Avaliação do grau de hiperextensão de cotovelo em usuários de cadeira de rodas e auxiliar de marcha
Avaliação do grau de hiperextensão de cotovelo em usuários de cadeira de rodas e auxiliar de marcha
Assessment of elbow hyperextension in users in wheelchair and assitive devices
Christiano ACI, Oliveira IPCI, Freitas DGII
Resumo
Introdução: O cotovelo consiste num conjunto complexo de articulações uniaxiais, formado pelas articulações umeroulnar e umeroradial. Estas articulações permitem movimentos articulares de flexão e extensão pela combinação de deslizamento e rolamento, configurando um grau de liberdade que possibilita a mão realizar adequadamente às funções diárias. Vários instrumentos são utilizados para avaliar a amplitude articular como: a fotometria, a fleximetria e a goniometria. A goniometria é um método validado, confiável, de baixo custo e de facilidade de aplicação mais utilizado na prática clínica. Objetivo: Avaliar o grau de hiperextensão do cotovelo em usuários de cadeira de rodas e auxiliares de marcha. Métodos: Participaram deste estudo 22 indivíduos (16 homens e 6 mulheres), com idade entre 19 e 59 anos (±39,54 anos), sendo 14 indivíduos usuários de cadeira de rodas, 7 usuários de muleta canadense e 1 usuário de muleta axilar. Para as medidas do grau de hiperextensão do cotovelo utilizou-se o goniômetro universal.
Resultados: 80% dos indivíduos apresentaram hiperextensão do cotovelo, e 20% apresentaram normalidade na hiperextensão. As medidas do grau de hiperextensão do cotovelo e o tempo de uso do equipamento apresentaram uma correlação positiva. Conclusão: No estudo 80% dos usuários de cadeira de rodas e auxiliares de marcha apresentaram hiperextensão do cotovelo, existindo uma correlação positiva entre o tempo de uso do equipamento e o grau de hiperextensão do cotovelo.
Palavras-chave: goniometria, cadeira de rodas, auxiliar de marcha, cotovelo, hiperextensão de cotovelo.
Abstract
Introduction: The elbow is a complex set of uniaxial joints, formed by the joints humeroulnar and umeroradial.
These joints allow joint movements of flexion and extension by the combination of sliding and rolling, setting a degree of freedom and allowing the hand to carry out daily functions adequately. Among the tools available to assess the range of motion is the photometry, fleximetry and goniometry. Goniometry was the chosen method of measuring the range of motion. Objective: Evaluate the degree of elbow hyperextension in users of wheelchairs and assitive devices. Methods: The study included 22 subjects (16 men and 6 women) aged between 19 and 59 years (± 39.54 years), 14 individuals using wheelchairs, 7 Canadian crutches users and 1 user of axillary crutch. Results: 80% of patients had hyperextension of the elbow, and 20% had normal extension. The degree of elbow extension and duration of use of the equipment obtained a positive correlation Conclusion: In the study 80% of users of wheelchairs an assistive devices had hyperextension of the elbow, there is a positive correlation between duration of use of the equipment and the degree of hyperextension of the elbow.
Key words: goniometry, wheelchairs, assitive devices, elbow, elbow hyperextension.
I- Graduanda do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais - UnilesteMG – Ipatinga/MG, Brasil.
II- Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais - UnilesteMG – Ipatinga/MG, Brasil.
Correspondência para: Alan Castro Christiano: achristiano@hotmail.com
Avaliação do grau de hiperextensão de cotovelo em usuários de cadeira de rodas e auxiliar de marcha
Introdução
O cotovelo consiste num conjunto complexo de articulações uniaxiais, formado pelas articulações úmeroulnar e umeroradial. A articulação umeroulnar é formada pela parte do umero medialmente e a parte proximal da ulna. A junção da parte distal do úmero e a parte proximal do rádio formam a articulação umeroradial.
Estas articulações permitem movimentos articulares de flexão e extensão pela combinação de deslizamento e rolamento, configurando um grau de liberdade e que possibilita a mão realizar adequadamente às funções diárias 1, 2, 3, 4.
Na extensão do cotovelo, a ulna desliza para trás até que o olecrano entre em contato com a fossa olecraniana do úmero, posteriormente que é o fator limitador da articulação umeroulnar.
Esse contato de osso com osso é normal no cotovelo durante a extensão e é denominado como end feel 5, 1, 4, 6, 2.
A amplitude de movimento é a quantidade de movimento que uma articulação realiza. Assim, define-se como amplitude de movimento ativo a quantidade de movimento realizado por um individuo sem auxilio de qualquer natureza 7, 2, 8, 1. Considerando que a
flexibilidade de uma articulação é dependente do seu nível de utilização 9.
