Universidade de Lisboa Faculdade de Letras
Complexidade Sintática em PDL e PEA
Fátima Alexandrina Mendes Martins
Orientadoras:
Professora Doutora Ana Lúcia da Silva Dias Gonçalves dos Santos Professora Doutora Maria Inês Pedrosa da Silva Duarte
Tese especialmente elaborada para a obtenção do grau de Doutor em Linguística
2022
UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE LETRAS
COMPLEXIDADE SINTÁTICA EM PDL E PEA
Fátima Alexandrina Mendes Martins
Orientador(es): Prof. Doutora Ana Lúcia da Silva Dias Gonçalves dos Santos Prof. Doutora Maria Inês Pedrosa da Silva Duarte
Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Linguística Júri
Presidente: Doutora Ana Maria Martins, Professora Catedrática e Diretora da Área de Ciências da Linguagem da Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa
Vogais:
Doutora Maria Fernandes Homem de Sousa Lobo Gonçalves, Professora Associada da Faculdade de Ciências Sociais e Humanas da Universidade Nova de Lisboa Doutora Carla Maria Branco Soares-Jesel, Maître de Conférences da UFR de Linguistique de l’Université Paris Cité
Doutora Marisa Lobo Lousada, Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
Doutora Maria Isabel Segurado Pavão Martins Catarino Petiz, Professora Associada com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Doutora Anabela Proença Leitão Martins Gonçalves, Professora Catedrática da Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa
Doutora Ana Lúcia Silva Dias Gonçalves Santos, Professora Associada da Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa
Instituição Financiadora:
Fundação para a Ciência e Tecnologia |SFRH/BD/80331/2011 2022
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ÍNDICE
AGRADECIMENTOS... III LISTA DE ABREVIATURAS ... V LISTA DE TABELAS ... VII LISTA DE GRÁFICOS... IX RESUMO ... X ABSTRACT ... XI INTRODUÇÃO...
1 CAPÍTULO 1 – PERTURBAÇÃO DO ESPETRO DO AUTISMO
9
1.1. História ... 10
1.2. Principais características de PEA... 16
1.3. Processo de diagnóstico ... 21
1.4. Desenvolvimento linguístico em PEA... 28
CAPÍTULO 2 – PERTURBAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM 37 2.1. História... 38
2.2. Natureza e causa de PDL ... 45
2.3. Processo de diagnóstico ... 46
2.4. Subgrupos de PDL ... 49
2.5. Marcadores clínicos na PDL ... 52
2.6. Impacto da PDL ... 57
CAPÍTULO 3 - PDL E PEA - DIFERENÇAS E SEMELHANÇAS 59 CAPÍTULO 4 - INTERROGATIVAS, RELATIVAS, CONTROLO E COMPLEXIDADE SINTÁTICA: DADOS DO DESENVOLVIMENTO TÍPICO 67 4.1. Interrogativas parciais (ou interrogativas – Wh) ... 69
4.2. Relativas ... 79
4.3. Controlo obrigatório ... 86
4.4. Complexidade sintática ... 95
ii CAPÍTULO 5 - DÉFICES SINTÁTICOS EM PDL E PEA: ENCAIXE,
MOVIMENTO E INTERVENÇÃO 101
5.1. Dificuldades sintáticas em PEL e PEA: investigação em curso... 103
5.2. Perguntas de investigação ... 115
CAPÍTULO 6 - METODOLOGIA 120 6.1. Estruturas testadas ... 124
6.2. Participantes ... 125
6.3. Tarefas de produção ... 130
6.4. Tarefas de compreensão... 135
CAPÍTULO 7 – ANÁLISE DOS RESULTADOS 149 7.1. Tarefa de produção provocada semiestruturada ... 153
7.2. Relativas de sujeito e de objeto com e sem extração longa ... 165
7.3. Relativas de sujeito e de objeto e estruturas de controlo de sujeito e de objeto ... 199
7.4. Relativas e interrogativas-wh de sujeito e de objeto ... 212
CAPÍTULO 8 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 216 8.1. Respostas às questões de investigação ... 248
8.2. Implicações Clínicas ... 263
CAPÍTULO 9 - CONSIDERAÇÕES FINAIS 265 BIBLIOGRAFIA ... 273 ANEXO 1 - Imagens teste da tarefa de produção semiestruturada 304
ANEXO 2 - Itens teste da tarefa de imitação provocada 305
ANEXO 3 - Itens de teste da tarefa de act-out 306
ANEXO 4 - Imagens da tarefa de seleção de agente/tema 307
ANEXO 5 - Itens de teste da tarefa de seleção de agente/tema 308 ANEXO 6 - Itens de teste da tarefa de juízo de valor de verdade 309 ANEXO 7 - Itens de teste da tarefa de elicitação de juízos de referência 310
iii
AGRADECIMENTOS
Esta dissertação resulta do contributo de várias pessoas que, das mais variadas formas, contribuíram para que este estudo fosse possível. A todos quero expressar profundo agradecimento.
Em primeiro lugar, quero agradecer às minhas orientadoras, a Professora Ana Lúcia Santos e a Professora Inês Duarte, pela constante exigência e rigor que impuseram a este trabalho, pela infindável disponibilidade para ler as inúmeras versões que culminaram nesta dissertação e, sobretudo, pela paciência inesgotável de esclarecer as dúvidas de alguém que veio de muito longe.
À Professora Ana Lúcia, devo muito mais do que alguma vez conseguirei expressar. Muito obrigada pelo constante incentivo, pelas conversas agradáveis ao longo destes anos, por ter sido, em todos os momentos, a pessoa que precisei que fosse. Agradeço por tanto que me fez crescer enquanto profissional e enquanto pessoa. Jamais serei capaz de agradecer tudo o que me deu e o quanto aprendi.
À Professora Inês Duarte devo a minha paixão pela sintaxe. Obrigada por aceitar o desafio de orientação deste trabalho e por ter sido a primeira a acreditar ser possível que uma terapeuta da fala trabalhasse nesta área. Agradeço as suas palavras de apoio e encorajamento.
À Fundação para a Ciência a Tecnologia, pelo apoio concedido que me permitiu uma dedicação exclusiva a este estudo nos momentos mais exigentes.
Aos Professores Laurie Tuller, Philippe Prévost e Alexandra Perovic, pelo contributo inestimável que deram a este trabalho através das suas apreciações, ainda nas primeiras fases de conceção.
A todas as instituições e profissionais que me abriram as portas, possibilitando que a minha amostra fosse crescendo e que este trabalho fosse possível. Nem todas as portas se abrem, mas, as que se abriram, foram desmedidas no acolhimento deste estudo.
À professora Isabel Pavão Martins, por ter ajudado na abertura de algumas portas.
À irmã Conceição do Colégio do Sardão, por ter autorizado que as suas crianças integrassem este estudo, que tantas horas de recolhas tomou.
À Ana Lúcia do Colégio Casa Verde que, sempre com o mesmo sorriso e disponibilidade, me cedeu a sala e o tempo para recolher dados junto de tantas crianças.
Aos profissionais do CADIn, desde a equipa médica à técnica. Devo um agradecimento especial à Ana Rita Gonzalez pela ajuda inestimável e cumplicidade em tempos duros de recolhas.
Às minhas colegas, Vânia Reis e Filipa Branco, por partilharem os seus meninos e, assim, permitirem o aumento da amostra.
iv A todas as crianças e pais que aceitaram participar neste estudo.
A todas as crianças com PDL e PEA que acompanhei no meu percurso profissional. Cada uma me impulsionou no sentido de melhor compreender as suas fragilidades. Foi com eles, e por eles, que o estudo começou.
