UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
DOUTORADO EM ASSOCIAÇÃO AMPLA EM SAÚDE COLETIVA
ELUCIENE MARIA SANTOS CARVALHO
ASSOCIAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E FRAGILIDADE EM
IDOSOS RESIDENTES EM ÁREA URBANA
FORTALEZA
ELUCIENE MARIA SANTOS CARVALHO
ASSOCIAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E FRAGILIDADE
EM IDOSOS RESIDENTES EM ÁREA URBANA
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para a obtenção do grau de Doutor em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. João Macedo Coelho Filho
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
C322a Carvalho, Eluciene Maria Santos.
Associação entre postura corporal e fragilidade em idosos residentes em área urbana
/ Eluciene Maria Santos Carvalho. – 2012. 102 f. : il.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Saúde Coletiva, Fortaleza, 2012.
Orientação: Prof. Dr. João Macedo Coelho Filho.
ELUCIENE MARIA SANTOS CARVALHO
ASSOCIAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E FRAGILIDADE
EM IDOSOS RESIDENTES EM ÁREA URBANA
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Saúde Pública da Universidade Estadual do Ceará e ao Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Saúde Coletiva.
Aprovada em: --/--/--
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________ Prof. Dr. João Macedo Coelho Filho (Orientador)
Universidade Federal do Ceará - UFC
______________________________________________________ Profa. Dra. Maria das Graças Rodrigues de Araújo
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
______________________________________________________ Prof. Dra. Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne
Universidade de Fortaleza - UNIFOR
______________________________________________________ Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima
Universidade Estadual do Ceará - UECE
______________________________________________________ Prof. Dr. Charlys Barbosa Nogueira
- Aos meus Pais Luiz e Ana e à minha irmã Eliene, que sempre acreditaram em mim e nunca mediram esforços para que eu pudesse trilhar meus caminhos.
AGRADECIMENTOS
A pessoa que acreditou que eu poderia realizar o estudo e esteve sempre presente nessa caminhada o meu carinho e agradecimento ao estimado Dr. João Macedo Coelho filho.
A Dra Elizabeth Ferreira por disponibilizar seus estudos sobre a avaliação postural utilizando o programa SAPO, pelo que tentamos ser fiel nos métodos empregados para confiabilidade dos resultados.
Aos estimados Dr. Prof. José Wellington de Oliveira Lima e Dr. Prof. Paulo César Almeida, pela paciência comigo na análise estatística dos dados coletados, muito obrigada.
Às coordenadoras Dra. Maria Salete Bessa Jorge (UECE) e Dra. Maria Lúcia Magalhães Bosi (UFC), pelo empenho em prover um doutorado de excelente qualidade e a todos os professores, pelo tempo concedido nas aulas tão motivadoras.
Aos meus grandes amigos e companheiros de pesquisa, Charlys Barbosa, Rachel Gabriel Barbosa, Raquel Pessoa, Luciana Passos, Arnaldo Peixoto, Marjorie Coelho, Jarbas Roriz, os meus agradecimentos pelo apoio e a oportunidade de ter convivido e conhecido pessoas tão nobres e companheiras.
Aos funcionários do Centro de Atenção ao Idoso – CAI, pela disponibilidade e pela confiança depositada em mim no acesso aos equipamentos e instalações. As dedicadas secretárias (Zenaide, Dominique e Maírla) pela competência e responsabilidade, o meu carinho e reconhecimento.
Às queridas amigas, Maria Teresa Aguiar Pessoa Morano, Ana Cristhina Oliveira Brasil, Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne, Isabel Holanda Luck, Lucia de Fátima Coelho, Lúcia Leite, por toda contribuição, apoio, otimismo e energia positiva que sempre me fizeram acreditar que as coisas poderiam ser... Simples assim!!!
Aos amigos e verdadeiros anjos que contribuíram fortemente na execução dessa pesquisa Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, Francisco Alessandro Braga do Nascimento e Rafael Barreto de Mesquita cada um em sua jovialidade, inteligência e dedicação, foram essenciais para conclusão dessa pesquisa.
Pelas amizades inesquecíveis de colegas do doutorado, pelas reflexões, críticas construtivas e sugestões recebidas e por não dizer por nossas inesquecíveis gargalhadas, todo o meu respeito e carinho.
Às minhas amigas e sócias Daniella Mara Coelho e Ediara Rios Rabello, pelo companheirismo e incentivo contínuo a minha amizade e gratidão.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos idosos que, souberam entender o meu propósito e se mostraram solícitos e amigos. O meu respeito e carinho por toda nobreza, grandeza e disponibilidade.
RESUMO
INTRODUÇÃO. O termo fragilidade é aplicado aos indivíduos idosos com alto risco para quedas, hospitalização, institucionalização e morte. Embora fragilidade esteja associada a quedas, os mecanismos exatos dessa associação ainda não estão suficientemente estabelecidos, o que pode limitar as intervenções nessa área. A alteração da postura poderia ser um fator que nos idosos frágeis favoreceria a maior ocorrência de quedas. Sendo assim, abordagens voltadas para a melhoria da postura poderiam ser importantes para a redução de quedas em idosos. Investigações sobre a ocorrência de alteração da postura em idosos com fragilidade não estão disponíveis. OBJETIVO. Estimar as medidas angulares posturais entre idosos (idade de 60 anos ou mais) frágeis, pré-frágeis e não-frágeis residentes em área urbana de Fortaleza, Ceará. MÉTODOS. Foram avaliadas medidas angulares posturais, cujas alterações implicam em prejuízo na dinâmica corporal e risco de quedas, por meio do software de avaliação postural – SAPO. No período de março de 2009 a outubro de 2010, foram avaliados 158 idosos, na idade de 60 a 92 anos, oriundos de um inquérito realizado nos domicílios de uma área urbana da cidade de Fortaleza-CE, distribuídos em três categorias: não frágeis, pré-frágeis, e frágeis, seguindo os critérios de classificação proposto no estudo de Fried et al., 2001. A relação entre as medidas posturais e presença de fragilidade ajustada para potenciais confundidores, foi estimada por meio de regressão logística multivariada. RESULTADOS. Os indicadores posturais: posição da cabeça anteriorizada (<36 graus), joelho flexum (<172 graus), tornozelo em dorsiflexão (<77 graus), pernas tortas (≥185 graus) apresentaram-se significativamente associados à fragilidade depois de ajustados para gênero, idade e IMC. CONCLUSÃO. Alterações posturais estão associadas à fragilidade em idosos. A identificação dos indicadores posturais associados à fragilidade pode orientar intervenções fisioterápicas que minimizem os desfechos indesejáveis, como quedas e redução das atividades físicas.
