REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
ESPECIAL
Comparac
¸ão
de
três
técnicas
diferentes
de
inserc
¸ão
com
a
máscara
laríngea
LMA-Unique
TM
em
adultos:
resultados
de
um
estudo
randômico
Merih
Eglen
a,
Bahar
Kuvaki
b,
Ferim
Günenc
¸
b,
Sule
Ozbilgin
b,∗,
Semih
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¸lü
b,
Ebru
Polat
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Emel
Pekel
daMalatyaStateHospital,DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCare,Malatya,Turquia
bDokuzEylülUniversity,MedicalFaculty,DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCare, ˙Izmir,Turquia cSamsunStateHospital,DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCare,Samsun,Turquia
dFlorenceNighthingaleHospital,DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCare, ˙Istanbul,Turquia
Recebidoem17dedezembrode2015;aceitoem13dejulhode2016 DisponívelnaInternetem16demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE
Técnicadeinserc¸ão; Máscaralaríngea; Dispositivo supraglótico
Resumo
Justificativa: Atécnicadeinserc¸ãocomamanobratripladasviasaéreaspermitiuainserc¸ão mais rápida da ML. Este estudo comparou três técnicas de inserc¸ão da máscara laríngea UniqueTM.
Métodos: Foramincluídosnoestudo180pacientesASAI-II,entre18-65anos.Ospacientesforam aleatoriamentedesignadosparagruposdemanobradasviasaéreaspadrão,rotacionaletripla. Nogrupopadrão(n=60),amáscaralaríngea(ML)foiinseridacomatécnicadigitalintraoral. Nogrupo tripla(n=60),aMLfoi inseridacomatécnicademanobratripladasviasaéreas (aberturabucal,extensãodacabec¸aeelevac¸ãodamandíbula).Nogruporotacional(n=60), aMLfoiinseridacomatécnicadeinserc¸ãodetrásparafrente,comoumacânuladeGuedel. Inserc¸ãobem-sucedidanaprimeiratentativa,tempodeinserc¸ãobem-sucedida,avaliac¸ãopor fibraóptica,morbidadedasviasaéreaserespostashemodinâmicasforamavaliados.
Resultados: Osucesso dainserc¸ão naprimeira tentativafoi de88,3% para ogrupopadrão, 78,3%paraogruporotacionale88,3%paraogrupotripla.Ataxadesucessoglobal(definida comoinserc¸ãobem-sucedidanaprimeiraesegundatentativas)foide93%paraogrupopadrão, 90% para ogruporotacional e95%para ogrupo tripla.Otempo de inserc¸ãobem-sucedida foisignificativamentemenornogrupotripla(média[intervalo]8,63[5-19]s),emcomparac¸ão comogrupopadrão(11,78[6-24]s)eogruporotacional(11,57[5-31]s).Aavaliac¸ãoporfibra óptica,amorbidadedasviasaéreaseasrespostashemodinâmicasforamsemelhantesemtodos osgrupos.
Conclusões: Astécnicasdeinserc¸ãorotacionaledemanobratripladasviasaéreassãoopc¸ões aceitáveis.Atécnicademanobratripladasviasaéreasapresentataxasmaisaltasdesucesso
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:sozbilginmd@gmail.com(S.Ozbilgin). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.007
globalepermite umtempo menordeinserc¸ãodaMLe,portanto,deveserconsiderada em situac¸õesdeemergência.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Insertiontechnique; Laryngealmask; Supraglotticairway device
ComparisonofthreedifferentinsertiontechniqueswithLMA-UniqueTMinadults: resultsofarandomizedtrial
Abstract
Background: Thetriple airwaymaneuverinsertion techniqueallowed fasterinsertionofthe LMA.Thisstudycomparedthreedifferentinsertiontechniquesofthelaryngealmask airway--UniqueTM.
Methods:OnehundredandeightyASAI-II patientsaged18-65 yearswereincludedintothe study.Patientswererandomlyallocatedtothestandard,rotationalandtripleairwaymaneuver (triple)group.Inthestandardgroup(n=60),theLMA(LaryngealMaskAirway)wasinsertedwith digitalintraoralmanipulation.Inthetriplegroup(n=60),theLMAwasinsertedwithtripleairway maneuver(mouthopening,headextensionandjawthrust).Intherotationalgroup(n=60),LMA wasinsertedback-to-front,likeaGuedelairway.Successfulinsertionatfirst attempt,time forsuccessfulinsertion,fiberopticassessment,airwaymorbidityandhemodynamicresponses wereassessed.
