Braz. j. . vol.83 número4

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Comparison

of

drug-induced

sleep

endoscopy

and

Müller’s

maneuver

in

diagnosing

obstructive

sleep

apnea

using

the

VOTE

classification

system

夽

Yakup

Yegïn,

Mustafa

C

¸elik

∗

_,

_Kamïl

_Hakan

_Kaya,

_Arzu

_Karaman

_Koc

_¸

_e

_Fatma

_Tülin

_Kayhan

BakırköyDr.SadiKonukTrainingandResearchHospital,DepartmentofOtorhinolaryngology---HeadandNeckSurgery,Istambul, Turquia

Recebidoem3denovembrode2015;aceitoem24demaiode2016 DisponívelnaInternetem30demaiode2017

KEYWORDS Obstructivesleep apnea;

Müller’smaneuver; Drug-inducedsleep endoscopy; VOTEclassification

Abstract

Introduction:Knowledgeofthesiteofobstructionandthepatternofairwaycollapseis essen-tial for determiningcorrect surgicaland medicalmanagementofpatients with Obstructive SleepApneaSyndrome(OSAS).Tothisend,severaldiagnostictestsandprocedureshavebeen developed.

Objective: Todeterminewhetherdrug-inducedsleependoscopy(DISE)orMüller’smaneuver (MM)wouldbemoresuccessfulatidentifyingthesiteofobstructionandthepatternofupper airwaycollapseinpatientswithOSAS.

Methods:Thestudy included63patients (52maleand11female)whowerediagnosedwith OSASatourclinic.Agesrangedfrom30to66yearsoldandtheaverageagewas48.5years. AllpatientsunderwentDISEandMMandtheresultsoftheseexaminationswerecharacterized accordingtotheregion/degreeofobstructionaswellastheVOTEclassification.Theresultsof eachtestwereanalyzedperupperairwaylevelandcomparedusingstatisticalanalysis(Cohen’s kappastatistictest).

Results:There was statistically significant concordance between the results from DISE and MMforproceduresinvolvingtheanteroposterior(73%),lateral(92.1%),andconcentric(74.6%) configurationofthevelum.Resultsfromthelateralpartoftheoropharynxwerealsoin concor-dancebetweenthetests(58.7%).Resultsfromthelateralconfigurationoftheepiglottiswere inconcordancebetweenthetests(87.3%).Therewasnostatisticallysignificantconcordance between the two examinations for procedures involvingthe anteroposterior ofthe tongue (23.8%)andepiglottis(42.9%).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.05.009

夽 _Como_citar_este_artigo:_Yegïn_Y,_C_¸elik_M,_Kaya_KH,_Koc_¸_AK,_Kayhan_FT._Comparison_of_drug-induced_sleep_endoscopy_and_Müller’s_maneuver indiagnosingobstructivesleepapneausingtheVOTEclassificationsystem.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:445---50.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dr.mcelik@yahoo.com(M.C¸elik).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

Conclusion:WesuggestthatDISEhasseveraladvantagesincludingsafety,easeofuse,and relia-bility,whichoutweighMMintermsoftheabilitytodiagnosesitesofobstructionandthepattern ofupperairwaycollapse.Also,MMcanprovidesomeknowledgeofthepatternofpharyngeal collapse.Furthermore,wealsorecommendusingtheVOTEclassificationincombinationwith DISE.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE Apneiaobstrutivado sono;

ManobradeMüller; Endoscopiacomsono induzidopor

fármacos;

Classificac¸ãoVOTE

Comparac¸ãoentreendoscopiacomsonoinduzidoporfármacosemanobradeMüller nodiagnósticodeapneiaobstrutivadosonousandoosistemadeclassificac¸ãoVOTE

Resumo

Introduc¸ão:Oconhecimentodolocaldaobstruc¸ãoedopadrãodecolapsodasviasrespiratórias éessencialparadeterminarotratamentocirúrgicoeclínicocorretosdepacientescomSíndrome deApneiaObstrutivadoSono(SAOS).Paraestefim,váriostesteseprocedimentosdediagnóstico foramdesenvolvidos.