ABSTRACT
RATIONALE. The term frailty is applied to aged individuals with high risk for falls, hospitalization, institutionalization and death. Frailty is associated with falls, but this association has not yet been sufficiently established, which may limit the intervention in this area. We hypothesized that posture would be a factor that would be associated with the elderly fragile taking it to a higher occurrence of falls in frailty. Approaches focused on improving posture could be important for the reduction of falls in elderly people. Investigations on the occurrence of postural alterations in elderly patients with frailty are not available. OBJECTIVE. This study aimed estimate the postural angular measures among frail, pre-fragile and non-fragile older adults (60 years or more) living in the urban area of Fortaleza, Ceará. METHODS. Angular postural measures wich alterations are associated with impaired body dynamics and high risk of falls were evaluated. The postural analysis was interpreted by the software of postural evaluation – (software of postural evaluation – SAPO). 158 elderly aging from 62 to 90 years old were evaluated from March 2009 to October 2010 and distributed in three categories: non fragile, pre-fragile, and frail accordingly to classification criteria proposed by Fried et al., 2001. The adjustment for potential confounders relationship between postural measures and presence of frailty was estimated through a multivariate logistic regression. RESULTS. Position of the head protruded (<36 degrees), knee flexed (<172 degrees), ankle dorsiflexion (<77 degrees), legs pies (≥185 degrees) were significantly associated with frailty after being adjusted for gender, age and BMI. CONCLUSION. Posture changes are associated with frailty and the identification of indicators associated with postural fragility can lead to interventions that minimize the undesirable outcomes such as falls and reduction of physical activities and operationalize valuable strategies towards preventive clinical practice.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS a. C. d. C. CDM CG FCA IF CES-D IMC PNAD IBGE CNPq SAPO FIBRA SF CAI UFC Kg m2 kg/m2 OMS kgf CID-10 ACSM RR RG A’Q’ AHCb AFMI AQd
antes de Cristo depois de Cristo
Centro de Massa Corpórea Centro de Gravidade Federal Council on Aging Índice de Fragilidade
Center for Epidemiological Studies – Depression Índice de Massa Corporal
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Software de Avaliação Postural
Estudos da Fragilidade em Idosos Brasileiros Síndrome de Fragilidade
Centro de Atenção ao Idoso Universidade Federal do Ceará Quilograma
Metros quadrado
Quilogramas por metro quadrado Organização Mundial da Saúde Quilograma-força
Classificação Internacional de Doenças American College of Sports Medicine Referência relativa
Referência global Ângulo quadriciptal
Alinhamento Horizontal da Cabeça
AJ AT AHP AVCo AVTco CGsagital EIPS EIAS TCLE COMEPE EPM DCV HAS CNS CIF
Ângulo do Joelho Ângulo do Tornozelo
Alinhamento Horizontal da Pelve Alinhamento Vertical do Corpo Alinhamento Vertical do tronco Centro de Gravidade
Espinha Ilíaca Póstero-Superior Espinha Ilíaca Ântero-Superior
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Comitê de Ética do Hospital Universitário Walter Cantídio Erro Padrão Médio
Doenças cardiovasculares Hipertensão Arterial Sistêmica Conselho Nacional de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
1.1 Fragilidade em idosos ... 19
1.2 Postura...22
1.2.1 A postura como objeto de estudo ... 24
1.2.2 Avaliação postural ... 26
1.3 Postura e fragilidade ... 28
2 OBJETIVOS ... 32
2.1 Objetivo geral ... 32
2.2 Objetivos específicos ... 32
3 MÉTODOS ... 33
3.1 Delineamento do estudo ... 33
3.1.2 População e amostra ... 34
3.2 Critérios de inclusão e exclusão para avaliação postura... 35
3.3 Coleta de dados ... 35
3.3.1 Características gerais ... 36
3.3.2 Definição de fragilidade ... 36
3.4 Medidas angulares posturais ... 38
3.5 Procedimentos para a avaliação postural ... 43
3.6 Aspectos éticos ... 48
3.7 Análise de dados ... 49
4 RESULTADOS ... 50
4.1 Dados gerais ... 50
4.2 Dados posturais ... 53
5 DISCUSSÃO ... 57
5.1 Dados gerais...57
5.2 Dados posturais...59
5.2.1 Posição da cabeça...60
5.2.2 Posição dos membros inferiores...61
5.2.3 Posição do quadril e pelves...65
5.3 Considerações gerais...70
5.4 Limitações e dificuldades do estudo...71
6 CONCLUSÕES ... 73
REFERÊNCIAS ... 75
APÊNDICES ... 91
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 92
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO ... 94
APÊNDICE C – FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA ... 95
APÊNDICE D – PONTOS ANATÔMICOS ... 97
ANEXOS ... 99
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ... 100
ANEXO B – PÁGINA INICIAL PARA AVALIAÇÃO POSTURAL - SAPO ... 101
ANEXO C – POSTURAS PARA AVALIAÇÃO POSTURAL – SAPO COM VISTAS ANTERIOR, POSTERIOR, LATERAL DIREITA E LATERAL ESQUERDA ... 102
ANEXO D – PROJEÇÃO DO CENTRO DE GRAVIDADE - SAPO ... 103
ANEXO E – PROTOCOLO DE MEDIDA DE PREENSÃO MANUAL COM DINAMÔMETRO ... 104
ANEXO F – ORIENTAÇÕES PARA O TESTE DE VELOCIDADE DE MARCHA .. 105
1INTRODUÇÃO
A preocupação com as questões de saúde para um envelhecimento ativo e saudável vem assumindo uma larga proporção em todo o mundo em virtude da longevidade populacional. A expectativa de vida mais duradoura acontece não só nos países mais desenvolvidos da Europa ou da América do Norte, mas também em países de acentuada pobreza e desigualdades (ASSIS, 2005).
Desde a década de 50, a maioria dos idosos vive em países em desenvolvimento e pelas projeções demográficas cerca de três quartos do aumento da população idosa ocorrerá em tais países. Encontram-se grandes populações idosas em países caracteristicamente jovens como a Nigéria, o Brasil ou o Paquistão (KALACHE et al., 1987).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD, em 2009, o Brasil contava com uma população de cerca de 21 milhões de pessoas de 60 anos ou mais de idade. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram que no período de 1999 a 2009 a proporção de idosos (60 anos ou mais) aumentou de 9,1% para 11,3% (IBGE, 2010). Pelos estudos de transição demográfica pode-se observar a incorporação de cerca de 650 mil idosos por ano à população brasileira, a partir dos anos 60 (GUCCIONE, 2002; COSTA; VERAS, 2003).
O envelhecimento populacional torna a saúde dos idosos um importante foco de atenção. Apesar dos grandes avanços tecnológicos na área da saúde terem favorecido a longevidade populacional nas últimas seis décadas, não impediram o impacto significativo sobre o consumo dos recursos no Sistema de Saúde Pública gerado pelos idosos(MENDES et al., 2005). Há um alto número de internações hospitalares com uso prolongado de leitos decorrentes de quedas, por ser o acidente mais frequente em idosos (MACIEL; GUERRA, 2005: REGI et al., 2007).
A elevada incidência de quedas em idosos é um indicador de instabilidade postural (BARBOSA, 2001). Além de suas repercussões físicas, leva o indivíduo idoso à limitação de atividades da vida diária pela insegurança e medo de cair (SILVESTRE; COSTA NETO, 2003).
Para o idoso, o impacto psicológico de sofrer uma queda gera o medo de novas quedas. Faz surgir sintomas de ansiedade, depressão, sentimento de inutilidade e isolamento social. Aliado a isso, a perda de confiança decorrente pode resultar em restrições de atividades e representar um fator significativo ao declínio funcional (PAIXÃO; HECKMAN, 2006).
A capacidade funcional constitui o determinante primário das necessidades diárias das pessoas idosas. Chegar a uma idade avançada da vida em plena independência funcional é certamente um desejo comum de todos os indivíduos para desempenho de suas funções.
Com o avanço da idade as funções do controle postural perdem a sua velocidade de informação e capacidade de resposta imediata ao equilíbrio corporal (GAI et al., 2010). Estima-se que a prevalência de queixas de equilíbrio na população acima de 65 anos chega a 85%, estando associada a várias etiologias, podendo se manifestar como desequilíbrio, instabilidade, disfunção na marcha, náuseas e vertigens (SIMOCELI et al., 2003: ROGERS et al., 2003; GONÇALVES et al., 2009). Essas alterações contribuem para o aumento de incidência de quedas neste grupo.
Estudos mostram que os idosos são mais vulneráveis à hospitalização, quedas e incapacidades. Rebellato et al, (2007) identificaram alta incidência e propensão de quedas em idosos institucionalizados com menores níveis de força de preensão manual e maior idade.
Aikawa et al. (2007) identificaram que apesar da queda ter origem multicausal, é possível que a deficiência postural e a falta de mobilidade possam incapacitar o idoso a gerar respostas posturais com a intensidade adequada para uma perturbação externa durante a posição prolongada de pé e que isso possa levar à fadiga e contribuir para o risco de cair. Concluiram também que, as adaptações posturais dos idosos institucionalizados avaliados em seu estudo, foram influenciadas pelo avanço da idade ocasionando quedas.