Results:Successful insertionatthefirst attemptwas 88.3%for thestandard, 78.3%for the rotationaland88.3%forthetriplegroup.Overallsuccessrate(definedassuccessfulinsertion atfirstandsecondattempt)was93%forthestandard,90%fortherotationaland95%forthe triplegroup.Timeforsuccessfulinsertionwassignificantlyshorterinthetriplegroup(mean [range]8.63[5-19]s)comparedwiththestandard(11.78[6-24]s)androtationalgroup(11.57 [5-31]s).Fiberopticassessment,airwaymorbidityandhemodynamicresponsesweresimilarin allgroups.
Conclusions:Rotationalandtripleairwaymaneuverinsertiontechniquesareacceptable alter-natives.Tripleairwaymaneuvertechniqueshowshigheroverallsuccessratesandallowsshorter insertiontimeforLMAinsertionandshouldthereforebekeptinmindforemergentsituations. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Amáscaralaríngea(ML)é umdispositivosupraglóticoútil paraomanejodasviasaéreas duranteaanestesiagerale emsituac¸õesdeemergência.Comoumdispositivoopcional das vias aéreas, o uso da ML é recomendado durante a ressuscitac¸ãocardiopulmonar (RCP) por ser maisrápida e fácildeinserirdoqueotubo traqueal.1 Ométodopadrão
deinserc¸ãodescritopeloDr.Brain2 é relativamentefácil,
mas às vezes é impossível inserir a ML com o método padrão. Contudo, o tempo e a facilidade do manejo das vias aéreas podem ser de importância vital em situac¸ões emergentes. Desde a sua criac¸ão, a ML sofreu várias modificac¸õesreferentesaotipoeaomaterialquetornaram outrosmétodosdeinserc¸ãopossíveis,maisrápidose mais fáceis do que o método padrão. A manipulac¸ão dentro daboca podeocasionar o risco de ooperador lesionar os dedosecontrairinfecc¸ões.Porém,nãoépossível evitara manipulac¸ão intrabucal quandoa técnica padrão oua ML clássicaéusada.BrimacombeeKeller3demonstraramque
ainserc¸ãodeumaMLdescartávelnãorequerainserc¸ãodos dedosnabocadopaciente.OusodeumaMLmaisrígidae descartáveltemaumentadoe,nofuturo,outrastécnicasde inserc¸ãodaMLpoderãosurgir.Emnossaclinica,preferimos amanobra tripladas vias aéreas oua técnica derotac¸ão
quando usamos uma ML descartável.4 Essas também são
as duas técnicas preferidas entre outrosanestesiologistas porquenãoexigemmanipulac¸ãointrabucal.3,5Contudo,não
háestudosnaliteraturaquetenhamfeitoumacomparac¸ão entreessasduastécnicaseatécnicapadrãoparaainserc¸ão deMLdescartável.
Nesteestudo,comparamostrês técnicasdeinserc¸ãono intuitodeidentificarométodomaisfácilerápidodeinserir umaMLdescartável.
Métodos
Após obteraaprovac¸ãodoComitê deÉtica dainstituic¸ão (DokuzEylulUniversity,FacultyofMedicine, ˙Izmir,Türkiye) e assinatura em termo de consentimento informado, 180 pacientesadultosconsecutivos,ASAI-II,entre18-65anos, submetidosaprocedimentoscirúrgicosderotinanosquaiso usodeMLeraaplicável,foramrecrutadosparaesteestudo. Os pacientes com via aérea difícil reconhecida, abertura bucal < 2,5cm, índice de massa corporal > 35kg.m−2 ou
aqueles de risco para aspirac¸ão foram excluídos. Idade, sexo,peso,estaturaegrausdeMallampatiforamregistrados naavaliac¸ãopré-anestesia.
Comparac¸ãodetrêstécnicasdiferentesdeinserc¸ãocomamáscaralaríngeaLMA-Unique 523
(BIS-VistaTMAspectMedicalSystems,Newton,MA,EUA)foi
aplicada.Midazolam(0,02mg.kg−1)foiadministradono
iní-ciodapré-oxigenac¸ão.Aanestesiafoiinduzidacomfentanil (1---2g.kg−1) e propofol (2---2,5mg.kg−1). A profundidade
adequada para a inserc¸ão da ML foi avaliada de acordo com o índice bispectral (BIS). Quando o BIS ficou≤40, a máscaralaríngeaUnique(LMAUniqueTM,IntaventOrthofix,
Maidenhead,Berkshire,Inglaterra)foiinserida.Os pacien-tesforamrandomicamentealocadosemumdostrêsgrupos, comnúmeros aleatóriosgeradospor computador:padrão, rotac¸ãoemanobratripla.Emtodasastécnicasdeinserc¸ão, omanguito daMLfoi desinsufladoe aML umedecidacom sorofisiológico.
