0 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA –
EMESCAM
ANA CLÁUDIA B. BOONE LANA PAGOTTO ZANDONADI
LARISSA DA SILVA KOPPE
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS
VITÓRIA 2018
ANA CLÁUDIA B. BOONE LANA PAGOTTO ZANDONADI
LARISSA DA SILVA KOPPE
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Dalger Eugênio Melotti
VITÓRIA
2018
2 ANA CLÁUDIA B. BOONE
LANA PAGOTTO ZANDONADI LARISSA DA SILVA KOPPE
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em: ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Mestre. Dalger Eugênio Melotti
Escola Superior Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM Orientador.
________________________________________________________
Doutora. Giovana Machado Souza Simões
Escola Superior Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM Universidade Federal do Espírito Santo - UFES
________________________________________________________
Especialista. Hugo de Jesus Oliveira
Especialização em Terapia Intensiva - UFES
Аоs Mestres e Amigos, pelo incentivo е pelo apoio constantes...
4 RESUMO
As complicações pulmonares são as causas mais frequentes de morbidade no período pós-operatório de pacientes que passam por cirurgias abdominais. Tais disfunções potencializam a possibilidade de infecções pulmonares, hipoventilação, atelectasia, hipóxia, entre outras; motivos esses, que podem provocar o aumento do tempo de internação do paciente, ou em alguns casos, seu óbito. A presente pesquisa teve como principal objetivo, avaliar as alterações da força muscular respiratória em pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Tratou-se de um estudo transversal e prospectivo, realizado por meio de pesquisa bibliográfica e pesquisa de campo. Foram avaliados 31 pacientes, submetidos a cirurgias abdominais, onde foi possível observar com o estudo, uma redução da força muscular respiratória após as cirurgias abdominais, sendo que a maior redução nos valores de força muscular inspiratória e expiratória foi observada no pós-operatório de cirurgias abdominais baixas realizadas por vídeo. Concluímos que existe uma tendência de diminuição da função respiratória dos pacientes que realizam cirurgias abdominais, e que esta diminuição sofre influência, principalmente, do tipo de cirurgia realizada.
Palavras-Chave: Cirurgia abdominal; Função pulmonar; Manovacuometria.
ABSTRACT
Pulmonary complications are the most frequent causes of postoperative morbidity in patients undergoing abdominal surgeries. These dysfunctions potentiate the possibility of pulmonary infections, hypoventilation, atelectasis, hypoxia, among others, which may cause an increase in the patient's hospitalization time or, in some cases, death. The main objective of this study was to evaluate the changes in respiratory muscle strength in patients submitted to abdominal surgeries performed at the Santa Casa de Misericórdia Hospital in Vitória. It was a cross-sectional and prospective study, carried out through bibliographical research and field research. It was observed that 31 patients underwent abdominal surgeries, and the greatest reduction in inspiratory and expiratory muscle strength values was observed in the postoperative period of low abdominal surgeries performed by video. It was concluded that there is a trend of decreased respiratory capacity in patients performing abdominal surgeries, and that this decrease is influenced mainly by the type of surgery performed.
Keywords: Abdominal Surgery; Pulmonary function; Manovacuometry.
6 SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 7
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 9
2.1 CIRURGIAS ABDOMINAIS ... 9
2.2 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO PULMONAR CONSEQUENTES ÀS CIRURGIAS ABDOMINAIS ... 10 2.3 COMPLICAÇÕES PULMONARES ... 12
2.4 FISIOTERAPIA NAS CIRURGIAS ABDOMINAIS ... 14
3 ARTIGO ORIGINAL ... 16
Introdução ... 17
Metodologia ... 18
Resultados ... 20
Discussão ... 24
Referências ... 27
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 29
REFERÊNCIAS ... 30
APÊNDICE ... 32
APÊNDICE A – Carta de Anuência ... 32
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido ... 33
APÊNDICE C – Ficha de Avaliação ... 34
ANEXO ... 36
ANEXO A - Comitê de Ética em Pesquisa – CEP ... 36
ANEXO B - Capa da Revista - Revista SALUS... 40
ANEXO C - Normas de Publicação - Revista SALUS ... 41
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A musculatura respiratória é considerada o braço do sistema pulmonar, pois está situada na parede desta repartição do organismo, e é responsável pela respiração. Os outros músculos colaboram pouco no decorrer da respiração de repouso, contudo são requeridos quando elevados graus de ventilação são exigidos (SILVA et al., 2003). A partir desta afirmação, pode-se perceber de forma bem objetiva a importância da força muscular respiratória para o processo respiratório em si.
Em procedimentos cirúrgicos abdominais, é necessário acompanhar o nível de alteração nos músculos respiratórios, mesmo quando os pulmões não estão diretamente comprometidos, pois se observa uma elevada ocorrência de problemas pulmonares, tanto no pós-operatório de cirurgias abdominais quanto em cirurgias torácicas (MARTINS, 1999).
Neste cenário de incidência significativa de complicações pulmonares nos pacientes em questão, é possível justificar o presente estudo na medida em que viabiliza a oportunidade da medição de Pimáx e Pemáx1 de pacientes submetidos à cirurgia abdominal, apontando para uma possibilidade de identificação mais precisa de problemas respiratórios que, por ventura, tenham associação com este tipo de procedimento cirúrgico. Estudos como este, podem contribuir para o aumento do conhecimento empírico sobre o assunto, e por consequência, cooperar para a melhoria das condições de recuperação destes pacientes.
Sendo assim, o principal objetivo do presente estudo é avaliar as alterações da força muscular respiratória em pacientes submetidos a cirurgias abdominais do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Como objetivos específicos, prevê no seu escopo a (a) caracterização do perfil dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal, considerando aspectos sociais, demográficos e clínicos, (b) realizar a classificação dos tipos de cirurgias realizadas e outros procedimentos relacionados como: tipo e tempo de anestesia, tipo e tempo de cirurgia, local da incisão, presença de drenos, sondas e punções, além de (c) verificar a variação dos valores de Pimáx e Pemáx entre o pré e pós- operatório de pacientes submetidos às cirurgias abdominais.
