A FEVER IN SALEM: A NEW IN TERPRETATION OF THE N EW ENGLAND WITCH TRIALS. Laurie Wi n n Carlson. Chicago, Ivan R. Dee, Inc., 1999. 224 pp. ISBN : 1-56663-253-6.
H i s t ó ria s d e b ru xa s se m p re exerc e ra m u m gra n d e fascínio n o ser h um an o, e xem p lo recen te d isso send o o e n o rm e su ce sso a lcan ça d o p ela sé rie d e livro s in -f a n t o - j u ven is Ha r ry Po t t e r. Epid em ias t am b ém cau -sam gran de interesse p op ular, e não som ente por m o-t i vo s relacion ad o s a u m a p erce pçã o d e risco p e ssoal d e se ad qu ir ir a d oe n ça. Exe m p los re ce nt es tam b ém n ã o faltam : d e p ou co s an os p ara cá ep id em ias d e in -fecção p elo víru s Eb ola , n a Áfr ica, p or h antavíru s, nas A m é ri c a s, e d e e n c efalop at ia esp on gifo rm e b ov i n a (d oe nça da va ca lou ca) e feb re aftosa, n a Eu rop a, têm ocup ad o as m a nch etes d e jorn ais d o m u nd o inteiro.
A Fe ver in Salem : a New In t e r p retation of th e N ew En glan d W itch Tr i a l sé u m livro qu e d esp er ta a cu ri o -sid ade p elos d ois a ssu n tos, b ru x a ria e ep ide m ias, qu e a b o rd a e te nta re l a c i o n a r. A autora, Lau rie Win n Ca r l-son, p ro c u ra d em on strar que o fam oso ep isódio o c o r-rid o e m 1692 e m Salem , cid ad e n ort e - a m e rican a d o Estad o d e Ma s s a c h u s e t t s, no q ua l vint e m u l h eres fo-ram en forcadas com o bru x as p or terem su p ostam en te en feiti çad o ou tros m ora d o res d o loca l, os qu a is ap re-s e n t a ram re-sin t om are-s n eu rológicore-s e p re-siq u i á tricore-s, foi conseqü en te a u m a ep id em ia . Esta teria sido um a e p id em ia id e e n ce fa lite let ár gica , id o en ça qu e só se t or -n a ria co-n h ecid a -n o i-n ício d o sécu lo XX, e a q ua l vo l-to u a receb e r a ten çã o m ais recen t em e nt e em fu n ção d o film e Te m p o d e De s p e rtar (Aw ak en i n g s), b a se ad o em livro h o m ô nim o de Ol i ver Sa c k s.
A au t or a d e scre ve a or gan ização socia l d os colo -n os p u rita-n os da Nova I-n g l a t e r ra -n o século XVII, cu jo en ten d im e n to é essen cial p ara se com p reen d e r o ti-p o d e r ea ção d a ti-po ti-p u la ção d e Salem a u m a sér ie d e caso s d e m an ifestaçõ es n e ur ológicas e p siqu iá tri c a s e m m o ra d o r es d o vilar e j o. Fa to in t er e s s a n t e, e qu e c o r ro b o ra a h ip ót e se d e e n ce falite , é d e qu e n ã o só h u m a nos m as ta m bé m an im ais, com o o gad o b ov i n o, f o ra m acom et id os. Basea d a e m far ta d ocu m e n tação d a ép oca a au t ora d e scre ve e m d e talh e os sin tom as e a evolu ção clín ica d os “d o e n t e s”, e com o a in ab ilid a -d e -d o s m é-d ico s locais e m con si-d erar qu e se tra t a s s e d e con d ição m éd ica fez co m qu e a e xp licaçã o alte r-n a t i va , b r u x a ria , fo sse a a ceita , co m t od as a s su as c o n s e q ü ê n c i a s.
A h ip óte se d e q u e t en h a o corr id o u m a ep id e m ia d e en cefalit e em Sa le m é b e m elab o ra d a e re l a t i vam en t e b evam d o cuvam en t ad a. De qu e se tr atasse d e en -ce falite let árgica, n em tan to. A au to ra d e d ica um cap ítu lo in te iro à “e cap id em ia esqu e cid a” (en cefalite le -t á rgica), e o u -t ro co rr ela cion an d o- a a o o co r r id o em Salem . Ne ssa p ar te d o livro a s evid ên cias ap re s e n t ad a s n ã o são tã o fort e s, e a co n clu sã o ad e qu e o ep isó -d io -d e Salem ten h a si-d o u m a e pi-d em ia -d e e n cefalite l e t á rgica e não d e ou tro tipo d e encefa lite p arece algo
fo rçad a. Um cap ítulo in te re ssan te é o qu e d iscu te a s explica çõ es a lte rn a t i vas q u e t êm sid o o fe re cid as a o ep isód io d as b ru xa s d e Sa le m , in clu in d o h iste ria co-l e t i va e erg o t i s m o.
Aceitan do ou n ão o leitor a hip ótese da autora n ão dim in ui o fascín io desp ertado p elo livro p ela sua origi-nalidad e e com o exem plo d e in vestigação qu e congre-ga asp ectos m é dicos, ep id em iológicos, socio lógicos e h i s t ó ri c o s. Nesse sen tid o é de particu lar interesse p ara p rofissionais de saú de en volvid os em vigilân cia ep ide-m iológica e n o con trole d e d oen ças tra n s ide-m i s s í ve i s.
S é rgio de An drad e Ni s h i o k a Faculdade de Medic in a,
Un i versid ad e Fe d e ral d e Ub e r l â n d i a , Ub erlân d ia, Bra s i l .