Doses adicionais de propofol (0,5-1,0mg.kg−1) foram
administradas para manter o valor de BIS próximo a 40 durante astentativasde inserc¸ão.A selec¸ão de tama-nho daML seguiuas recomendac¸ões dofabricante e teve comobaseopesocorporal.
Nogrupopadrão(n=60),aMLfoiinseridacomométodo padrãodescritoporBrain.2Nogrupomanobratripla(n=60),
atécnicaenvolveuasseguintesetapasdescritasporKuvaki etal.4:(a)seguraraMLUniquenoterc¸omédiodotuboentre
odedoindicadoreopolegardamãodominante;(b)fazera ‘‘manobratripladasviasaéreas’’---acombinac¸ãode exten-sãodacabec¸a,aberturadabocaeelevac¸ãodamandíbula; (c)pressionardiretamenteaML(dafrenteparatrás)contra o palato duro e empurrá-la ao longo doarco palatofarín-geoposteriorcomodedoindicadoreopolegar;(d)quando osdedosindicadorepolegaralcanc¸aremaboca,aposic¸ão dodedoindicadoréajustadademodoquepuxeparacima sobreasuperfícieinferiordotubo;(e)empurraraMLUnique paraasuaposic¸ãofinalsegurandootubodamáscara.Esse grupo foi originalmente definido como ‘‘técnica direta’’, masdepois foidefinidoneste estudocomo ‘‘manobra tri-pla’’paraenfatizaramanobratripladasviasaéreasquenão foiaplicadanosoutrosdoisgruposdesteestudo.4Nogrupo
rotac¸ão(n=60),aMLfoiinseridacomatécnicaderotac¸ão semaplicaramanobratripladasviasaéreas.Asetapas(a,d, e)sãoasmesmas,masaMLUniquefoiinseridadetráspara frente,comoumacânuladeGuedel,edepoisgirada180◦
no sentidoanti-horárioàmedidaqueéempurradaparadentro dahipofaringe.6
Todas as inserc¸ões dos dispositivos foram feitas pelos mesmospesquisadoresexperientesnastécnicasdeinserc¸ão da ML. Após a inserc¸ão, o manguito (cuff) foi insuflado comummanômetropara estabelecera pressão intraman-guito em 60cmH2O. Onúmero detentativas deinserc¸ão
daMLeo tempoparaobteraprimeiraventilac¸ão satisfa-tóriaforamregistrados.OtempoentrepegaraMLeobter aprimeira ventilac¸ãoeficaz (evidenciadapelo formatoda ondadedióxidodecarbonoexpiradoemovimento simultâ-neodotórax)foiestabelecido comootempodeinserc¸ão. Frequênciacardíacae pressão arterialmédia(PAM) foram registradaslogoantesdainserc¸ãododispositivoenos minu-tos1, 3e5 apósa inserc¸ão.Aanestesia foimantida com O2, ar esevoflurano. Todososeventosadversos,inclusive
dessaturac¸ão(SpO2inferiora92%),obstruc¸ãodasvias
respi-ratórias,tosse,engasgos,laringoespasmoetraumatismodas viasaéreas(definidocomoapresenc¸adesangueaoremover aML)tambémforamregistrados.Duastentativasforam per-mitidasantesdeconsiderarmosa inserc¸ãocomo fracasso. Quandoduastentativasfalharamcomumatécnica,umadas
outrasduas técnicasfoiaplicada comoopc¸ão deinserc¸ão (acritériodoanestesista).Emcasodeinserc¸ãomalsucedida, aintubac¸ãotraquealfoifeita.