Freitas et al. (2005) observaram que os idosos apresentaram menor amplitude de oscilação corporal e mudanças posturais durante uma tarefa na posição de pé prolongada, o que pode gerar fadiga e desconforto e contribuir para o risco de quedas. Logo, a reduzida freqüência de alterações posturais durante a permanência prolongada de pé pode ser um indicador de fadiga.
prevalentes e podem representar um problema de saúde sério com o avanço da idade. Para o Sistema de Saúde a ocorrência de quedas em idosos é proporcional ao grau de incapacidade funcional. Quanto mais debilitados e funcionalmente dependentes, maior a incidência de quedas daqueles que deambulam (BARBOSA, 2001).
Com o aumento do número de idosos, surge um grande desafio para o Sistema de Saúde de, cada vez mais, minimizar e prevenir os fatores que geram riscos e agravos à saúde do idoso e assegurar que eles possam viver o máximo possível sem incapacidade ou vir a sofrer desfechos desfavoráveis. Dessa forma, poder-se-ia reduzir o impacto sobre os indivíduos, o sistema de saúde e a sociedade.
Uma estratégia para esse fim seria identificar os idosos com maiores riscos de eventos adversos, a fim de se ter um grupo alvo de intervenções. Nesta perspectiva é que tem sido desenvolvido o conceito de fragilidade para esses idosos. Trata-se de uma condição de vulnerabilidade de idosos com alto risco para quedas, hospitalização, institucionalização e morte (FRIED et al., 2001).
Uma vez identificado idosos frágeis, surgem novas necessidades. Quais intervenções seriam possíveis para esse grupo? Quais os fatores estariam associados à condição de fragilidade? Para isso, é fundamental entendermos os mecanismos pelos quais a fragilidade estaria associada aos eventos adversos como quedas.
Apesar de queda ser um problema multifatorial, pode-se afirmar que estão intimamente ligadas à postura, aos distúrbios da marcha e do equilíbrio, que, por sua vez, sofrem várias influências do envelhecimento normal e patológico (PAIXÃO; HECKMAN, 2006; FREITAS, 2005).
Vários estudos mostram que fragilidade está associada a quedas, porém, não foram encontrados estudos acerca do papel da postura favorecendo a ocorrência de quedas na fragilidade. Suscitou-se a hipótese de que postura possa ser um fator associado ao idoso frágil levando-o a uma maior ocorrência de quedas. Se for verdade, é provável que intervir na postura, com técnicas fisioterapêuticas para fortalecimento muscular, ganho da estabilidade postural estática e dinâmica, treino de marcha, preservação da mobilidade articular e integração dos sistemas de controle postural, pode ser uma estratégia valiosa para a prevenção de quedas nesse grupo.
informações entre estudiosos dos diferentes domínios sobre o tema fragilidade, ampliando assim o conhecimento no intuito da busca de novas medidas preventivas e terapêuticas (HOGAN et al., 2003; TEIXEIRA, 2008).
O fenômeno do envelhecimento populacional desperta uma atenção especial para os fatores que podem interferir na qualidade de vida com o aumento da idade cronológica. Recentemente tem sido lançada uma proposta de classificar idosos na condição de fragilidade humana.
1.1 Fragilidade em idosos
O termo fragilidade diz respeito a alterações hormonais, musculoesqueléticas e funcionais que ocorrem notoriamente em pessoas idosas e tem como consequências um maior risco para quedas, hospitalização, incapacidades, institucionalização e morte (FRIED et al., 2001).
O conceito de fragilidade vem sendo construído ao longo dos últimos quarenta anos. Na década de 1970, a Federal Council on Aging(FCA) descrevia oficialmente o termo ‘idoso
frágil’ pelas condições socioeconômicas desfavoráveis, fraqueza física e déficit cognitivo (WOO et al., 2005; TEIXEIRA, 2008).
Nos dias de hoje, vários aspectos multidimensionais são reconhecidos, desde as questões biológicas e psicológicas, às condições sociais desfavoráveis e a inter-relação entre esses fatores (MARKLE-REID; BROWN, 2003; BERGMAN et al., 2004; ROCKWOOD et al., 2005; DUARTE, 2007).
Os fatores de natureza cognitiva, (inter)pessoal, comportamental e as questões de ordem sociais como escolaridade, renda, condições ambientais e culturais são relevantes para um estado de vulnerabilidade e podem contribuir para uma condição de fragilidade (MARCHI NETTO, 2004; ARANTES et al., 2009). Da mesma forma, os fatores biológicos, em seus múltiplos domínios incluindo força e massa muscular, flexibilidade, equilíbrio, coordenação e função cardiovascular geram importantes declínios na fragilidade (MARKLE-RED; BROWN, 2003; DUARTE, 2007).
vicioso de redução de energia, aumento da dependência e aumento da susceptibilidade a agressores. Suas manifestações clínicas resumem-se em lentidão, debilidade, perda de peso, baixo nível de atividade e fadiga (TOPINKOVÁ, 2008).
Com o objetivo de mensurar a fragilidade, foi desenvolvido no Canadá e validado em diversos países o índice de fragilidade (IF) (ROCKWOOD et al., 2002). O IF permite realizar a avaliação do estado de saúde e é capaz de verificar o efeito das intervenções ao longo do tempo, sendo assim um importante indicador na saúde pública. Este índice é influenciado por fatores sociais e ambientais de acordo com o conceito de fragilidade como sendo de ordem multidimensional.
Embora exista um reconhecimento universal sobre os componentes da fragilidade (seja físico, funcional, cognitivo, social ou uma combinação entre eles) e sobre os seus desfechos (deficiência, demência, quedas, internações hospitalares, institucionalização, ou aumento da mortalidade), ainda busca-se um modelo de avaliação padronizado a ser usado na prática clínica e nas pesquisas (VAN KAN et al., 2010).
O Centro de Envelhecimento e Saúde da Universidade Johns Hopkins definiu a fragilidade como uma síndrome de declínio de energia que ocorre em espiral, sustentado por um tripé de alterações relacionadas ao envelhecimento, composto principalmente por sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica (FRIED; WALSTON, 2003; FRIED et al., 2004).
Os critérios propostos pelo referido Centro para a definição da síndrome da fragilidade incluem cinco componentes característicos: perda de peso não-intencional (≥4,5kg ou ≥5% do peso corporal no ano anterior); auto-relato de sensação de exaustão/fadiga, indicado por duas questões da Center for Epidemiological Studies - Depression (CES-D); diminuição da força de preensão manual, medida com um dinamômetro na mão dominante e ajustada ao gênero e ao índice de massa corporal (IMC); baixo nível de atividade física, medido pelo dispêndio semanal de energia em kilocalorias, ajustado segundo o gênero (com base no auto-relato das atividades e exercícios físicos realizados, avaliados pelo Minnesota Leisure Time Activities Questionnarie e lentidão na velocidade da marcha, medida pela velocidade da marcha indicada em segundos (distancia de 4,6 metros, ajustada segundo gênero e altura) (FRIED et al.,2001).
funcional, à hospitalização recorrente e à morte (FRIED et al., 2001; FRIED; WALSTON, 2003; FERRUCCI et al., 2004).
O modelo utilizado por Fried et al, (2001) tem direcionado vários estudos de prevalência do fenótipo e de fatores associados à síndrome. Em Taiwan, Chen et al. (2010) encontraram numa população de 2.238 idosos, 4,9% indivíduos classificados como frágeis e 40% como pré-frágeis. Duarte et al. (2011) encontrou uma prevalência de fragilidade de 12,9% e de pré-fragilidade de 45,9% numa amostra de 1.413 pessoas com idade igual ou superior a 65 anos em São Paulo, Brasil. No estudo de Albuquerque Sousa et al. (2011) a fragilidade encontrada foi de 17% numa amostra de 391 idosos com 65 anos.
Quanto aos fatores associados à síndrome nesses estudos, a fragilidade foi associada com menor escolaridade, idade, sexo, renda, percepção negativa do estado de saúde, maiores taxas de comorbidade de doenças crônicas, deficiência, incapacidades nas atividades diárias, sintomas depressivos, síndromes geriátricas e hospitalização nos últimos 12 meses (CHEN et al., 2010).