1 Pressões Inspiratórias e Expiratórias Máximas.
Trata-se de uma pesquisa aplicada, explicativa e quantitativa, realizada por meio de pesquisa bibliográfica e realização de pesquisa de campo, caracterizada por um estudo observacional no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, estado do Espírito Santo.
Nos próximos Capítulos, serão apresentados o Referencial Teórico e o Artigo Original, contendo os resultados e análises da pesquisa realizada, bem como os demais instrumentos de pesquisa que foram usados no decorrer deste estudo.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
A partir deste capítulo serão apresentadas considerações de fontes variadas acerca de questões envolvendo a força muscular respiratória e suas variações relacionadas a cirurgias abdominais. De fato, são inúmeras as variáveis que podem influenciar as disfunções na musculatura respiratória, contudo, o foco estará em pacientes que realizaram ou vão realizar cirurgias abdominais. O capítulo se inicia com uma breve apresentação dos tipos de cirurgias abdominais, conseguinte com alterações pulmonares relatadas decorrentes destas cirurgias e finaliza com a contribuição da fisioterapia no tratamento pré e pós-operatório neste tipo de cirurgia.
2.1 CIRURGIAS ABDOMINAIS
O processo respiratório provém do equilíbrio de forças agonistas e antagonistas, provenientes tanto no tórax quanto na região abdominal. Por este motivo, é importante que essas duas estruturas funcionem de forma satisfatória, o que é essencial para uma ventilação pulmonar ideal (SILVA et al, 2003).
Tais forças podem ser exemplificadas como (agonista) a exercida pela musculatura inspiratória, com atenção para o diafragma, além da elasticidade da estrutura da caixa torácica, e (antagonista) a resistência elástica dos pulmões, tensão superficial de líquido no interior nos alvéolos e resistência das vias aéreas (GUYTON, 1997).
A cada ciclo respiratório ocorre uma diminuição da pressão intratorácica (aumenta a pressão negativa pleural) no momento da inspiração. Ao mesmo tempo, a pressão intra-abdominal aumenta devido à excursão muscular diafragmática, causando protusão abdominal, e, concomitantemente, a caixa torácica se desloca em sentido ântero-superior e látero-lateral, devido à ação dos músculos inspiratórios (GUYTON, 1997).
De um modo geral, o procedimento cirúrgico abdominal, seja pela incisão, manipulação das vísceras ou mesmo pelo uso dos afastadores, gera invariavelmente, lesão tecidual. Desta forma, existe a presença da dor no pós-cirúrgico, causando desconforto ao paciente, incomodando seu relaxamento e recuperação, e por consequência, também atrapalhando sua respiração (IRWIN; TECKLIN, 2003).
No caso das cirurgias abdominais, existe um delineador que serve como ponto de marcação, dividindo as cirurgias em superior e inferior. Cirurgias abdominais realizadas acima da cicatriz
umbilical são denominadas cirurgias abdominais superiores, e as realizadas abaixo deste ponto, são classificadas como inferiores (IRWIN; TECKLIN, 2003).
Nas cirurgias realizadas na parte superior do abdomem (altas), a musculatura do diafragma e costelas normalmente são comprometidas, o que pode ocasionar uma respiração dolorosa, levando a hipoventilação e, por consequência, complicações de troca gasosa e de mecânica ventilatória (LAWRENCE et al, 1996).
A elevação e abdução dos braços do lado da incisão cirúrgica podem ser dolorosas nas incisões laterais ou oblíquas, podendo o paciente apresentar movimentos dolorosos de flexão e rotação do lado oposto tendendo, por conseguinte, sentar-se com postura de flexão lateral e com concavidade para o lado da ferida operatória (LAWRENCE et al, 1996).
Os mesmos autores citam ainda, que nas cirurgias abdominais inferiores é comum que o paciente apresente dor e impotência aos movimentos precoce do quadril e joelhos, uma vez que os músculos abdominais, com especial atenção para o reto abdominal, tem papel de fixadores do quadril, interligando toda a área (LAWRENCE et al, 1996).
A bibliografia fornece ainda uma série de argumentos no sentido de evidenciar o fato de que, em cirurgias abdominais não são raros os casos de alterações pulmonares que levam ao agravamento do quadro clínico de pacientes que as realizam. De fato, cada caso deve ser observado de forma isolada, com todas as suas variáveis relacionadas ao estado pré-operatório do paciente. Na próxima seção o assunto é tratado de forma mais específica.
2.2 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO PULMONAR CONSEQUENTES ÀS CIRURGIAS ABDOMINAIS
Beluda; Bernasconi (2004) citam que os problemas respiratórios estão diretamente associados à redução da força muscular respiratória, que acontece no pós-operatório de cirurgias abdominais e por conta do agravamento da função pulmonar. Em complemento, Bellinetti; Thomsom (2006) afirmam que tais problemas estendem o tempo de permanência do paciente no hospital, aumentando os gastos antevistos e colaborando de forma considerável para o óbito, principalmente nas laparotomias e toracotomias superiores, vistas como procedimentos de risco.
Por outro lado, pesquisas realizadas por Silva et al. (2003) e Beluda; Bernasconi (2004), mostram que a diminuição da força da musculatura inspiratória pode estar associada com o transtorno diafragmático secundário ao bloqueio reflexo do nervo frênico, provocado pela anestesia, podendo também ser interferido pela dor, ou até o medo de senti-la.
Frequentemente, são apresentadas como consequências dos procedimentos cirúrgicos abdominais, complicações respiratórias pós-operatórias, como atelectasia (colapso pulmonar) e mudanças nos padrões respiratórios geradas principalmente pela mobilização/manipulação direta do músculo diafragma, que podem resultar, em determinados casos, em processo de paralisia diafragmática causada por lesão do nervo frênico, e consequente diminuição dos volumes pulmonares normais (WEST, 2002).
