STENIO TREVISAN MANZOLI
Relações entre estilo de vida e risco para
doença cardiovascular entre adolescentes de
escola pública em Campinas – SP.
CAMPINAS 2015
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por guiar-me sempre aos melhores caminhos.
A minha amada família. Aos meus pais (Tadeu e Amanda) que sempre me fizeram acreditar que com “Educação” podemos crescer profissionalmente, mas principalmente engrandecer-nos enquanto pessoas. A minha irmã (Carla) pela companhia, amizade e irmandade no decorrer dos estágios de minha vida. A vocês devo tudo o que sou!
A meu amor (Juliana) pela compreensão, apoio, carinho e companhia nos momentos dedicados a esta tese.
A minha orientadora Profa. Dra. Maria Inês Monteiro que há mais de 10 anos vem contribuindo em minha formação pessoal e profissional. O muito do pouco que sei devo a você! Meus eternos agradecimentos!
Aos professores: Dr. Heleno Rodrigues Corrêa Filho e José Luiz Tatagiba Lamas que tanto contribuíram durante o exame de qualificação.
Aos amigos e familiares que me apoiaram para idealização deste sonho.
Ao serviço de estatística da Faculdade de Enfermagem – UNICAMP. Henrique, meus sinceros agradecimentos!
Aos colegas de grupo de pesquisa e da Pós-Graduação.
Ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem – Unicamp.
A toda equipe do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes(ERICA) em especial a Profa. Dra. Katia Vergetti Bloch e Dra.Laura Augusta Barufaldi.
A direção, coordenação, professores, funcionários e alunos da E.E. Dora Maria Maciel de Castro Kanso. Sem vocês este estudo não teria sido possível.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste estudo. Lembrando do apoio para coleta de dados de: Carla Trevisan Manzoli, Juliana Prado Biani e Maiara Bordignon.
RESUMO
As enfermidades cardiovasculares são um grave problema de saúde pública, responsáveis por elevado número de óbitos, além de comprometer as condições de saúde e vida de grande parcela da população. A adolescência é um período crítico para o início ou a persistência da obesidade, suas complicações e hábitos de vida saudáveis, necessitando de intervenções contínuas no intuito de promover hábitos mais saudáveis de vida e melhores condições de saúde. Os objetivos deste estudo foram identificar o perfil social e estimar a frequência de fatores de risco cardiovascular em adolescentes de 12 a 17 anos, que frequentavam escola pública, no período diurno e noturno, na cidade de Campinas-SP. Trata-se de um estudo transversal repetitivo com grupo não equivalente com coleta de dados nos anos de 2012, 2013 e 2014, por meio de entrevistas utilizando-se de Personal Digital Assistants (PDA). Foram realizadas medidas antropométricas entre os adolescentes participantes identificando-se valores de pressão arterial sistólica/diastólica, peso, altura e circunferência abdominal. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado utilizando-se dos valores de peso e altura de cada adolescente. Foi gerado automaticamente um banco de dados no programa Excel® sendo realizadas análises descritivas, comparativas e testes estatísticos por meio de programa estatístico. Como resultados principais foi identificado que a maioria dos jovens participantes eram do sexo feminino, da cor branca e parda. Possuíam IMC e pressão arterial normais/limítrofes. No ano de 2013, quando aconteceu participação de adolescentes que frequentavam a escola em período noturno, observou-se maior número de jovens trabalhando (47,38%). Entre os jovens que trabalhavam, houve relação significativa entre o horário de dormir e o fato de exercer atividade remunerada (p=0,0321). Os jovens que trabalhavam dormiam mais tarde e apresentavam redução na quantidade de horas dormidas. Em 2012, 2013 e 2014 ocorreram correlações positivas entre as variáveis IMC, pressão arterial sistólica (PAS) e circunferência abdominal (CA). Sugere-se a continuidade de estudos e políticas públicas de saúde desenvolvidas de forma a prevenir a manifestação de doenças relacionadas ao estilo de vida entre os jovens. Promover saúde entre os jovens significa reflexos em uma geração adulta mais sadia e ativa que trará inúmeras mudanças em termos sociais, políticos e econômicos.
