LesõesdoLabrumAcetabular

(1)

Lesão do

Labrum

Acetabular

:

“

Mais

comum do que se

imagina

”

Bento Abreu, FT, Ph.D.

CB/ UFRN

Introdução

Dor anterior no quadril ou Dor anterior no quadril ou na virilha

na virilha ééqueixa comum queixa comum na fisioterapia.

na fisioterapia.

Recentemente, as fissuras Recentemente, as fissuras no

no labrumlabrumacetabularacetabulartêm têm sido reconhecido como uma sido reconhecido como uma poss

possíível fonte de dor no vel fonte de dor no quadril.

quadril.

Patterson (1957): Descreveu Patterson (1957): Descreveu fissuras

fissuras labraislabraisassociadas a associadas a deslocamento posterior do deslocamento posterior do quadril.

quadril.

AltenburgAltenburg(1977): Fissuras (1977): Fissuras sintom

sintomááticas em idosos com ticas em idosos com quedas cont

quedas contíínuas. Lesões nuas. Lesões condrais

condraisdegenerativas degenerativas associadas.

associadas.

LiebermanLiebermanetetal., 1993: al., 1993: Fissuras

Fissuras labraislabraisppóóss- -traum

traumááticas associada ticas associada àà instabilidade do quadril instabilidade do quadril recorrente.

recorrente.

MasonMason, 2001: Fissuras no , 2001: Fissuras no labrum

labrumocorrem em vocorrem em váários rios tipos de atividades tipos de atividades esportivas. esportivas.

ObservaObservaçções histolões histolóógicas e gicas e artrosc

artroscóópicaspicassugerem sugerem lesões

lesões osteocondraisosteocondraisna na cabe

cabeçça femoral o que levaria a femoral o que levaria à

àalteraalteraçções degenerativas ões degenerativas precoces no quadril precoces no quadril (

(McCarthyMcCarthyetetal., 2001).al., 2001).

Introdução Introdução

DiagnDiagnóóstico de lesões no stico de lesões no labrum

labrumééfrequentemente frequentemente adiado em m

adiado em méédia por 2 anos, dia por 2 anos, perpetuando altera perpetuando alteraçções e dor ões e dor (

(ByrdByrd& Jones, 2000).& Jones, 2000).

Poucos pacientes Poucos pacientes conseguem relembrar lesão conseguem relembrar lesão discreta ou acidente discreta ou acidente relacionado aos sintomas. relacionado aos sintomas.

Se não diagnosticada, lesões Se não diagnosticada, lesões condrais

condraisevoluem para evoluem para lesõesarticulares lesõesarticulares..

Anatomia

O O labrumlabrumacetabularacetabularestestáá presente universalmente em presente universalmente em cad

cadááveres (veres (SeldesSeldesetetal., al., 2001).

2001).

Estrutura fibrocartilaginosa Estrutura fibrocartilaginosa anexada ao anel

anexada ao anel óósseo do sseo do acet

acetáábulo, de forma bulo, de forma triangular. triangular.

Contribui com 22% da Contribui com 22% da áárea rea de superf

de superfíície e aumenta o cie e aumenta o volume

volume acetabularacetabularem 33%.em 33%.

Anatomia e Função

(2)

O O labrumlabruméémais largo mais largo anteriormente e espesso anteriormente e espesso superiormente mas superiormente mas éémais mais espesso na periferia em espesso na periferia em geral.

geral.

Inferiormente, juntaInferiormente, junta--se ao se ao lig.

lig. acetabularacetabulartransverso.transverso.

A cA cáápsula do quadril inserepsula do quadril insere- -se proximalmente ao se proximalmente ao labrum

labrum, criando um pequeno , criando um pequeno recesso de tecido conectivo recesso de tecido conectivo e gordura de ~7mm. e gordura de ~7mm.

Anatomia e Função

O O labrumlabruméécontcontííguo com a guo com a cartilagem hialina articular cartilagem hialina articular por uma estreita zona de por uma estreita zona de transi

transiçção (1ão (1--2mm).2mm).

InsereInsere--se no aspecto se no aspecto articular do acet articular do acetáábulo bulo atrav

atravéés de uma zona de s de uma zona de cartilagem calcificada. cartilagem calcificada.

Vasos estão presentes na Vasos estão presentes na periferia (0,5mm do periferia (0,5mm do labrumlabrum) ) enquanto a zona central enquanto a zona central éé relativamente avascular relativamente avascular

PresenPresençça de estruturas a de estruturas proprioceptivas e proprioceptivas e nociceptores nociceptoressugerem sugerem fun

funçção importante na dor e ão importante na dor e cinestesia da articula cinestesia da articulaçção do ão do quadril.

quadril.