Às minhas colegas de doutoramento, Ana Catarina Batista, Catarina Afonso e Susana Rodrigues, por melhorarem as estadias em Lisboa.
Às terapeutas e colegas da Trilhos de Mudança pela partilha constante que nos aumenta enquanto pessoas. Agradeço de uma forma particular à Raquel Carvalho e ao Rúben Alvarenga, pela forma simples e leve com que tornam os meus dias mais fáceis.
À minha colega Sónia Vieira, porque, mesmo do outro lado do Atlântico, me mostrou que este caminho era possível.
À minha colega e amiga Marisa Lousada. Obrigada pelo incentivo constante, pela confiança, pelo exemplo, e, sobretudo, por fazer desta gramática uma comédia.
Às minhas colegas de licenciatura e “amigas de lilás” Alexandra Lopes, Ana Luisa Silva, Alexandra Mestrinho, Liliana Costa e Márcia Renata Maia.
Obrigada pelas loucuras de tempos passados e pelas conversas de tempos presentes. Vocês são parte de mim.
À minha amiga, sócia, colega e comadre Alexandra Lopes, pela constante entrega e disponibilidade. Pela amizade inestimável, pela cumplicidade em todas as horas, as boas e as más. Por ser a minha parceira em projetos pessoais e profissionais.
As últimas palavras são dedicadas à minha família. Aos meus sogros agradeço o apoio constante e as palavras que me fazem sentir amada e admirada. À minha irmã Patrícia, por ser uma companheira para a vida e aquela que me dá a mão em todos os momentos. À minha mãe, por ser a pessoa que mais contribuiu para a minha vontade de estudar e de querer mais. Ao meu pai, por ter sido em todos os momentos o pai que qualquer filha deseja. Estou certa do teu orgulho.
Ao Eládio, o meu companheiro de vida, pelo amor incondicional, pelo incentivo constante, pelo apoio e pela tranquilidade que me faz sentir, mesmo nos momentos mais duros. Obrigada por nunca me teres deixado desistir, quando parecia não haver outra saída.
Às minhas queridas Maria Luís e Carolina Luís, que nasceram no tempo desta tese. Obrigada pelos abraços e pelas gargalhadas fáceis, que quase me fazem sentir que não falho na tarefa, mesmo nos momentos de maior ausência.
Vocês são, de longe, a melhor parte de mim.
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADI-R Autism Diagnostic Interview-Revised ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule
ASHA American Speech-Language-Hearing Association ASD Autism Spectrum Disorders
CID Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde
CO Controlo objeto
CP Complementizer Phrase/ Sintagma Complementador CS Controlo de sujeito
DLD Developmental Language Disorder
DP Determiner Phrase / Sintagma Determinante
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DT Desenvolvimento Típico
E.M.E. Extensão Média de Enunciado
GLMM Modelo Misto Linear Generalizado (no original Generalised Linear Mixed Model
IO interrogativa de objeto IS Interrogativa de sujeito MR Minimalidade Relativizada
NP Noun Phrase / Sintagma Nominal OMS Organização Mundial de Saúde ()
PDL Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem
PDL(QIn) Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem sem défice de QI não verbal
vi PDL-S Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem - afeção Sintática PE Português Europeu
PEA Perturbação do Espetro do Autismo
PEA(+PL) Perturbação do Espetro do Autismo com Perturbação da Linguagem PEDL Perturbação Específica do Desenvolvimento da Linguagem
PEL Perturbação Específica da Linguagem
PEL-S Perturbação Específica da Linguagem - Afeção Sintática PPD Perturbações Pervasivas do Desenvolvimento
PPL Perturbação Pragmática da Linguagem QI Quociente de Inteligência
RO Relativa de objeto
ROeC Relativa de objeto com extração curta ROeL Relativa de objeto com extração longa RS Relativa de sujeito
RSeC Relativa de sujeito com extração curta RSeL Relativa de sujeito com extração longa
Sin:TACS Schlichting: Teste de Avaliação da Competência Sintática SLI Specific Language Impairment
SPTF Sociedade Portuguesa de Terapia da Fala SVO Sujeito, verbo, objeto
SySLI Syntactic Specific Language Impairment WH Constituinte-WH
vii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Participantes - Grupos DT... 126
Tabela 2 – Participantes ... 129
Tabela 3 – Tarefas, estruturas testadas e número de itens de teste ... 147 Tabela 4 – Comparações globais entre grupo DT (8-11anos) e grupos DT de
crianças mais novas ... 169 Tabela 5 – Comparações entre relativas de extração curta e extração longa
para cada grupo ... 170 Tabela 6 – Comparações entre relativas de sujeito e de objeto para cada
grupo... 171 Tabela 7 – Comparações para cada condição entre grupo DT (8-11anos) e
restantes grupos DT ... 172 Tabela 8 – Comparações globais entre grupos DT e grupo PDL(QIn) e
PEA(+PL) ... 174 Tabela 9 – Comparações entre extração da posição de sujeito vs. objeto…… 175 Tabela 10 – Comparações entre grupos DT e grupo PDL(QIn) e PEA(+PL) na
repetição de relativas de sujeito e de objeto de extração curta ...……… 176 Tabela 11 - Comparações entre grupos DT e grupo PDL(QIn) e PEA(+PL) na
produção (repetição) de relativas de sujeito e de objeto de extração longa ... 177 Tabela 12 – Comparações entre grupo DT (8-11anos) com grupos DT de
crianças mais novas ... 185 Tabela 13 – Comparações entre relativas de extração curta e extração longa
para cada grupo DT ... 186 Tabela 14 – Comparações entre relativas de sujeito e de objeto de extração
curta para cada grupo DT ... 188 Tabela 15 – Comparações entre relativas de sujeito e de objeto - grupos
PDL(QIn) e PEA(+PL) ... 190 Tabela 16 – Comparações entre grupo DT (8-11anos) com grupos DT de
crianças mais novas ... 193 Tabela 17 – Comparações entre relativas de sujeito e de objeto de extração
curta para cada grupo DT ... 194 Tabela 18 – Comparações entre relativas de sujeito de extração curta e
extração longa para cada grupo DT ... 194 Tabela 19 – Comparações entre grupos para as relativas de sujeito com
extração longa ... 196
viii Tabela 20 – Comparações entre relativas de objeto e controlo de sujeito para
cada grupo DT ... 202 Tabela 21 – Comparações entre relativas de sujeito e de objeto e controlo de
objeto e de sujeito para os grupos DT ... 203 Tabela 22 – Comparações entre grupo DT (8-11 anos) e Grupos DT de
crianças mais novas para relativas de objeto e controlo de sujeito ... 204 Tabela 23 – Comparações entre grupos DT e grupos PDL(QIn) e PEA(+PL)
para relativas de objeto e controlo de sujeito ... 205 Tabela 24 – Comparações entre relativas de objeto e controlo de sujeito para
cada grupo DT ... 208 Tabela 25 – Comparações entre grupo DT (8-11 anos) e Grupos DT de
crianças mais novas para relativas de objeto e controlo de sujeito ... 209 Tabela 26 – Comparações entre grupos DT e grupos PDL(QIn) e PEA(+PL)
para relativas de objeto e controlo de sujeito ... 211 Tabela 27 – Comparações entre estruturas com constituintes extraídos da
posição sintática de sujeito e de objeto para os grupos DT ... 214 Tabela 28 – Comparações entre grupo DT 8-11 anos e grupos DT de crianças mais novas para as estruturas com extração de um constituinte com função
sintática de objeto ... 214 Tabela 29 – Comparações entre grupos DT e grupos PDL(QIn) e PEA(+PL)
para as estruturas com extração de um constituinte com função sintática de
objeto ... 215
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Percentagem de enunciados contendo subordinação produzidos
por cada grupo - Tarefa de produção semiestruturada... 154 Gráfico 2 – Frequência relativa de cada tipo de oração subordinada – Tarefa
de produção semiestruturada ... 157 Gráfico 3 – Percentagem de respostas corretas por grupo - Tarefa de imitação provocada ... 167 Gráfico 4 – Tipos de erros na tarefa de imitação provocada – GRUPO
PDL(QIn) ... 179 Gráfico 5 – Tipos de erros na tarefa de imitação provocada – GRUPO
PEA(+PL) ... 181 Gráfico 6 – Percentagem de respostas corretas por grupo - Tarefa de juízo de valor de verdade ... 183 Gráfico 7 – Percentagem de respostas corretas por grupo - Tarefa de
elicitação de juízos de referência ... 191 Gráfico 8 – Percentagens de acerto por grupo - Tarefa de representação ... 200 Gráfico 9 – Percentagem de respostas corretas por grupo - tarefa de
elicitação de juízos de referência ... 207 Gráfico 10 – Percentagens de acerto para cada grupo - tarefa de seleção
agente/tema ... 212 Gráfico 11 – Percentagens de acerto nas relativas de sujeito e de objeto dos
grupos clínicos (PDL(QIn) e PEA(+PL)) nas várias tarefas de compreensão….. 261
x
RESUMO
Este estudo tem como principal objetivo apurar como as crianças com Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem (PDL) e Perturbação do Espetro do Autismo (PEA) lidam com diferentes fatores de complexidade sintática.