Objetivo:Determinar seaEndoscopiadeSonoInduzidoporFármacos(DISE)ouManobrade Müller(MM) seriamaisbem-sucedidanaidentificac¸ãodolocal deobstruc¸ãoedopadrãode colapsodasviasrespiratóriassuperioresempacientescomSAOS.

Método: Oestudoincluiu63pacientes(52dosexomasculinoe11dosexofeminino)queforam diagnosticadoscomSAOSemnossaclínica.Asidadesvariaramde30a66anoseaidademédiafoi de48,5anos.TodosospacientesforamsubmetidosaDISEeMMeosresultadosdestesexames foramcaracterizados deacordocomaregião/graude obstruc¸ão,bemcomo aclassificac¸ão VOTE.Osresultadosdecadatesteforamanalisadosdeacordocomoníveldasviasrespiratórias superioresecomparadosporanáliseestatística(testeestatísticokappadeCohen).

Resultados: Houveconcordância estatisticamentesignificativaentreosresultados daDISEe MMparaosprocedimentosqueenvolvemconfigurac¸ãoanteroposterior(73%),lateral(92,1%)e concêntrica(74,6%)dovéupalatino.Osresultadosdapartelateraldaorofaringetambém esta-vamemconcordânciaentreostestes(58,7%).Osresultadosdaconfigurac¸ãolateraldaepiglote estavamemconcordância entreostestes(87,3%).Nãohouveconcordânciaestatisticamente significativaentreosdoisexamesparaosprocedimentosqueenvolvemaparteanteroposterior dalíngua(23,8%)eepiglote(42,9%).

Conclusão:Sugere-sequeaDISEapresentavárias vantagens,como segurança,facilidadede usoeconfiabilidade,quesuperamaMMemtermos dacapacidade dediagnosticarlocaisde obstruçãoe opadrão decolapsoda viarespiratóriasuperior. OMM podetambém fornecer algumconhecimentosobreopadrãodecolapsodafaringe.Alémdisso,recomendamosouso daclassificaçãoVOTEemcombinaçãocomDISE.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Em 1973, Guilleminault descreveu pela primeira vez a apneiaobstrutivadosono(AOS)comoumasíndrome carac-terizada por episódios recorrentes de apneia do sono e hipopneiacausadapelocolapsorepetitivodaviarespiratória superior(VRS).AAOS frequentementeresultaemreduc¸ão dos níveis deoxigênio no sangue e despertardo sono.1 _A

síndromede apneia obstrutivado sono (SAOS)pode indu-zirsonolênciadiurnaexcessiva,cefaleiasmatinais,faltade concentrac¸ão,doenc¸as cardiopulmonares e cardiovascula-reseumamenorqualidadedevida.2,3

Apolissonografia,descritapelaprimeiravezem1965por Gastaut, é usada para diagnosticar e avaliar a gravidade

daSAOS.4_No_entanto,_o_conhecimento_do_local_da_obstruc_¸ão

e dopadrão de colapso das vias respiratórias é essencial para determinar os tratamentos cirúrgicoe clínico corre-tos de pacientescom SAOS. Para essefim, vários exames e procedimentosdediagnóstico têmsidodesenvolvidos.A endoscopia nasal por fibra ópticafoi usada pela primeira vez por Weitzman e Hill para diagnosticar pacientes com SAOS.5,6 _Em _1978, _a _manobra_de _Müller _(MM) _foi

introdu-zidaporBorowieckietal.7_para_determinar_locais_de_colapso

dasviasrespiratóriasem pacientescomSAOS.Sheretal.8

(3)

sono.Em1991,CroftePringleintroduziramaendoscopiado sono,umexameendoscópicofeitoduranteosonoinduzido porfármacoparavisualizarocolapsodasviasrespiratórias superiores.9

Neste estudo, foramcomparados dois métodos, DISEe MM,emrelac¸ãoàsuacapacidadedeidentificarolocaleo graudecolapsodasviasrespiratóriassuperiores,que carac-terizamosdeacordocomaclassificac¸ãoVOTE.