O O labrumlabrumintacto mantêm o intacto mantêm o fluido

fluido sinovialsinovialna cavidade na cavidade articular, prevenindo contato articular, prevenindo contato direto.

direto.

Anatomia e Função

Huffman & Safran, 2002

Anatomia e Função

Apesar de não sabermos a exata fun

ç

ão, parece servir

para aumentar estabilidade enquanto diminui pressão

de contato entre as superf

í

cies.

Estudos (

Fergusson

et

al., 2003) sugerem que o

labrum

tem fun

ç

ão na distribui

ç

ão de cargas por

pressuriza

ç

ão, atrav

é

s de

selamento

da articula

ç

ão.

McCarthy

et

al., 2001:

Disrrup

ç

ão

do complexo

labral

anterior leva

à

movimento anormal da cabe

ç

a

femoral.

Fergusson

et

al., 2000: Se

labrum

removido, estresse

de contato aumenta 92%.

Anatomia e Função

Não existe levantamento Não existe levantamento epidemiol

epidemiolóógico na gico na popula

populaçção atlão atléética ou geral!tica ou geral!

AssociaAssociaçção clara entre ão clara entre lesões do

lesões do labrumlabrume histe históória ria de displasia do quadril e/ou de displasia do quadril e/ou doen

doençças as intraarticularesintraarticulares (Fitzgerald, 1995). (Fitzgerald, 1995).

Evidência radiogrEvidência radiográáfica e em fica e em cad

cadááveres do aumento de veres do aumento de lesões

lesões labraislabraiscom o com o aumento da idade ( aumento da idade (SeldesSeldesetet al., 2001).

al., 2001).

Prevalente igualmente entre Prevalente igualmente entre os sexos (?) apesar de os sexos (?) apesar de ocorrer maior degenera ocorrer maior degeneraçção ão anterior e/ou

anterior e/ou anteriopsuperior anteriopsuperiorem em homens assintom homens assintomááticos.ticos.

Parece ocorrer mais do que Parece ocorrer mais do que se imagina:

se imagina: 1.

1. SeldesSeldesetetal., 2001: 96% al., 2001: 96% dos quadris examinados dos quadris examinados 2.

2. ByersByersetetal., 1970: 88% dos al., 1970: 88% dos esp

espéécimenscimens>30 anos >30 anos possuiam

possuiamfissuras fissuras labraislabrais Epidemiologia

Abe Abe etetal., al.,

2000:Envelhecimento 2000:Envelhecimento éé acompanhado de acompanhado de progressiva perda do progressiva perda do formato triangular do formato triangular do labrum

labrum. Ocorre . Ocorre “

“arredondamentoarredondamento””e e irregularidades na margem irregularidades na margem superior e anterior superior e anterior--bastante bastante raro na popula

raro na populaçção abaixo de ão abaixo de 20 anos.

20 anos.

Esses achados são comuns Esses achados são comuns em >50 anos e

em >50 anos e acompanhados de acompanhados de ááreas reas focais e aumento de sinal na focais e aumento de sinal na RNM.

RNM.

(3)

Lesão mais comum anterior Lesão mais comum anterior ou

ou antant--superiorsuperiormas em mas em trauma grave, posterior. trauma grave, posterior.

Trauma direto (acidente Trauma direto (acidente automobil

automobilíístico, escorregão stico, escorregão ou queda c/ ou s/ ou queda c/ ou s/ deslocamento do quadril deslocamento do quadril

Esportes que exigem muita Esportes que exigem muita RE do quadril (futebol, RE do quadril (futebol, basquete,

basquete, balletballet...)....).

Corrida e Corrida e ““sprintingsprinting””(Ikeda (Ikeda et

etal., 1988)al., 1988)

Movimentos Movimentos torsionaistorsionais, de , de “

“twisttwist””, , hiperabduhiperabduççãoão, , hiperextensão hiperextensão, , hiperextensão

hiperextensãocom rotacom rotaçção ão lateral j

lateral jááforam relacionados foram relacionados à

àlesões do lesões do labrumlabrum(Lewis & (Lewis & Sarhmann

Sarhmann, 2006)., 2006).

Santori & Santori & VillarVillar, 2000: 74% , 2000: 74% das lesões não tem nenhuma das lesões não tem nenhuma causa espec

causa especíífica!! fica!! Microtrauma

Microtraumarepetitivo pode repetitivo pode ser a causa (

ser a causa (McCartyMcCartyetetal., al., 2001).

2001).