O mesmo autor cita ainda que, dado o relaxamento da musculatura, somado ao decúbito dorsal (durante a cirurgia), há grande possibilidade de desenvolvimento de pneumonia, devido ao acúmulo de secreção, principalmente em bases pulmonares (WEST, 2002).
A incidência de complicações pulmonares após cirurgias abdominais está em torno de 20%, apesar de que essa estimativa varia muito na literatura dependendo dos critérios usados para definir complicações pulmonares pós-operatórias e da população estudada. [...] Vários fatores contribuem para a ocorrência de complicações no período pós-operatório, como:
idade avançada, excesso de peso, tipo e duração da cirurgia, tamanho e local da incisão cirúrgica, tipo de anestesia, analgesia, dor, distensão abdominal (FILARDO et al., 2002).
As alterações nas funções pulmonares no pós-operatório são multifatoriais, tendo relação com alterações na mecânica respiratória, na hematose e no controle da respiração. Por consequência, ocorre a diminuição da complacência pulmonar, hipoxemia, aumento do trabalho respiratório, além de alterações no padrão respiratório (STOCK et al., 1984).
“A disfunção da mecânica pulmonar caracteriza-se por um padrão restritivo, com redução da capacidade inspiratória, da capacidade vital e da capacidade residual funcional” (STOCK et al., 1984).
Os autores citam que em decorrência destas alterações,
[...] o paciente respira com um pequeno volume corrente e uma frequência respiratória alta, sem inspirar profundamente. Esse padrão respiratório superficial resulta em uma instabilidade das unidades pulmonares alveolares, e, consequentemente, em provável colapso alveolar (STOCK et al., 1984).
O colapso alveolar (atelectasia) figura entre as mais frequentes complicações pulmonares observadas no pós-operatório. Comprovou-se que um dos fatores patógenos causadores da atelectasia pulmonar é a operação irregular do mecanismo do suspiro. Por conseguinte, o resultado é um padrão
respiratório superficial, com número de suspiros menor que o normal. Tais alterações podem, dentre outros fatores, ter íntima ligação com o grau de recuperação das musculaturas do tórax e costela, no pós-operatório (HALL et al., 1991).
De acordo com as pesquisas realizadas, a realização de uma cirurgia abdominal trará, invariavelmente, algum tipo de incomodo posterior ao paciente. Seja pela dor, ou por dificuldades decorrentes das mudanças ocorridas na região, ele sofrerá com algum tipo de alteração no âmbito respiratório. Tais alterações, se não observadas com cuidado, podem ser convertidas em complicações mais graves, e trazer sérios riscos ao paciente no pós-operatório (Stock et al.,1984;
Hall et al. 1991; Filardo et al., 2002; Beluda, Bernasconi, 2004).
2.3 COMPLICAÇÕES PULMONARES
A intervenção cirúrgica proporciona transformações fisiopatológicas, que são iniciadas na inserção da anestesia e perduram até após a cirurgia, favorecendo o surgimento de complicações. Um dos efeitos residuais da cirurgia é o imobilismo no leito, sendo um dos maiores responsáveis pelas complicações pós-cirúrgicas. A dor no local em que foi realizado o procedimento cirúrgico também resulta em alterações no funcionamento normal pulmonar, como na redução dos volumes pulmonares e acúmulo de secreções, o que contribui para desenvolvimento de atelectasias e hipoxemia (MACIEL et al., 2011).
Ainda, o trauma causado pelo procedimento cirúrgico, gera um processo inflamatório abdominal, com consequente aumento da pressão intra-abdominal; favorecendo a ocorrência de importantes complicações pulmonares, como por exemplo: broncoespasmo que precise de tratamento terapêutico; atelectasia com implicação clínica; pneumonia; insuficiência respiratória; e intubação orotraqueal aliada à ventilação mecânica por tempo maior do que quarenta e oito horas. Estas condições são elementos causadores do aumento da taxa de mortalidade e do período de internação (JUNIOR et al., 2004).
Na mesma linha, Ford et al. (1993), afirma que a mecânica respiratória fica alterada devido a manipulação cirúrgica,
A presença de uma incisão cirúrgica abdominal recente, portanto, além de causar dor, leva também a distúrbios da mecânica respiratória normal. A movimentação do diafragma pode
estar alterada após a maioria das cirurgias abdominais. Há uma sensível diminuição na excursão diafragmática em função da manipulação cirúrgica, que pode ter gerado um distúrbio temporário na transmissão nervosa do nervo frênico, causando em última análise uma diminuição dos volumes e capacidades pulmonares (FORD et al., 1993).
Observando outra perspectiva, Pires (2007) cita que a utilização de anestésicos influencia diretamente no funcionamento do sistema nervoso central, e pode acarretar complicações como a hipoxemia e hipercapnia. Nestes casos é ímpar que se realizem ajustes na ventilação mecânica de modo que estas alterações sejam corrigidas. A utilização de O2 em concentrações acima de 50%
também pode acarretar a atelectasia por absorção, “[...] já que o oxigênio é altamente difusível pela membrana alvéolo-capilar, levando a uma tendência maior de fechamento das unidades alveolares”
(PIRES, 2007).
Outro fator que está diretamente relacionado à incidência de complicações pulmonares pós- operatórias é o tempo de duração do procedimento cirúrgico. Questões como ventilação mecânica, medicações analgésicas e acúmulo de secreção pulmonar são elementos causadores de disfunções no sistema respiratório como um todo, e podem ser a porta de entrada para complicações severas, como a pneumonia, por exemplo (SAAD; ZAMBON, 2001).
Em função do paciente permanecer por tempo prolongado em decúbito dorsal, aliado ao procedimento de intubação, pode ocorrer a diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, bem como a diminuição na mobilização de secreções traqueobrônquicas. Tais alterações podem ocasionar o surgimento de atelectasias (MILLER, 1989).
Tratando da diminuição da força da musculatura inspiratória, Silva et al. (2003) e Beluda &
Bernasconi (2004) afirmam que pode estar associada ao transtorno diafragmático secundário ao bloqueio reflexo do nervo frênico.