A extensão ativa do cotovelo é de 0° embora alguns indivíduos apresentaram uma hiperextensão de 10°
que é considerada normal se for apresentado em ambos os lados e sem qualquer historia de trauma. O parâmetro de normalidade deve ser sempre estabelecido comparando com o lado contra-lateral 7, 8, 1.
Dentre os instrumentos existentes para avaliar a amplitude de movimento articular encontra-se a fotometria, a fleximetria e a goniometria, sendo a goniometria o método de mensuração da amplitude de movimento mais utilizado na prática clínica e mais confiável segundo Lustosa 10. Além de ser um método validado por Petherick et al 11. Destaca- se, ainda, pelo baixo custo e facilidade de aplicação 12, 13, 7.
Movimentos repetidos de frequência extremamente alta e baixa, assim como os movimentos que exigem o desenvolvimento de tensão extrema, costumam provocar limites extremos de amplitude das excursões articulares 14,
15.
A maioria das lesões do cotovelo não resulta de um trauma agudo, mas de microtraumas repetitivos e da sobrecarga de estresse crônico da
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articulação “overuse”. Se as forças impostas não permitem a capacidade adaptativa desses tecidos, seja por meio de cargas extremamente altas ou baixas, ocorrem prejuízos funcionais. Tais lesões podem ser de difícil diagnóstico clinico 16, 17, 18.
Alguns desses movimentos repetitivos são encontrados durante a propulsão na cadeira de cadeira de rodas e a deambulação com auxiliares de marcha. As cadeiras de rodas são consideradas equipamento de auxílio ao deslocamento e podem ser conduzidas pelo usuário manualmente, ou através de dispositivos eletrônicos, ou ainda serem conduzidas por uma segunda pessoa 19. As muletas também são dispositivos de auxílio de marcha, e são divididas em axilares e canadenses 5.
Compreender a anatomia, biomecânica e fisiopatologia do cotovelo funcional é essencial para o reconhecimento, diagnóstico e tratamento das lesões do cotovelo 20.
O objetivo do estudo foi avaliar o grau de hiperextensão do cotovelo em usuários de cadeira de rodas e auxiliares de marcha.
Materiais e Métodos
A pesquisa foi de caráter experimental de estudos transversais e caráter quantitativo-descritivo.
Foram avaliados 22 indivíduos, 16 homens e 6 mulheres, sendo 14 indivíduos usuários de cadeira de rodas, 7 usuários de muleta canadense e 1 usuário de muleta axilar, com idade entre 19 a 59 anos, (± 39,54 anos) sem descriminação de cor, independentes para realizar a deambulação com o auxiliar de marcha bilateral ou cadeira de rodas e a transferência sem ajuda de terceiros. Serão excluídos da pesquisa usuários de cadeira de rodas motorizadas, usuários de auxiliar de marcha unilateral, amputados de membros superiores uni ou bilateralmente, deficientes mentais, indivíduos que apresentem patologias que acometeram a função dos membros superiores. Todos os voluntários receberam informações para a participação da pesquisa e assinaram um termo de consentimento formal, concordando em participar da mesma.
Todos os indivíduos responderam a um questionário semi- estruturado pelos pesquisadores composto de variáveis dicotômicas. As avaliações foram realizadas com o goniômetro universal.
A mensuração na articulação do cotovelo com o goniômetro foi
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realizada com o indivíduo sentado em uma cadeira, com os pés apoiados no chão, as costas apoiadas no encosto da cadeira e com o membro superior a ser mensurado pendente. O usuário de cadeira de rodas foi posicionado em sua cadeira, com os pés e as costas devidamente apoiados na mesma e o membro superior a ser mensurado pendente. O examinador realizou a marcação, após a palpação do epicôndilo lateral do cotovelo. Na sequência, o examinador posicionou o goniômetro, mantendo a haste fixa na direção do acrômio, o fulcro em cima do epicôndilo lateral do úmero e a haste móvel na direção do rádio distalmente ao processo estilóide, orientado o paciente a realizar o movimento de forma ativa.
Foram realizadas três medidas repetidas em cada indivíduo, e em seguida anotadas a média dessas medidas. As medidas devem ser sempre comparadas com o lado contra-lateral, se esse estiver são, assim estabelecendo um parâmetro de normalidade 12.
A avaliação goniométrica e a entrevista direta, com os indivíduos foram realizadas sempre com os mesmo examinadores, padronizando a metodologia de avaliação de forma a evitar erros e proporcionar medidas confiáveis 21.