Wong et al. (2010) após análise transversal realizada em 740 idosos, sugeriram que fragilidade sobrepõe outros conceitos. Dentre os 49,7% idosos classificados como frágeis, 29,1% tinham deficiência nas atividades básicas da vida diária, 92,% nas atividades básicas instrumentais e 81,8% apresentavam comorbidades.
1.2 Postura
O tema postura é bastante antigo e discutível. Seu conceito abrange desde as características físicas, até os aspectos psicológicos, culturais, sociais e comportamentais influenciando definições de modelos de padrões posturais.
Desde a Idade Média a postura era fortemente ligada aos conceitos no campo moral, relacional e comportamental exercidos pela supremacia da igreja. A valorização do posicionamento mediano do corpo e do alinhamento da cabeça está realçada nas obras medievais como medida de conotação moral (DAMBROS, 2008).
O alinhamento dos segmentos corporais era considerado um parâmetro de boa postura desde Cícero (143-103 a.C.) e Santo Ambrósio (340 - 397 d.C.). Nessa época, os desvios dos segmentos corporais, o relaxamento muscular e a perda da compostura eram vistos como sinais de desvirtuamento da alma, sendo valorizada a capacidade de restringir gestos e posturas por indicarem virtudes morais (VIEIRA, 2009).
A partir do século XVII a postura corporal assumiu uma conotação física voltada à saúde, embora mantivesse seus preceitos educacionais. A postura de retitude (ereta e longilínea) adotada por soldados serviu de parâmetro para os exercícios físicos no século seguinte. Camponeses franzinos buscavam adquirir o porte e postura e a manter um olhar horizontal de ousadia de um soldado.
Uma nova representação do corpo surge no século XX com os movimentos revolucionários em defesa de um corpo prazeroso e expressivo dando origem ao surgimento de práticas corporais para promoção do bem-estar corporal. Embora tenha evoluído a liberdade de expressão corporal comportamental, sua representação mecânica manteve-se fiel aos princípios do século XIX que tinha como conceito a postura corporal como sendo as posições ou atitudes que o corpo assume nas situações cotidianas e a retitude da postura em pé e estática como o modelo de normalidade estabelecido para avaliar, identificar desvios e prescrever tratamento (VIEIRA, 2009).
No século atual se privilegia o discurso técnico de avaliação da postura pelos parâmetros da cinesiologia e biomecânica sem, contudo desconsiderar a influência dos fatores psico-sociais.
comportamento, já a posição do corpo e o aspecto físico exprimem resultados de traumas, stress e fadiga.
A postura é composta das posições de todas as articulações do corpo em um dado momento. É um elemento importante para um bom estado de equilíbrio muscular e esquelético, protege as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou deformidades progressivas contribuindo significativamente para a saúde funcional do indivíduo (KISNER, 2005).
Muitas das alterações posturais são adquiridas ao longo do tempo e por diferentes fatores: obesidade, atividades físicas inadequadas, condições ergonômicas precárias, distúrbios respiratórios, desequilíbrios musculares, frouxidões ligamentares e doenças psicossomáticas (MOREIRA, 2005).
Os maus hábitos posturais em geral acompanham o indivíduo desde a infância e constituem uma das primeiras razões para provocar alterações na postura e disfunções irreversíveis (HAYNE, 1994). A postura parece, portanto, ser a conseqüência de variáveis internas e externas.
Ao estudarmos a postura, percebemos as diversas maneiras que o indivíduo encontra de lidar com as funções dinâmicas e estáticas, seus encurtamentos, seus desequilíbrios posturais, sua atividade tônica, sua história de vida e o seu emocional. Tudo isso envolvendo uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, conduzindo a eficiência máxima do corpo.
A má postura traz uma relação defeituosa entre as várias partes do corpo, produz maior tensão sobre as articulações e maior gasto energético gerando sensação de fadiga (RUMAQUELLA, 2009).
As alterações posturais podem se revelar como um importante indicativo das estratégias individuais, uma vez que atuam diretamente sobre o padrão de mobilidade funcional (HO et al. 1997). Os cuidados com a postura poderão minimizar a perda do tônus muscular, a dificuldade de desempenho na marcha, o enrijecimento articular e promover maior segurança na realização das atividades de desempenho funcional.
1.2.1 A postura como objeto de estudo
A forma como o corpo se posiciona afeta a maneira pela qual a pessoa se movimenta e a capacidade funcional do indivíduo (OLNEY; CULHAM, 2002; BONDER; WAGNER, 2001).
Com a degeneração das estruturas que atuam sobre o controle do equilíbrio postural é que se percebe o quanto é difícil a tarefa de ficar de pé. Manter o corpo em posição estática durante a postura ereta compreende a constante busca pelo equilíbrio, tendo em vista que o corpo oscila o tempo todo. A oscilação ocorre pela ativação do reflexo de estiramento e da força dos músculos antigravitacionais que resistem à ação da gravidade (KAUFFMAN, 2001). A postura ortostática é utilizada como postura de referência para o equilíbrio e é modificada para preparar o movimento (TAKAHASHI et al., 2005). Com o envelhecimento, essas funções são afetadas e várias etapas do controle postural podem ser suprimidas, diminuindo a capacidade compensatória do sistema, levando a um aumento da instabilidade (RUWER et al., 2005).
Quando se fala em alinhamento corporal, deve-se considerar que nem todas as alterações na postura podem ser classificadas como defeituosas ou anormais. Algumas podem ser alterações compensatórias resultantes de outras alterações neuro-músculo-esqueléticas na coluna vertebral, nos membros ou nos mecanismos de controle central (KAUFFMAN, 2001).
O sistema nervoso central regula a posição do corpo no espaço para manter a estabilidade e a orientação postural, compreendida como a capacidade de manter uma relação adequada entre os segmentos do corpo e o ambiente, para uma determinada tarefa (COOK; WOOLLACOTT, 2003).
A estabilidade postural, ou equilíbrio, é definido como a capacidade de manter a projeção do centro de massa corpórea (CDM) nos limites da estabilidade, que na postura vertical imóvel, referem-se à área envolvida pelas bordas externas dos pés em contato com o chão. Na postura vertical dinâmica, esses limites mudam de acordo com a tarefa, com a biomecânica individual e com os diversos aspectos do ambiente (GAGEY, WEBER, 2000).
A postura ereta usa como referencial o eixo vertical, formado pela cabeça e tronco, e o alinhamento da projeção vertical do corpo sobre os pés para o apoio em bipedestação (MASSION, 1998; GAGEY, WEBER, 2000).
sustentação própria exercido pelas plantas dos pés. Quando se permanece na posição de pé, essas características fazem com que a projeção ao solo do CG se localize no polígono de sustentação representado pelas faces plantares e pela zona que as separam (GAGEY; WEBER, 2000).
Um alinhamento corporal inadequado compromete a linha de projeção do CDM e maior esforço muscular é exigido para recuperar uma posição de equilíbrio. Nessa situação, as estratégias de compensação postural são usadas para voltar o centro de gravidade a uma posição estável (COOK; WOOLLACOTT, 2003).
A postura errada está ligada a uma contração excessiva dos músculos, que diminui a atividade dos fusos musculares do sistema gama, havendo uma carência de transmissão de impulsos do cérebro, que não é informado sobre o grau de deformidade corporal que o corpo assumiu, e a postura, por isso, não é corrigida (CLARKSON, 2003; RUMAQUELLA, 2009).
Um alinhamento do corpo de forma adequada pode minimizar o efeito das forças gravitacionais, que tendem a deslocar o corpo do seu centro de apoio e o tônus muscular evita que o corpo entre em colapso em resposta à tração exercida pela gravidade (PALMER; APLER, 2000).
Além das forças musculares para controle da ação da gravidade, a estabilidade postural estática depende do equilíbrio de suporte de cada seguimento corporal. A capacidade para determinar a posição dos membros, distinguir a sensação de esforço e peso, e perceber a cadência dos movimentos, ou seja, a cinestesia é dada pela posição das articulações (HORAK; MACPHERSON, 1996).