Etiologia Etiologia

EXT + RE de quadril:

cabe

ç

a femoral

subluxa

anteriormente

colocando for

ç

as axiais

e de cisalhamento no

labrum

FLEX + RI + carga

axial: patologia

labral

posterior

Displasia do quadril: termo Displasia do quadril: termo geral para designar geral para designar anormalidades do fêmur anormalidades do fêmur e/ou do acet

e/ou do acetáábulo que bulo que resulta em posicionamento resulta em posicionamento inadequado da cabe inadequado da cabeçça a femoral no acet femoral no acetáábulo.bulo.

AcetAcetáábulo raso, bulo raso, anteversãoanteversão femoral ou

femoral ou acetabularacetabular... ... Levam

Levam ààalteraalteraçções na forões na forçça a e incongruências

e incongruências- -fragmenta

fragmentaçção e fratura.ão e fratura.

Fatores de Risco Quadril Displásico Quadril displásco tem anteversão >10-15º 3 ângulos relacionados à displasia Quadril Displásico

A redução da anteversão femoral ou acetabular também é fator de risco. Alterações do pescoço femoral também

proporcionam impacto no labrum e Cartilagem.

ClassificaClassificaçção de ão de LageLage

-- Fissuras radiais em flapFissuras radiais em flap

-- LabrumLabrumradial radial fibriladofibrilado

-- Fissuras perifFissuras perifééricas ricas longitudinais longitudinais

-- Fissuras anormais mFissuras anormais móóveisveis

LocalizaLocalizaçção:ão:

-- AnteriorAnterior

-- ÂnteroÂntero--superiorsuperior

-- PosteriorPosterior

Tipo (Tipo (SeldesSeldes):):

-- Destacamento do Destacamento do labrumlabrumda da superf

superfíície articular (89%)cie articular (89%)

-- Clivagem em mClivagem em múúltiplos ltiplos planos (11%). planos (11%). Classificação das Lesões Artrografia: lesão do labrum em “pinça”.

(4)

Morfologia de Algumas Lesões Lage et al., 1996 Exemplos Rech, 2003 Exemplos

Lesão do acetábulo anterior Labrum anterior lesado com lesão condral associada

MCarthy et al., 2002

Dor no quadril Dor no quadril

anteriormente e na região da anteriormente e na região da virilha em 90% dos casos virilha em 90% dos casos (

(labrumlabrumanterior lesado?).anterior lesado?).

Menos Menos frequentefrequentena lateral na lateral do quadril e profundamente do quadril e profundamente e posteriormente, nas e posteriormente, nas n

náádegas (degas (labrumlabrumposterior posterior lesado?) (

lesado?) (ByrdByrd, 1996)., 1996).

Estalido e travamento da Estalido e travamento da articula

articulaçção podem ser ão podem ser achados.

achados.

Longa duraLonga duraçção dos sintomas ão dos sintomas (>2 anos)

(>2 anos) ééassociada associada àà dificuldade de diagn dificuldade de diagnóóstico jstico jáá que os sintomas podem que os sintomas podem ocorrer insidiosamente e não ocorrer insidiosamente e não ap

apóós trauma.s trauma.

Lesão Lesão labrallabralééfator fator precipitante de artrose do precipitante de artrose do quadril (

quadril (HuffmanHuffman& & SafranSafran, , 2002).

2002).

Sintomas

Limita

ç

ão da ADM em

rota

ç

ão

(principalmente),

flexão, adu

ç

ão e

abdu

ç

ão do quadril

podem ser observados.

Testes provocativos:

ainda não h

á

confirma

ç

ão para

confiabilidade e

sensibilidade dos testes.

Grande variabilidade de

testes aos v

á

rios tipos de

lesão no

labrum

FABER

test

: FLEX

-

-ABD

ABD

-

RE do quadril

provoca dor em 88%

com patologia

intar

-

-articular

articular

.

Avaliar for

ç

a muscular

Exame Físico Teste para Lesão

do labrum anterior e posterior

Quadril mantido em FLEX total, RE e ABD é posicionado em EXT, RI e ADD O contrário pode ser feito para detectar lesão

do labrum posterior

(5)

Algorítimo de Tratamento História/exame físico De lesão labral Radiografia AP/perfil do quadril Anormalidade óssea? Sim Não Tto apropriado RM artrográfica c/ anestésico Fissura labral? Sim Não Descarga de peso Na ponta dos dedos Benefício com Anestésico? Sim Não? Diagnóstico Extra-articular Alívio dos Sintomas Sim Não Reabilitação e Retorno ao esporte Artroscopia Reabilitação e

Retorno ao esporte Não existem tratamentos Não existem tratamentos fisioter

fisioteráápicos picos

cientificamente validados. cientificamente validados.