Método

Foifeitaumarevisãoretrospectivadedadoscoletadosde novembro 2013 a agosto de 2014, em nosso hospital, no DepartamentodeOtorrinolaringologia,CirurgiadeCabeçae Pescoço.Havia63pacientesincluídosnoestudo,52homens e11mulheres,commédiade48,5±8,9anos(variação30 a66).Foramincluídospacientescomumíndicede apneia--hipopneiasuperiora5,determinadoporumestudodosono duranteanoite.Foramexcluídospacientesque apresenta-vamqualquerumadasseguintescaracterísticas:índice de apneia-hipopneiainferiora5;menosde18anos;índicede massacorporal(IMC)superior a40;históriadecirurgiado sono anterior; graus 3-4daAmerican Society of Anesthe-siologists(ASA); e pacientes que recusaramo tratamento cirúrgico. Cadapaciente foi avaliado com base na escala desonolênciadeEpworth(ESS),índicedeapneia-hipopneia (IAH),IMCecircunferênciadopescoço.

MM e DISE foram feitas nos pacientes com SAOS pelo mesmocirurgião.Umdescongestionantenasaltópicoeum anestésicotópico(lidocaína10%)foramaplicadosemambas as fossas nasais. Os pacientes foram colocados em decú-bitodorsal sobre amesa dasaladecirurgia comasluzes reduzidas.Umlaringoscópiodefibraópticaflexívelfoi pas-sadoatravésdacavidadenasalanestesiadaatéalaringee asobservações foramgravadas digitalmente.O padrão, o locale ograu decolapso dasvias respiratóriassuperiores foramcaracterizadosdeacordocomaclassificaçãoVOTE. Foram avaliados os seguintes locais das vias respiratórias superiores:véupalatino,paredelateraldaorofaringe, lín-guaeepiglote.Todosospacientesreceberamasinformações necessárias para procedercom a MM, que foi então feita pormeiodamanutençãodeinspiraçãomáximacomaglote abertacontraasviasrespiratóriasoraisenasaisfechadas.A mesmamanobrafoirepetidaparacadaníveldasviasaéreas superiores.Ograudecolapsodasviasrespiratórias superio-resfoidivididoemtrêscategorias:obstruçãototal,parcial eausente,todasdeacordocomaclassificaçãoVOTE.DISE tambémfoifeitanos pacientesem umasaladeoperação silenciosa,comcadapacienteemposiçãodedecúbito dor-sal.Primeiramente,atropina(0,5mg/kg)foiaplicadapara reduzirasecreçãodasviasrespiratóriassuperiorese,então, um descongestionante e um anestésico tópico (lidocaína 10%)foramaplicadosemambasascavidadesnasais.Durante oprocedimento,oximetriaeritmoscardíacosforam moni-toradosporumaequipeanestésicaeooxigêniosuplementar foi administrado por uma máscara blow-by (ou, quando necessário, uma cânula nasal). A sedação foi obtida com umainfusãodeprotocolopadrãodetitulaçãodepropofol, começou a umataxa de50-75 mcg/kg/min. Paraos paci-entesqueapresentavam roncoouapneiasobstrutivas,um laringoscópiodefibraópticaflexívelfoiinseridoatravésda

cavidadenasalanestesiada.Em seguidaaoDISE,usamoso sistema de classificac¸ão VOTE para avaliar o colapso das viasrespiratóriassuperiores.Paratodosospacientes,ambos os procedimentos endoscópicos foram feitos pelo mesmo cirurgião.Todosospacientesforaminformadose fornece-ramconsentimentoporescrito.Oprotocolodesteestudofoi aprovadopeloComitêdeÉticadomesmohospital(número 2014/164).