A CIÊNCIA DA SAÚDE. Naomar de Almeida Fil h o . São Paulo, Editora Hucitec, 2000. 255 pp. ISBN: 85-27105-30-6
A relação en tre o su jeito e o ob jeto d o con h ecim e nt o te m sid o a lvo d e at e n çã o e sp ecial p or p ar te d e d ife-ren te s co rife-ren te s cien tífica s e filo sóficas, p ri n c i p a l-m en te a pa rtir d o fin al d o século XIX. At u a l l-m e n t e, es-ta relação vem rece be nd o u m a aten ção re d o b rad a, na m e d id a em qu e vários a u tore s p ó m o d ern o s, con s-cie n te s d a in sta b ilid a d e d as p rá ticas e re s u l t a d o s c i e n t í f i c o s, têm recom en dad o enfaticam en te, qu e etas p rá tic as se tra n s f o rm e m n u m te m a p a ra si m e s-m a s, colocan d o e s-m q ue st ão os eles-m en t os teór ico s e e m p í rico s im p lícit o s e m su a p r óp ria o rgan iza çã o e i n s t ru m e n t o s. Ul t rap assan do o lim ia r d e u m a d iscu s-sã o esp ecífica so b re o alca n ce e os lim it es d e u m a ciência d a saú de, este livro con ta a h istór ia d e u m en -c o n t ro feliz en tre um p esq u isad o r e u m -cer to d o m í-n io te m át ico, va le í-n d o p o rtaí-n t o co m o u m ií-n stigaí-n te i n s t ru m en to d e re flexã o e p ist em o lógica sob re o su-jeito qu e d ese ja con h e cer e os ob jetos qu e vão se d e-line an d o no de cor re r d o p rocesso d e con he cim en to.
O texto resu lta d a sín te se d o Me m o rial elab ora d o pelo au tor pa ra con cu rso d e Professor Titular em Ep i-d em iologia i-d o Institu to i-de Saú i-d e Co l e t i va i-d a Un i ve r-sid ad e Fe d e ral d a Bah ia , estru t u ran d o- se e m d e ze s-seis cap ít u lo s qu e an alisam d esd e a su a in iciação n o ca m p o d a Ep id e m iolo gia at é os p r ojeto s qu e d e sen -vo l ve atu alm e n te. Um argum en to cen tr al su ste n t a a a rticu la ção en t re os cap ítu lo s: a p en as a Ep i d e m i o l o-gia re v ela p oten ci a lid a d es p a ra se con st i tu ir com o
Ciên cia d a Saú d e. Ao lon go d o texto, vaise con stru i n
Cad . Sa úd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 17 (4):1 0 38 -1 04 3 , jul-ag o , 2 00 1 com o s p ares (e co m os ím p ares), co n figu ra n d o u m a
h i s t ó ria h um an a e d ive rtid a , n a qu al o s ce n á rio s são d e s c ri t o s, o s a tores têm ro s t o, p referências e u m esti-lo p rópr io n ão ap en as d e p en sar, m as d e ser.
Nos três pr i m e i ro s cap ítu lo s o au tor elab ora u m a e t n o g ra fia d o se u p r i m e i ro e n co n t ro co m a Ep i d e-m io logia, oco rr id o n a Esco la d e Sa ú d e Púb lica d a Un i ve rsid a d e Jo h n Ho p kin s em 1985, id e n tifica a s c o r ren te s d e p en sam en t o qu e in flu e n ciaram d ecisi-vam e n te su a for m açã o n o s n íveis d e Grad u aç ão em Me d icin a, Me s t ra d o e Do u t or ad o e re la ta su as p ri-m e i ra s experiên cias d e p esqu isa no âri-m b ito d a ep id e-m io logia p siqu iát rica. Nest e âe-m b it o, re ve la algu n s d etalh es sobre a criação de n ovos in strum en tos e p ro-ced im entos d e pesqu isa qu e exerc e ra m influ ência d c i s i va n a á re a, ta n to d en tro d o pa ís q ua n to n o e xt eri o r. Ao na rra r esta p eri m e i ra fase d e su a carre i ra , o au -to r r e vela u m a ten d ên cia p a ra o en fo qu e tra n s d i s c p l i n a r, a p roxim a n d o -se grad u a lm e n t e d as Hu m a n i-d ai-d es (p art i c u l a rm en te i-d a An trop ologia) e i-d a Fi l o s ofia d a Ciê n cia. Est a t en d ên cia aliás po d e ser vislu m -b rad a em tod a a n ar ra t i va, se n d o r et om ad a co m ê n-fase n a p arte fin al d o livro.
Nos cap ítu los su b seqü en te s (4, 5 e 6) o au to r an a-lisa a segu n d a fase de sua carre i ra, e lab oran d o a críti-ca à m eto d ologia ep id em ioló gicríti-ca, a p artir d a d iscu s-sã o d e a lgu m a s p reo cu p açõ e s cen tra is: o p ro b l e m a d a cau salid ad e, a d efe sa d e u m a p lu ri c a u s a l i d a d e, a crítica ao p o sitivism o e pid em iológico, a co n testa ção d e ce r tos d o gm a s m et o d oló gicos e a exp lo ra ção d e e s t ratégias altern a t i va s d e p esqu isa , afirm and o q u e o c ri t é rio d a p rova e p id em iológica resid e n o “ê x ito n a p rom oção da saú d e e n a p re ven ção e con trole d e d oen -ç a s” (p. 66).
No sexto cap ítu lo, Nao m ar d e Alm eid a Filh o cir-c u n s cir-c re ve m ais cir-cla ram en te o eixo d a s p re o cir-c u p a ç õ e s q u e d e sen vo l veu a p art ir d o fin a l d o s a n o s 80: u m a “ep iste m e to d o logia d a Ep i d e m i o l o g i a” b a se ad a n u -m a h ist ó ria d a d iscip lin a , cap az d e a b or d ar ta n to os a van ços in stru m e n t a i s, re p rese ntad os p elos m o d elos d e in vestigação e pelas técnica s, qu an to as d ificu ld a-d es teó ri c a s, p or exem plo : o at raso n a sua “c o n s t i t u i-ção com o u m cam p o in stitu cion al d e sab e r au tô n o-m o”, “a au sên cia d e d eb a te t eó ri c o” e a “d e s va l o ri z a-ção ep iste m ológica d a p róp ria d iscip lin a”. De m od o s i m u l t â n e o, exp licita a sua p osição d en tro d o d e b at e e p ist em o ló gico e p o lít ico, re a f i r m a n d o “a fo rça d os p roce ssos socia is n a d e t er m in açã o d a saú d e co le ti-va”, d efe n d e n d o o p o n t o d e vista d e qu e a saú d e e a d o e n ça d eve m se r com p ree n d id as co m b ase n u m a “filo sofia co n siste n te” qu e vai se d e fin in d o n ão a p e-n as a p art ir d os seu s co e-n d icio e-n a e-n t es e xt e re-n o s, m as ao in terior m esm o das su as p rática s.