A modificação da postura ereta em pé é uma das mudanças que ocorre no sistema osteomuscular em consequência da idade. Apesar de se encontrar uma enorme variabilidade de postura, podem-se observar algumas mudanças posturais peculiares no idoso. O aumento da curvatura cifótica da coluna torácica é a alteração mais frequente e está relacionada com a redução da força muscular expiratória, da expansibilidade torácica e da flexibilidade da coluna e pelve (PETTENON et al. 2008; KISNER, 2005).
joelho e quadril provocam dores, devido à deformação mecânica e à tensão nos tecidos musculoesqueléticos (HARRISON et al., 1996; RIEGGER-KRUGH; KEYSOR, 1996; FRERES; MAIRLOT, 1997; OLNEY; CULHAM, 2002; SCHWERTNE, 2007; SANTOS et al., 2008).
Apesar da regularidade com que as mudanças acima descritas ocorrem, não é possível definir o que poderíamos chamar de postura típica do idoso, haja vista a enorme variabilidade que se observa na posição bípede dos indivíduos na terceira idade (OLNEY; CULHAM, 2002). Porém o que se percebe é que determinadas rigidez articulares podem sinalizar o comprometimento do desempenho funcional do indivíduo. Medidas de avaliação postural podem representar uma grande ferramenta para sinalizar disfunções do equilíbrio e da estabilidade do corpo.
1.2.2 Avaliação postural
Os estudos que quantificam as modificações posturais nos idosos são escassos e ainda há muita discussão sobre o limite da normalidade e a melhor maneira de mensurar os desvios (SCHWERTNER, 2007; TRIBASTONE, 2001; SOARES, 2002).
A avaliação postural é importante para mensurar os desequilíbrios e adequar o melhor tratamento para cada indivíduo (VERDERI, 2003). Consiste em determinar e registrar os desvios posturais, ou seja, as atitudes corporais que saem do eixo da normalidade (SCHEWERTNER, 2007).
A literatura aponta diversos tipos de avaliação postural, onde o método clássico consiste na observação visual nas posições anterior, lateral e posterior com o sujeito em trajes sumários, analisando as assimetrias de ombros, clavículas, mamilos, cinturas pélvica e escapular, espinhas ilíacas, joelhos e pés (KENDALL et al., 1995; WATSON; MAcDONNCHA, 2000; VERDERI, 2003).
Diversos métodos para quantificar a postura corporal têm sido utilizados e descritos na literatura, tais como: inclinômetro (FERRARIO et al., 1995; YOUDAS et al., 1996; ZEPA et al., 2000), radiografias (SANDOVAL et al., 1999; BISTER et al., 2002), câmeras de vídeo (BUENDIA et al., 1999; NORMAND et al., 2002), topografia de Moiré (RODRIGUES et al., 2003).
Outro instrumento muito utilizado na prática clínica para quantificar a avaliação postural é a fotografia, definida como: arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação confiável sobre objetos físicos e o ambiente por meio de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas. Este instrumento vem sendo amplamente difundido como recurso diagnóstico valioso, especialmente em avaliações posturais, pois é capaz de fornecer registro das transformações posturais ao longo do tempo e são capazes de inter-relacionar diferentes partes do corpo que são difíceis de mensurar (WATSON, 1998; TOMMASELLI et al., 1999; IUNES et al., 2005).
No entanto, a utilização desta técnica não é tão simples como aparenta e requer vários cuidados metodológicos para padronizar as fotos e evitar efeitos de distorção (VEGTER; HAGE, 2000). As distorções implicam em alterações na imagem fotográfica que podem causar uma impressão enganosa da postura do indivíduo (WATSON; MAcDONNCHA, 2000).
Mais recentemente, com os avanços da tecnologia aplicada à biomedicina foram desenvolvidas novas formas de avaliação postural por meio de fotografias aliadas a programas de computador, conhecidas como a fotogrametria computadorizada, que significa aplicação da fotografia à métrica, consistindo em um método de medida angular das assimetrias corporais, que se utiliza dos princípios fotogramétricos a partir de imagens fotográficas corporais (TOMMASELLI et al., 1999).
Dentro desse contexto Ferreira et al. (2005) desenvolveram o software de avaliação postural (SAPO), que tem como objetivo determinar, por meio de fotografias, as coordenadas dos pontos anatômicos destacados com marcadores passivos para análise do alinhamento postural. O SAPO possibilita a análise global da postura e fornece dados da posição do centro de gravidade exercido pela postura estática do indivíduo durante as fotografias. Esse instrumento utilizado para avaliação postural foi elaborado por uma equipe multiprofissional que contou com o patrocínio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
validade de medidas angulares de seguimentos corporais obtidos por análise no estudo de Braz et al. (2008), assim como, fornece dados da posição do centro de gravidade exercido pela postura estática do indivíduo durante as fotografias (PERES et al., 2007).
A avaliação postural pela fotogrametria traz dados mais confiáveis do que aqueles obtidos pela observação visual, possibilita detectar pequenas alterações posturais, evitando erros e variações entre examinadores diferentes (IUNES et al., 2005; SACCO et al., 2007; PERES et al., 2007; AFB, 2008; SANTOS et al., 2009).
São vários os benefícios que a fotogrametria pode oferecer à humanidade como um meio indolor e não invasivo de fornecer medições espaciais relacionados ao corpo humano para uma ampla variedade de fins médicos. As diversas aplicações da fotogrametria na medicina têm desenvolvido uma série de medidas do corpo utilizando técnicas muito diferentes (MITCHELL; NEWTON, 2002).
Optou-se, nesse estudo, pela utilização do software para avaliação postural SAPO por ser considerado um método acurado para mensurar ângulos e distâncias corporais. É uma ferramenta confiável na elaboração de pesquisas que correlacionam a postura em quaisquer que sejam os indivíduos (FERREIRA et al., 2010). Este instrumento possibilitou quantificar o alinhamento postural da população idosa e propiciou dados para se estabelecer relações com a condição de fragilidade.
1.3 Postura e fragilidade
O decréscimo progressivo da força muscular decorrente da sarcopenia é apontado como um dos principais fatores desencadeantes da fragilidade biológica e está diretamente relacionado a todos os demais indicadores do fenótipo de fragilidade (FRIED et al., 2001; SILVA et al., 2006; GAI et al., 2010).
Leite, (1996) sugere uma proporção de perda global da força muscular relacionada à idade na seguinte ordem: dos 35 aos 50 anos de idade, a perda dá-se em torno de 6% por década e a partir dos 60 anos, a redução é de 10% por década. A perda de força na preensão manual em homens por volta dos 65 anos é de aproximadamente 20% em comparação com os indivíduos de 20 anos; para as mulheres, a perda dá-se no transcorrer dos 45 anos de 2% a 20%. A partir daí, o processo de atrofia muscular se acelera visivelmente aos 80 anos.
Rossi (2008) refere que a força do quadríceps, aumenta progressivamente até os 30 anos, começa a declinar após os 50 e diminui acentuadamente após os 70 anos de idade.
A força muscular é fundamental para o desempenho de habilidades motoras e sua redução gera grandes dificuldades na habilidade para controlar a postura (ROGERS; MILLE, 2003; RAMOS, 2003; AIKAWA et al., 2007). O sistema muscular exerce a atividade de controle automático da postura e evita que o indivíduo perca o equilíbrio na posição ereta de pé e caia (AIKAWA et al., 2007).
Mesmo na presença de um comando nervoso central eficiente, a própria limitação estrutural da amplitude do movimento poderá dificultar reações de ajustamento postural instantâneas, e isso será mais agravado quando o sistema muscular estiver em condições desfavoráveis, exigindo um gasto energético excessivo que, na presença da fadiga e lentidão dos movimentos, irá decorrer em desfechos desfavoráveis como quedas ou contribuir para um estado de vulnerabilidade e fragilidade em idosos (PAIXÃO JÚNIOR; HECKMAN, 2006).