Análiseestatística

OsoftwareestatísticoNumberCruncherStatisticalSystem (NCSS) 2007 (UT, EUA) foi usado para as análises estatís-ticas. Osdadosforam avaliadoscom métodos estatísticos descritivos (p.ex., média, desvio padrão, mediana, inter-valointerquartil).Osresultadosdeambososprocedimentos foramanalisadospelotesteestatísticokappadeCohen.Os resultadoscomumvalorp<0,05foramconsiderados esta-tisticamentesignificativos.

Resultados

OIAHmédioparatodosospacientesfoide33,8±20,5 even-tos/he varioude5a 94,6eventos/h.OIMC médiofoide 29,2±4,3kg/m2 _e _variou _de_19,6-38,3_kg/m2_. _A

circunfe-rênciamédiadopescoc¸ofoide41±3,1cm,comvaloresque variavamde33a46cm.AESSEmédiafoide9,5±6,4,com valoresquevariamde0a24.Osresultadosdetodosesses testesestãolistadosnatabela1.

Entre os 63 pacientes, 30 deles deitados em uma configuração anteroposterior, cinco em uma configuração emperfil e 27em umaconfiguração concêntrica apresen-taram obstrução relacionada com o véu palatino, como observadotantoporMMcomoDISE.Paracadaumadessas configurações,houveconcordânciasignificativano diagnós-ticodeobstruçãorelacionadacomovéupalatinoentreos doismétodos(anteroposterior,73%;␬=0,55,p<0,05;perfil,

92,1%;␬=0,348, p<0,05;e concêntrica,74,6%, ␬=0,555, p<0,05)(fig.1).

Ambas astécnicas endoscópicas identificaram 50 paci-entes com obstruc¸ão relacionada com a orofaringe na configurac¸ãoemperfil(58,7%;␬=0,414,p<0,05);nenhum

apresentavaobstruc¸ãoem configurac¸õesanteroposteriores ouconcêntricas, de acordo com ambos os procedimentos (fig.2).

Noníveldalíngua,20pacientesnaconfigurac¸ão antero-posteriorforamdiagnosticadoscomcolapsogravedasvias respiratórias superiores, quando examinados via MM, em

Tabela1 Demografiadopaciente

Característica Média

Idade,anos±DP 48,5±8,9 Sexomasculino,n(%) 52(82,5%) IAH,eventos/h±DP 33,8±20,5

CP,cm±DP 41,0±3,1

ESE,n±DP 9,5±6,4

Mallampati3-4,n(%) 59(93,7%)

(4)

C P

AP

Concordância 73 92,1 74,6

Discordância 27 7,9 25,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Percentagem (%)

Colapso relacionado com o véu

46

17 5

5

4

1

Figura1 Concordânciadediagnósticodecolapsorelacionado comovéuem configurac¸õesanteroposterior,perfil e concên-trica(AP,anteroposterior;P,perfil;C,concêntrica).

Discordância Concordância

Percentagem (%) 58,7 41,3

0 10 20 30 40 50 60 70

Percentagem (%)

Concordância de diagnóstico de colapso orofaríngeo em configuração em perfil

39

24

Figura2 Concordânciadodiagnósticodecolapsoorofaríngeo emconfigurac¸ãoemperfil.

Discordância Concordância

Percentagem (%) 23,8 76,2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Percentagem (%)

Concordância do diagnóstico de colapso da língua em configuração anteroposterior

15

48

Figura3 Concordânciadodiagnóstico decolapsodalíngua emconfigurac¸ãoanteroposterior.

comparac¸ão com51pacientesdiagnosticados pormeiode DISE.Issorevelaumafaltadeconcordâncianodiagnóstico de colapso grave relacionado com a língua entre os dois métodos(76,2%;␬=0,026,p>0,05)(fig.3).

