado melhora principalmente nas funções capacidade física e saúde da QV em relação a grupo controle (FRASEN et al., 2007; YAU, 2008). Mas há trabalhos relatando que o TCC é capaz de incrementar ganhos em todas as dimensões da QV (HO et al., 2007; LEE, LEE e WOO, 2007; IRWIN, OLMSTEAD e OXMAN, 2007; TSANG et al., 2007).
MUSTIAN et al. (2004) em trabalho com mulheres adultas que incluiu idosas, todas com histórico de câncer de mama, compararam praticantes de TCC estilo Yang combinado com Chi kung (n=11) com outro controle que recebeu cuidados psicológicos (n=10). Após 12 semanas de prática de TCC, três vezes por semana, durante uma hora, a QV relacionada à saúde mensurada foi significativamente melhor no grupo TCC em relação ao controle.
YEH et al. (2004) comparam 30 idosos com histórico de insuficiência cardíaca divididos em um grupo que praticou TCC estilo Yang (n=15) durante 12 semanas (sessões de uma hora, duas vezes por semana) e outro grupo controle (n=15) que permaneceu em suas atividades e cuidados usuais. A QV foi avaliada através do Questionário de Minessota. Verificou-se que o grupo que praticou TCC apresentou QV significativamente melhor que o controle.
CHUNG et al. (2005) em estudo com 88 indivíduos idosos de ambos os sexos com histórico de hipertensão verificou o efeito do TCC sobre a QV avaliada através do SF-36. O grupo experimental (n = 47) praticou TCC 2 vezes por semana durante 16 semanas, em aulas com 120 minutos de duração, utilizando a sequência de Chi kung Guolin. O grupo controle não realizou atividades físicas. Ao final da intervenção verificou-se que não houve diferenças significativas entre entre os grupos para a QV, embora os resultados do grupo controle tenham sido piores que os do grupo TCC.
HART et al. (2005) compararam um grupo de praticantes de TCC (n=9) com um controle que praticou exercícios de equilíbrio (n=9) em relação à QV avaliada através do questionário Duke. TCC foi praticado duas vezes por durante 12 semanas, em aulas de 60 minutos de duração. O grupo TCC apresentou resultados melhores que o controle, porém sem significância estatística.
WANG et al. (2005) trabalhando com uma amostra que incluía idosos avaliaram QV através do SF-36 em um grupo que praticou TCC (n=10) durante 12 semanas em sessões de uma hora de duração, duas vezes por semana, comparado a um grupo controle (n=10) que praticou placebo de alongamento e aulas de educação para a saúde. Verificou-se que o grupo TCC melhorou significativamente sua QV em relação ao controle apenas no domínio Vitalidade.
GEMMELL e LEATHEM (2006) em trabalho com 18 indivíduos de meia idade com histórico de traumatismo encefálico verificou os efeitos do TCC na QV de praticantes do estilo Chen de TCC (n=9) em relação a grupo controle. A QV foi avaliada utilizando-se o SF-36. Só se encontrou diferença significativa na dimensão emocional da QV: o grupo TCC apresentou valores melhores que o controle.
movimentos (n=56) comparados com um grupo de hidroterapia (n= 55) e outro grupo controle (n=41). TCC foi praticado por duas vezes por semana durante 12 semanas em aulas com 60 minutos de duração. QV foi avaliada através do SF-12. Só foi verificada melhora significativa na dimensão física da QV dos praticantes de TCC e de hidroterapia em relação ao controle. Não houve diferenças significativas entre TCC e hidroterapia.
LEE, LEE e WOO (2007) em trabalho com idosos chineses avaliaram a QV comparando um grupo que praticou TCC estilo Yang (n=66) com outro controle que continuou recebendo cuidados ambulatoriais (n=73). Após 26 semanas de prática de TCC, três vezes por semana, durante uma hora, a QV relacionada à saúde mensurada foi significativamente melhor no grupo TCC em relação ao controle.