Apósainserc¸ãobem-sucedida,aavaliac¸ãopormeiode fibraópticafoifeitaporumobservadorqueestavaausente durante a inserc¸ão da ML. A avaliac¸ão foi feita com a inserc¸ãodeumendoscópiodefibraóptica(Fujinon Fibers-copeNAP-SL,FujinonCorporation,Saitama,Japão)notubo de via aérea até aproximadamente 1cm proximal ao fim dotubo.Avisibilidadedalaringefoiclassificadadeacordo com a seguinte escala: 4=visibilidade apenas das pregas vocais;3=visibilidadedaspregasvocaisedaepiglote poste-rior;2=visibilidadedaspregasvocaisedaepigloteanterior; 1=semvisibilidadedaspregasvocais.7
Nofimdoprocedimento,apressãointramanguitodaML foimedidaeemseguidaaMLfoiremovidaemumplano pro-fundodeanestesia.AoremoveraML,apresenc¸adesangue emsuasuperfíciefoiregistrada.Apóscomec¸arema respon-deraoscomandos,ospacientesforamtransferidosparaa saladerecuperac¸ãoeavaliadosparadordegarganta,com umaescaladeclassificac¸ãonumérica(NRS)de10pontos,e reavaliadosapós24h.Umobservadorcegadoparaatécnica deinserc¸ãoavaliouessesdados.
Os desfechos primários foram: determinar a inserc¸ão bem-sucedidadaMLUniquenaprimeiratentativa,otempo deinserc¸ão,aavaliac¸ãoviafibraópticadavisibilidadedas vias aéreas na comparac¸ão de três técnicas de inserc¸ão. Osdesfechossecundários,comomorbidadedasviasaéreas e resposta hemodinâmica à inserc¸ão, também foram comparados.
Análiseestatística
Ocálculodotamanhodaamostrafoifeitocombaseno pres-supostodequeatécnicademanobratripladasviasaéreas ouatécnicaderotac¸ãomelhorariamataxadesucessona primeiratentativade75%para98%.Com˛de0,05epoder
de 80%, 50 pacientes em cada grupo foram necessários. Devidoàprobabilidadedefaltadedadosedeexclusãode pacientes,60pacientesforamrecrutadosparacadagrupo. Idade,peso corporal, tempodeinserc¸ão bem-sucedida daMLetempodeusodaMLforamcomparadoscomAnova de um fator. Sexo, tamanho da ML, número de tentati-vas de inserc¸ão da ML, taxa de sucesso e incidência de complicac¸õesforamavaliadoscomotestedoqui-quadrado. Frequênciacardíaca,PAMeBISpararespostaàinserc¸ãodo dispositivoforam comparados com a análise de variância (Anova).Umvalordep<0,05foiconsideradosignificativo. Osresultadosforamexpressosemmédia±DP,média (inter-valo),númeroouporcentagem(%).Aanáliseestatísticafoi feitacomoprogramaSPSSversão15.0paraWindows (Chi-cago,IL,EUA).
Resultados
Tabela1 Característicasdospacientesnosgrupospadrão,rotac¸ãoemanobratripla
Padrão(n=56) Rotac¸ão(n=54) Tripla(n=57) p-valor
Homem/Mulher 23/33 29/25 29/28 0,37
Idade;anos 40,01±12,19 35,64±13,65 41,52±14,27 0,06 Peso(kg) 71,28±12,22 71,83±12,53 73,12±11,79 0,71 Estatura(cm) 165,57±10,53 169,07±9,98 168,17±10,84 0,19
Mallampati(I/II) 40/16 48/6 48/9 0,05
Dadosexpressosemnúmero(n)oumédia±DP.
dastaxasdesucesso.Osgruposeramsemelhantesquantoa idade,sexo,peso,estatura,estadofísicoASA,graude Mal-lampati,tipoedurac¸ãodacirurgia(p>0,05).Osdiferentes tamanhosdeMLtambémforamcomparáveisentreosgrupos (p=0,25).
O sucesso da inserc¸ão na primeira tentativa não foi estatisticamente significativo entre os grupos (tabela 2). O tempode inserc¸ão bem-sucedida foi significativamente menornogrupomanobratripla(8,63s)emcomparac¸ãocom os grupos padrão (11,78s; p=0,0001) e rotac¸ão (11,57s; p=0,001).Osgrupospadrãoerotac¸ãonãodiferiramentre si(p>0,05).Nãohouvereac¸ãoàinserc¸ão.
Osresultados da avaliac¸ão via fibra óptica,bem como os de morbidade, foram semelhantes entre os grupos (tabela2).Dospacientesqueapresentaramumaquantidade
significativadesanguenaMLàremoc¸ão,cincodosoitodo grupopadrão,quatrodosseisdogrupomanobratriplaeos três dogruporotac¸ãohaviamsidosubmetidosà dacriocis-torrinostomia intranasal,na qualapresenc¸adesangueno dispositivosupraglóticoéaceitável.
Não houve diferenc¸a significativa entre os grupos em relac¸ãoàsrespostashemodinâmicas(p>005).