O cap ítu lo 7 co ntém várias cr íticas à Ep i d e m i o l o-gia Clín ica. No cap ítu lo 8 o a u tor re c u p e ra “as d ef in ições p arad igm áticas p rópria s d a Ep i d e m i o l o g i a ,s i l e n -ciad as n a su a p ratica cien tífi ca cot id ian a”. Di a l o g a n -d o com o Pa ra -d igm a -d a Ca u sa li-d a -d e p rop õe o Pa ra-d igm a ra-d o Risco, u m a tentativa ra-d e preench er lacun as e qu estões d e m od o m ais flexível, logo m ais com p atíve l com a tra n s i t o riedade dos fenôm enos ob serva d o s. No cap ítu lo 9, o au tor d iscu te o m od elo teórico d a d eter-m in ação social d as d oen ças, id en tificand o u eter-m a ad e-são ao m on ocausalism o que a con cep ção deste m ode-lo p re t e n d e ria sup era r, afa stan do-se assim d as n ecessid ad es e d em andas d o cam po ep idem iológico, care n -te d e refle xõe s sob re “o sim b ó lico e a cotid ian id ad e”.
No cap ítu lo 10, tr at a d e p o le m iza r as c ategor i a s risco e cau sa, (re fletin d o sob re o p a p el qu e jogam o sen so co m u m e o co tid ia n o ), b em co m o com o u t ra s p o l a r id ad es: te or ia e p rá tica, o b jeto e con texto, ind ivid u al e co letivo, pe ssoa e p op u lação, b ioló gico e so -cial, qu alitativo e qu an tita tivo, a b strato e con cre t o. A d e s c o n s t ru ção d e stas p o lar izações b aliza a b usca d e s u p e ração d as “p r áticas p re ve n t i vas pre d i t i va s” n a d i-re çã o d e “u m a Ci ên ci a d a Saú d e ca p az d e an te- ve r f o r m a s ,f i g u ra s , vi sões e cen á rios em v ez d e p ré-d iz e r
a lgu m as m ed id as e seu s efeitos” (p. 133).
A p artir d o cap ít u lo 11, d e sen h a-se o con texto d a reflexão d esenvolvid a p elo a u tor n os an os n oven ta. A l e i t u ra d est e cap ítu lo é d e cisiva p o is n ele são co n s-t ru íd as cer s-ta s lin h as d e con s-tin u id a d e e n s-tre d iss-tin s-tos a u t o res e cor re n t e s, q ue n ão ob stan te suas difere n ç a s f o rn e c e ram as coo rd e n a d as d e u m flexível p ro c e s s o d e “m a t u ração ep istem ológica”. Situ an d o-se n o pon to d e co nve rgência en tre vários ava n ç o s, con qu ista s, er-ro s, acert o s, ce rt e zas e in cert e zas acu m u lad os n o d ec o r rer d o tem p o, o autor m an eja tan to um a econseciên -cia do alcan ce e d os lim ites d o cam p o tra t a d o, qu an to u m a co n sciê n cia d os se u s p r óp r io s lim ite s e po t en -c i a l i d a d e s. Dialogan d o -com Ra b i n ow, Rh oy Bh a s k a r, Bo u rdieu , Fou cau lt, Juan Sam aja, Bru n o Latou r, K h u n , e t c., su p era u m a p re ocup ação co m p ossíveis ecle tis-m os teóri c o s, tis-m an tend o-se fiel à su a ten d ência (re ve-la d a n o in ício d a su a cam inh ad a) pa ra refletir sob re a saú d e co m u m pé fin cado na Epid em iologia e o ou tro n o d iálo go p er m an en te co m ou tro s cam p os d o co-n h e c i m e co-n t o, p art i c u l a rm eco-nte com as Ciêco-ncias So c i a i s. Fi n a l m e n t e, n os ú lt im o s ca p ítu los, Na om ar d e Alm eid a Filh o se coloca fren te às a ltern a t i vas teóri c o -m etod oló gica s atu ais qu e e le -m es-m o con tr ib u iu p ara c o n s t ru i r, b u scan d o algu m a s saíd a s a t ra vé s d a d is-cu ssão sob re q ua tro term os: a p r áx i s, d esen h an d o as lin h as ger ais d e u m a t eoria d as relações e n tre m o d o d e vid a e saú d e ; a p l u ral id ad e, con str u in d o u m a “e t-n o g rafia d a p rática epid em ioló gica”; a c o m p l ex id ad e, p rop on do u m n ovo p arad igm a ep id e m iológico cap az d e re c u p e rar a cu ltu ra, o sen so com u m , o cotid ian o e a h istór ia h u m an a; a t ra n sd i sc ip l in ar id ad e, su geri n -d o (atra vés -d a s in te rface s en tre as ciên cias so cia is e a s ciên cia s d a saú d e ) a n ece ssid a d e d e u m a “f o rm a re n ova d a d e i n tegraçã o glob al d e u m con h ecim en to c o l e t i vam en te con stru íd o” (p. 220).
Con fessa n d o se atu alm en t e p re o cu p a d o em fa zer avan çar as d iscu ssõ e s n o se n t id o d e “u m tra t a -m e n t o ep ist e -m o ló gico e te ó r ico d o o b jet o --m o d elo Sa ú d e”, o au tor en cerra o livro afirm an d o o seu en vo l-vim en to n um a lu ta p ara “p re p a rar a Ep i d e m i o l o g i a p a ra cu m p r ir o se u p ote ncial, m ere cen d o a ju sta d e -sign açã o d e Ciê ncia da Sa ú d e”.
Lu zin ete Sim ões Mi n e l l a De p a rtam en to d e Ciên cias So c i a i s,
Pro g ram a d e Pós-Gradu ação em Sociologia Política, Un i versidade Fe d e ral d e San ta Ca t a rina, Fl o ri a n ó p o l i s, Bra s i l .