Para a apresentação dos dados foram utilizados tabelas e gráficos. Na avaliação dos dados utilizou-se a análise de regressão linear, considerando um nível de significância P < 0,1.
Resultados
No estudo 100% da amostra apresentou hiperextensão, sendo, 80%
(20) dos indivíduos obtiveram hiperextensão anormal do cotovelo e 20% (02) apresentaram normalidade na hiperextensão de até 10º em ambos os membros sem histórico de lesão, sendo estes usuários de cadeira de rodas e que tiveram medidas iguais em ambos os lados (figura1).
A medida do grau de hiperextensão do cotovelo direito e o tempo de uso do equipamento apresentaram uma correlação positiva até um nível de significância de 0,056 (Figura 2), e uma correlação positiva ate um nível de significância de 0,028 entre as medidas do grau de hiperextensão do
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cotovelo esquerdo e o tempo de uso do equipamento (Figura 3). Demonstrando que, quanto maior o tempo de uso do auxiliar de marcha e/ou cadeira de rodas, maior será o grau de hiperextensão do cotovelo nos usuários.
Figura 2 – Correlação entre Tempo de uso e Medida D
Figura 3 – Correlação entre Tempo de uso e Medida E
Tabela 1: Idade, tempo e grau de hiperextensão dos usuários de cadeira de rodas e auxliares de marcha.
Gênero Idade
(anos) Tempo
(meses) Medida
D Medida E Cadeira de Rodas
F 24 252 8,7 10,7
F 36 180 9,3 13,3
M 19 48 0,7 8,7
M 41 67 6,0 8,7
M 33 18 6,7 8,7
M 59 96 9,3 9,3
M 32 30 2,7 1,3
M 55 144 12,0 10,7
M 54 156 9,3 14,0
M 19 9 8,7 11,3
M 34 12 12,0 1,3
M 38 240 1,3 3,3
F 36 312 20,7 11,3
M 32 108 9,3 9,3
Muleta Canadense
F 58 60 6,0 2
F 37 276 16,7 20
M 34 144 14,7 8
M 53 48 9,3 10
M 43 72 12,0 8
F 46 180 10,7 8
M 53 156 10,7 13,3
Muleta Axilar
M 34 21 13,3 9,3
Discussão
O cotovelo é um conjunto altamente condicionado e a estabilidade depende da arquitetura óssea e da integridade dos ligamentos, cápsula, e os músculos ao redor da articulação 22.
Esta articulação permite movimentos articulares de flexão e extensão pela combinação de deslizamento e rolamento. Alguns estudos 4, 7, 1, 8 mostram que a hiperextensão esta mais presente em mulheres. Neste presente estudo, 2
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 100 200 300 400
Tempo (meses)
Medida D (graus)
Série1 Linear (Série1)
0 5 10 15 20 25
0 200 400
Medida E (graus)
Tempo (meses)
Série1 Linear (Série1)
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mulheres apresentaram as maiores medidas de hiperextensão do cotovelo, mas não é possível fazer uma correlação pois o número da amostra foi pequeno.
Os usuários de auxiliar de marcha e cadeira de rodas são submetidos, nas suas atividades diárias, a stresses repetitivos. Estudos 22, 18, 15
têm relatado que quando músculos, tendões e ligamentos são submetidos continuamente a forças externas durante atividades funcionais, essas estruturas devem ser capazes de suportar as forças impostas e assim fornecer proteção às articulações. Se as forças impostas não permitem a capacidade adaptativa desses tecidos ocorrem prejuízos funcionais
A postura correta consiste no alinhamento do corpo com eficiências fisiológica e biomecânicas máximas, o que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade 2. Nos indivíduos da amostra, esse alinhamento não ocorre corretamente no cotovelo, fazendo com que ocorra o aumento dos estresses no complexo articular.
Pelas características do end feel do cotovelo ser osso no osso 4, 1, 6, 5 as atividades repetitivas de estresse em hiperextensão na articulação medial levam a frouxidão articular na parte
posterior medial do cotovelo e na fossa do olecrano 14.
Articulações com
hipermobilidade tendem a ser mais suscetíveis, a entorses ligamentares, derrames articulares, dor crônica, lesão recorrente, tendinite decorrente da falta de controle e osteoartrites precoce 1, alem disso a impacção repetida da região póstero-medial do olécrano na fossa do olécrano leva a condromalácia
22, 20.