A subordinação tem sido apontada como uma medida de complexidade, especialmente através da análise de dados de produção espontânea. Têm sido amplamente discutidos os efeitos da complexidade sintática em crianças com PDL (Hamann & Tuller, 2015). Porém, pouco se sabe sobre o desempenho de crianças com PEA em tarefas que envolvem a interação de diferentes fatores, nomeadamente movimento e efeitos de intervenção criados pelo movimento de um DP que cruza outro com o qual partilha traços.
Neste estudo, foram incluídas 11 crianças com PDL(+QIn) e 11 com PEA(+PL), servindo para comparação os resultados de um grupo de crianças DT da mesma idade e de três grupos de crianças mais novas. Os principais resultados da tarefa de produção semiestruturada e das tarefas experimentais sugerem que as crianças dos grupos clínicos: 1) evitam a subordinação, recorrendo a enunciados mais simples - quando a evitação não é contextualmente possível, as taxas de agramaticalidade são expressivas, reforçando a ideia de dificuldades persistentes; (2) exibem dificuldades prolongadas associadas a efeitos de intervenção - nas relativas e interrogativas- -wh de objeto observam-se taxas de acerto mais baixas quando comparadas com relativas e interrogativas de sujeito; 3) têm dificuldades na compreensão de estruturas de controlo de sujeito com o verbo prometer, evidenciando dificuldades prolongadas nestas estruturas que podem ser consideradas como marcadores clínicos de comprometimento linguístico também em crianças com PDL, tal como Janke & Perovic (2015) defendem para indivíduos com PEA; 4) apresentam distintos padrões de desempenho, reforçando a hipótese (descrita por Riches et al., (2010)) de afeções de natureza distinta; 5) evidenciam uma performance não independente da tarefa (na compreensão de relativas) (embora o fator realmente determinante seja a tipologia da estrutura testada).
Palavras chave: subordinação, aquisição sintática atípica; complexidade sintática; Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem; Perturbação do Espetro do Autismo.
xi
ABSTRACT
The present study aims at comparing the results obtained by individuals diagnosed with Developmental Language Disorder (DLD), as well as with Autism Spectrum Disorder (ASD) in the production and comprehension of structures involving subordination, movement or both. The production of subordinate clauses has been pointed out as a relevant measure of increased complexity, especially when we consider spontaneous speech. The idea that abilities supporting syntactic complexity in linguistic production are impaired in DLD children has been largely discussed. However, less is known about the performance of ASD children in tasks involving the interaction of different factors of complexity, namely movement and intervention effects created by A’-moving a DP across other DP with similar features.
In this study, we tested 11 children with DLD (+nIQ) and 11 with ASD (+LI).
The results were compared with the results of a group of TD children within the same age range and 3 groups of younger children. The main results of the semi- -structured production task and the experimental tasks suggest that children in the clinical groups: 1) avoid subordination preferring the production of simple sentences - when avoidance is not contextually possible, the rates of ungrammaticality are noteworthy, reinforcing the idea of persistent difficulties; 2) exhibit prolonged difficulties associated to intervention effects, resulting in lower accuracy rates on object relatives and wh-questions compared to subject relatives and wh-questions; 3) show prolonged difficulties in the comprehension of subject control structures involving promise - the results confirm persistent difficulties, supporting the idea that subject control can be considered a clinical marker of language impairment also in children with DLD, as Janke & Perovic (2015) described for ASD; 4) exhibit different patterns of performance, reinforcing the idea (described in Riches et al., (2010)) of a different nature of linguistic impairment in DLD vs. ASD; 5) reveal a performance which is not task- independent (regarding relatives comprehension) (although the determining factor is the typology of the structure tested).
Keywords: subordination; atypical syntactic acquisition; syntactic complexity;
Developmental Language Disorder; Autism Spectrum Disorder.
Página | 1
INTRODUÇÃO
A linguagem humana, embora extremamente complexa, é adquirida sem esforço pela maior parte dos falantes, que, através da exposição linguística, e num curto espaço de tempo, atingem o conhecimento da sua língua materna, sem que tal implique a necessidade de educação formal. No entanto, há crianças para as quais a aquisição de uma língua não ocorre de forma tão natural, revelando dificuldades num processo que para outras se assume como isento de qualquer obstáculo.
O estudo da aquisição da linguagem, para além de proporcionar um vasto conhecimento sobre os mecanismos subjacentes à própria aquisição de determinadas estruturas, fornece também uma visão acerca de alguns aspetos da gramática que, de outra forma, seriam impossíveis de compreender. Se numa vertente mais teórica, ligada ao campo da linguística, o estudo da aquisição é essencial porquanto permite validar ou infirmar hipóteses sobre a natureza do conhecimento da língua, na prática clínica, o estudo do desenvolvimento linguístico típico e atípico não é menos importante, pois apenas através do conhecimento teórico do processo de desenvolvimento linguístico será possível entender os mecanismos que se encontram comprometidos e, assim, traçar planos de intervenção que permitam aos indivíduos com perturbações de linguagem melhorar o seu uso da língua, na dupla vertente da compreensão e da produção. Para os profissionais que se dedicam à intervenção com populações com algum tipo de comprometimento ao nível da aquisição de linguagem, como é o caso dos terapeutas da fala, esta é uma área de incalculável interesse.
Introdução
Página | 2 Dentro do grupo de indivíduos que apresentam um percurso atípico de desenvolvimento linguístico, é possível encontrar sujeitos cujas dificuldades de linguagem são enquadradas dentro de uma condição desenvolvimental ou clínica, que de alguma forma justifica as dificuldades de aquisição, como é o caso das crianças com Perturbações de Linguagem que surgem associadas a uma Perturbação do Espetro do Autismo (PEA). Porém, existe um grupo de indivíduos cujas dificuldades no processo de aquisição ainda não estão totalmente compreendidas, uma vez que nada parece explicar os défices que revelam. Nestes casos, estamos perante uma condição definida por Bishop (1997: 19) como um “desenvolvimento de linguagem substancialmente abaixo da faixa etária, sem causa aparente”, que atualmente se classifica como uma Perturbação do Desenvolvimento de Linguagem (PDL) (veja-se Bishop et al., 2017).