M AN UAL M ERCK DE IN FORM ACION M EDICA PARA EL HOGAR. Barcelona, Océano. 1573 pp. ISBN 84-494-13 58-3
Ba s e i a - s e, segu n d o seu s ed itore s, n o secu lar Man u a l M e rck de Diagn óstico e Te ra p ê u t i c avo ltad o p ar a p ro-fissionais de saú de. O gran d e d esafio é ap resen tar es-te novo Ma nu al e m lin gu agem e clareza ta l qu e possa se r e n ten d id o e ap rove itad o p ela p op u la ção, sem n o e n ta n to p e rd e r se u rigor e qu a lid a d e t é cn ica e se m p e r m itir qu e o leito r o su b stitu a p elo acon selha m en -t o esp ecializad o. E es-t a -tare fa ne m sem p re é fácil. Se p or u m lad o é gran d e a cu riosid ad e po p u la r e a p roc u ra d e in fo rm a ções a roce rroca d e d oen ça s e tra t a m e n -t o s, d escr evê -los d e m od o q u e p o ssam se r en -te n d i-d os e u tilizai-d os sem r iscos i-d ecorren tes i-d e a uto-i-diag- uto-diag-n óstico o u au to -m e d ica ção é uto-diag-n o m íuto-diag-nim o m u ito d elic a d o. Há qu e se en fatizar sem p re as ar m ad ilh as e ten -t açõ es qu e o cor re m qu a n d o o lei-t o r, p o r-tad o r d e a l-gu m sin t om a o u co m all-gu m a d ú vid a e m r elaçã o a qu alqu e r d oe n ça, se id en t ifiqu e com algu m cap ítu lo e d isp en se a ava liação m éd ica. Um a rea ção co m u m e p e rigosa p arece ser : “ist o é exat am en te o q u e eu es-t o u sen es-tin d o, p o r es-t an es-t o e ses-ta é a d o e n ça qu e es-te n h o e p reciso (o u n ã o) t ra ta r m e d e st a m a n eira”. É p re c i s o d eixar claro q ue a fu n ção d e u m Man u a l d est e tipo é i n f o r m ar e or ie n t ar a p o p u laçã o e n ão levá la a su -b est im a r a ne cessid ad e d o p arecer esp ecializa do. Se-r ia u m gu ia con su ltivo fácil e Se-ráp id o, qu e en sin asse o leitor a p re ven ir e o aju d asse a en t en d er a d oe nç a, o t ratam en to e o lin gu ajar m éd ico.
Segu nd o se u d iretor ed ito rial, Ro b e rt Be rk ow, es-te foi d ese n volvid o p ara re sp o n d er à s n ece ssid ad es d o p ú b lico qu e ap esa r d a falta d e e spe cia liza çã o, já lia o Man u al origina l. Assim , e sta “t ra d u ç ã o” p ara n ão esp ec ialista s ter ia com o fu n çã o p rin cip a l fa cilitar o e n ten d im en to e evitar in terp ret ações e rrôn e as. Ad e-q u a d a m e n t e, Be rk ow d e sc re ve o cu id a d o em re t i ra r d e sta ver são asp ecto s d a sem io lo gia e t er a p ê u t i c a , p e c u l i a res d e esp ecialist as e acrescen ta: “n en h u m li-v ro p od e su bsti t u i r a h ab ilid a d e e o con selh o d e u m m éd i co e est e n ã o p reten d e su b st it u i r o m éd ico n em c o n s t i t u i r-se d e u m livro d e a u to-con su lta... as in for-m a ções for-m éd i ca s n ele con ti d as aju d efor-m ao leit or a co-m u n i c a r- se de co-m an eira co-m a is efi ca z coco-m seu co-m éd i co e c o m p reen d er d e form a m ais com p leta os p rob lem as e su as altern ativas possíve i s”. Em b o ra esta seja u m a ati-tu d e é tica, n o esco p o d a fu n çã o d o Ma n u al, n ã o h á com o gara n t i r, a n ã o ser atravé s d o cu id a d o na exp o-sição d e in form a çõe s em cada cap ítulo, qu e su a m eta se rá alcançad a sem ri s c o s. E foi isso qu e p ro c u ra m o s o b s e rvar n a an á lise d e ste t ra b a l h o. Po r m ais q u e se re ssalte a fin alid ad e d o livr o, é d e se esp e ra r qu e u m leito r a flito, co m d ú vid a s so b re a lgu m sin t o m a o u d oen ça, p a sse ao cap ítulo qu e lhe é in tere s s a n t e, sem se d eter n o pr ólogo e n o gu ia a o leitor, n ão sen d o as-sim alertad o p ara as a rm ad ilhas d a com p ree nsã o d e-t u r p a d a .
O m an u al é ap resen t ad o em d u as se çõ es gerais e 22 clínicas. Já n a se ção 1 ca b e u m a re s s a l va. Os sin to-m as a p resentad os coto-m o sen do d e enfer to-m ida des to-m o r-tais são b astan te com u n s a u m a série d e d oen ças n ão n e c e s s a ria m e n t e gra ve s , o qu e p od e in icia lm e n t e ca u sar algu m a con fu são. Dor, tra n s t o rn os gast ro i n t e s t i n a i s, lesões d e pe le e e sgotam en to n ão sã o exc l u -s i vo-s d a-s p atologia-s term i n a i -s. No entan to, o texto exp l i c a t i vo a segu ir em referên cia a cad a u m d estes sin -tom as é b astan te esclare c e d o r, orien ta e d esm istifica m u it o s d o s tem or es r elacion ad os à s d oe n ça s term n a i s. Ao discu tir, n a seção 2, os asp ecto s farm a c o l ó g i-cos e farm aco d in âm ii-cos o m anu al cum pre seu p ap el
i n f o rm a t i vo e ed u ca d or. Na ap rese nt açã o d os fárm acos a e xp lica ção so b re n om en clatu ra é b em op o rt u -n a, d iscu t i-n d o o p or q u e d e vá rio s -n om es p a ra u m a m e sm a d r oga e a p r ese n ta n d o os ge n é ri c o s, t ão em voga a tu alm e n t e, e qu e vem ge ran d o d ú vid as e n o m es n a p op u la ção. Mo d os d e a d m in ist ra ç ã o, im p o r-tân cia d a ad esã o e o que inter f e re com a resp osta m e-d icam en to sa são e-d ú vie-d as c om u n s, a e-d e qu ae-d a m e n te e s c l a re c i d a s.
-Cad . Sa úde Púb lica, Rio d e Jane iro , 1 7(4 ):1 03 8 -10 4 3, jul-ag o , 2 0 01 cial d as m edicações d iscu tid as n o texto não im p ed e a
a u t o - m e d i c a ç ã o. Pe lo con tr ár i o, com a p o p u la ri z a-çã o d e gen ér ico s e o h á b it o p erm i s s i vo d e gra n d e p a rt e d os b alcon istas d e d ro g a ri a s, m u it os fárm a c o s p a ssa m a ser ace ssíve i s, e as b u la s ger alm en te con -tém a p o solo gia . Em a lgu ns p aíses, p ara evitar a au to-m e d i c a ç ã o, a to-m aioria d o s to-m ed icato-m en t os veto-m sen d o veicu lad a sem a bu la, qu e fica re tid a n a farm ácia. Es-te n ão é o ca so n o Bra s i l .