HickmanHickman& & PetersPeters: : Fisioterapia não tem Fisioterapia não tem benef

benefíícios comprovados e cios comprovados e não

não éérecomendada para recomendada para pacientes com lesões do pacientes com lesões do labrum

labrum..

Lewis & Lewis & SahrmannSahrmann, 2006: , 2006: interven

intervençção apropriada de ão apropriada de for

forçças direcionadas as direcionadas anteriormente no quadril, anteriormente no quadril, controle da mobilidade no controle da mobilidade no quadril e corre

quadril e correçção de padrão ão de padrão de movimento em exerc de movimento em exercíícios cios tais como EXT de quadril e tais como EXT de quadril e marcha são indicados e marcha são indicados e possuem bons resultados possuem bons resultados cl

clíínicos.nicos.

Tratamento Fisioterápico

1

1--PosiPosiçções e Testes de ões e Testes de movimento: movimento:

-- Alinhamento estAlinhamento estáático tico (observar

(observar hiperextensãohiperextensãodo do quadril devido

quadril devido ààretroversão retroversão quad

quade/ou e/ou hiperexthiperextjoelho)joelho)

-- PosiPosiçção sentado ão sentado (movimentos femorais (movimentos femorais associados)

associados)

-- Precisão da Precisão da flexflexde de quadquade e flex

flexpassiva de passiva de quadquad

-- Em prono (padrão de Em prono (padrão de extensão do quadril e extensão do quadril e participa

participaçção de IQT e GM)ão de IQT e GM)

-- Efeito da Efeito da flexflexpassiva de passiva de joelho no movimento joelho no movimento femoral em prono femoral em prono

-- Padrão e ADM de rotaPadrão e ADM de rotaçção ão do quadril em prono e do quadril em prono e sentado sentado Tratamento Fisioterápico Tratamento Fisioterápico 2

2--ForForçça muscular e padrão de a muscular e padrão de controle:

controle:

ABD do quadril, GM, ABD do quadril, GM, í

íliopsoasliopsoas, RE profundos , RE profundos quando não dolorosos quando não dolorosos- -estes melhor testados estes melhor testados quando quadril quando quadril fletidofletido.. 3

3--Comprimento muscular e Comprimento muscular e rigidez: IQT mediais e rigidez: IQT mediais e laterais

laterais

4

4--AvaliaAvaliaçção da marcha:ão da marcha:

-- Observar falta de Observar falta de flexflexde de joelho no choque de joelho no choque de calcanhar calcanhar

-- Prolongado mProlongado méédio apoio do dio apoio do p

péé

-- HiperextensãoHiperextensãode joelho de joelho causadora de

causadora de hiperextensãohiperextensão do quadril

do quadril

-- Observar se o andar Observar se o andar éé acompanhado de RE do acompanhado de RE do quadril devido

quadril devido ààanteversãpanteversãp femoral

femoral

5

5--ModificaModificaçção de atividades ão de atividades funcionais:

funcionais:

-- Evitar sentar com os joelhos Evitar sentar com os joelhos mais baixos que o quadril mais baixos que o quadril

-- Evitar sentar com as pernas Evitar sentar com as pernas cruzadas e quadril rodado. cruzadas e quadril rodado.

-- Evitar sentar na beirada do Evitar sentar na beirada do assento com contra assento com contraçção dos ão dos flexores do quadril flexores do quadril

-- Sentar na tuberosidade do Sentar na tuberosidade do í

ísquio (almofada?) e evitar squio (almofada?) e evitar pressão no fêmur pressão no fêmur

-- Controle do pesoControle do peso

-- Ao andar ou em esteiras, Ao andar ou em esteiras, paciente deve evitar paciente deve evitar movimentos que contribuam movimentos que contribuam para

para hiperextensãohiperextensãodo do quadril

quadril

-- Evitar treino pesado de Evitar treino pesado de resistência nos IQT e resistência nos IQT e quadr

quadrííceps, e exercceps, e exercíícios que cios que causam

causam hiperextensãohiperextensãode de quadril.

quadril.

Se cirurgia realizada:Se cirurgia realizada:

-- Treino de 6 semanas com Treino de 6 semanas com melhora da mobilidade. melhora da mobilidade.

-- Descarga de peso Descarga de peso respeitando tipo de cirurgia, respeitando tipo de cirurgia, fases de reparo e dor. fases de reparo e dor.

-- Evitar exercEvitar exercíícios de SLR, de cios de SLR, de extensão do quadril al extensão do quadril aléém do m do neutro.

neutro.

-- Evitar rotaEvitar rotaçções de quadril ões de quadril sob carga

sob carga

-- Bicicleta horizontal deve ser Bicicleta horizontal deve ser evitada.

evitada.

(6)

MChiro et al., 2004 Complicações