Dessaturac¸ão (SpO2 inferior a 92%), obstruc¸ão das vias
aéreas,tosse,engasgosoularingoespasmonãoforam obser-vados.
Discussão
Mostramosque,emtermosdecaracterísticasdeinserc¸ão, complicac¸õesdasviasaéreaserespostashemodinâmicas,as
Tabela2 Temposmensuradosparaastécnicasdeinserc¸ãodaMLeresultadosnopós-operatório
Padrão(n=56) Rotac¸ão(n=54) Tripla(n=57) p-valor
Tempodeinserc¸ão bem-sucedida(s)a
11,78 (6-24)
11,57 (5-31)
8,63 (5-19)
0,0001b
0,001c
>0,05d
Sucessona1atentativa 53(88,3) 47(78,3) 53(88,3) 0,20
Taxaglobaldesucessoe 56(93,3) 54(90) 57(95) 0,55
Visãoviafibraóptica
4 27(48,2) 27(50) 23(40,4) 0,52
3 9(16,1) 14(25,9) 18(31,5)
2 15(26,8) 10(18,5) 13(22,8)
1 5(8,9) 3(5,6) 3(5,3) 0,68
SanguenaMLàremoc¸ão
Semsangue 43(77) 47(87) 43(75) 0,39
Trac¸odetectável 5(9) 4(7) 8(14)
Significativo 8(14) 3(6) 6(11)
Pacientescomdordegarganta
Nenhuma 53(95) 49(91) 52(91) 0,59
Leve 3(5) 4(7) 5(9)
Moderada 0 1(2) 0
Intensa 0 0 0
Disfonia 0 1(2) 0 0,32
Disfagia 1(2) 0 1(2) 0,45
Dadosexpressosemmédia(intervalo)oun(%).
aDefinidocomootempoentrepegaramáscaralaríngeaeobteraprimeiraventilac¸ãoeficazevidenciadapeloformatodeondade
dióxidodecarbonoexpiradoemovimentosimultâneodotórax.
b Valordepentreosgrupospadrãoemanobratripla. c Valordepentreosgruposrotac¸ãoemanobratripla. d Valordepentreosgrupospadrãoerotac¸ão.
e Definidocomoinserc¸ãobem-sucedidanaprimeiraesegundatentativas.
Comparac¸ãodetrêstécnicasdiferentesdeinserc¸ãocomamáscaralaríngeaLMA-Unique 525
técnicasdemanobratriplaederotac¸ãopodemseropc¸ões paraa técnica deinserc¸ão padrão. Atécnica demanobra tripla possibilita a inserc¸ão maisrápida daML do que as outrasduastécnicas.
Umapesquisasobreainserc¸ãodeMLmostrouque ape-nas30-34%dosanestesiologistaspreferematécnicapadrão eque36-42%nãoestavamdispostosausaratécnicapadrão deinserc¸ão.5Astécnicasdeinserc¸ãopreferidaspelos
anes-tesiologistas que participaram deste estudo foram as de insuflac¸ãoparcialdomanguito,rotac¸ãoeelevac¸ãoda man-díbula. De acordo com os autores, o motivo da busca pormétodos diferentesdeinserc¸ãoé aumentarataxa de sucesso.
Relatou-sequeataxadesucessodainserc¸ãonaprimeira tentativacomumaMLUniquevariade77%a100%equea taxaglobaldesucessovariade93%a100%.3,8---13Ostempos
de inserc¸ão para a ML Unique variam de 14,7s e 43s.3,12
As taxas de sucesso para os três grupos de nosso estudo foramconsistentescomessesresultados,masostemposde inserc¸ãoparatodososgruposforammaisrápidosdoqueos publicadosnaliteratura.