Quanto mais perto da fissura do diafragma, mais acentuada é a redução de sua força. Isso ocorre em consequência da realização do procedimento, onde o diafragma é neutralizado por meio de anestesia, o que gera uma mudança em seu mecanismo de funcionamento e, por consequência, redução da força muscular respiratória. Atelectasia e uma gradual ampliação do shunt pulmonar podem ocorrer, levando à hipoxemia do paciente (PAISANI et al., 2007; PIRES; BREDA, 2007).
São variadas as consequências, no âmbito do sistema respiratório, de uma cirurgia abdominal.
Contudo, tais implicações podem ser amenizadas a partir de um trabalho prévio de fortalecimento da musculatura respiratória, algo que nem sempre é realizado, mas que tem influência direta no pós- operatório. Neste ponto, a função do fisioterapeuta surge com expressão, na medida em que pode contribuir de forma singular para a prevenção e tratamento das complicações respiratórias.
2.4 FISIOTERAPIA NAS CIRURGIAS ABDOMINAIS
Pesquisas realizadas no âmbito dos resultados pós-operatórios em cirurgias abdominais mostram que a fisioterapia pré e pós-operatória tem sido bastante eficiente na redução da incidência de complicações, como a pneumonia, por exemplo. O fato de o paciente ter sido submetido a um tratamento pré-operatório com intervenção da fisioterapia respiratória tem gerado uma diminuição na frequência de complicações pulmonares (GOSSELINK et al., 2000).
Estudos prospectivos e aleatorizados com pacientes que foram submetidos a cirurgias abdominais altas eletivas revelam que a fisioterapia respiratória foi capaz de reduzir as complicações respiratórias em pacientes sem comprometimento pulmonar prévio (ROUKEMA et al., 1988). Em casos semelhantes, foram observadas a reversão de atelectasias e a melhora na saturação de oxigênio, independente da técnica adotada (FORD, 1993).
A fisioterapia pode integrar o tratamento dos pacientes no pós-operatório, utilizando-se de diversas técnicas. A cinesioterapia respiratória visa melhorar o padrão respiratório do paciente, aumentar a expansão pulmonar, a força dos músculos respiratórios, a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, prevenindo ou tratando dessa forma, as complicações pulmonares. Apesar dos benefícios demonstrados em alguns estudos, assim como neste, a recomendação sistemática de fisioterapia com realização da cinesioterapia respiratória realizada nesses pacientes, não é um consenso entre os autores (THOMICH, 2006).
Diante das exposições, pode-se afirmar que a fisioterapia respiratória deve fazer parte do cuidado à pacientes no período pós-operatório de cirurgias abdominais, na medida em que se utiliza de variados recursos terapêuticos com o objetivo de prevenir e/ou tratar complicações pulmonares pós- operatórias (THOMICH, 2006).
No procedimento operacional padrão que prevê técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes adultos preparado pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, constam indicadores que devem ser considerados no pré e pós-operatório em cirurgias abdominais. Figura 1.
Figura 1 - Exemplo de modelo de atendimento da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia abdominal.
Fonte: Adaptado de EBSERH (2015).
O modelo de atendimento fisioterapêutico de EBSERH (2015) toma como base para as condutas fisioterapêuticas, os valores de Pimáx e Pemáx. A partir de uma avaliação criteriosa destes e de outros indicadores, o fisioterapeuta terá dados e informações para determinar qual a melhor linha terapêutica a ser seguida, minimizando ao máximo as complicações respiratórias e as consequências cirúrgicas negativas para a saúde dos pacientes.
No próximo Capítulo serão apresentados os resultados da pesquisa realizada no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, avaliando as alterações da força muscular respiratória em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, com conseguinte avaliação de indicadores clínicos e sociais, e análise de dados obtidos.
3 ARTIGO ORIGINAL
ALTERAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS ÀS CIRURGIAS ABDOMINAIS
ALTERATION OF RESPIRATORY MUSCLE STRENGTH IN PATIENTS SUBMITTED TO ABDOMINAL SURGERIES
Resumo
As complicações pulmonares são as causas mais frequentes de morbidade no período pós-operatório de pacientes que passam por cirurgias abdominais. Tais disfunções potencializam a possibilidade de infecções pulmonares, hipoventilação, atelectasia, hipóxia, entre outras; motivos esses, que podem provocar o aumento do tempo de internação do paciente, ou em alguns casos, seu óbito. A presente pesquisa teve como principal objetivo, avaliar as alterações da força muscular respiratória em pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Tratou-se de um estudo transversal e prospectivo, realizado por meio de pesquisa bibliográfica e pesquisa de campo. Foram avaliados 31 pacientes, submetidos a cirurgias abdominais, onde foi possível observar com o estudo, uma redução da força muscular respiratória após as cirurgias abdominais, sendo que a maior redução nos valores de força muscular inspiratória e expiratória foi observada no pós-operatório de cirurgias abdominais baixas realizadas por vídeo. Concluímos que existe uma tendência de diminuição da função respiratória dos pacientes que realizam cirurgias abdominais, e que esta diminuição sofre influência, principalmente, do tipo de cirurgia realizada.
Palavras-Chave: Cirurgia abdominal; Função pulmonar; manovacuometria.
Abstract
Pulmonary complications are the most frequent causes of postoperative morbidity in patients undergoing abdominal surgeries. These dysfunctions potentiate the possibility of pulmonary infections, hypoventilation, atelectasis, hypoxia, among others, which may cause an increase in the patient's hospitalization time or, in some cases, death. The main objective of this study was to evaluate the changes in respiratory muscle strength in patients submitted to abdominal surgeries
performed at the Santa Casa de Misericórdia Hospital in Vitória. It was a cross-sectional and prospective study, carried out through bibliographical research and field research. It was observed that 31 patients underwent abdominal surgeries, and the greatest reduction in inspiratory and expiratory muscle strength values was observed in the postoperative period of low abdominal surgeries performed by video. It was concluded that there is a trend of decreased respiratory capacity in patients performing abdominal surgeries, and that this decrease is influenced mainly by the type of surgery performed.