Os ajustes posturais surgem por ação dos grupos musculares relacionados ao equilíbrio e ao controle dos movimentos (FREITAS JUNIOR.; BARELA, 2006). O corpo em grande desalinhamento dos seus seguimentos, com compressões inadequadas de suas estruturas articulares e seus ligamentos, poderá alterar a imagem corporal e resultar em dificuldades para as reações de restabelecimento do equilíbrio corporal (COOK; WOOLLACOTT, 2003).
A atividade muscular tônica dos músculos antigravitacionais associada à rigidez dos componentes passivos dos músculos (tecido conectivo elástico) e articulações (cápsula articular e ligamentos) auxiliam, de modo importante, na manutenção do alinhamento corporal durante a postura ereta (HORAK; MACPHERSON, 1996; FREITAS JÚNIOR; BARELA, 2006; COOK; WOOLLACOTT, 2003).
involuntária de peso, sarcopenia e osteoporose, tanto individualmente, como de forma associada em mulheres idosas.
A busca pelo equilíbrio necessita que o corpo se mantenha firme na posição de pé. Com a chegada da velhice é que se percebe o quão difícil é cumprir essa tarefa. Uma das principais razões para essa deficiência é a redução da habilidade para controlar a postura e a marcha, e isso podem levar à ocorrência de quedas (ROGERS; MILLE, 2003; RAMOS, 2003; AIKAWA et al., 2007).
A marcha, que é critério de fragilidade, constitui um componente imprescindível para manutenção da função e da independência funcional em idosos (RODRIGUES, 2009). A redução da velocidade de marcha é também um dos componentes mais identificados em idosos frágeis (SANTOS et al., 2008). Segundo Kauffman (2001) contraturas articulares posturais no membro inferior provocam alterações visíveis no desempenho da marcha. Abreu e Caldas (2008) evidenciaram que independente de um bom nível de equilíbrio, a velocidade de marcha declina com a idade.
A relação força-velocidade dos músculos tem implicações funcionais, tais como velocidades mais lentas nas caminhadas (RAJ et al., 2009). Winter et al. (1990) e Teixeira et al. (2002) verificaram os aspectos biomecânicos do caminhar em idosos. Os achados desse estudo apontaram para um maior tempo de apoio no solo e de menor tempo para balanço ou suspensão nas fases da marcha, comparado a populações mais jovens. Os autores pressupõem que nessa população existe uma necessidade maior de buscar segurança na manutenção do equilíbrio dinâmico.
O processo de envelhecimento está associado a modificações no padrão da marcha e no equilíbrio (WOOLLACOTT, 2002). As alterações posturais encontradas no quadril, joelho e tornozelo, podem reduzir o comprimento da passada, o impulso para diante; aumentar o custo energético para a mobilidade e as necessidades efetoras do controle postural, sobretudo se a alteração for unilateral (KAUFFMAN, 2001). Além disso, provocam um aumento do risco de tropeços e perda de sincronia na movimentação dos membros superiores (RODRIGUES, 2009). As articulações tornam-se mais endurecidas, reduzindo assim a extensão dos movimentos e produzindo alterações no equilíbrio e na marcha (MARCHI NETTO, 2004).
associação entre fragilidade, hospitalização e deterioração aguda da saúde, sendo fortemente e independentemente associado ao surgimento de dependência nas atividades da vida diária (AVDs).
Delbaere et al. (2004) referem que o medo para realizar atividades físicas pode ter efeitos negativos sobre a capacidade física e também pode ser preditivo de quedas futuras. Evitar atividades é, portanto, uma variável psicológica adicional importante no desenvolvimento de fragilidade física e quedas nos idosos.
Alguns estudos demonstram que a melhora da postura corporal está relacionada à prática de atividade física. Wu et al. (2002) demonstraram que a prática a longo prazo de Tai Chi Chuan promove a manutenção da força excêntrica dos músculos posturais nas extremidades inferiores, o que é benéfico para a manutenção de boa estabilidade postural. Daley e Spinks (2000) afirmam que os idosos fisicamente ativos demonstram menos desvios posturais do que os sedentários.
Estudos sugerem que os exercícios físicos têm proporcionado ganhos reais para perda de peso e sarcopenia (BALES; RITCHIE, 2002; FARIA, 2003; BORST, 2004). Theou et al. (2011) realizou revisão sistemática sobre a eficácia de exercícios físicos no gerenciamento da fragilidade e identificou que treinamentos físico regulares, principalmente os de longa duração (≥ 5 meses), realizados três vezes por semana, durante 30-45 minutos por sessão, geralmente tinham um impacto positivo sobre alguns determinantes físicos em adultos mais velhos frágeis e podem ser utilizados para a gestão de fragilidade.
Fiatarone et al. (2012) após doze meses de intervenção multidisciplinar com exercícios de resistência e alta intensidade progressiva para idosos que sofreram fratura de quadril, reduziu o risco de morte e melhorou o desempenho nas atividades básicas instrumentais, em comparação com os controles de cuidados habituais.
Conforme Duarte (2007), medidas preventivas têm atuação importante na presença ou não de fragilidade e é possível se estabelecer fatores preditores, para que se possa promover o que se denomina de envelhecimento bem-sucedido.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Estimar as medidas angulares posturais entre idosos frágeis, pré-frágeis e não-frágeis residentes em área urbana de Fortaleza, Ceará.
2.2 Objetivos específicos
- Categorizar as medidas de postura que possam melhor discriminar idosos frágeis de idosos não-frágeis.
3 MÉTODOS
3.1 Delineamento do estudo
Estudo transversal realizado com idosos (idade de 60 ou mais), selecionados a partir de um estudo epidemiológico para avaliar a prevalência de fragilidade. O estudo epidemiológico foi realizado nos domicílios dos idosos, no ano de 2008, no qual aplicou um questionário multidimensional contendo questões relacionadas aos critérios de fragilidade, conforme a definição de Fried et al. (2001). O inquérito, de caráter multicêntrico foi desenvolvido pela Rede de Pesquisa sobre Estudos da Fragilidade em Idosos Brasileiros - Rede FIBRA, e conduzido em setores censitários pertencentes ao bairro Rodolfo Teófilo e adjacências, em Fortaleza-CE.
A partir do resultado do levantamento do inquérito da Rede FIBRA, uma amostra randômica dos idosos que preencheram os critérios para fragilidade (SF- síndrome de fragilidade) e daqueles que não preencheram tais critérios, foram convidados a participar voluntariamente de uma avaliação clínica no ambulatório do Centro de Atenção ao Idoso (CAI) do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará – UFC. Para participar do nosso estudo os idosos foram submetidos à avaliação clínica global conduzida por médicos geriatras e avaliação específica (postural) conduzida por fisioterapeutas no período de março de 2009 a outubro de 2010.
Estudo da prevalência de fragilidade – Rede FIBRA (Inquérito domiciliar na comunidade idosa do bairro
Rodolfo Teófilo e adjacências) ↓
Ambulatório de fragilidade do Centro de Atenção ao Idoso (CAI)
↓
Avaliação clínica global
↓
Avaliação postural
Figura 1. Fluxo operacional da pesquisa.
3.1.1 População e amostra
De um total de 1061 idosos entrevistados no bairro Rodolfo Teófilo e adjacências, classificados como frágeis, pré-frágeis e não-frágeis, decidiu-se chamar para avaliação clínica no ambulatório aproximadamente 70 idosos de cada grupo, com a intenção de obter ao final uma sub-amostra de 50 em cada grupo. Sendo assim um total de 210 idosos foram convidados a participar das avaliações no ambulatório do CAI. Dentre os convidados, 177 compareceram ao CAI e se submeteram inicialmente a avaliação clínica, porém, 03 foram excluídos por apresentarem estado de depressão e/ou exame do Mini-Mental alterado.