Discu tir cad a u m a d as se çõ es se ria re p e t i t i vo e i n o p o rt u n o. No gera l, o Ma n u al at in ge su a p ro p o s i-çã o b ásica , d e in fo rm a r e p re ve n i r, se m a ssu st ar. É b astan te ab ra n g e n t e, e cer ta m en te será in form a t i vo. Pa re ce -m e q u e co n se gu e re sp o n d er ao d e safio d e d e s c re ve r o s m a le s q u e aflige m a p op u lação e o s p rin cip ais p r ob le m as d o cot id ian o em p re ga n d o lin-gu agem acessível. Exp licita sem p re a n ecessid ad e d a co n su lt a m é d ica e d á su b síd ios p a ra q u e o s p ro b l e-m as seja e-m e-m elhor en te nd id o s e exp lan ad o s. Qu a n t o ao rigor e qu a lid ad e técn ica, sã o satisfa tó rios p a ra o p ú b lico q u e a lm e ja at in gir, u m a ve z q u e u m m a io r a p rofu n da m en to cer tam en te le va ria à confu são e d e-s i n t e re e-s e-s e. Ae-s re e-s e-s a l vae-s d izem p rincipa lm en te re e-s p e i-to à d escr ição d o s tra t a m e n t o s, qu e p o d em p erm i t i r a au to-m ed icação q uand o a p op u la ção tem fácil a c e sso a m e d icam en to s q ue d eve riam se r re s t ritos à ve n -d a com receita m é-d ica.
Ev i d e n t e m e n t e, o m an u al reflete o piniõe s e co n-ce it o s d e esp e cia list as, q u e co m o tu d o n a áre a d e Sa ú d e, são tem p ora is e p assíve is d e d iscu ssão. Co m o n ão se t rata d e t exto cie n tífico, acred ito q u e a m e to-d ologia b ásica em p regato-d a na to-d iscu ssão to-d os cap ítu los o m anterá a tu al ain d a p o r algum tem p o.
Lu cia Ma r ia Costa Mo n t e i ro In stitu to Fe rn and es Fi g u e i ra, Fun d ação Oswa ld o Cru z, Rio de Ja n e i ro, Bra s i l .
CHALLEN GING IN EQ UITIES IN HEALTH: FROM ETHICS TO ACTION . T. Evans, M . W hitehead, F. Diderichsen, A. Bhuiya & M . W i rth (ed.). N ew York, Oxford University Press, 2001. 368 pp. ISBN: 019513740X
The Global Health Equity Initiative – A preview of re s u l t s
To d ay h u m a n b e in gs live lon ge r, h e a lth ie r live s, o n a ve ra g e, th an at an y tim e in h istory. Glob al life exp ec-ta ncy h as in crea se d fast er in th e last 40 years th an in t h e p re ce d in g 4000, an d gr owin g kn owled ge a b o u t p u b lic h ea lth an d m ed ica l tech n ologies sugge sts th is t ren d cou ld c on tin u e. No t all gr ou p s h ave b en efited equ a lly fr om t h e se d eve l o p m e n t s, h owe ve r. Ju st a s t h e re a re in equ alities in re s o u r ces in e ve ry n atio n on e a rth , t h ere a re also in equ alitie s in h ea lth , an d a p o-we rfu l relation sh ip exists b eto-ween th em . Th e ga p b et-we en rich an d p oo r in m an y coun t rie s h as b e en gro-win g wid e r in re cen t ye a r s, an d in e qu alit ie s a m on g e th n ic grou ps are an in cre asin g so u rce of con flict in m an y co u n tri e s. Th e h ealt h of d isad van ta ged gro u p s is extr em ely sen sit ive to t h e eco n o m ic, so cia l, a n d p olitical tre n d s.
A for th co m in g volu m e en tit le d C h a ll e n gin g In e-qu ities in He a l t h :f rom Eth i cs to Ac t i o n, is th e result of
fou r year s o f re s e a rch b y a grou p of re s e a rch e rs fro m a ro u n d t h e wor ld – co llec tive ly calle d t h e Gl o b a l Health Equ ity In i t i a t i ve (GHEI). Th e volu m e is u niqu e in its fo cu s on in eq u a lities with in n at io n s – d e ve l o -p in g an d in d u str i a l i ze d – an d th e fa ct th a t r e s e a r-ch e rs a re fr om t h e co u n t ries u n d er stu d y. Us i n g q u a n t i t a t i ve a n d qu a lita tive m e th o d s an d d ra w i n g f rom th e field s of ep id em io lo gy, e con o m ics, an d d e-m o g ra p h y, th e in -d ep t h co u n t r y an a lyses p rov i d e e m p i ric al evid en ce on t he n at ur e an d m agn it u d e o f in eq uity in h e alth . Th ese stu d ies a re com p lem en t ed b y fr on tier th in king on co n ce p tu a l asp ects o f h ealth e qu ity – in clu d in g t he so cia l b a sis of he alth d isp ari-t i e s, ari-th e role of eari-thics in sh ap ing ari-th e con cep ari-t of h e a l ari-t h e q u i t y, gen d er a n d h ea lth e qu it y, ke y m e asu re m e n t a n d fin a n c e issue s, a n d th e ro le o f glo b a lizat io n in sh ap in g h ealth in equ ities. T h ro u gh o u t th e vo l u m e, a s t ron g focu s on th e role of p olicy-m a kin g in exacerb a-tin g or m itiga a-ting d isp arities in h ealth is m a in tain ed .