No campo do desenvolvimento linguístico atípico, tem sido alvo de particular interesse a forma como as crianças com PDL e, mais recentemente, crianças diagnosticadas com PEA adquirem a sua língua materna, especialmente como se dá a aquisição de estruturas sintáticas consideradas como mais complexas do ponto de vista derivacional.
O papel da complexidade sintática na performance das crianças tem sido alvo de crescente interesse na literatura, sendo reconhecido que diferentes fatores parecem ter impacto no seu desempenho, tanto a nível da produção como da compreensão de linguagem. Na verdade, os estudos na área da aquisição foram tornando evidente uma relação entre alguns fatores de complexidade sintática e a ordem de aquisição de determinadas estruturas, sendo evidente que estruturas mais complexas são aquelas cuja aquisição ou estabilização é mais tardia. No caso de indivíduos com perturbações de linguagem, o que parece acontecer é que a aquisição de certas estruturas se apresenta ainda mais tardia e problemática. E, se este tipo de fenómenos encontra já suporte teórico robusto no caso de PDL, outras condições existem em que a literatura não fornece ainda muita informação. É este o caso da PEA, que apenas recentemente tem sido alvo de estudo no que ao desenvolvimento sintático diz respeito. Durante largos anos, no caso da PEA, foi dedicada
Introdução
Página | 3 atenção, quase de forma exclusiva, aos défices pragmáticos, tendo sido negligenciados outros aspetos do desenvolvimento linguístico.
Este interesse recente teve origem na observação de algumas características que pareciam aproximar PDL e PEA, relativamente ao padrão de desenvolvimento linguístico. Estas duas condições, que inicialmente eram vistas como duas perturbações desenvolvimentais distintas, sem que se considerasse a partilha de qualquer fator etiológico, mais tarde passaram a ser consideradas como duas condições com uma etiologia de base comum, tendo mesmo sido equacionada a possibilidade de uma interseção a nível genético (Bishop, 2010).
A consideração de uma etiologia comum, partilhada por estas duas condições, assentou essencialmente em descrições que apontavam para certas características no desenvolvimento linguístico de algumas crianças com PEA, que se consideraram ter algumas semelhanças com o percurso apresentado por indivíduos com PDL (Tager-Flusberg, 2006). Partindo destas descrições, foi gerado um crescente interesse na descrição comparativa do desenvolvimento linguístico de indivíduos com PDL e PEA. Os primeiros estudos comparativos, e que na verdade pretendiam verificar até que ponto as performances das crianças diagnosticadas com estas duas condições tinham pontos em comum, acabaram por oferecer dados relevantes, e até então negligenciados, acerca do desenvolvimento linguístico em crianças com PEA. Tornou-se assim evidente a necessidade de alargar o foco do estudo do desenvolvimento linguístico nesta população, incluindo também o desenvolvimento sintático.
Kjelgaard & Tager-Flusberg (2001), num dos estudos pioneiros que focou precisamente as capacidades linguísticas formais em indivíduos com PEA, defendem que as dificuldades linguísticas, mesmo não podendo ser generalizadas a todos os casos de PEA, são encontradas numa larga proporção de indivíduos, descrevendo um desempenho linguístico que, de alguma forma, parece assemelhar-se ao perfil descrito em crianças diagnosticadas com PDL.
Perante estes dados, diversos estudos foram sendo realizados com o objetivo de analisar as semelhanças e diferenças entre essas duas condições,
Introdução
Página | 4 levando à discussão sobre os pontos que as separam, mas principalmente dedicados às semelhanças de performance linguística entre ambas.
Começaram assim a surgir descrições mais pormenorizadas, indicadoras de afeções linguísticas específicas em crianças com PEA, que, até certo ponto, encontram algum paralelismo com descrições de crianças com PDL.
Uma das dificuldades descritas diz precisamente respeito à aquisição de estruturas sintáticas que envolvem níveis acrescidos de complexidade e, de uma forma particular, à subordinação em si. Nesta linha, é possível encontrar estudos que, tal como precedentemente descrito para casos de PDL (Delage et al., 2008;
Hamann et al., 2007; Kay, 1197/1998, para o PE), também em grupos com PEA relatam efeitos da complexidade sintática, com descrições demonstrativas da ausência quase total de relativas e de completivas nas produções destes indivíduos (veja-se Durrleman & Zufferey, 2009).
No caso do desenvolvimento sintático em indivíduos com PDL ou PEA, a investigação mais recente tem dado especial atenção às dificuldades que ambos os grupos parecem revelar com a subordinação e, de forma particular, com o encaixe sucessivo de orações. Assim, é possível encontrar descrições cada vez mais sustentadas da existência de, por um lado, estratégias de evitação e, por outro, níveis de agramaticalidade acrescidos, quando as crianças são confrontadas com a necessidade contextual de produzir enunciados mais complexos, o que tem sido interpretado como resultando de dificuldades destas populações com a complexidade sintática (Delage et al., 2008; Durrleman, Marinis & Franck, 2016).
Ora, precisamente sobre a influência da complexidade sintática em quadros de aquisição linguística atípica, têm sido apontados diferentes fatores que, sendo responsáveis pelo aumento da complexidade derivacional de determinada estrutura, podem servir de justificação para os défices sintáticos apresentados. Se, por um lado, é possível encontrar estudos que descrevem problemas específicos com a operação de movimento sintático quer em PDL, quer em casos de PEA (Van der Lely, 1998; Durrleman el al., 2016, respetivamente), por outro, alguns autores defendem que estas dificuldades são
Introdução
Página | 5 evidentes apenas num subconjunto de estruturas derivadas por movimento, sendo circunscritas a configurações que podem causar efeitos de intervenção (Friedmann & Novogrodsky, 2004; Levy & Friedmann, 2009). Nesta linha, é defendido que a causa das dificuldades apresentadas não diz respeito ao movimento em si, mas sim à configuração específica de determinadas estruturas que envolvem movimento de um NP, criando efeitos de intervenção devido ao cruzamento de um NP com traços semelhantes (Friedmann, Belletti & Rizzi, 2009). Justifica-se desta forma a relativa facilidade na compreensão e produção de relativas de sujeito e interrogativas de sujeito, em indivíduos com PDL, quando comparada com a performance no caso de relativas e interrogativas em que existe extração de um constituinte da posição de objeto. Apesar de os resultados serem bastantes consistentes nos vários estudos que testam populações com PDL, inclusivamente com resultados para o PE (Costa et al., 2009; Ferreira, 2008), a investigação em casos de PEA é ainda parca, oferecendo muito menos dados.
Especificamente em grupos com autismo de alto funcionamento, Janke &
Perovic (2015) sugerem que as estruturas que envolvem movimento poderão ser problemáticas, dadas as dificuldades encontradas com passivas e estruturas de elevação, por contraste com o domínio de estruturas de binding e de alguns casos de controlo (com exceção das estruturas com verbos do tipo de promise, nas quais são encontradas dificuldades). Justamente, nas estruturas de controlo de sujeito com verbos ditransitivos (como é o caso de estruturas com prometer), considerando-se a hipótese de controlo como um caso de movimento-A, estamos perante uma configuração na qual pode ser considerada a intervenção de um argumento entre o controlador e o sujeito da oração encaixada (de tipo semelhante ao que se observa em casos de movimento A-barra, em relativas de objeto e interrogativas-Wh de objeto), podendo por isso prever-se dificuldades, como as apresentadas nas populações com PDL, que possam ser explicadas à luz dos efeitos de intervenção que determinada configuração pode causar.