Para a deambulação no dia-a- dia, os usuários de cadeira de rodas e auxiliar de marcha realizam os movimentos repetitivos por várias horas. Essas atividades ao longo de vários meses de uso dos auxiliares de marcha contribuem para o estresse e a formação dos microtraumas prejudicando o tecido, alterando biomecanicamente a articulação do cotovelo, levando-o a hiperextensão.
As muletas são tipicamente usadas bilateralmente e funcionam para aumentar a base de sustentação, para melhorar a estabilidade lateral, e para permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal para o solo.
Esta transferência de peso através dos membros superiores permite uma deambulação funcional, enquanto é mantido um estado de sustentação total do peso 23.
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O tipo de estresse e tensão que se desenvolvem em estruturas humanas, depende da natureza do material, tipo de carga, direção, magnitude da carga, e a taxa de duração do carregamento.
Quando uma estrutura não pode mais suportar uma carga, a estrutura falhou.
Esforço final é a tensão no ponto de falha do material, a tensão máxima é a tensão no ponto de falha. Se duas forças aplicadas externamente são iguais e agem na mesma linha e em direções opostas, eles constituem em uma carga de tração 17.
Assim como na literatura, este estudo mostra que os indivíduos que apresentaram maior tempo de uso do auxiliar de marcha e cadeira de rodas apresentaram aumento do grau de extensão do cotovelo, indicando o tempo de duração e a magnitude de carga, tanto na sobrecarga de peso quanto nos movimentos repetitivos da propulsão da cadeira de rodas, leva a um overuse e a estrutura não consegue se adaptar para suportar a carga, levando à lesão.
Quando uma carga de compressão é aplicada, o estresse pode ser considerado como uma medida da intensidade da força que se desenvolve na superfície plana da estrutura e a tensão como a quantidade de deformação que ocorre na estrutura 17.
A propulsão da cadeira de rodas envolve duas fases separadas, a de propulsão e a de recuperação. A fase de propulsão é iniciada quando a mão está em contato com o aro de propulsão da cadeira de rodas e continua até o ponto no qual o contato é removido. A fase de recuperação é quando o movimento das mãos é retirado do aro de propulsão da cadeira de rodas até as mãos retornem a se conectar ao aro de propulsão da cadeira de rodas novamente. Como resultado de vários anos de propulsão em cadeira de rodas, acredita-se que a musculatura ativa durante a fase de propulsão torna-se mais forte, enquanto os músculos que estão envolvidos durante a fase de recuperação permanecem com a mesma força 24.
Quanto maior proporção da força dirigida tangencial ao aro de propulsão, maior o movimento desenvolvido no eixo. Os indivíduos que aplicam grandes forças não tangenciais exigirão maior força total para manter a mesma velocidade 25, assim sobrecarregará a articulação do cotovelo levando a um possível aumento da extensão e ao aparecimento de patologias associadas ao overuse.
Há dois tipos de freios diferenciados pela direção da força do cotovelo na cadeira de rodas: utilizar a força de extensão do cotovelo
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acionando o freio para frente, ou por intermédio da força de flexão do cotovelo, acionando o freio para trás 19.
Esses movimentos repetitivos de propulsão, levando o fortalecimento da musculatura ativa da fase de propulsão
24 e ao tipo de freio para frente utilizando uma força de extensão no cotovelo 19 podem gerar forças de compressão acarretando aumento da forças internas nessas articulações, levando ao aumento da extensão do cotovelo.
Portanto, a maneira peculiar utilizada pelos usuários de cadeiras de rodas e auxiliares de marcha em se movimentar, frear e realizar outras manobras necessárias durante o dia terá impacto na estrutura da articulação.
Entretanto esta analise não foi realizada nesse estudo, pois não era o foco do mesmo.
É necessário que se faça essa análise para que sirva como um parâmetro durante o tratamento destes indivíduos visando também prevenir futuras lesões.
Conclusão
No estudo 80% dos usuários de cadeira de rodas e auxiliares de marcha apresentaram hiperextensão do cotovelo, existindo uma correlação
positiva entre o tempo de uso do equipamento e o grau de hiperextensão do cotovelo. Recomendamos novos estudos com o número de amostra maior e análise de correlação de outros fatores que possam contribuir para um aumento do grau de extensão do cotovelo.
Referências Bibliográficas
1. MAGEE, D.J. Orthopedic physical assessment. 4. ed. Elsevier Sciences (USA): Copyright, 2002.
Chapter 1, 6.
2. PALMER, M. LYNN; EPLER, MARCIA E. Fundamentos das
técnicas de avaliação
musculoesquelética. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 Cap 8.