No nível da epiglote (configurac¸ão anteroposterior), observou-secolapsograveem11pacientesexaminadospor MMemcomparac¸ãocom39pacientes,quandoexaminados porDISE,oquedemonstrafalta deconcordânciaentreos doismétodos(57,1%;␬=0,107,p>0,05).

P AP

Concordância 42,9 87,3

Discordância 57,1 4,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Percentagem (%)

Concordância do diagnóstico de colapso da epiglote em configurações anteroposterior e em perfil

2 36

55

8

Figura4 Concordânciadodiagnósticodecolapsodaepiglote emconfigurac¸õesanteroposterioreemperfil(AP, anteroposte-rior;P,perfil).

Em contrapartida, na configurac¸ão em perfil, cinco pacientes examinadospor MM, em comparac¸ão com nove pacientesexaminadosporDISE,foramdiagnosticados com colapso davia respiratória superiorgrave, oque demons-tra concordância significativa (87,3%; ␬=0,383, p<0,05)

(fig.4).

Discussão

Aidentificaçãodolocaledopadrãodecolapsodavia respi-ratória superior é essencial para prescrever com precisão abordagens terapêuticas para pacientes com SAOS. Além disso, ospacientessãopropensosa terdiferenteslocaise padrõesdecolapsodavia respiratóriasuperior,bemcomo uma gama de graus de gravidadeda doença. Portanto, a identificaçãodeumtratamentocirúrgicoprecisopara paci-entescomSAOSiráreduzirgastosdesnecessários.10,11

Vários métodos têm sido usados para diagnosticar a presenc¸a de colapso grave da via respiratória superior específicodeumnível.12,13_Em_1977,_Weitzman_et_al.5

intro-duziramumexameendoscópicoparaidentificarolocalde colapsodaviarespiratóriasuperiorempacientescomSAOS. Umatécnicaquetemsidoprontamenteusadaemcenários clínicosé a MM.Essatécnica podeserfeitaem pacientes comSAOSparadeterminarolocaldaobstruçãonasvias res-piratóriassuperiores,umavez queé ummétodobaratoe defácilexecuçãoquepodefornecerinformaçõesvaliosas. Nopresenteestudo,aMMfoifeitaemposiçãodedecúbito dorsal diferente daquela de estudos anteriores. O meca-nismo responsável pelo agravamento daOSA em decúbito dorsalpermaneceobscuro.Omaisprováveléqueserefira aoefeitodagravidadesobreotamanhoouaformadavia respiratória superior. Umavia respiratória faríngea menor naposiçãosupina,queatornamaisvulnerávelaocolapso,é umaexplicaçãointuitiva.Noentanto,estudossobreo tama-nhodafaringeentreasduasposturassãoinconsistentes.2,3

(5)

que,apesardasdiferençasdeexperiênciados examinado-res,haviaumaaltaconcordânciainterexaminadorefoium examevalioso.Noentanto,umalimitaçãoéqueeleéfeito emumestadodevigíliaeagravidadedocolapsodifereentre umestadoconscienteeinconsciente,provavelmentedevido adiferençasnotônusdomúsculofaríngeosuperior.Poressa razão, muitos estudos têm seconcentrado na endoscopia duranteosono.Borowieckietal.7_não_observaram_qualquer

obstruc¸ãononíveldalaringeduranteo sonodedez paci-entescom apneiado sonoe hiperssonia.Crofte Pringle15

introduziramaDISEem1991.Essetipodeendoscopia visua-lizadiretamenteocolapsodasviasrespiratóriassuperiores empacientesdeitadosemposic¸ãosupina.