Na tentativa de encontrar mais informação acerca da natureza das dificuldades encontradas em indivíduos com PDL e PEA, tentaremos com este estudo obter dados que nos permitam conhecer com maior detalhe o processo
Introdução
Página | 6 de desenvolvimento sintático em crianças diagnosticadas com estas duas condições, tendo como termo de comparação o desempenho de crianças dentro da mesma faixa etária e de crianças mais novas. Assim, propomo-nos a (1) descrever as diferenças e semelhanças identificáveis em crianças com DT (Desenvolvimento Típico) e crianças com PDL e PEA em relação à sua sensibilidade a questões de complexidade sintática; (2) investigar as semelhanças e diferenças entre crianças diagnosticadas com PDL e PEA em relação à compreensão e produção de determinadas estruturas sintáticas, nomeadamente, relativas com diferentes níveis de complexidade, interrogativas- -Wh e estruturas de controlo; (3) apurar qual é a natureza das dificuldades sintáticas em crianças com PDL e PEA, se a subordinação, o movimento sintático ou restrições sintáticas ou de processamento que justificam efeitos de intervenção criados por determinada configuração. Finalmente, e sabendo tratar- -se de condições desenvolvimentais com apresentações comportamentais distintas, procurar-se-á (4) apurar se a performance das crianças ao nível da compreensão é influenciada pelo tipo de tarefa aplicada.
Por forma a explorar as questões descritas ao longo desta introdução, a dissertação aqui apresentada encontra-se organizada em nove capítulos.
Considerando tratar-se de um estudo sobre o desenvolvimento linguístico em contextos atípicos, mais especificamente em casos de PEA e PDL, os dois capítulos iniciais serão dedicados de forma exclusiva a estas duas condições.
Assim, no primeiro capítulo serão percorridos os relatos da literatura acerca da história da PEA, desde as primeiras descrições até à atualidade. Seguidamente, serão tratadas as principais características de PEA e os desafios inerentes ao processo de diagnóstico, encerrando-se o capítulo com dados sobre o desenvolvimento linguístico de indivíduos com PEA. No segundo capítulo, passaremos à exposição do que é conhecido como a história da PDL, expondo adicionalmente aquilo que a literatura nos dá a conhecer em relação à natureza da condição. Tal como nos casos de PEA, abordaremos a forma como é atualmente realizado o diagnóstico e a evolução que tal processo conheceu ao longo dos tempos, bem como a divisão em possíveis subgrupos. Antes de finalizar o capítulo, e sendo esta dissertação sobre desenvolvimento linguístico,
Introdução
Página | 7 tentaremos expor alguns dados da investigação sobre o que tem sido apontado como marcador clínico em casos de PDL. Por último, será dada atenção ao impacto que a condição parece ter no desenvolvimento dos indivíduos.
No terceiro capítulo, exploraremos os dados que a literatura tem oferecido aos estudos comparativos entre PDL e PEA, no que diz respeito às capacidades linguísticas de ambos os grupos.
O quarto capítulo será dedicado integralmente a uma discussão das estruturas sintáticas testadas neste estudo, bem como aos dados existentes no que diz respeito à sua aquisição em contextos de desenvolvimento típico. Assim, o capítulo iniciará com uma secção dedicada às interrogativas-Wh, passando de seguida às relativas restritivas. De seguida, serão expostos dados acerca das estruturas de controlo. A finalizar o capítulo, serão abordadas questões inerentes à medição da complexidade sintática das estruturas e à sua interferência no desenvolvimento linguístico típico.
No quinto capítulo, voltaremos ao desenvolvimento linguístico atípico, especificamente nas duas populações estudadas, fazendo uma síntese da literatura no que diz respeito aos défices sintáticos em PDL e PEA e tentando explorar as questões da subordinação, questões associadas a movimento de constituintes e a fenómenos de intervenção.
Ao longo do sexto capítulo será descrita a metodologia deste estudo, com a especificação das estruturas sintáticas avaliadas em cada um dos testes experimentais desenhados. Adicionalmente, serão apresentados os critérios que serviram de base à seleção da amostra, e será feita a caracterização dos sujeitos que compõem os grupos experimentais e os grupos de controlo. Serão ainda expostas neste capítulo as tarefas utilizadas para a avaliação da produção e compreensão das estruturas, com vista à obtenção dos dados relevantes para a resposta às questões de investigação.
No capítulo 7, serão apresentados os resultados obtidos em cada uma das tarefas aplicadas. No capítulo 8, faremos a discussão dos resultados obtidos, tentando interpretá-los à luz da literatura relevante.
Introdução
Página | 8 Por fim, no capítulo 9 serão apresentadas as considerações finais, tentando expor qual a contribuição deste trabalho para a questão central tratada, bem como indicações para futuras investigações nesta área.
CAPÍTULO I
PERTURBAÇÃO DO ESPETRO DO
AUTISMO
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 10 O presente capítulo será dedicado à Perturbação do Espetro do Autismo (PEA), uma condição desenvolvimental marcada essencialmente por alterações ao nível da interação social e do comportamento. Assim, iremos explorar a sua história e principais características dos indivíduos diagnosticados com esta condição, bem como o processo de diagnóstico. Apesar de o comprometimento linguístico não ser atualmente considerado critério de diagnóstico, tendo em conta as várias descrições de dificuldades a este nível e o tema central desta dissertação, iremos dedicar a última secção deste capítulo ao desenvolvimento linguístico em casos de PEA.
1.1. História
O termo autismo foi usado pela primeira vez em 1943, por Kanner, um psiquiatra austríaco, que descreveu um grupo de 11 crianças com severas limitações ao nível da interação social. Nessa altura, o autor usou o termo autismo para enfatizar o alheamento e a descentração excessiva em relação aos outros que as crianças observadas apresentavam. Na época, a condição foi descrita como tendo uma origem inata, devido à qual o indivíduo teria nascido sem a capacidade biológica de interagir com o mundo social, revelando, por isso, características atípicas em termos emocionais e sociais (Kanner, 1943).
Segundo o autor, foram tomados como contraste estudos anteriores, de acordo com os quais as crianças revelam, desde idades muito precoces, sinais de interesse na reciprocidade social.
Apesar da referência a questões biológicas, durante muito tempo, o termo autismo foi associado a condições de base psicopatológica, como por exemplo a quadros de psicose infantil, relacionados com esquizofrenia. No entanto, com o avanço da investigação na área, sabe-se, atualmente, que as duas condições, i.e., autismo e esquizofrenia, têm etiologias distintas e manifestações muito diferentes (Rutter, 2011).
Nos seus primeiros relatos, utilizando o termo Autistic Disturbances of Affective Contact, Kanner (1943) relatou que, apesar das inegáveis diferenças interindividuais, tanto no grau de comprometimento, como ao nível de algumas manifestações específicas, era possível observar várias características comuns
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 11 a todas as crianças estudadas, tendo por isso agrupado estes casos naquilo que descreveu como uma "síndrome única". Na verdade, tal como veremos neste capítulo, muitas destas características são ainda hoje consideradas distintivas dos indivíduos diagnosticados com PEA. Entre essas características permanecem (1) dificuldades em estabelecer um relacionamento funcional com os outros, assumindo-se que os indivíduos com PEA revelam uma grande tendência para o isolamento; (2) dificuldade em antecipar o comportamento da outra pessoa; (3) défices na comunicação, independentes do nível linguístico; (4) alterações de sensibilidade aos sons ambientais (atualmente associados a défices de integração sensorial - sobre o tópico veja-se Kilroy et al., 2019); (5) intolerância a pequenas mudanças na rotina diária; (6) interesses restritos e limitados, associados a falta de espontaneidade e, muitas vezes, a movimentos repetidos e estereotipados; (7) respostas atípicas ao ambiente inanimado, que contrastam com a falta de interesse revelada pelo mundo animado (Happé, 1995a).