3. MACIEL, A. Modelagem de articulações para humanos virtuais baseada em anatomia. Porto Alegre:
PPGC da UFRGS, 2001.
4. SMITH, L.K ET AL. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 4a ed. São Paulo. Editora Manole. 1997.
5. PRENTICE, W.E; VOIGHT, M.L.
Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre:
Artmed, 2003. Cap 22, 27.
Avaliação do grau de hiperextensão de cotovelo em usuários de cadeira de rodas e auxiliar de marcha
6. HAMMER, W.I. Functional soft- tissue examination and treatment by manual methods. 3ª edição.
7. AMADO-JOÃO, S.M. Métodos de avaliação clínica e funcional em fisioterapia. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2006.
8. MARQUES, AMÉLIA P. Manual de goniometria. Editora Manole. 2ª edição. 2005.
9. CYRINO, E.S. ET AL.
Comportamento da flexibilidade após10 semanas de treinamento com pesos. Rev Bras Med Esporte. V. 10. n. 4. Jul/Ago.
2004.
10. LUSTOSA, L.P et al. Goniometria e fleximetria: um estudo de confiabilidade e comparação das medidas nas articulações do cotovelo e joelho. E- scientia,v.1,n.1, novembro, 2008.
11. PETHERICK, M ET AL.
Concurrent validity and intertester reliability of universal and fluid-based goniometers for active elbow range of motion. Physcal Therapy. v. 68, n. 6.
June 1988.
12. SACCO I.C.N, ET AL.
Confiabilidade da fotogrametria em relação à goniometria para avaliação postural de membros inferiores. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v.
11, n. 5, p. 411-417, set./out. 2007.
13. CHAVES T.C ET AL.
Confiabilidade da fleximetria e
goniometria na avaliação da amplitude de movimento cervical em crianças.
Revista brasileira de fisioterapia. São Carlos, v.12, n4, p. 283-9, jul-ago.
2008.
14. GRAMSTAD, G.D; GALATZ, L.M. Management of elbow osteoarthritis. The jornal of bone &
joint surgery. volume 88-a, number 2.
febuary,2006.
15. SAHRMANN, S. Diagnóstico e tratamento das síndromes de disfunção dos movimentos. São Paulo: Santos, 2005. Cap 2.
16. RANDALL, M. PATTEN.
Overuse Syndromes and Injuries Involving the Elbow: MR Imaging Findings. AJR 1995;164:1205-1211 0361-803Xi95/1645-1205 © American Roentgen Ray Society. 2007.
17. LEVANGIE, P.K; NORKIN, C.C. Joint Structure and function: A comprehensive analysis. 3ª ed.
Philadelphia. F.A.Davis Company.
2001.
18. AQUINO, C.F ET AL.
Comportamento biomecânico e resposta dos tecidos biológicos ao estresse e à imobilização. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.2, p. 35- 43, abr./jun., 2005.
19. MEDINA, A.G; COELHO, D.B.
Aspectos biomecânicos e funcionais na
Avaliação do grau de hiperextensão de cotovelo em usuários de cadeira de rodas e auxiliar de marcha
prescrição de cadeira de rodas. UNESP.
http://www.unesp.br/. 2001.
20. POPOVIC, N; LEMAIRE, R.
Hyperextension trauma to the elbow:
radiological goalkeepers and ultrasonographic evaluation in handball.
Br. J. Sports Med. 2002;36;452-456.
doi:10.1136/bjsm.36.6.452. Accepted 14 May 2002.
21. VENTURINI C; ITUASSÚ N.T;
TEIXEIRA L.M; DEUS C.V.O.
Confiabilidade intra e
interexaminadores de dois métodos de medida de amplitude ativa de dorsiflexão de tornozelos em indivíduos saudáveis. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 4, out./dez. 2006.
22. SUNDERAMOORTHY, ET
AL. Recurrent elbow dislocation – an
uncommon presentation. Emerg med j 2005;22:667-669.doi:10.1136/emj.2003.
23. FILIPPO, T.R.M. Uma contribuição da automação para o desenvolvimento de órteses ativas para membros inferiores. Campinas, SP.
UNICAMP.
http://libdigi.unicamp.br/document/?cod e=vtls000381726 . 2006.
24. AMBROSIO, F. ET AL.
Biomechanics and strength of manual wheelchair users. The journal of spinal cord medicine, v.28, n.5. Accepted july, 2005.
25. ROBERTSON, R.N. ET AL.
Pushrim Forces and Joint Kinetics During Wheelchair Propulsion.
Archives of physical medicine and rehabilitation. 1996.