Keywords: Abdominal Surgery; Pulmonary function; Manovacuometry.
Introdução
Problemas pulmonares são as causas mais frequentes de morbidade em pós-operatório de pessoas que realizam cirurgias abdominais. As chamadas Disfunções na Musculatura Respiratória (DMR) podem acontecer por diminuição das pressões respiratórias máximas, podendo ser ocasionadas por um trauma próximo ao diafragma, irritação, modificação biomecânica, bloqueio reflexo da tosse e por dores locais. A redução da força muscular respiratória no pós-cirúrgico potencializa a possibilidade de ocorrer infecções pulmonares, hipoventilação, atelectasia, hipóxia, etc., motivos estes que podem provocar o aumento do tempo de internação do paciente (1).
As cirurgias abdominais, além de causar dor, induzem a distúrbios da mecânica respiratória normal.
A movimentação do diafragma pode estar alterada após a maioria dos procedimentos. Há uma sensível diminuição na excursão diafragmática em função da manipulação cirúrgica, podendo gerar um distúrbio temporário na transmissão nervosa do nervo frênico, causando em última análise a sua paresia, com consequente diminuição dos volumes e capacidades pulmonares e da expectoração do paciente (2, 3).
Para Beluda & Bernasconi (4), os problemas respiratórios consequentes às cirurgias abdominais, estão diretamente associados à redução da força muscular respiratória. Em complemento, Bellinetti
& Thomsom (5) afirmam que tais problemas estendem o tempo de permanência do paciente no hospital, aumentando os gastos antevistos, colaborando de forma considerável para o óbito desses pacientes.
Apesar da fraqueza muscular respiratória ser um fator indicativo ou agravante de complicações respiratórias, a avaliação da força muscular respiratória não é um procedimento padrão em cirurgias abdominais. Saber identificar os fatores de risco no pré-operatório de cirurgias abdominais possibilita uma maior atenção durante e após tais procedimentos, reduzindo assim, o risco de problemas que podem causar a mortalidade dos pacientes (2, 6, 7, 8).
A atuação dos profissionais de fisioterapia neste momento, pode contribuir para a melhor mensuração da função pulmonar desses grupos de pacientes, identificando e/ou antevendo possíveis complicações, assim como atuando no cuidado e reestabelecimento funcional dos mesmos (9, 10).
Com base neste panorama, o presente estudo tem por objetivo analisar as alterações da força muscular respiratória em pacientes submetidos às cirurgias abdominais do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Complementarmente, prevê no seu escopo a caracterização do perfil dos pacientes submetidos a essas cirurgias, os tipos de cirurgias abdominais realizados, variáveis hemodinâmicas e clínicas, além de verificar a variação dos valores de Pimáx e Pemáx entre o pré e pós-operatório.
Metodologia
O presente artigo trata-se de uma pesquisa aplicada, explicativa e quantitativa, realizada por meio de (a) pesquisa bibliográfica com fontes em artigos e demais periódicos, utilizando-se de palavras- chave como: “cirurgia abdominal”, “função pulmonar” e “manovacuometria”, além de bancos de dados como Scielo, Pubmed e Lilacs. No momento seguinte, (b) foi realizada uma pesquisa de campo caracterizada por um estudo observacional de coorte prospectivo nas enfermarias do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, estado do Espírito Santo. Foram tratados como amostra de conveniência 31 (trinta e um) paciente com indicação de procedimentos cirúrgicos abdominais.
O critério de inclusão observou características como a indicação de realização de cirurgia abdominal, inclusão de pacientes de ambos sexos e idades entre 20 e 60 anos. Também optou-se por trabalhar com pacientes lúcidos, capazes de colaborar com a coleta de dados, além de pacientes que não possuíam qualquer tipo de comprometimento respiratório anterior ao período da pesquisa. Ficaram excluídos dos resultados, os pacientes que tiveram complicações ou evoluíram para o óbito durante o procedimento cirúrgico.
A coleta de dados se deu por meio de ficha de avaliação criada pelas autoras, e aplicada nas dependências do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, entre o período de agosto de 2017 a fevereiro de 2018, em pacientes que assinaram previamente o termo de consentimento para participação do estudo. A ficha de coleta de dados contém informações sobre o perfil dos pacientes, tipos de cirurgia e procedimentos relacionados, além dos resultados da manovacuometria realizada no período (1) pré-operatório e (2) pós-operatório imediato dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal.
Na avaliação da força muscular, foi utilizado o procedimento de manovacuometria nos dois momentos supracitados, visando à obtenção de dados sobre a pressão inspiratória e expiratória máximas, correspondentes à força máxima de musculatura inspiratória e expiratória.
O aparelho utilizado foi um Manovacuômetro Analógico – MV120, conectado à traqueia de plástico e depois ao bocal de plástico rígido, com os indivíduos posicionados sentados e com utilização de clipe nasal. Optou-se por fazer 02 manobras aprendizagem, onde para a medida da Pimáx foi solicitado que o paciente expirasse no seu máximo e após realizasse esforço inspiratório máximo contra via aérea ocluída. Para medida de Pemáx solicitado a inspiração máxima e após a realização do esforço expiratório máximo contra via aérea ocluída e em seguida a coleta de 03 medidas aceitáveis, com intervalo de descanso de 01 minuto entre cada uma delas. As medições foram realizadas tanto para avaliação da pressão inspiratória máxima quanto da expiratória máxima.
A caracterização dos indivíduos foi feita com percentuais para variáveis qualitativas e com medidas de resumo de dados, como média, das variáveis quantitativas. A partir da análise dos dados obtidos, foi possível avaliar com considerável grau de clareza a interação entre variáveis, conforme pode ser observado na próxima seção.