No presente estudo, a taxa de sucesso para a técnica padrãofoide88,3%eaumentoupara93,3%apósduas ten-tativas.BrimacombeBerry14relatouqueseatécnicapadrão
forusadacorretamente,ataxadesucessonaprimeira ten-tativadeveserde95,5%emmenosde20segundos(s).Ao contráriodesseestudo,nãoobtivemosessataxanaprimeira tentativade inserc¸ãocomqualquer dastrês técnicas usa-das. De forma semelhante, há alguns outros estudos nos quais essas mesmas taxas de sucesso também não foram obtidas.15---17 Alémdisso, taxadesucessotãobaixaquanto
75%naprimeiratentativafoirelatadanaliteraturaparaa técnicapadrão.18
Para a técnica de rotac¸ão, a taxa de sucesso da inserc¸ão na primeira tentativa foi de 78,3% e aumentou para 90% após duas tentativas. Em comparac¸ão com os outros grupos, uma segunda tentativa foi necessária em mais pacientes do grupo rotac¸ão. Em nosso estudo com a ML SoftsealTM (SSLM, Portex Ltd, Hythe, Kent,
Ingla-terra) também notamos que uma segunda tentativa foi mais necessária com a técnica de rotac¸ão do que com a técnica direta.4 Em outro estudo, a taxa de sucesso
na primeira tentativa de inserc¸ão foi relatada em 86%. Porém, nesse estudo um bloqueador neuromuscular foi administradoparafacilitar ainserc¸ão.16 A inserc¸ãodaML
com o lúmen voltado para trás facilita o avanc¸o sobre o ângulo suave contra a parede posterior da faringe. De acordocomnossaexperiência,aoutravantageméqueessa técnicanãorequermanipulac¸ãointraoralouassistência.Em crianc¸as,atécnicaderotac¸ãoestáassociada ataxasmais elevadasdesucessoparaainserc¸ãoemenorincidênciade complicac¸ões.19 Orelato detaxasmenoresdesucessoem
adultos podeser atribuído a diferenc¸as entrea estrutura anatômicadasviasaéreasemcrianc¸aseadultoseao tama-nhomaiordosdispositivossupraglóticosparaadultos.
Para a técnica de manobra tripla, a taxa de sucesso naprimeira tentativafoisemelhanteàdatécnicapadrão. Na segunda tentativa, a taxa de sucesso subiu para 95%; essa diferenc¸a nãofoiestatisticamente significativaentre os grupos. No entanto, o tempo para umainserc¸ão bem--sucedidafoi significativamente menor nogrupo manobra tripla do que nos outros grupos. Uma diferenc¸a de 3s
pode não ser significativa na prática de rotina, mas podeser útil em situac¸ões deemergência nomanejo das viasaéreas.
Emnossoestudoanterior,ataxadesucessodeinserc¸ão paraaMLSoftsealnaprimeiratentativafoide98%eotempo deinserc¸ãofoide20s(8-56s)quandoatécnicademanobra triplafoiaplicada.4 Ataxa desucessodainserc¸ão na
pri-meiratentativafoimaioreotempomédiodeinserc¸ãofoi maislongo doque no presente estudo. Em nossa clínica, há muitos anos preferimos aplicar a técnica de manobra tripla ou a de rotac¸ão quando usamos uma ML descartá-vel.Nossaexperiênciacomessastécnicasaumentaacada dia, o que pode serum motivo para a obtenc¸ão de tem-posmaisrápidosdoqueem nossoestudo anterior.4 Outra
razãoparaesseresultadopodemserosdiferentesdesenhos e/oumateriaisdaML.Otubodeviaaéreamaislargoemais rígidoeomanguitomaissuavedaMLSoftsealpodemestar relacionadosataxasmaiselevadas desucessodeinserc¸ão comatécnicademanobratripladasviasaéreas.Háalguns estudosna literatura que compararam asmáscaras larín-geasUnique e Softsealcom a técnica de inserc¸ão padrão erelataramtaxasdesucessomaiselevadasnaprimeira ten-tativa para o grupo ML Unique. Nessesestudos, o tempo deinserc¸ãodaML Softsealfoimaislongodoqueo daML Unique.9,20
Háoreconhecimentodequeaventilac¸ãopulmonarécom frequênciaadequadaequesinaisclínicosdeumacolocac¸ão imprópriararamentesãoobservados, mesmoquando aML não está na posic¸ão ideal. Esse também foi o caso em nosso estudo e a ventilac¸ão via ML foi sempre adequada emtodososgrupos,independentementedavisualizac¸ãopor fibraóptica.DeacordocomBrimacombeeBerry,21que
ava-liaramdiferentestécnicasdeinserc¸ãocomaMLclássica,a incidênciadequeda(oudobra)daepiglotefoide3,3%com ométodopadrãoede7%comométododerotac¸ão.Goyal etal.22 relataramqueatécnicadeinserc¸ãodopolegarfoi
tãoeficazcomoatécnicadeinserc¸ãododedoindicadorem relac¸ãoàfacilidadeetaxadesucessodeinserc¸ão.Ao con-trário,Krishnaetal.23 mostraramque aMLClassicTM pode
serinseridacomsucesso semprecisar inseriro dedo indi-cadorna boca do paciente, embora a taxa desucesso na primeiratentativatenhasidomaiorcomatécnicapadrão. Emnossoestudoanteriorobtivemosumataxadequedada epiglotecomaMLSoftsealde2%nogrupomanobratripla ede6%nogruporotac¸ão.4Nopresenteestudo, essataxa
foide5%paraambososgrupos(rotac¸ãoemanobratripla). Aquedadaepiglotefoiidentificadaemmaispacientescom atécnicapadrão. Aoyamaetal.24 encontraramresultados
semelhantesparaaquedadaepiglotecomatécnicapadrão, masaincidênciafoimenorcomatécnicademanobratripla. Osautoresconcluíramqueamanobratripladasviasaéreas ampliouoespac¸ofaríngeoediminuiuaincidênciadequeda daepiglote.Noestudomencionadoacima,umbloqueador neuromuscular foi administrado para facilitar a inserc¸ão. Portanto,o bloqueadorneuromuscular podeter influenci-adoaaplicac¸ãodaML. Resultadosdiferentesobtidoscom asmesmastécnicasdeinserc¸ãopodemserexplicadospela experiênciadosoperadoresoupelousodebloqueador neu-romuscularouaindapelosdiferentestiposdeMLs.
