Antibióticos
O impacto causado pelo mau uso
no desenvolvimento de resistência
bacteriana
Caio Roberto Salvino
Resistência Bacteriana
Problema mundial
Alto risco no manejo dos pacientes
Frequentemente irreversível
Alto custo no desenvolvimento de novas
opções
70% das bactérias causadoras de IHs são
resistentes
EUA:
Resistência Bacteriana
Relacionado ao mau uso
Humanos
Auto-medicação; má prescrição; má administração
Prescrição de antibióticos sem critérios
Amoxicilina/Ácido Clavulânico em crianças sem uso prévio de
penicilinas e/ou cefalosporinas
Usam antibióticos até melhora (critério pessoal) – abandonoterapia
Preferência por monoterapia e em dose única Preferência por uso oral
Animais
Indústria
Veterinária
Avoparcina: VRE
Fluoroquinolonas: aves domésticas (?)
Resistência Bacteriana
Alto custo
40 a 50% do custo das farmácias
hospitalares
7 a 13% do custo total dos hospitais*
Pacientes internados com IH causada por
bactérias MR:
Maior tempo de internação
Maior custo e maior risco
Resistência Bacteriana
Intrínseca
Natural
ampC cromossômica
CESP; Pseudomonas sp.; Proteus indol (-) Enterococcus sp. - Cefalosporinas
Extrínseca
Adquirida
Resistência Bacteriana
Natural:
Mecanismos cromossômicos Hiperprodução de beta-lactamases CESP Antibiograma confuso Dúvidas do clínico Conhecimento prévio OrientaçõesResistência Bacteriana
Extrínseca:
Mecanismos adquiridos
Produção de beta-lactamases
ESBL: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus
mirabilis
MBL: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii ampC plasmidial: Enterobacteriaceae
Modificação de PBPs
Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina
MecA
Pneumococo resistente à Penicilina
Resistência Bacteriana
Indução por antibióticos
Ex: Alta Capacidade Baixa Capacidade Carbapenems e Cefoxitina Aminopenicilinas Carbenicilina e Ticarcilina Ureidopenicilinas (Piperacilina) Cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração Ácido Clavulânico Cefalosporinas de 4ª geração Sulbactam e Tazobactam Aztreonam
Mecanismos de resistência
Degradação da droga
Beta-lactâmicos Aminoglicosídeos
Alteração do sítio de ação
Quinolonas Glicopeptídeos Beta-lactâmicos
Aminoglicosideos (High-level)
Diminuição da concentração intra-celular do
antimicrobiano
OMS
Estratégia Gobal para Contenção da
Resistência Bacteriana
Estimular a prevenção das infecções
Baixar a emergência da resistência
Reduzir o impacto na saúde e nos custos
da saúde
Promover o acesso aos agentes
antimicrobianos e estimular o
Aplicação local
Estratégia Gobal para Contenção da
Resistência Bacteriana
Estimular a prevenção das infecções
CCIH/SCIHs efetivamente ativos Padronização no uso de atbs
Protocolos
Nacionais Estaduais Municipais
Estratégia Gobal para Contenção da
Resistência Bacteriana
Baixar a emergência da resistência
Diagnósticos seguros, precisos e rápidos Criação de critérios para venda de atbs em
farmácias
Tarja preta
Diminuir seleção de MR
Estratégia Gobal para Contenção da
Resistência Bacteriana
Reduzir o impacto na saúde e nos custos
da saúde
Diminuição no uso de atbs de amplo espectro
diminuição de triagem de cepas MR diminuição no custo do tratamento
diminuição no tempo de internação aumento da qualidade de vida
Estratégia Gobal para Contenção da
Resistência Bacteriana
Promover o acesso aos agentes
antimicrobianos e estimular o
desenvolvimento de novos agentes
Acesso controlado
Desenvolvimento acompanhando resistência
Problemática
População
Automedicação
Desenvolvimento de resistência em bactérias comunitárias
CoA-MRSA Gonococo BL+ Farmácias Empurroterapia Lucro? Médico Baseado em Evidências? Dados epidemiológicos Resultados de antibiograma Empírico
Ações
Hospitais
Controle das Infecções Hospitalares
CCIHs
Combate às IHs
SCIHs
Controle efetivo das IHs
Diminuição dos índices de IHs
Controle interno de uso de antibióticos
Padronização
Protocolos de uso Propagandista
Ações
Resistência
Treinamento para Laboratórios de
Microbiologia Clínica
Públicos Privados
Diagnóstico correto dos mecanismos de
resistência
Uso controlado dos antibióticos
Vigilância
Custos
Impacto nos custos
Há real interesse na queda do consumo de
antibióticos de alto custo?