Quanto ao processo de aquisição da linguagem, Kanner (1943) descreveu um padrão atípico, marcado pela ecolalia e pela literalidade excessiva, com dificuldade na aplicação de pronomes pessoais e na utilização de frases, contrastando com o uso mais frequente de palavras lexicais (content words), por contraste com palavras funcionais. Apesar de não ter sido realizada nenhuma avaliação cognitiva formal às crianças descritas, o autor tentou clarificar que as crianças observadas não revelavam sinais de défice cognitivo, apoiando-se no facto de terem sido bem-sucedidas em várias tarefas que envolviam funções mentais superiores, como a memória.
De forma totalmente independente, em 1944, um outro médico austríaco, Hans Asperger, descreveu um grupo de indivíduos para os quais utilizou também o termo autismo, o nome usado também pelo seu contemporâneo, Kanner, que nunca chegou a conhecer. Asperger propôs o conceito de “psicopatia autista”, que viria posteriormente a ser conhecida como Síndrome de Asperger, para descrever um grupo de crianças com comprometimento marcado ao nível da socialização (apud Frith, 1991). Apesar do reconhecimento atual, durante vários anos, a contribuição de Asperger não
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 12 foi considerada fora da comunidade académica alemã, não sendo conhecidas publicações do autor sobre o assunto escritas em inglês, anteriores aos anos 70 (Wing, 1981).
Embora elaboradas independentemente, de uma forma geral, é possível encontrar muitos pontos em comum nas descrições de ambos os autores, especialmente no que diz respeito às características centrais das condições. Tal como no trabalho de Kanner, Asperger descreve também défices ao nível da comunicação, comportamentos estereotipados, resistência a alterações no contexto e presença de uma gama restrita de interesses. Asperger tentou destacar o distanciamento entre esta condição e quadros de origem psicótica, como por exemplo a esquizofrenia infantil. Para além disso, enfatizou o facto de as dificuldades de socialização poderem, em alguns casos, ofuscar algumas capacidades, ou mesmo ser compensadas por altos níveis de funcionalidade em áreas específicas do pensamento. Embora o autor não tenha encontrado na sua amostra as mesmas dificuldades de linguagem encontradas por Kanner, Asperger mencionou algumas alterações no modo como os indivíduos usam a linguagem (Frith, 1991).
Os dois autores, Kanner e Asperger, assumem, ainda hoje, especial relevância no campo da classificação da PEA, pois foram pioneiros na descrição de condições que mais tarde foram englobadas numa gama mais ampla de perturbações, durante anos designadas Perturbações Pervasivas do Desenvolvimento (PPD). De acordo com a classificação do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – quarta edição (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994), as PPD incluíam a Perturbação Autista, a Perturbação de Rett, a Perturbação de Asperger, a Perturbação Desintegrativa da Infância e as PPD não especificadas de outra forma.
Como é possível verificar, para além da Perturbação Autista e da Síndrome de Asperger, outras condições foram englobadas nas PPD pelo facto de os indivíduos estudados apresentarem algumas particularidades no seu percurso de desenvolvimento que, de alguma forma, se assemelhavam a quadros de autismo.
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 13 Como referido acima, uma destas condições foi a Perturbação Desintegrativa da Infância. O responsável pela descrição desta condição foi Theodore Heller, educador dedicado a condições atípicas do desenvolvimento, que, em 1908, também em Viena, descreveu um grupo de crianças que revelava algumas características peculiares que, estranhamente, surgiam após vários anos de um percurso de desenvolvimento típico. O autor rotulou esta regressão do desenvolvimento como demência infantil e, mais tarde, passou a ser conhecida como psicose desintegrativa. No entanto, a condição apenas foi amplamente reconhecida nas últimas décadas, através de sua inclusão no DSM- -IV, com o título Perturbação Desintegrativa da Infância (veja-se Volkmar, Koenig, State, 2005).
Também a Perturbação de Rett foi oficialmente incluída nas PPD na classificação do DSM-IV. Esta condição de desenvolvimento, descrita pela primeira vez por Andreas Rett, o neurologista a quem deve o nome, caracteriza- -se por um quadro de deterioração mental e física, que, também neste caso, surge após um período de desenvolvimento típico. Em 1966, Rett dedicou os seus estudos a esta condição, quando observou duas meninas que exibiam o mesmo padrão de movimento estereotipado das mãos. Através da comparação de várias histórias clínicas, o neurologista verificou que os dois casos não eram isolados, pois foi capaz de descrever 22 meninas que partilhavam várias características desenvolvimentais peculiares (Shahbazian & Zoghbi, 2002). Tal como a maioria dos outros autores, Rett não viu o seu trabalho reconhecido imediatamente. Somente em 1980, através do trabalho de Bengt Hagberg (sobre o tema, veja-se Hagberg, 2002), apresentado numa reunião da Federação Europeia de Sociedades de Neurologia Infantil, onde foram descritas pacientes com sintomas semelhantes, Rett testemunhou o reconhecimento e o interesse de vários profissionais pela condição. Este momento, juntamente com a descrição de 35 meninas, de França, Portugal e Suécia, com Síndrome de Rett, nos Annals of Neurology (Hagberg, Aicardi & Dias, 1983), foi claramente um marco histórico para a condição, pois aumentou a consciencialização e também o interesse sobre a mesma.
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 14 Como se pode verificar, durante muitos anos, o termo autismo esteve associado a condições psiquiátricas. Na verdade, quando analisados os termos utilizados para designar as diferentes condições agora rotuladas como PEA, é possível verificar a existência de uma forte componente psicogénica. No entanto, ao longo dos anos, os vários estudos que foram sendo desenvolvidos na área levaram à consciencialização da existência de uma base neurobiológica, o que permitiu a evolução em direção a um paradigma em que se consideram os fatores biológicos e de desenvolvimento associados aos quadros de autismo (Tsai, 1989).
Essa mudança na conceptualização do termo autismo alcançou um marco histórico importante quando, em 1979, os então editores do Journal of Autism and Child Schizophrenia, Schopler, Rutter & Chess, mudaram o nome e o escopo da publicação para Journal of Autism and Developmental Disorders.
Segundo os editores, esta mudança foi motivada essencialmente por três razões: (1) o respeito pelo legado histórico das descrições de Kanner, que enfatizavam várias alterações no processo de desenvolvimento e que parecem (ainda hoje) caracterizar a condição; (2) a crescente consciencialização da relação entre autismo e outras condições que afetam o desenvolvimento infantil;
(3) a quantidade de pesquisa acumulada nas duas décadas anteriores, que reforçava a necessidade de uma compreensão mais profunda do percurso de desenvolvimento das crianças diagnosticadas com autismo (Schopler, Rutter &
Chess, 1979).