reflexos de protec¸ão das vias aéreas, o movimento e as respostashemodinâmicas.Portanto,usamosamonitorac¸ão doBISepadronizamosaprofundidadedaanestesia.Nosso estudo anterior revelou que um BIS alvo entre 40 e 60, recomendado para anestesia geral,25 levou ao aumento
da incidência de movimento do paciente em resposta à inserc¸ãodaML.Portanto,decidimos manteroBIS≤40no momento da inserc¸ão. Nenhum dos pacientes apresentou resposta à inserc¸ão. De acordo com nossos resultados, a inserc¸ão de ML com técnicas diferentes não apresentou diferenc¸asignificativaemrelac¸ãoàrespostahemodinâmica. Asestratégiasparapreveniradordegargantaemnosso estudoforam umedecera ML comsoro fisiológico, permi-tirapenasduastentativasdeinserc¸ãoemonitorarapressão domanguito.Emumestudorecente,sugeriu-sequemedira pressãointramanguitoapósainserc¸ãodaMLreduziuem70% ascomplicac¸õeslaringofaríngeas.Nesseestudo,osautores recomendaramamensurac¸ãorotineiradapressãodo man-guitodaMLcomummanômetroe diminuirapressãopara menosde60cmH2O.26
Em todos os pacientes excluídos do estudo, a ML foi inserida com sucesso com uma das técnicas opcionais. Nãohouve qualquer exigência paraa intubac¸ão. Essa é a confirmac¸ãodeque,casoumatécnicafalhe,outratécnica podeserbem-sucedidaparaainserc¸ãodaML.Portanto,os provedoresdeanestesia devem dominar pelo menosduas técnicasopcionaisparaainserc¸ãodeML.
Há algumas limitac¸ões em nosso estudo. Primeiro, as MLs foram inseridas por dois anestesiologistas experien-tes. A experiência no manejo das vias aéreas pode ter afetado osresultados. Segundo,não foipossível ‘‘cegar’’ os pesquisadores para a inserc¸ão da ML, bem como para a técnica deinserc¸ão, mensurac¸ão do tempode inserc¸ão e número de tentativas. Terceiro, por razões éticas, não abandonamos o uso de analgésicos e, portanto, o uso de analgésicos nos períodos intraoperatório e pós-operatório nãofoiquestionado.
Conclusão
Sugerimosque astécnicasderotac¸ão edemanobratripla dasviasaéreassãoopc¸õesaceitáveisparaatécnicapadrão paraainserc¸ãodeMLem adultos.Considerandoa possibi-lidadedeinfecc¸ãoetraumatismonooperador,astécnicas derotac¸ãoedemanobratripladasviasaéreassão vantajo-sasporquenãorequerem manipulac¸ãointraoral.Atécnica demanobra tripladas vias aéreas apresentou taxa global desucessosuperior etempomenorparaainserc¸ãodaML e,portanto, deveserconsiderada parao manejodasvias aéreasemsituac¸õesdeemergência.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.DeakinCD,NolanJP,SoarJ,etal.EuropeanResuscitation Coun-cilGuidelinesforResuscitation2010Section4.Adultadvancedlife support.Resuscitation.2010;81:1305---52.
2.BrainAIJ.TheIntaventlaryngealmaskinstructionmanual.2nded. Henley-onThames,England:IntaventInternationalSA;1991.
3.Brimacombe J, Keller C. Insertion of the LMA-Unique with and withoutdigitalintraoralmanipulationbyinexperiencedpersonnel aftermanikin-onlytraining.JEmergMed.2004;26:1---5.