A DISE tem sido frequentemente usada em ambientes clínicos. No entanto,a nossa compreensãodas vantagens associadas à DISEfoi obscurecida devido à multiplicidade e complexidadedos sistemas de classificac¸ão usados para compararosresultadosentreosestudos.15---18

VáriosestudoscompararamosresultadosobtidoscomMM aosrelatadoscomDISE.Soaresetal.19_reportaram_que_esses

métodos endoscópicos produziram diagnósticos semelhan-tesdecolapsoretropalatalem53pacientescomSAOS.No entanto,aDISEdemonstrouumaincidênciamuitomaiorde colapsoretrolingualgravedoqueaMM.Além disso, Cava-liere et al.20 _demonstraram _que _o _uso _de _MM _seria _mais

provavelmenteindicado paralevantara hipótesede diag-nósticodeobstruçãodalaringeempacientescomSAOS.Em geral,osdadossobreacomparaçãodeDISEcomMMem ter-mos deidentificação dolocal e padrãode colapso davia respiratóriasuperiorpermanecemescassos.

Nesteestudo,comparou-seodiagnósticodoslocaisedo graudecolapsodaviarespiratóriasuperior,deacordocomo sistemadeclassificaçãoVOTE,entreosdoismétodos endos-cópicos.EmboraMMsejaumtestedinâmico,enquantoVOTE éumaclassificaçãoestáticaparaaidentificaçãodolocale padrãodecolapsodaviarespiratóriasuperior,acomparação dos resultados desses diferentes métodos parece não ser ideal.Portanto,nenhumsistemadeclassificaçãodinâmica foi usado para a identificação do local e o padrão de colapso das vias respiratórias superiores na literatura. O sistemadeclassificaçãoVOTEfornececonhecimento estatís-ticovaliosodeobstruçãodasviasrespiratóriassuperiorese apenasaobstruçãopodeserdeterminadacomoconfiguração anteroposterior, em perfil ouconcêntrica. Portanto,pode ser inadequado para a identificação exata do colapso da via aérea superior. O sistema de classificação VOTE con-tém as estruturas mais comumente envolvidas, o grau e a configuração da obstrução relacionados a elas. Embora o sistema de classificação VOTE não reflita o grau de eventos obstrutivos das vias respiratórias superiores de maneiraexata,proporcionaumconhecimentovaliosopara aidentificaçãodo locale opadrãodecolapso davia res-piratóriasuperior. Nãoexisteconsensosobreosistemade classificaçãodopadrãoouroparaidentificação decolapso davia respiratória superior. Além disso, o uso de um sis-temadeescoreuniversalpodefacilitaraavaliaçãocientífica dos estudos feitos em centros únicos, bem como estu-dosmulticêntricos,oquepossibilitandoacomparaçãodos resultados.17,20 _A_falta _de_dados_dificulta _o_{esclarecimento}

deváriasquestõescontroversas.Aclassificac¸ãoVOTEéum método de avaliac¸ão qualitativo medido como o grau de

eventosobstrutivosdasviasrespiratóriassuperiores,quese concentraem estruturasprimárias quecontribuem parao colapsodasviasrespiratóriassuperioresesuarelac¸ãocoma gravidadedocolapso.20,21_A_gravidade_associada_do_colapso

e a sua classificac¸ão dependemde experiências e confia-bilidade do cirurgião.17 _A _obstruc_¸ão _das _vias_{respiratórias}

superioreséclassificadacomonenhuma,parcialetotal;uma classificaçãogeral, masqueéútil paraorientarasopções detratamento para pacientes com SAOS, uma vez que é difícildeterminarumaporcentagemexatadeobstruçãoem pacientes.

A úvula e o palato mole são os principais fatores envolvidos no colapso do nível velofaríngeo em pacien-tes com SAOS.16,22 _A _obstruc_¸ão _desse _nível _pode _ocorrer

porcolapsoemumaconfigurac¸ãoanteroposterior,em per-filouconcêntrica.21 _Em_nosso_estudo,_houve_{concordância}

estatisticamentesignificativaentreos doisprocedimentos endoscópicos para todas as configurações com relação à obstruçãorelacionadacomavelofaríngea.