Dos 174 idosos disponíveis para a avaliação postural realizada pelo fisioterapeuta pesquisador, 16 destes não participaram da avaliação postural por: recusarem a usar a vestimenta solicitada, biquíni ou sunga (1 não-frágil e 3 pré-frágeis), por fazerem uso de prótese/órtese para bipedestação (5 frágeis), pelo uso permanente de cadeira de rodas (1 frágil), por ser portador de grave deficiência visual (1 frágil) e por apresentarem deformidade postural ortopédica severa (2 frágeis e 3 pré-frágeis).
Dessa forma, um total de 158 idosos foram submetidos a avaliação postural distribuídos em três grupos: Frágeis (N = 45 idosos), Pré-Frágeis (N = 60 idosos) e Não-Frágeis (N = 53 idosos) de acordo com o número de critérios positivos para fragilidade sugeridos por Fried et al. (2001). O fluxograma da seleção está representado na figura 2.
Avaliação Clínica por médico geriatra n = 177
↓ ↓ ↓ ↓
Idoso Idoso Idoso Excluídos Frágil Pré-Frágil Não-Frágil n = 03
n = 54 n = 66 n = 54 ↓ ↓ ↓
Avaliação Postural n = 158
↓ ↓ ↓
Idoso Idoso Idoso Excluídos Frágil Pré-Frágil Não-Frágil n = 16 n = 45 n = 60 n = 53
Figura 2. Fluxograma da distribuição de idosos após avaliação clínica e postural.
3.2 Critérios de inclusão para a avaliação postural
3.3 Coleta de dados
3.3.1 Características gerais
As características gerais contem informações sobre: gênero; idade (em anos); peso (kg); altura (metros); índice de massa corporal (IMC) (kg/m2); número de doenças; auto-relato de quedas sofridas nos últimos três anos.
Para a classificação da variável idade, foram adotadas as seguintes faixas etárias: 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e igual ou superior a 80 anos atingindo a idade máxima de 92 anos. O número de doenças foi classificado em três subdivisões: 1) nenhuma ou apenas uma doença; 2) de duas a três doenças e; 3) quatro ou mais doenças.
Na classificação do IMC foram aplicados os pontos de corte recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para definição de eutrofia (índice de massa corporal entre 18,6 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (índice de massa corporal entre 25 a 29,9 kg/m2) e obesidade (índice de massa corporal ≥30 kg/m2).
3.3.2 Definição de fragilidade
Todos os idosos foram submetidos a uma avaliação clínica e à aplicação da ficha de avaliação médica que consta no anexo G.
Os parâmetros e recursos utilizados para a verificação dos critérios de fragilidade foram similares aos empregados no estudo realizado no John Hopkins Hospital (FRIED et al., 2001; BANDEEN-ROCHE et al., 2006), que sugere cinco componentes característicos para seu reconhecimento e estão descritos a seguir:
1. Diminuição da força de preensão manual, ajustada ao gênero e ao índice de massa corporal (IMC).
baixos têm associação com fragilidade, processos de inflamação e fadiga (BARBOSA et al, 2005; FIGUEIREDO et al, 2007).
Para aferição da força muscular de preensão manual foi utilizado o dinamômetro manual hidráulico JAMAR
®
ajustado para o nível 2 (MOREIRA et al., 2003; FIGUEIREDO et al., 2007). As orientações para o procedimento de avaliação da força manual contam no anexo E. Os valores de força foram obtidos pela média de três medidas, em quilogramas-força (kgf), de esforço máximo, utilizando a mão dominante e mantendo o cotovelo e antebraço apoiados formando um ângulo de noventa graus em relação ao braço. A força estimada no final foi enquadrada de acordo com o IMC (kg/m2). A classificação de fragilidade foi estratificada por gênero e IMC. No sexo feminino, foram classificadas como frágeis mulheres nas seguintes condições: para um IMC ≤ 23 uma força obtida ≤ 17 kgf; entre 23,1 e 26, uma força ≤ 17,3 kgf; entre 26,1 e 29, uma força ≤ 18kgf e acima de 29, uma força ≤ 21kgf. Para o sexo masculino foram considerados frágeis homens cujo IMC ≤ 24 e força de preensão ≤ 29kgf ; nos intervalos de IMC de 24,1 e 26 e 26,1 e 28 a força obtida ≤ 30kgf e o grupo com índice acima de 28 o valor obtido ≤ 32kgf.2. Lentidão na velocidade da marcha, ajustada segundo sexo e altura;
A velocidade de marcha foi baseada no tempo que o idoso levou para percorrer uma distância de 4,6 metros. Foram realizados três percursos com suas devidas mensurações e calculada a média do desempenho. As orientações para procedimento da avaliação da marcha constam no anexo F. O tempo admitido como máximo foi de 6 segundos. Juntamente com a velocidade, a altura dos idosos foi considerada para a classificação de fragilidade. Foi indicativo de fragilidade, nos homens, ter altura ≤ 173 cm com tempo de marcha ≥ 7 segundos, altura > 173 cm e tempo de marcha ≥ 6 segundos e, para mulheres altura ≤ 159 cm e tempo de marcha ≥ 7 segundos ou altura > 159 cm e tempo de marcha ≥ 6 segundos. Os instrumentos utilizados foram um cronômetro manual e uma faixa adesiva fixa ao solo de 4,6m.
3. Perda de peso não intencional (igual ou maior a 4,5kg ou 5% do peso corporal no ano anterior);
4. Exaustão, avaliada por auto-relato de fadiga, indicado por duas questões da Center for Epidemiological Studies- Depression (CES-D)
A exaustão/fadiga foi baseada nos itens sete e vinte da escala do Centro de Estudos Epidemiológicos em Depressão conhecida pela sigla CES-D que mensura a sensação de aumento de esforço e de fraqueza para a realização das atividades diárias. É um instrumento de rastreio de depressão na atenção primária e em estudos de base populacional justificado por sua estrutura simplificada e concisa de 20 afirmações curtas onde o entrevistado deve ler e responder dentro de uma escala de graduação de frequência da sensação na última semana. Dentro desse recurso há diversos sinais e sintomas definidores de depressão de acordo com a décima versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e dentro deles incluem a falta de disposição, energia e fraqueza para realizar as atividades de vida diária.
5. Baixo nível de atividade física, medido pelo dispêndio semanal de energia em quilocalorias, ajustado segundo o gênero.
A atividade física foi verificada a partir da pergunta dicotômica de regularidade na prática de exercício físico, e graduada conforme frequência e duração auto-relatados pelo idoso. O critério foi baseado no consenso que considera prática regular de exercícios físicos para idosos, a duração e frequência de trinta minutos, três vezes por semana, respectivamente (NELSON et al., 2007). Mensurada pelo Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire -
American College of Sports Medicine (ACSM) (PATE et al., 1995) - Department of Health and Human Services, onde foram utilizados seis itens, que englobavam atividades domésticas vigorosas, diversos tipos de caminhada, dança, exercício físico propriamente dito e atividades externas vigorosas. Homens com gastos menores do que 383 quilocalorias por semana e mulheres com gastos menores que 270 quilocalorias por semanas nessas atividades foram considerados positivos para fragilidade (FRIED et al., 2001).
Idosos com presença de três ou mais dos cinco critérios acima mencionados foram considerados frágeis e quando encontrado apenas um ou dois eram considerados pré-frágeis (FRIED et al., 2001).
3.4 Medidas angulares posturais
estática. Optou-se por medidas que atendessem as diferenças antropométricas. Conforme Ferreira et al., (2005) as medidas angulares avaliadas pelo Software de Avaliação Postural - SAPO podem ser confiáveis mesmo nas situações em que os pontos analisados não estejam no mesmo plano, como nas rotações axiais do tronco e pelves.
Para esse fim, partiu-se do princípio de que o sistema muscular que rege e mantém a postura é também o mais comprometido na presença de perda de peso, redução de força de preensão manual, diminuição das atividades físicas, sensação de fadiga e lentidão na marcha, que juntos ou isoladamente caracterizam a fragilidade.