Desde então, vários dados clínicos apoiaram a consideração das questões neurobiológicas na caracterização do autismo. A literatura atual defende a inclusão de disfunções cerebrais na caracterização da condição, que foi estudada ao longo dos anos à luz de diferentes perspetivas e campos do conhecimento. A investigação levou a várias publicações, programas clínicos e educacionais, em busca de seu melhor entendimento (Ornitz, 1983; Tsai, 1989;
Wolff, 1991).
Uma importante contribuição para ampliar esse conhecimento deve-se a Michael Rutter, que em 1960 (apud Wolff, 2004), através de vários estudos comparativos, relatou casos frequentes de epilepsia em adolescentes
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 15 diagnosticados com autismo, confirmando a base neurológica da condição. O autor apontou também para a importância de considerar o desenvolvimento precoce da linguagem e o nível de funcionamento cognitivo no estabelecimento do prognóstico para a evolução da condição. Além dessas descobertas, o autor foi pioneiro em estudos com gémeos e famílias, comprovando indubitavelmente a base genética do autismo.
Também Stella Chess, em 1971, promoveu a discussão sobre a possibilidade de uma origem de base orgânica da condição, por oposição a questões psicopatológicas, ao descrever 10 casos de crianças diagnosticadas com autismo, numa amostra em que previamente todos os indivíduos haviam sido diagnosticados com rubéola congénita (Chess, 1971). A autora encontra em estudos anteriores, que associam quadros de autismo a outras condições de base orgânica, como é o caso da rubéola, o que considera ser um indicador robusto da existência de uma base biológica associada à condição.
Uma referência inegável na história desta perturbação do desenvolvimento diz respeito aos estudos de Lorna Wing (veja-se Wing, 1997).
Wing & Gould (1979) fornecem um contributo extremamente valioso para a classificação da PEA, sendo, por isso, considerados pioneiros na consideração de que as diferentes síndromes fazem parte de um espetro de perturbações.
Embora o reconhecimento oficial da classificação que reúne as várias síndromes autistas sob o rótulo PEA tenha ocorrido apenas no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – quinta edição (DSM-V) (American Psychiatric Association, 2013), os autores foram, desde cedo, defensores do agrupamento das várias condições numa gama mais ampla, argumentando a favor da necessidade de um sistema de classificação que, em vez de separar, unisse uma classe de perturbações que consideravam terem muitos pontos em comum. Com base neste pressuposto, Wing (1996) descreveu uma tríade de características compartilhadas pelas crianças (na altura) rotuladas como sofrendo de psicoses infantis, que abrangia défices em três principais áreas de funcionamento: (1) comprometimento grave da interação social; (2) perturbações no desenvolvimento da linguagem; (3) perfil comportamental marcado pela presença de atividades/movimentos repetidos e estereotipados. Segundo a
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 16 autora, os sintomas da condição poderiam ter início em idades muito precoces, logo nos primeiros meses de vida, ou mais tarde, ao longo da primeira infância.
Nas suas primeiras descrições, embora certamente o desejasse, Kanner estava longe de imaginar que posteriormente seria dada tanta atenção ao estudo das PEA. Ao longo dos anos, os estudos permitiram o progressivo distanciamento de classificações de base psicopatológica, admitindo, por outro lado, a consideração dos aspetos neurológicos e genéticos da condição. Assim, foi possível abandonar terminantemente as primeiras descrições, que chegavam mesmo a atribuir a responsabilidade da condição aos pais das crianças, descritos como distantes nos seus relacionamentos, e passar a considerar uma forte influência genética que poderia, de alguma forma, explicar essas mesmas características nos pais (Wolff, 2004).
Atualmente, embora os estudos de prevalência sejam escassos, a PEA parece ter uma prevalência relativamente alta na população, estimando-se, em Portugal, a existência de cerca de 9,2 casos por 10000 habitantes (Oliveira et al., 2007). Nos últimos anos, assistimos a um aumento significativo nos casos diagnosticados, sendo apontadas, como causas possíveis para este aumento, as alterações nos critérios de diagnóstico, a evolução do conceito de autismo para uma abordagem mais ampla do espetro do autismo, diferentes métodos utilizados nos estudos, a crescente consciencialização e conhecimento entre os pais e profissionais, ou mesmo a possibilidade de um aumento real do número de casos (Wing & Potter, 2002).
1.2. Principais características de PEA
A PEA, atualmente considerada como tendo uma origem neurológica com manifestações clínicas diversas, tem como principais características alterações comportamentais, com repercussões que se podem assumir como muito diferentes na vida de cada indivíduo. As manifestações da condição podem ainda diferir de acordo com o nível de desenvolvimento de cada indivíduo e com o nível de comprometimento cognitivo, o que geralmente conduz a um processo
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 17 de diagnóstico difícil e moroso, agravado pelo facto de, em alguns casos, existir uma apresentação atípica da condição (Bregman, 2005).
Apesar de a PEA ser considerada como uma condição de desenvolvimento, uma vez que o aparecimento dos sintomas ocorre nos dois primeiros anos de vida, a progressão pode seguir caminhos diferentes, já que, geralmente, se assiste a uma combinação de evoluções, perdas e regressões relativamente aos marcos do desenvolvimento (Mundi, 2011). No entanto, a presença destas desigualdades interindividuais não impediu que a condição fosse minuciosamente descrita e estudada durante a última década, tendo sido possível chegar a aspetos consensuais para o diagnóstico, nomeadamente, a existência de uma tríade de distúrbios que caracterizam a condição, com défices ao nível da interação social, da comunicação e da conduta, caracterizada pela existência de comportamentos repetitivos e por um conjunto de interesses limitados (Muma & Cloud, 2010; Wing, 1989; 1996).
Embora o défice de interação social seja atualmente considerado nuclear na caracterização de indivíduos com PEA, nem sempre as descrições de tal défice foram suficientemente pormenorizadas, nomeadamente no que respeita a classificações com finalidade de diagnóstico. A este propósito, veja- -se a primeira tentativa de elaborar critérios mais específicos com vista a um diagnóstico fiável, que mencionava apenas uma falta generalizada de capacidade de resposta a outras pessoas (American Psychiatric Association, 1980). Não obstante, vários estudos analisaram posteriormente os padrões atípicos de indivíduos com autismo no que diz respeito às interações sociais (Volkmar et al., 1989; Wing & Gould, 1979). Assim, e apesar de ser importante reconhecer que muitas das capacidades sociais evoluem ao longo do tempo, mesmo em casos de adultos com autismo e sem défices de Quociente de Inteligência (QI), têm sido descritas dificuldades na adequação a determinadas situações sociais quotidianas, que contrastam com a relativa facilidade na resolução de tarefas explícitas relacionadas com essas mesmas situações sociais. Parece ser evidente uma discrepância entre a adequação de comportamentos intuitivos, e por isso mais automáticos, e o conhecimento
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 18 explícito sobre os comportamentos a adotar em determinadas situações de interação (Klin et al., 2003).
Independentemente da idade e do funcionamento intelectual, existem várias áreas nas quais os indivíduos com autismo apresentam défices, sendo uma destas o desenvolvimento social. Consequentemente, aspetos relacionados com o padrão de contacto ocular, a atenção conjunta, o desenvolvimento do brincar, comportamentos de vinculação, relações entre pares e o desenvolvimento afetivo têm sido amplamente estudados.
Sendo o olhar um dos primeiros meios de comunicação entre uma criança e o seu cuidador, é considerado um ato pré-verbal extremamente importante para o desenvolvimento da linguagem (Owens, 2012). Desde tenra idade, as crianças envolvem-se em interações sociais cara a cara, tendo-se confirmado que, quando o adulto acompanha esse momento com palavras faladas, ocorre uma intensificação do contacto visual da criança com o seu cuidador (Haith, Bergman, Moore, 1977).