Resultados
No período de realização da pesquisa, aconteceram no hospital 76 cirurgias abdominais, sendo que destas, apenas 32 pacientes foram elegíveis dentro dos critérios da pesquisa. Contudo, um indivíduo teve seus resultados descartados devido ao agravamento de seu quadro no pós-operatório, fazendo com que a amostra total por conveniência fosse de 31 pacientes. A amostra foi composta, então, por 17 homens e 14 mulheres, sendo que a maior parte dos pacientes apresenta idade variando entre as faixas etárias de 36-40 anos e 56-60 anos (07 indivíduos em cada) (Tabela 1). Destes, 77% se declararam não tabagistas e 26% afirmaram fazer uso regular de bebidas alcoólicas.
Faixa Etária (anos) Quant. %
26-30 1 3%
31-35 1 3%
36-40 7 23%
41-45 4 13%
46-50 6 19%
51-55 5 16%
56-60 7 23%
Total 31 100%
Tabela 1 – Composição da amostra por faixa etária.
Sobre os procedimentos cirúrgicos realizados (Tabela 2) a maior parte delas foi abdominal baixa aberta, seguida pela abdominal alta por vídeo, abdominal baixa por vídeo e abdominal alta aberta.
Os tipos de anestesias utilizadas foram a geral (58% - 18 procedimentos) e a raquidiana (42% - 13 procedimentos), e os procedimentos cirúrgicos duraram, em média, 02 horas e 10 minutos.
Tipo De Cirurgia Quant. %
ABDOMINAL ALTA/ABERTA 3 10%
ABDOMINAL ALTA/VÍDEO 11 35%
ABDOMINAL BAIXA/ABERTA 13 42%
ABDOMINAL BAIXA/VIDEO 4 13%
Total 31 100%
Tabela 2 – Composição da amostra por tipo de cirurgia realizada.
Na observação da variação entre os resultados de Pimáx e Pemáx, foi adotada a variação de tais indicadores partindo da análise do resultado obtido na coleta feita no pós-operatório em comparação
aos dados obtidos na coleta inicial (pré-operatório)2. Desta forma, observa-se uma variação percentual, em parte dos casos negativa, demonstrando perda de capacidade no quesito avaliado.
Quadro 1 – Valores absolutos de Pimáx e Pemáx.
Foi um padrão, a perda da força muscular respiratória após os procedimentos cirúrgicos abdominais, tanto para os valores de Pimáx quanto para os de Pemáx. Porém, em relação aos valores de Pimáx, 05 indivíduos não apresentaram alteração nos resultados da medição entre o pré e pós-operatório imediato; e, em um caso, houve um aumento percentual na segunda coleta de 29%, se comparado ao resultado obtido na primeira coleta. Já nos resultados obtidos na medição da Pemáx, 02 indivíduos não apresentaram alteração, e em 02 casos houve um aumento de 25% no resultado da segunda medição.
Os Quadros 2, 3 e 4, apresentam dados relacionados aos quatro indicadores escolhidos pela pesquisa como base para avaliação dos resultados, que são a Frequência Respiratória (FR), Frequência Cardíaca (FC) e as Pressões Inspiratórias e Expiratórias Máximas (Pimáx e Pemáx). Estes dados foram agrupados considerando quesitos antropométricos (idade e sexo) e clínico (tipo de cirurgia realizada), visando uma melhor caracterização da amostra e a possibilidade de cruzamento de dados.
A forma de medição seguiu a proposta pela metodologia, e os resultados são apresentados na forma de média ponderada considerando toda a amostra dentro da classificação antropométrica ou clínica.
2 A pesquisa adotou os dados obtidos no pré-operatório como base para avaliar a evolução no resultado. Desta forma, quando observados dados negativos estes representam uma perda de capacidade no pós-operatório, em relação ao resultado obtido antes do procedimento cirúrgico.
Quadro 2 – Média de resultados no pré e pós-operatório por tipo de cirurgia.
Os dados avaliados demonstram que, de forma geral, a frequência respiratória sofreu um aumento em seu valor após os procedimentos cirúrgicos, onde o p foi de 0,118, com atenção para os casos onde foram realizadas cirurgias abdominais baixas por vídeo, em que os pacientes deste tipo de procedimento tiveram, em média, uma redução de 2% da frequência respiratória, quando comparado com o resultado da coleta no pré-operatório. De mesmo modo, a frequência cardíaca também demonstrou aumento, apresentando p 0,150, com resultados mais expressivos em cirurgias abdominais altas, sejam abertas ou por vídeo.
Os registros da Pimáx e Pemáx demonstraram uma perda de força muscular respiratória no pós- operatório, onde obtiveram diferença significante com p menor que 0,5, observando-se em destaque uma acentuação desta perda em pacientes que foram submetidos à cirurgia abdominal baixa por vídeo, dado de fundamental importância para a discussão dos resultados.
P = 0,118 P = 0,150
Diferença significante com p < 0,5 Diferença significante com p < 0,5
Quadro 3 – Média de resultados no pré e pós-operatório por faixa etária.
De forma ampliada, houve um aumento médio de 7% da frequência respiratória3, contudo, na faixa etária compreendida entre 31 e 35 anos (apenas 01 indivíduo), houve uma diminuição de 11% desse parâmetro; mas ainda assim, grifa-se o fato de nesta faixa de análise estar somente um indivíduo.
Bem como na faixa etária 26-30 anos, o resultado foi fora do padrão das demais (25%), também a se considerar o fato de esta faixa de análise ter somente um indivíduo estudado.
A frequência cardíaca apresentou aumento na média, com variações de acordo com a faixa etária abordada, com destaque para a perda na ordem de 6% quando observado, separadamente, o grupo entre 41 e 45 anos.
A perda acentuada nos números da Pimáx e Pemáx permanecem no pós-operatório, com destaque para os indivíduos compreendidos na faixa 51-55 anos, que tiveram uma perda na força inspiratória de 30%, e na força expiratória de 12%, dado a ser analisado.
3 Aumento da frequência respiratória considerando os dados obtidos no pós-operatório em relação à primeira medição, realizada antes do procedimento cirúrgico.
Quadro 4 – Média de resultados no pré e pós-operatório por sexo.