Dessa forma, procurou-se evidenciar na literatura, posicionamentos articulares que tivessem estreita relação com o desempenho funcional estático e dinâmico do idoso. A escolha das medidas de posição da cabeça, pelves, quadril, tronco, joelho e tornozelo pareciam interferir na mobilidade, marcha, controle postural e facilmente podiam ser visualizados na postura ereta do idoso. Para complementar acrescentou-se o posicionamento do corpo, dos membros inferiores e o ângulo quadriciptal.
Segundo Kauffman, (2001) essas medidas estão relacionadas com importantes alterações mecânicas do sistema osteomuscular e geram implicações clínicas funcionalmente limitantes: uma cabeça projetada para frente desvia o centro de gravidade anteriormente e pode agravar sintomas de tonteira devido ao comprometimento da artéria basilar; uma inclinação pélvica posterior, resultante de período prolongado sentado, reduz a extensão do tronco/quadril para as passadas da marcha; as contraturas de flexão do joelho e quadril levam a perda ou redução da capacidade de movimentação articular até a posição neutra [Oº] e as alterações em valgo/varo no quadril, joelho e tornozelo reduzem o comprimento da passada e o impulso para diante alterando o ritmo da marcha.
As alterações do esqueleto axial e membros aumentam o custo energético para mobilidade e as necessidades para o controle postural, sobretudo se a alteração for unilateral. Em geral, as deformações mecânicas e as tensões no tecido músculo-esquelético provocam dores e podem resultar em instabilidades posturais e maiores riscos de quedas em idosos (KAUFFMAN, 2001).
No presente estudo, algumas medidas angulares foram obtidas utilizando-se marco de referência relativa (RR) para descrever a posição de um seguimento em relação a outro, como a coxa em relação à perna, para o ângulo do joelho e membros inferiores e a pelves em relação à coxa para o ângulo do quadril.
Outras medidas utilizaram marco de referência global (RG) ou laboratorial, que usa o sistema de coordenadas cartesianas em relação ao solo ou na direção da gravidade. A esse exemplo temos a posição da cabeça, pelves e tornozelo com relação à referência horizontal do solo. E a posição do tronco, corpo, ângulo ‘Q’ e centro de gravidade com relação à referência vertical, perpendicular ao solo.
Foram utilizadas medidas na vista anterior, posterior e lateral direita e esquerda. Os ângulos foram todos medidos em graus, com exceção do Centro de Gravidade, cujo deslocamento ântero-posterior foi calculado em porcentagem pelo programa SAPO. Na vista anterior, o ângulo frontal dos membros inferiores foi medido pelo lado externo do membro com o vértice posicionado na linha articular do joelho. Na vista lateral, a abertura externa dos ângulos foi direcionado para a região anterior do corpo. A exceção ocorreu para o ângulo do joelho, cuja medida foi direcionada para a região posterior do corpo.
Dez medidas foram então abreviadas com uma sigla que faz referência ao seu ângulo e ou alinhamento postural. A descrição das medidas posturais estão detalhadas nas figuras 3 e 4.
Medidas Descrição Abreviação
Ângulo ‘Q’ (direito e esquerdo)
- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / centro da patela e a projeção do centro da patela e tuberosidade anterior da tíbia
- descreve o alinhamento fêmuro-patelar
A’Q’
Ângulo frontal do membro inferior
(direito e esquerdo)
- ângulo entre trocanter do fêmur / linha articular do joelho / maléolo lateral
- descreve a posição dos Membros inferiores
AFMI
Figura 3. Medidas angulares posturais avaliadas na vista anterior e suas abreviações.
et al., 2006). Tem como referencial o valor normal, em média de 15 graus, variando de 13 graus nos homens e 18 graus nas mulheres (KAPANDJI, 2000; BELCHIOR et al., 2006).
O ângulo frontal dos membros inferiores foi medido na vista anterior pela posição dos membros inferiores, nos lados direito e esquerdo. Considerando a anatomia e alinhamento normal do joelho, este, forma um ângulo com o seu lado lateral de aproximadamente 170 a 175 graus. Este alinhamento normal do joelho no plano frontal é chamado de joelho valgo (PALASTANGA et al, 2000). Um ângulo lateral menor do que 165 graus é denominado joelho valgo excessivo. Em contraste, um ângulo lateral que exceda 180 graus é chamado de joelho varo excessivo (PALASTANGA et al., 2000; NEUMANN, 2006; KISNER, 2005; KAPANDJI, 2000).
Medidas Descrição Abreviação
Alinhamento Horizontal da cabeça (direito e esquerdo)
- ângulo entre trago / C7 / horizontal - descreve a posição da Cabeça
AHCb
Alinhamento horizontal da pelve (direito e esquerdo)
- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / espinha ilíaca póstero-superior / horizontal
- descreve a posição da pelve
AHP
Ângulo do quadril (direito e esquerdo)
- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / trocanter do fêmur / linha articular do joelho
- descreve a posição do quadril
AQd
Ângulo do joelho (direito e esquerdo)
- ângulo entre trocanter do fêmur / linha articular do joelho / maléolo lateral
- descreve a posição do joelho
AJ
Ângulo do
tornozelo (direito e esquerdo)
- ângulo entre linha articular do joelho / maléolo lateral / linha horizontal
- descreve a posição do Tornozelo
AT
Alinhamento vertical do tronco (direito e esquerdo)
- ângulo entre trocanter do fêmur / acrômio / linha vertical
- descreve a inclinação do tronco
AVTco
Alinhamento vertical do corpo (direito e esquerdo)
- ângulo entre maléolo lateral / acrômio / linha vertical - descreve a Inclinação do corpo
AVCo
Centro de Gravidade (CG) (plano sagital)
- mostrada em relação à base de suporte e tem como origem a projeção da posição média entre os maléolos laterais.
- determina a relação de estabilidade e equilíbrio.
CG sagital
O alinhamento horizontal da cabeça corresponde ao ângulo entre C7 / trago / e uma linha imaginária horizontal e determina o posicionamento da cabeça em termos de flexão e extensão. Neumann (2006) afirma que a postura de repouso neutra da região da cabeça é cerca de 30 a 35 graus de extensão, considerando a lordose cervical entre as vértebras C1 a C7. Além dos movimentos de flexão e extensão, a cabeça pode transladar para frente (protração) e para trás (retração) no plano sagital.
Olney e Culham (2002) reforçam a posição neutra para a pelve e articulação coxofemoral, joelho em extensão e tornozelo posicionado entre flexão dorsal e flexão plantar para um modelo ideal de postura.
O alinhamento horizontal da pelve foi obtido com base na orientação de Lippert (2003) que considera a posição neutra da pelve quando a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) e a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) se encontram no mesmo nível em um plano transverso. Bienfait (1995) afirma que a cintura pélvica encontra-se em anteversão quando a EIAS for mais baixa em relação a EIPS e que uma rotação horizontal pélvica além de 5 graus sempre é acompanhada de uma rotação lombar no mesmo sentido. Portanto, o ângulo de 180 graus foi tomado como posição neutra no plano horizontal. O marco de referência global (RG) foi a linha horizontal paralela ao solo. Mac-Thiong et al (2004) documentaram o alinhamento sagital da pelves de 7,2 graus durante o crescimento da infância à adolescência.
O ângulo do quadril (AQd), nesse estudo, foi baseado em Kapandji (2000) e mensurado como o ângulo entre as linhas da espinha ilíaca ântero-superior, trocânter maior do fêmur e linha articular do joelho. O ângulo na posição neutra encontra-se em torno de 140 a 145 graus.
Foram escolhidas medidas angulares que representassem a posição do joelho no movimento de flexão e extensão no plano sagital, e estabilização femorotibial e femoropatelar no plano transverso. Utilizou-se a referência entre a coxa e a perna para determinar o posicionamento do joelho no plano sagital e frontal. Kapandji (2000) refere que a posição de referência para os movimentos de flexão-extensão do joelho é definida pelo prolongamento do eixo da coxa sob o eixo da perna. Na postura de perfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posição de referência, o membro inferior possui o seu comprimento máximo (KAPANDJI, 2000).