Tonsilas, tecidos daparedelateraldafaringeque con-sistemem musculatura e coxins gordurosos parafaríngeos adjacentes, contribuem para o colapso do nível orofa-ríngeo em pacientes com SAOS.12,13 _A _obstruc_¸ão _nesse

nívelpodeocorrervia colapsonaconfigurac¸ão emperfile concêntrica.23 _Observou-se _{concordância} _{estatisticamente}

significativanodiagnósticodeobstruc¸õesrelacionadascom aorofaringena configurac¸ãoemperfilentreosdois méto-dos.

A obstruc¸ão relacionada com a língua é um achado comumem pacientescomSAOSe éidentificada principal-menteemumaconfigurac¸ãoanteroposterior.23 _A_dilatac_¸ão

dotônusmusculardalínguaémaispronunciadaem pacien-tescomSAOS.22---24_Em_nosso_estudo,_a_presenc_¸a_e_o_grau_de

obstruçãodalínguadiferiampelométodo,MMindicacolapso graveem20pacienteseDISEindicaquedagraveem51 paci-entesnaconfiguraçãoanteroposteriornoníveldalíngua.No presenteestudo,apresençadeobstruçãodalínguafoimaior doquenosestudosanterioresnaliteratura.Variáveisde con-fusão abordadas incluem sedação profunda, escores mais elevados de Mallampati, observação extremamente sensí-veleexameprolongado.Nopresenteestudo,nãousamosa monitoraçãodeíndicebispectralparadeterminar,deforma objetiva,oníveldesedação.Alémdisso,nãoafirmamosque oníveldesedaçãofoisemelhanteemtodosospacientes.Em segundolugar,existeumaheterogeneidadeentreopresente estudoeoutrospublicadoscomrelaçãoaoescore de Mal-lampati.Emterceirolugar,aexperiênciadocirurgiãopode afetaraidentificaçãodolocaledopadrãodecolapsodavia respiratóriasuperior.Emgeral,diversas variáveissão dife-rentesentreospacientescomSAOS,inclusiveidade,índice demassacorporal,cirurgiasanteriores,variáveis cefalomé-tricas,sexoeetnia,quecontribuemparaaheterogeneidade entreopresenteestudoeoutrosjápublicados.

(6)

EmumestudoprospectivodeGregorioetal.1_relatou-se

quemaisobstruçõesretroglossaisforamdetectadasdurante aendoscopiadosono,emcomparaçãocomMM. Poroutro lado,DISEnãoéumestadodesononatural.Nosononatural, háumareduçãonotônusdomúsculogenioglossoduranteo sonoNREMeREM,queé maispronunciadana AOSdoque o normal. Durante a sedação inconsciente com propofol, reduçõesnotônusdogenioglossotambémocorremepodem contribuirparaocolapsodabasedalíngua.

Aslimitaçõesdesteestudosãootamanhodaamostra,a faltadoníveldesedaçãoeainexistênciaderandomização. Seodesenhodoestudofosserandomizado, comamostras maiores,poderiasermaisvalioso.

Conclusão

Observou-seconcordânciaestatisticamentesignificativano diagnósticodeobstruçõesrelacionadascomovéuea oro-faringe entre MM e DISE. Em contraste, não observamos essa concordânciaentreas técnicasquando identificamos obstruçãorelacionadacomalínguaeaepiglote.Noentanto, MMpodeserfeitaempacientescomSAOSparadeterminar olocaldaobstruçãonasviasaéreassuperiores,umavezque éummétodobaratoedefácilexecução,quepode proporci-onaralgumconhecimentodopadrãodecolapsodafaringe. NossosresultadossugeremqueaDISEéummétodofácilde usar,seguroeválidoparaidentificaragravidadedocolapso davia respiratória superior em diferentes níveis das vias respiratórias.Tambémrecomendamosousodaclassificação VOTEemcombinaçãocomaDISE.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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