TSANG et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para avaliadores verificaram os efeitos em idosos diabéticos da prática do TCC. O grupo experimental (n=17) praticou TCC de 12 movimentos para diabéticos (combinando exercícios dos estilos Sun e Yang) três vezes por semana durante 16 semanas (10 min. de aquecimento, 45 min. de treinamento e 5 min. de volta à calma), enquanto o controle (n=20) fez exercícios placebo em sessões de 5 a 10 minutos de duração. As avaliações de QV através do SF-36 foram feitas antes do início e após o final das 16 semanas de treino. Só foi verificada diferença significativa na dimensão social da QV que melhorou no grupo TCC e piorou no controle.
VOLKELATOS et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para os avaliadores (n=702, ambos os sexos) não verificaram diferenças significativas entre praticantes de TCC estilo Sun, uma hora por semana (n=353) e grupo controle (n=349) quando sua QV no SF-36 foi comparada antes e depois de 16 semanas de prática. Verificaram também que 86% do grupo TCC e 84% do grupo controle referenciaram uma QV nos estratos superiores da escala (de boa a excelente). Indivíduos de ambos os sexos tiveram desempenho semelhante no SF-36.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
3.1.1 Delineamento experimental
O presente trabalho caracteriza-se como uma pesquisa com delineamento de caráter quasi-experimental, controlado e do tipo cego para os avaliadores (PAGANO e GAUVREAU, 2004; THOMAS, NELSON e SILVERMAN, 2007).
No desenho experimental do estudo (Tabela 1) 41 homens idosos com baixa DMO foram distribuídos por conveniência em dois grupos (G1=Grupo Experimental; G2=Grupo Controle) de acordo com a prática do TCC ao longo de 12 semanas (variáveis independentes - VI), com avaliações aplicadas em dois momentos no tempo (T1=pré-teste e T2=pós-teste) para as variáveis dependentes (VD): níveis séricos de CI, desempenho nas CF e a QV.
Tabela 1 - Desenho experimental do projeto
VI VI VD VD VD
TCC TEMPO CI CF QV
G1 T1
T2
G2 T1
T2
Onde: VI - variável independente; VD - variável dependente; CI - Citocinas Inflamatórias; CF - Capacidades Funcionais; QV - Qualidade de Vida.
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
DF. A região administrativa de São Sebastião no DF foi eleita devido ao relativo isolamento geográfico e, principalmente, por já ter a quase totalidade de sua população idosa cadastrada no Programa de Prevenção e Diagnóstico da Osteoporose.
Outra característica importante para a homogeneidade dos grupos foi o fato de que todos os homens eram atendidos na mesma unidade da rede pública de saúde (Centro de Saúde nº 01 de São Sebastião) e pela mesma equipe de saúde, com toda a medicação também fornecida pela farmácia da rede pública.
3.2.1 Seleção da amostra
De um total de 297 homens idosos cadastrados no Programa de Prevenção e Diagnóstico da Osteoporose da Secretaria de Saúde do DF e atendidos no Centro de Saúde nº 1 de São Sebastião, 78 homens aceitaram participar do estudo, mas apenas 41 preencheram todos os requisitos para compor os grupos experimental e controle para verificação dos efeitos do TCC.
Entre os 37 idosos que não foram incluídos no trabalho experimental estavam 21 indivíduos com DMO normal e 16 indivíduos portadores baixa DMO que acabaram revelando-se também portadores de outras comorbidades (hipertensão arterial, artrose, gastrite, lombalgia, hipertireoidismo, diabetes e outras endocrinopatias), que embora estivessem em fase não aguda e em acompanhamento não medicamentoso (sem necessidade de uso de medicação no momento), por questões de homogeneidade foram excluídos do grupo experimental.
Os 41 voluntários foram distribuídos por conveniência em Grupo Experimental (G1, n = 20, submetido ao treinamento com TCC) e Grupo Controle (G2, n = 21, não praticantes de atividade física orientada), que foram avaliados em relação às CI, CF e QV, antes e após a intervenção com os exercícios de TCC.