SUS:
Diária UTI < custo com antibióticos
Ex1: Meropenem R$ 220,00/dose 500mg R$ 880,00/dia Ex2: Imipenem R$ 73,00/dose 1g R$ 292,00/dia
Uso de antibióticos
Deve seguir 3 princípios básicos
**:
Clínico-Epidemiológico Microbiológico
1- Clínico-epidemiológico
Dados epidemiológicos
CCIH/SCIH
Prevalência de infecções Sítios acometidos
Agentes etiológicos envolvidos
Locais da instituição mais atingidos
Medidas de combate e prevenção às IHs
Estatísticas
Utilizar dados internos
1- Clínico-epidemiológico
Dados clínicos
Fisiopatogenia
Relação Microorganismo/hospedeiro
Uso correto dos dados obtidos pela CCIH
Tratamento das infecções Troca de antibióticos
Resultados de antibiograma compatíveis com a troca
Menor espectro de ação Menor toxicidade
2- Microbiológico
Dados relativos a:
Microbiota local
Culturas de investigação Culturas de barreira
Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos
Padronização do antibiograma
Normas internacionais
CLSI, SFM, BSAC, outros
Detecção de mecanismos de resistência
2- Microbiológico
Detecção de mecanismos de resistência
Relatórios
Setor, amostra clínica, solicitante, agente
isolado e perfil de sensibilidade
Índice de resistência bacteriana
Gênero e espécie
ORSA/MRSA; ESBL; MBL; ampC; outros
Qualidade dos Laboratório de
Microbiologia Clínica
CIM:
C
oncentração
I
nibitória
M
ínima
Como aplicar: Indivíduo adulto: 80 Kg x 0,7 = 5.000ml sangue Antibiótico A: Apresentação IV 250 mg (frasco 10ml)CIM fornecida pelo laboratório para a droga = 1.6 µg/ml 1,6 µg A --- 1 ml
x --- 5.000 ml sangue
x = 8.000 µg = 8 mg x 4 = 32 mg (dosagem efetiva)
Exemplo
Posologia clássica:
Antibiótico A:
Posologia : 250 mg de 8 em 8 horas
Posologia acertada pelo CIM : 32 mg de 8 em 8 horas
Assim se realiza o cálculo de concentração:
250 mg da droga A --- 10ml
32 mg da droga A --- y
y = 1,28 ml (usar 1,5)
3- Farmacológico
Conceitos de:
Farmacologia
Farmacodinâmica/Farmacocinética
Interações medicamentosas
Mecanismos de ação dos fármacos
Relação quanto ao uso X indução de
resistência
Prescrição do antibiótico
Trabalho multidisciplinar?
Enfermagem avalia e comunica
Clínico avalia, solicita exames e prescreve Solicita cultura e antibiograma
Prescreve antibióticos
1º Empiricamente
2º Baseado nos resultados acima
Laboratório de Microbiologia realiza os exames
solicitados e comunica
Libera os laudos
Discussões
Microrganismo Antimicrobiano Paciente
Teste de sensibilidade
Agente Antibacteriano Bactéria Hospedeiro O agente atingirá o local da infecção? Compreensão da farmacologia do agente Quais os riscos de toxicidade e efeitos adversos>? Existe possibilidade de surgimento de resistência ? Compreensão mecanismos de de resistência Compreensão da toxicidade e interações Quais os agentes que serão ativos
contra a bac??
Conhecimento sobre ação, TSA in vitro
Outros fatores do hospedeiro que podem modificar resultado?
Qual seria o patógeno
mais provável neste sítio ? Qual é o local mais provável de infecção ?
Remoção de urina e catéteres
endovenosos, dreno de pús, Excelência no Serviço de Bacteriologia
Clínica e perspicácia; coleta adequada; uso de técnicas de imagem
Jules Bordet 1870 - 1961
Venda controlada.
O mau uso deste medicamento poderá causar resistência bacteriana.
![O Fazendeiro do Brazil [...] (Tomo 02, Parte 03) - Cultura do cateiro, e criação da cochonilla](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)