Embora se observe este padrão desde idades muito precoces em crianças com Desenvolvimento Típico (DT), o mesmo parece não ocorrer em crianças com PEA, uma vez que revelam défices no estabelecimento do contacto ocular com outras pessoas. Klin et al. (2002) realizaram um estudo para examinar cenários sociais usando eye-tracking e compararam a capacidade de fixar o olhar em 15 adolescentes com autismo e 15 indivíduos com DT emparelhados por idade, sexo e QI verbal. Os autores descrevem défices no padrão de contacto ocular no grupo clínico, tendo os indivíduos deste grupo revelado preferência pela região da boca e do corpo e por objetos. O padrão de contacto ocular preferencial foi inclusivamente descrito pelos autores como um forte preditor do nível de competência social. Este padrão incomum de contacto ocular parece ser específico da PEA, não sendo observado noutros grupos de crianças com outras condições atípicas de desenvolvimento, mesmo em crianças com défices cognitivos (Carter et al., 2005). Segundo Dawson et al.
(1998), o contacto ocular compartilhado e a interação social contribuem para aquisições posteriores, como a capacidade de atenção conjunta, que é outra área comprometida na PEA.
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 19 A correlação entre as capacidades de atenção conjunta e a aquisição da linguagem tem sido exaustivamente estudada ao longo do tempo, com fortes
indicadores sobre a importância deste tipo de precursor comunicativo pré- -linguístico na aquisição de várias componentes da linguagem, como é o caso
da sintaxe, da semântica, da fonologia e da pragmática (Bruner, 1974;
Tomasello, 1988). A atenção conjunta designa uma competência pré-verbal de comunicação social, que envolve a partilha de determinada experiência com outras pessoas, surgindo em estádios desenvolvimentais muito precoces, entre os 8 os 12 meses, e revela-se quando as crianças evidenciam a capacidade de alternar o olhar entre um objeto e o rosto do adulto. Da mesma forma, as crianças são capazes de seguir o olhar do adulto e apontar para alguma coisa com o objetivo de mostrar um objeto de interesse que está distante. Este tipo de troca social é consistentemente pobre em crianças com PEA, que apresentam, com maior frequência, comportamentos com função instrumental para obter um determinado objeto ou resultado, em comparação com comportamentos com a função interacional de atrair o interesse do outro para um objeto ou situação.
Ações como apontar, mostrar objetos, olhar para outras pessoas guiando a resposta encontram-se comprometidas, existindo nos indivíduos com PEA uma menor propensão para o olhar alternado entre o parceiro e o objeto ou atividade desejada (Mundi, 2011).
Ao longo dos anos, tem-se igualmente atribuído grande importância à análise da qualidade do brincar em crianças com PEA. As descrições referem atividades pobres, desprovidas de imaginação, repetitivas, durante as quais parece não existir o uso funcional de brinquedos (Jarrold, Boucher & Smith, 1993). É amplamente reconhecido que as atividades de jogo e de brincadeira, durante as quais são exercitadas várias competências sociais, assumem um papel fundamental no desenvolvimento de regras e de papéis sociais exigidos na idade adulta. Através destas experiências, as crianças desenvolvem capacidades de entendimento social, como tomar em consideração o papel dos outros, o que permite o desenvolvimento de relacionamentos com os pares (Ginsburg, 2007). Mesmo desconhecendo com precisão os mecanismos responsáveis pelas alterações ao nível do brincar, é possível reconhecer que
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 20 são determinantes no desenvolvimento de crianças com PEA, enfraquecendo as suas relações com os pares. Consequentemente, a dificuldade na interação com os pares, reconhecida como uma área comprometida na PEA, conduz a uma redução das oportunidades de interações saudáveis, o que, por sua vez, se vai traduzir em dificuldades na aquisição de competências sociais. Esta é uma característica que tem tendência a agudizar-se com a idade, assistindo-se, em alguns casos, a uma crescente autoconsciência dos défices de socialização com os outros (White, Keonig & Scahill, 2007).
Fortemente associados ao comprometimento da interação social encontram-se os défices de comunicação, considerados também uma das principais características do autismo. A associação entre as capacidades de comunicação e socialização tem sido amplamente descrita nesta população, verificando-se, mesmo nos casos em que existe linguagem verbal, que esta serve essencialmente funções instrumentais e não interacionais. Os indivíduos com PEA exibem uma marcada redução das intenções comunicativas, sendo observável um número limitado de funções linguísticas associadas aos seus atos de fala, o que, por si, se traduz em dificuldades em iniciar e expandir um tópico e elaborar sobre ele (Tager-Flusberg, 1996).
Nas apresentações mais severas de PEA, os indicadores de intenções comunicativas pré-verbais são escassos e o início da comunicação intencional tende a ser muito tardio. Em alguns casos, pode ocorrer um período inicial de desenvolvimento típico da comunicação pré-verbal, e até verbal, seguido mesmo de episódios de regressão. Inclusivamente, mesmo em casos de indivíduos diagnosticados com formas mais leves (anteriormente designadas síndrome de Asperger), que não estão geralmente associadas a distúrbios linguísticos, são descritos aspetos sociais da comunicação alterados, ainda que sejam mais difíceis de identificar (Tager--Flusberg, Edelson & Luyster, 2011).
A preferência pela voz humana, uma das primeiras evidências de reciprocidade social, é outro aspeto comunicacional que parece estar afetado nas PEA. A preferência pelo som da voz do cuidador sobre um som desconhecido é considerada um marco no desenvolvimento da comunicação da criança e, por isso, um aspeto importante nas trocas sociais, mesmo antes da
Capítulo 1 – Perturbação do Espetro do Autismo
Página | 21 aquisição da fala (DeCasper & Fifer, 1980). Estas primeiras interações sociais recíprocas são precursoras do desenvolvimento subsequente da linguagem (Bruner, 1985). Contrariamente, mesmo em crianças muito jovens com PEA, parece não existir esta preferência pelos sons da fala em relação a outros tipos de sons, exibindo a criança vocalizações pré-verbais atípicas, com níveis reduzidos de comunicação pré-verbal, particularmente os envolvidos na regulação social (Klin, 1991).
Para além dos défices na interação social e na comunicação, a caracterização da PEA abrange também um padrão comportamental atípico, caracterizado por padrões repetitivos que incluem uma série de ações associadas não só à repetição, mas também à inflexibilidade e à inadequação ao contexto. Esta conduta pode interferir significativamente nas atividades diárias de indivíduos com autismo, com consequências nefastas no seu desenvolvimento. Embora alguns dos comportamentos descritos na PEA, como balançar ou virar o corpo, movimentos cíclicos e repetitivos de mãos e braços, frequentemente associados a processos essenciais à autorregulação, sejam também observáveis em crianças com DT, parecem ter maior prevalência (e importância) em crianças com autismo (Bodfish, 2011; Muma & Cloud, 2010).
1.3. Processo de diagnóstico
Ao longo dos anos, os critérios subjacentes ao diagnóstico das diferentes condições que atualmente compõem a PEA sofreram várias alterações. O consenso obtido quanto aos critérios de inclusão viabilizou a obtenção de diagnósticos mais fiáveis e, seguramente, mais céleres. Este avanço no processo de diagnóstico contou com o contributo de vários profissionais da área clínica, que, ao elaborarem classificações com um nível de aplicabilidade mundial, consolidaram e uniformizaram os critérios de PEA. Como exemplos destas classificações encontramos a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID; do original ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), bem como as diversas versões que