4.KuvakiB,Küc¸ükgüc¸lüS,Iyilikc¸iL,etal.SoftSealdisposable laryn-gealmaskairwayinadults:comparisonoftwoinsertiontechniques withoutintra-oralmanipulation.Anaesthesia.2008;63:1131---4. 5.DingleyJ,AsaiT.Insertionmethodsofthelaryngealmaskairway.A
surveyofcurrentpracticeinWales.Anaesthesia.1996;51:596---9. 6.McNicolLR.Insertionoflaryngeal maskairwayin children.
Ana-esthesia.1991;46:330.
7.BrimacombeJ,BerryA.Aproposedfiber-opticscoringsystemto standardizetheassessmentoflaryngealmaskplacement.Anesth Analg.1993;76:457.
8.TanMG,ChinER,KongCS,etal.Comparisonofthere-usableLMA Classicandtwosingle-uselaryngealmasks(LMAUniqueand Soft-Seal)inairwaymanagementbynovicepersonnel.AnaesthIntensive Care.2005;33:739---43.
9.TrümpelmannP,BeringerR,StedefordJ.Arandomisedcomparison of the Portex SoftsealTM laryngeal mask airway with the
LMA--UniqueTMduringanaesthesia.Anaesthesia.2005;60:1218---25.
10.López AM, Valero R, Bovaira P, et al. A clinical evaluation of fourdisposable laryngealmasksinadultpatients.JClin Anesth. 2008;20:514---20.
11.WeberU,OguzR,PoturaLA,etal.Comparisonof thei-gel and theLMA-Unique laryngeal mask airway in patients with mildto moderateobesityduringelectiveshort-termsurgery.Anaesthesia. 2011;66:481---7.
12.BrimacombeJ,KellerC,MorrisR,etal.Comparisonofthe dispo-sableversusthereusablelaryngealmaskairwayinparalyzedadult patients.AnesthAnalg.1998;87:921---4.
13.UppalV,GangaiahS,FletcherG,etal.Randomizedcrossover com-parisonbetween thei-gel andtheLMA-Unique inanaesthetized, paralysedadults.BrJAnaesth.2009;103:882---5.
14.BrimacombeJ.Analysisof1500laryngealmaskusesbyeone ana-esthetistin adultsundergoingroutine anaesthesia. Anaesthesia. 1996;51:76---80.
15.WakelingHG, ButlerPJ, BaxterPJ.The laryngealmask airway: a comparison between two insertion techniques. Anesth Analg. 1997;85:687---90.
16.HaghighiM,MohammadzadehA,NaderiB, etal. Comparingtwo methodsofLMAinsertionclassicversussimplified(airway).Middle EastJAnesthesiol.2010;20:509---14.
17.MatthewPJ,BalaI.Comparisonoflateralandstandardtechniques oflaryngealmaskairwayinsertioninadults.AnaesthIntensiveCare. 2008;36:914---5.
18.MaltbyJR,LokenRG,WatsonNC.Thelaryngealmaskairway:clinical appraisalin250patients.CanJAnaesth.1990;37:509---13. 19.NakayamaS,OsakaY,YamashitaM.Therotationaltechniquewitha
partiallyinflatedlaryngealmaskairwayimprovestheeaseof inser-tioninchildren.PaediatrAnaesth.2002;12:416---9.
20.PaechMJ,TweedieO,StannardK,etal.Randomised,crossover com-parisonofthesingle-useSoftSealTMandtheLMAUniqueTMlaryngeal
maskairways.Anaesthesia.2005;60:354---9.
21.BrimacombeJ,BerryA.Insertionofthelaryngealmaskairway ---aprospective studyof fourtechniques.Anaesth Intensive Care. 1993;21:89---92.
22.GoyalM,DuttA,KhanJoadAS.Laryngealmask airwayinsertion byclassicandthumbinsertiontechnique:acomparison.F1000Res. 2013;9:123.
23.KrishnaHM,KamathS,ShenoyL.InsertionofLMAClassicTMwithand
withoutdigitalintraoralmanipulationinanesthetizedunparalyzed patients.JAnaesthesiolClinPharmacol.2012;28:481---5.
24.AoyamaK,TakenakaI,SataT,etal.Thetripleairwaymanoeuvrefor insertionofthelaryngealmaskairwayinparalyzedpatients.CanJ Anaesth.1995;42:1010---6.
25.Bowdle TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiol Clin. 2006;24:793---822.