O Quadro 4 demonstra os resultados médios de performance, observando o sexo do indivíduo. De forma geral, a recuperação das frequências respiratória e cardíaca foi melhor em indivíduos do sexo masculino, apresentando melhores índices. Observando a frequência cardíaca, o aumento médio foi de 7% para homens e 3% para mulheres. Os parâmetros referentes à Pimáx e Pemáx reafirmaram a queda nas capacidades de inspiração e expiração no pós-operatório. Destaca-se que a diminuição da Pemáx em mulheres chega próximo de ser 50% mais acentuada do que em indivíduos do sexo masculino.
Discussão
Foram avaliados os resultados de Pemáx e Pimáx de 31 pacientes com prescrição de cirurgias abdominais, sejam altas ou baixas, tendo medições coletadas no pré-operatório e no pós-operatório imediato. Ainda, foram coletados dados de FR (Frequência Respiratória) e FC (Frequência Cardíaca).
Com a análise dos dados, o nosso estudo observou pouca variação no que diz respeito às variáveis FR, FC e PA, independente do tipo de cirurgia realizada. Porém, ao observar os dados obtidos nas
coletas de Pimáx e Pemáx, houve uma tendência à diminuição da força muscular respiratória no pós- operatório em relação ao pré-operatório. Avançando, ao relacionar a Pimáx e Pemáx com o tipo de cirurgia, observou-se que nos pacientes que realizaram cirurgias abdominais baixas por vídeo, apresentaram um maior grau de perda da força muscular respiratória, tanto para os valores das pressões inspiratórias, quanto das expiratórias. Resultados esse que vão de contrapartida com os apresentados pela literatura, onde os piores resultados são esperados nas cirurgias abdominais alta e aberta, por serem procedimentos de maior risco e mais invasivo para o paciente.
Os resultados apresentados pela pesquisa embasam a afirmação que é uma tendência a diminuição da força muscular respiratória dos pacientes no pós-operatório de cirurgias abdominais. Nasrala et al. (11) obtiveram dados semelhantes em pesquisa realizada no Hospital Universitário Julio Müller (HUJM) e no Hospital Santa Rosa (HSR) em Cuiabá/MT. Ao analisarem a força muscular respiratória de 28 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, foi identificado um decréscimo da Pimáx entre o pré-operatório comparado com medições extraídas no pós-operatório imediato4.
Outro estudo, realizado por Menezes et al. (12), afirma que as pressões respiratórias no pós- operatório apresentaram-se significativamente inferiores às do pré-operatório, permitindo afirmar que a força muscular respiratória sofre influência das cirurgias abdominais e não é restabelecida imediatamente após o procedimento cirúrgico.
Em pesquisa realizada com 47 pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica, no Serviço de Cirurgia Geral do HospitalUniversitário da Universidade Federal do Maranhão - HUUFMA, Santos et al (15) verificaram que a redução da Pemáx (no pós operatório) pode estar associada a alterações na mecânica respiratória, que altera o padrão ventilatório, refletindo-se nas forças inspiratórias e expiratórias. Os autores dissertam que a inibição reflexa do nervo frênico pode ser um fator causador da disfunção diafragmática, gerando diminuição da força dos músculos.
Silva et al. (13), também afirmam haver um determinado nível de comprometimento da musculatura respiratória em decorrência das cirurgias abdominais. Entretanto, os autores alegam que o tratamento fisioterapêutico pode auxiliar mantendo ou revertendo precocemente a perda de força muscular
4 No estudo realizado por Nasrala et al (11) foi identificada uma perda de capacidade de 30% entre o pré e o primeiro pós operatório. Tal diminuição foi sendo amenizada até a medida realizada no 7º dia pós operatório, quando a diferença passou a ser insignificante.
respiratória após às cirurgias. Do mesmo modo, Soares & Campaci (16) observaram, em estudo objetivando investigar os efeitos da fisioterapia pré-operatória na função muscular respiratória em
10 pacientes em programação de cirurgia
abdominal eletiva no Hospital de Clínicas de Campinas/SP, que a fisioterapia pré- operatória gerou aumento da Pimáx no pós-operatório imediato em todos os pacientes do grupo de trabalho.
Seguindo o mesmo parâmetro de resultados, foram observadas divergências nos valores encontrados de pressão respiratória máxima (PRM) no pós e pré-operatório de pacientes que realizaram cirurgias abdominais no estudo de Montagnini (14), contudo este aponta que tais resultados podem ter ocorrido em função de a população ter particularidades que podem ter impactado nos resultados, como gravidade da doença, alto índice de perda de peso corporal e a realização de cirurgias abdominais prévias.
Conclusão
Este estudo não esgota o tema, muito pelo contrário, abre possibilidades para que novas pesquisas sejam realizadas visando, por exemplo, entender melhor a relação entre as enfermidades que motivaram as cirurgias e a perda da força respiratória, ou mesmo compreender os fatores que influenciam no tempo gasto para o paciente recuperar os valores basais das variáveis hemodinâmicas e respiratórias do pré-operatório. Em todo caso, foi possível verificar com nosso estudo, que há uma sensível perda de força muscular respiratória dos pacientes submetidos às cirurgias abdominais, e que esse decréscimo sofreu influência, principalmente, do tipo de cirurgia realizada.
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É clara a necessidade de se identificar os fatores de risco no pré-operatório de cirurgias abdominais quando se busca a redução do risco de problemas no pós-operatório de pacientes que realizaram cirurgia abdominal. Contudo, a avaliação da força muscular respiratória ainda não é um procedimento padrão nestes casos. A pressão respiratória máxima (PRM), mecanismo usado para avaliare controlar a função pulmonar, pode denunciar a magnitude, reações e a evolução de vários distúrbios neuromusculares e pulmonares, por isso deve ser observada com cuidado neste grupo de pacientes.