Th e b oo k is o rg a n i zed aro u n d fo u r ce n t ra l t h e-m e s. Pa rt I est ab lish e s sh are d co n ce p t s an d p ri n c ip le s fo r actio n , a n d id e n t ifies t h e et h ica l u n d er ip in -n i-ngs o f a syste m a tic re sp o-n se to h ea lth i-n eq uity. Pa rt II a n alyze s th e m a gn itu d e a n d ca u se s o f th e h ea lt h d i v i d e. Pa rt III d ea ls wit h th e m a in d e te rm in a n t s o f h ea lt h in eq u ities a n d d escr ib es h ow p o licie s fro m m an y sectors im p act h ea lth equ ity. Pa rt IV d ea ls with p olicies to ca re for th ose who are alread y sick, in clu -d in g the re-d u ction of the econo m ic cost of illn ess an-d th e d esign of m ore equ itable health care system s. Pa rt V draws together lesson s from the GHEI to p ut forward a r ob u st p o licy re sp on se to h ealth in equ itie s, re q u i-r in g action aci-ross th e fou i-r b i-roa d th em es of th e b ook. Th e st u d ie s in t his b o ok tell u s som eth in g m o re t h a n wh e re d isa b ilit y an d illn ess a re co n ce n tra t e d a rou n d the wo rld . In so m any cases where on e gro u p is m ore p owe rfu l, or h as gre ater re s o u rces th an an o-t h e r, o-th e less p owe rfu l gro up su ffe rs worse h ea lo-th . In this way, a nation’s h ealth in equ alitie s m ay b e seen as a b arom eter o f its citize n s’ exp er ien ces of social ju sti-ce an d h u m an r i g h t s, a n d rem e d ie s for h ea lth in e-q u alities m u st com e n o t on ly fro m t h e h ealt h secto r, b u t fr om so cial p o lices a t la rg e, in clu d in g fair access to ed u cation , job train ing, en viron m en tal risk re d u c-tion , an d p rotectio n from im p ove ri s h m e n t .
The social basis of health inequalities
-n e rati-n g trem e -n d o u s m o ral ch alle-n ge s for p owe rf u l i n t e r natio n al co m p an ies, in stitu tion s, an d in d u stri a -l i zed cou n tr ies th em se-lve s.
P o v e rty and marg i n a l i z a t i o n
Pove rty m a y b e se en as b ot h a ca u se, an d a co n se -q u e n c e, of ill h ealth . So m e so cieties p rovid e co m p re-h e n s i ve sa fe ty n e ts for t re-h e p o o r a n d t re-h eir fa m ilie s t h a t lo se wor ke rs to illn ess, b u t t h e glob a l tr en d t ow a rds d ecreasing owe l f a re exp en d itu re is p lacin g gre a -ter nu m b ers of fam ilie s at risk of p ove rt y, illn ess, a nd d e ath . In a d d ition , th e AIDS ep id e m ic is killin g hu ge n u m b e rs of wo rkers in d eve lop in g co u n tries a nd tip -p in g m illion s o f fa m ilies ove r t h e e d ge. Man y o f th e stu dies in this book provid e em pirical eviden ce on th e way th at p ove rty an d m argin aliza tion affect h ea lth .
In Me x i c o, h e alth statu s in d iffe ren t cou n t ries in Me xico was fou n d to b e stron gly associated with th e l e vel o f th e co u n t y’s m a rgin a liza tion (b a sed u p o n a co m p osite in d e x o f social ec on om ic in d ica to rs). Co u n t r ies with h igh illiteracy ra t e s, low earn i n g s, an d ove rc rowd in g, a n d th o se wh ere a h igh p ro p o rt io n of h ou se h o ld s lacke d r un n in g wat er, san ita tion , an d e l e c t ricity h ad high e r d e at h rate s at e ve ry st age o f li-f e, li-from inli-fan cy to ad u lth ood .
In a n in -d e p th stu d y o f Sou th Africa, th e au th o rs fin d th at its classification as a m id dle-incom e c o u n t ry d isgu ises seve re in equ alities. Based on con su m p tion , h alf th e p o p u lat io n live s in p ove rt y. Th o se m ost a t r isk a re m e m b e rs o f fe m a le- he ad e d fam ilies, t h o se with less edu cation, th e u nem p loyed , an d re sid ents o f f o rm er “ h o m e l a n d” are a s. Ne arly all of So u th Afri c a’s p oor are b lack. Ave ra ge h ou seh old in co m e for wh ites is ab ou t five tim es th at of b lacks. In 1993, in fan t m or-ta lity wa s five a n d h alf tim e s h igh e r a m o n g b la cks c o m p a red to wh ites. Th e d ea th s of b la ck infan ts we re ove r wh e lm in gly cau sed b y th e d ise ase o f p ove rt y, m a l n u t rition , an d p re ven t ab le o r cu rab le in fe ctiou s d i s e a s e s, a ll sh oc kin gly co m m o n in su ch a we a l t h y c o u n t r y. Th e se se ve re ra cial h e alth in equ alities we re e st ab lish ed b y Ap a rt h eid b u t t he y p er sist in th e n ew South Afri c a .
Social status
Ra tes of d eath an d illn ess are h igh er for p eo ple eve ryw h e re rywh o occu py t h e lorywe r ru n gs o f th e so cial lad -d e r, eve n in rich co u n tri e s, an -d even a m on g m i-d -d le cla ss p eo p le n ot livin g in p ove rt y. Bu t socia l sta tu s h as d ifferen t expression s in differen t co un tri e s. In th e Un ited St a t e s, b e tter h ea lth se em s close ly cor re l a t e d with in co m e. Th e Jap an ese en joy o n e o f th e h igh e st life expectan cies of an y na tion on earth , b u t evid ence p resen te d in th is volu m e sh ows th at h ealth in equ ali-ties p ersist am on g d ifferen t occu p at ion a l gro u p s. In b ot h Ru ssia a n d Ch ile, e d u catio n ap pe ar s to p r o t e c t p e op le from th e d iso rie n t in g effe cts of re ce n t so cial an d econ om ic cha nges. The life expe ctan cy of Ru s s i a m en h as fallen steep ly sin ce 1965, fr om 64 years to 58, and th is risin g m orta lity is concen trated am on g th os e with less sch oolin g. T h e re is a 9% red u ction in m o rt a-lity for each ad d itional year of ed u cation for m e n and a 7% red u ction for wom en.
G e n d e r
Di f f e re n ce s in h ea lt h sta tu s b et we e n m e n a n d wo -m e n d ep e n d b ot h on b iological d ifferen ce s b et we e n th e se xe s a n d o n social fa cto rs a risin g fr om u n fair ge n d e r r e l a t i o n s. Gen d e r d iffe re n ce s in in com e, in th e d ivision of labo r in th e hom e a nd in e m p loy m e n t , in a cce ss to e d u ca tio n an d m e d ica l ca re, a n d in t he l i b e rties th at d ifferen t m em b ers of society en joy m a y all con trib u te to h ea lth in equ alities be tween m en an d wom en t ha t are in d e p en d e n t o f b io logy. Th e stu d ie s in t h e Glob al Hea lt h Eq u it y In i t i a t i ve d ocu m en t th e ways in wh ich gen d er, h ea lth , a n d so cio eco n om ic factors intersect.
Fo r e xa m p le, d e sp ite its b ro a d co m m itm en t t o gen d er eq u ity, d iscrim in atio n p ersists is Ch in a . Ch i-n e se wom ei-n live lo i-n ger th a i-n m e i-n o i-n a ve ra g e, b u t m o rta lit y r ates a m o n g Ch in ese wo m e n a re still h igh er t igha n tigh ey sigh ou ld b e b ased on in tern atio na l stan -d a r-d s, an -d m a le life exp e ctan cy is r isin g fa ste r th an fe m a le life e xp ect an cy. Sin ce 1987, in fa n t m o rt a l i t y fo r girls h as in cre a se d , so t h at in 1995, it su r p a ssed th a t o f b oys by m ore th an 25%. Ch in a is a lso on e of ve r y few co u n t r ies in wh ich th e su icid e ra te a m o n g fem ales exceed s th at for m ales.
In Ru ssia , on th e oth er h and , wom en n ow ou tlive m en by 13 ye ars on ave ra g e, an d this “gen d er gap” in life expectancy is twice as wide as in othe r d eve l o p e d c o u n t ri e s. Ma le d e a t h ra te s so are d d u rin g Ru s s i a’s h arsh n eolib eral tran sition wh ich was associa ted with h igh lab or tu rn ove r, r isin g u n em ploym en t and stee p d e valu atio n of th e ru b l e. Death s fro m a ccid en ts, vio-l e n c e, and card i ovascu vio-lar d isea se a ccou nt for m ost of th e e xcess lo ss of life am on g Ru ssian m ales. Howe ve r, c o m p a re d t o in te rn at io n al n or m s, Ru ssian wom en a re still fa r in g q u ite p o orly d e sp it e th e ir re l a t i ve ad -van tage over m en .
Economic Tr a n s i t i o n
Most of th e cou n tr ies d escr ib ed in this b ook h ave un -d e rgo n e so m e for m o f eco n o m ic ch an ge -d u rin g th e pa st fifte en ye a r s. Th ese b ro ad ch anges in eco n om ic p olicy h ave frequ en tly b een accom p an ied by a wid e-n ie-n g o f b ot h eco e-n om ic a e-n d h e alth ie-n e qu alit ie s, ae-n d in som e cases, th e worsen in g of a ggregate h ealth sta-t i s sta-t i c s. Th e cau se o f sta-th e se wid en in g h e alsta-th in equ ali-tie s va ries fro m cou n tr y to co u n tr y, as d o t h e a fflic-tion s th at ap p ea r to b e resp onsible for th em .
In Vie tn am , h e a lt h secto r p ri va tiza tion h as p la-ced th e cost o f care o u t of re ach o f m an y Vi e t n a m e s e f a m i l i e s. In Ch in a , econ om ic lib era lizat io n h as p ro -m o t ed lo p sid e d d e ve lop -m e n t, r esu ltin g in u rb an p ro s p e r ity and d ee p en ing ru ral p ove rt y.
Cad . Sa úd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 17 (4):10 3 8-1 0 43 , jul-ag o , 2 00 1 In Ch ile an d Me x i c o, p ersisten t p ove rty is in cre
a-sin gly con cen trated am on g in d igen ou s p e op le, living in b arren , isolate d com m u n ities.
In d e velop e d co u n t ri e s, lib e ralizat io n h a s also c o n t rib uted to wid enin g h ealth inequ alities. Th e Un i-ted States h as an ap p allin g gap in h e alth ch an ce s b et-we e n so cia l gro u p s , a s d o es t h e Un ite d Ki n g d o m , wh ich h as b ee n st e ad ily we ake n in g it s social safet y ne ts since th e ear ly 1980s.
What can be done?
Th is b o o k d e m o n stra te s t h a t an in d ivid u a l’s h e alt h d e p en d s n ot o n ly o n in b o r n b io logical ch ara c t e ri s-t i c s, b u s-t also on so cio eco n om ic, cu ls-t u ra l, an d e n vi-ron m en tal con d ition s. Po l i c y-m a kers m u st re c o g n i ze th at a ggregat e h ealth in d icat or s su ch as a ve rage life exp ectan cy an d in fan t m o rtality p rovid e in sufficien t i n f o rm a tion a b ou t t h e h e alth o f t h e so cie ties t h e y s e r ve. Th e d ist rib u tion of h ea lt h am on g d iffere n t g rou p s is also a n im p or ta n t focu s for h ea lt h p o lic y a n d re s e a rch , b e ca u se it ca n r efle ct t h e d e gree t o wh ich social in ju st ices p re vail in t h at society. By kee-p in g tra ck o f h e alth in e qu it ie s, kee-p olicy- m a ke rs m ay b ecom e m ore sen sitive to th e wa ys in which the ir ac-t i o n s, n o ac-t on ly in ac-t h e h ealac-t h secac-t or, b u ac-t a lso in o ac-th e r s e c t o r s, m ay actually wid en th e h ea lth gap.
T h e re is m u ch th at gove rn m en ts can d o to re d u -ce h e alth in e q u alit ies. Th ey ca n in ve st in u n ive r s a l e d u cat io n a n d h e a lt h care se r vice s for th o se wh o can n ot afford to p ay, m on itor e nvir on m en tal h azard s an d wo rk relat e d st re s s, a n d a im to r ed u ce u n e m -p l oym e nt . In ad d it io n , th e y can b u ild su -p -po rt i ve e n-v i ron m en ts for m akin g b eh an-vio ral ch anges.
Ab ove all, th e d ozen s of au t h or s in th is b oo k are u n it e d in t h e ir asse r tio n t h at in eq u a lities in h e alth a re n ot inevita b le. Th e fact th at they are a vo id ab l ed e-m an d s t h at we wor k t o ge th e r o n p u r p o sefu l p u b lic p olicie s th at cha lle nge in equ ities in health.
Helen Ep s t e i n
Washin gton, DC, Esta d os Un i d o s.