Observou-se no nosso grupo de pacientes uma tendência à diminuição da força muscular respiratória no período pós-operatório, e que esta diminuição é impactada diretamente pelo tipo de cirurgia realizada. Entender tal relação pode ser um ponto inicial para se evitar complicações respiratórias neste período tão delicado da recuperação. Tais complicações prolongam o tempo da internação, aumentam o uso de medicação, elevando os custos hospitalares e o risco de vida dos pacientes.
Ficou evidente também com o estudo, que o fisioterapeuta tem um papel importante ao avaliar cautelosa e preventivamente a função pulmonar dos pacientes submetidos às cirurgias abdominais, visando evitar e cuidar de possíveis complicações pulmonares, proporcionando aos mesmos uma recuperação mais precoce e integral das suas funções; resultado este, bastante esperado e comemorado por toda a equipe de atenção médico-hospitalar.
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APÊNDICE APÊNDICE A – CARTA DE ANUÊNCIA
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (a) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “Avaliação da força muscular respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia abdominal”. Este estudo tem por finalidade analisar as alterações da força muscular respiratória, em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, no pré-
operatório, pós-operatório imediato e no terceiro dia de pós-operatório ou na alta hospitalar, o que acontecer primeiro.
A pesquisa será realizada de forma voluntária, podendo ser interrompida a qualquer momento, caso seja a vontade do (a) participante. O (a) Sr. (a) ao aceitar participar da mesma, estará contribuindo para a ampliação do conhecimento científico sobre a cirurgia e seus efeitos, o que poderá proporcionar uma redução ou prevenção de complicações respiratórias oriundas das cirurgias abdominais.
A coleta de dados para a realização do trabalho será feita através de informações do prontuário e do exame do paciente antes e após a cirurgia. Ao examinar o paciente será realizado a medição da força respiratória através da utilização de um aparelho chamado manovacuômetro, onde o (a) Sr. (a) terá apenas que puxar ou soprar o ar pelo aparelho. Tal procedimento poderá causar apesar um pequeno desconforto, mas o procedimento poderá ser interrompido sempre que for necessário.
O (a) Sr.(a) não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração com a sua participação no estudo. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo as informações guardadas em sigilo pelos pesquisadores por um período de 5 anos. O risco de vazamento das informações será minimizado já que os pacientes serão identificados apenas através de números ou letras.
Para mais informações ou dúvidas sobre o estudo, o(a) Sr.(a) poderá entrar em contato com os pesquisadores pelos e-mails e telefones:
Dalger Eugênio Melotti: dalger.melotti@emescam.br-(27) 99917-0724 (pesquisador responsável);
Ana Claudia Barbosa Boone: ancboone20@gmail.com - (27) 99282-8903;
Lana Pagotto Zandonadi: lanalpz@hotmail.com - (27) 99779-3872;
Larissa da Silva Koppe: koppe.larissa@gmail.com - (27) 99912-1098.
Poderá também entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – EMESCAM no endereço Av.
Nossa Senhora da Penha, 2.190, Santa Luiza - Vitória - ES – CEP: 29.045-402, telefone (27) 3334:3586.
Consentimento Pós–Informação:
Eu,__________________________________________________,RG_____________, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser.
Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas pelo paciente participante e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um.
Vitória,____de____________________de_____
_________________________________
Assinatura do participante
_________________________________
Assinatura do pesquisador responsável Impressão
datiloscópica
APÊNDICE C – FICHA DE AVALIAÇÃO
FICHA DE AVALIAÇÃO Data da Avaliação: ____/_____/_____
Identificação
Nº Prontuário:________________
Médico:
CPF:____________________ Sexo: F ( ) M ( )
Data De Nascimento: ____/_____/____Idade: __________
Etnia: ( )Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Indígena ( )Amarelo
Estado Civil: _______________________Nº De Filhos: __________________
Gravidez: ( )Sim ( )Não Parto: ( )Sim ( )Não Aborto: ( )Sim ( )Não
Profissão: _______________________________________________________
Escolaridade: _________________________________________________
Endereço Atual:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________
Cidade/Estado:__________________________TEL:( )_________________
Naturalidade:____________________________________________________
Histórico social e fatores de risco:
Tabagismo: ( ) Sim Não ( ) Tempo:___________
Anos/Maço:_________ Parou? Quanto tempo?_______
Fumante passivo:( ) Sim Não ( ) Tempo convívio:_________________
Etilismo:( ) Sim Não ( ) Tipo/quantidade:___________________________
Estresse: ( ) Sim Não ( ) AVALIAÇÃO:
Data Da Cirurgia: _____/______/______
Tipo de cirurgia: ( ) Abdominal alta ( ) Abdominal baixa ( ) Aberta ( ) Por vídeo Tipo de anestesia: __________________Tempo de anestesia: _____________
Tempo de cirurgia: __________________
Local da incisão cirúrgica: __________________________________________
Drenos:( )Sim( )Não
Quantos/Local:___________________________________________________________
_______________________________________________________
Sondas: ( )Sim ( )Não Quantos/Local:_______________________________
_______________________________________________________________
Punções: ( )Sim( )Não Quantos/Local:_______________________________
_______________________________________________________________
Avaliação
Cardiopulmonar
1° avaliação - pré operatório
2° avaliação - pós operatório imediato
Valores Previstos Data
PA FR
FC SatO2
Manovacuometri a
Pimáx Pemáx
ANEXO
ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP
ANEXO B – CAPA DA REVISTA - REVISTA SALUS
ANEXO C – NORMAS DE PUBLICAÇÃO - REVISTA SALUS Orientações aos Autores / Normas para publicação
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
SALUS – Journal of Health Sciences / Revista de Ciências da Saúde
EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
CNPJ 28.141.190/0004-29
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para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas: “WritingandEditing for BiomedicalPublication” (www.icmje.org/recommendations). São oferecidas sugestões especiais para revisões bibliográficas sistemáticas e meta-análises,
estudos retrospectivos e observacionais em epidemiologia, ensaios clínicos, acurácia diagnóstica e pesquisas prospectivas, relato de casos e estudo de casos. Solicitamos aos autores que consultem as informações abaixo antes de submeter um manuscrito para a SALUS.
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