SAÚDE E EDUCAÇÃO. Victor Vincent Valla ( o rg . ) . Rio de Janeiro, DP&A, 2000. 120 pp.
ISBN 85-86584-96-7
“O Sen tid o da Es c o l aé u m a cole ção voltad a p ara o e s-p aço / t em s-p o d o co t id ia n o e scolar ”... e vai d iret o a o assu n to: n o gru p o d e livr os or ien ta d o p ara áreas “t e-m ática s t ra n s versais p resen tes n o cotid ian o d a esco-l a”, o vo esco-lu m e en titu esco-lad o “Saú d e e Ed u c a ç ã o” ab ord a o assu n to co m um a p recisã o gra t i f i c a n t e.
Gratifican te p orqu e tod os os “m i l i t a n t e s” no c a m p o d a saú d e e d a e d u caçã o p ú b lica , em algu m m o -m e n t o, p od e rã o re c o r rer ao s texto s organ iza d os p o r Victor Valla , p ara fin s d ive r s o s, sem pre qu e necessita-rem d e u m a re ferên cia so b re os tem a s re p re s e n t a d o s n este exem plar com a cert e za d e elu cid ar, co m gra n -d e clareza, qu estõ es b ásicas e fu n-d am en tais -d e -d eb a-tes p er m an en tem en te in qu ieta na-tes. Daq u eles d e q ue ninguém con segu e escap ar, seja n u m a rod a inform a l d e d iscu ssão sob re as iniciativa s m in ister iais qu e d e-fin em te rri t ó rio s p olít ico s p ara fut u ro s con cor re n t e s ao car go m á xim o d o pa ís, o u na d eterm inação d e
te-m as a sere te-m efet ivate-m en te co n t e te-m p la d o s p e los fo rm u l a d o res d e p olítica s p úb lica s qu e p rete nd a rm esta -b elecer eixos essen ciais p ara p ropostas de re ais t ra n s-f o rm açõe s na b ase d o sistem a socia l.
Desp id o d e for m alism os a cad êm icos, o s a u to re s f o c a ram a a te n çã o sob re o “p on to d e vist a p o p u la r” p a ra, em lingu agem d ireta e a cessível, segu ir qu estion aestion do os fuestion d am eestion tos d a s rela ções p reseestion tes estion as iestion -t e rfa ce s en -tre escola/ u n id ad e d e saú d e/ com u n id ad e, em m o m en to e xtrem am en te op o rt u n o.
Pe rm ean do o tem a, e in dicad os p o r Valla lo go n os d ois pr i m e i ros capítu los, os preceitos da “ i n ve s t i g aç ã o c ien t ífic a d o p o n t o d e vista p op u lar”, p re t e n d e n d o an alisar se a cr ise d a com p reen são é realm e n te n o s-sa, d iscr etos p r o f i s s i o n a i s / m e d i a d o res d e cu ltu ra s tão d ísp ares e tratad a s tão in d istin tam en te. Di s c re t o s e n q u a n t o a d esin for m a ção e os p recon ce ito s p aira-rem sob re n ossos co raçõ es e m e ntes. Até qu an d o?
Em segu id a, Ey m a rd Mo ur ão Va s c o n c e l o s, in ve s-t iga n d o a con figu ração d o s m ovim en s-t o s sociais n os l e va, in evita ve l m e n t e, a Gram sci n a d e scrição d e u m q u a d ro p olítico qu e in stiga um re t o rn o aos or i g i n a i s, c o n f e rin d o atualidad e ab su rd a a um a corren te filosó-fica pe rte nce n te ao século, já p assad o, q u e cor re ri s-cos d e n ão term i n a r.
Ig u a l m e n t e, Môn ica Pe re g rin o m e rgulh a n as en -t ran ha s d a escola , re sga-ta n d o a -tra j e -t ó ria d o s “s a b e-res escolare s” ao lon go d a “ h i s t ó ria d a organ iza ção d a e scola e su a estru t u ração en qu an to (...) pro d u t o ra d e r elaçõ es d e po d e r”. Até ch e gar a u m a co n clu sã o (?) q u ase pro f é t i c a .
Ne ste co n te xto, La n a Clá u d ia d e So u za Fo n s e c a localiza o ob jeto do en sino d e ciên cias ta nge ncian d o, d esta feita, o s “s a b e res d a saúd e”e l a b o rad os com ba-se e m De s c a rtes e incu t id os n u m m od elo exp licat ivo insu ficie nte p ara os fen ôm en os sociais re c e n t e s.
São e ste s fe n ô m e n o s, lo calizad o s p or Jo h n L. McKn igh t em u m a fa ve la – p o r ac aso – d e Ch ica go, qu e p er m item ab stra ir sob re sa úd e c om ot em ap ol ít i -co e su as re p e rc u s s õ e s, q ua n d o tratad as d e m a n eira o p o r tu n a, o ferecen d o u m relato d e exp er iên cia fa ctí-vel em qua lque r com u n id a de, fo rm a l ou in for m al, d o m u n d o.
Os se is ca p ítu lo s, d ivid id os em b re ves 1 20 p ági-n a s, tratam os te m as p r op ostos com b ast aági-nt e coági-n ci-são e d e fo r m a lin e a r, tra n s f o r m a n d o est e p equ e n o l i v ro em u m a im p o r ta n t e re fe r ê n cia p ara o s at o re s e n volvid o s e m p ro cessos d e tra b alh o n o s qu ais a re-lação en tre serviço e u su ári o, até q ua nd o, sim , fore m ro m p id as estas d igressões n a pr ática.
An te s m esm o d e con clu ir e sta resen ha , já tive ou t ras o p or tu n id ad e s d e in d icar e recom en d ar o vo l u -m e, u -m b o-m p ren ú ncio d e to da a coleçã o, pa ra d ive r-sos p r o f i s s i o n a i s, p arc e i ro s e am igo s, d ire t o re s d e u n id ad e s escolares e d e saú d e, p ro f e s s o re s, m édicos, a ssiste ntes sociais, p ed agogas e lid era nças com u nitá-r ias qu e, a cnitá-re d i t o, sa b enitá-r ão ap nitá-re cia nitá-r se u co n t eú d o e tom á -lo com o bon s argu m en tos p ara seguir n a lu ta.
Pe d ro Gi l b e rto Alves d e Lim a Pro g ram a Méd ico de Fa m í l i a ,