Descritores: adolescente; doenças cardiovasculares; estilo de vida; epidemiologia. Linha de pesquisa: Trabalho, saúde e educação.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are a serious public health problem, responsible for a high number of deaths and also compromise the health conditions and the life of a big amount of people. Adolescence is a critical period for the beginning or persistence of obesity and its complications, requiring continuous interventions in order to promote healthier habits of life and better health. The objectives of this study were to identify the profile and estimate the prevalence of cardiovascular risk factors in adolescents between 12-17 years old, attending public school, in the daytime and nighttime, in the city of Campinas-SP. This is a repetitive cross with no equivalent group study, with a quantitative approach, to data collection in the years 2012, 2013 and 2014, through interviews using a Personal Digital Assistants (PDAs). Automatically it generated a database in Excel® program, being conducted descriptive, comparative and statistical tests using the statistical program SAS 9.0. The main results were identified that most young people had body mass index (BMI) and blood pressure normal / borderline as a result. In 2013, when it happened participation of adolescents attending school at night time, there were a higher number of working young people (47.38%). Among the young people who worked, there was significant relationship between sleep time and the fact that having a paid job (p = 0.0321). In 2012, 2013 and 2014 there were significant correlations between variables body mass index (BMI), systolic blood pressure (SBP) and waist circumference (WC). It suggests the continuity of studies and public health politics developed in order to prevent the outbreak of diseases related to lifestyle among young people. Promote health among young people means reflections in a more healthy and active adult generation that will bring numerous changes in social, political and economic terms.
Keywords: Adolescent; cardiovascular diseases; life style; epidemiology. Research line: Work, health and education.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Figura 1- Distribuição dos adolescentes em relação a morbidade referida – Campinas, 2012, 2013 e 2014... 42 Tabela 1- Distribuição dos adolescentes escolares em relação a peso, estatura,
circunferência abdominal (CA), Índice de Massa Corporal (IMC), pressão arterial,
circunferência do braço e pulso – Campinas, SP - 2012, 2013 e 2014 (n=250)... 40 Tabela 2- Distribuição dos adolescentes escolares em relação a morbidade
referida e aferição da pressão arterial (PA) – Campinas, SP - 2012, 2013 e 2014 (n=250)... 41 Tabela 3- Distribuição dos Índices de Massa Corpórea (IMC) com sedentarismo
e trabalho remunerado de adolescentes escolares. Campinas – 2013 e 2014... 43 Tabela 4- Correlação entre as variáveis Índice de Massa Corpórea (IMC); média
da pressão arterial sistólica (PAS); média da pressão arterial diastólica (PAD) e circunferência abdominal (CA) de adolescentes escolares. Campinas, SP – 2012, 2013, 2014... 44 Tabela 5: Análise de regressão linear multivariada para escore Índice de Massa
Corporal (IMC), pressão arterial sistólica média (PAS), pressão arterial diastólica média (PAD) e circunferência abdominal (CA) de adolescentes escolares.
Campinas, SP - 2012, 2013... 45 Tabela 1 - Distribuição dos adolescentes escolares em relação ao sexo, cor,
idade e características domiciliares – Campinas, SP - 2012, 2013 e 2014
(n=250)... 58 Tabela 2 - Distribuição dos adolescentes escolares em relação a ocorrência de
trabalho remunerado, acidentes no trabalho no último ano, prática de atividades físicas e hábito de consumo de cigarros – Campinas, SP - 2012, 2013 e 2014 (n=250)... 59 Tabela 3- Distribuição dos adolescentes escolares segundo associação de sexo
e sedentarismo. Campinas, SP – 2012, 2013 e 2014... 61 Tabela 4- Distribuição dos adolescentes escolares segundo associação da hora de dormir durante a semana e horário de acordar durante a semana com
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AF – Atividade Física
CA – Circunferência Abdominal
CEASA - Centrais de Abastecimento de Campinas S.A CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCV – Doença Cardiovascular
DM – Diabetes Mellitus
DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis DVD – Disco Digital Versátil
ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente
ERICA - Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes ESF – Equipes de Saúde da Família
FCM – Faculdade de Ciências Médicas HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica HDL – Lipoproteína de Alta Densidade IMC – Índice de Massa Corporal
LDL – Lipoproteína de Baixa Densidade OMS – Organização Mundial da Saúde ONU - Organização das Nações Unidas PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAE – Pressão Arterial Elevada PAS – Pressão Arterial Sistólica PDA - Personal Digital Assistant PSE - Programa Saúde na Escola RI – Resistência a Insulina
SAS - Statistical Analysis System
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SM – Síndrome Metabólica
UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT APRESENTAÇÃO... 15 1 – INTRODUÇÃO... 17 1.1 - O ADOLESCENTE... 17 1.2 - RISCOS CARDIOVASCULARES... 20 1.3 - PROMOÇÃO A SAÚDE... 24 2 – OBJETIVOS... 28 2.1 - OBJETIVO GERAL... 28 2.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 28 3- MÉTODOS... 29 3.1- CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO... 29
3.2- DESCRIÇÃO DO LOCAL DA PESQUISA... 29
3.3- PARTICIPANTES DA PESQUISA... 30
3.4- COLETA DE DADOS... 30
3.4.1- QUESTIONÁRIO... 31
3.4.2- ANTROPOMETRIA E PRESSÃO ARTERIAL... 31
3.4.3- QUESTIONÁRIO DE TANNER... 32 3.5- ANÁLISE ESTATÍSTICA... 32 3.6- ASPECTOS ÉTICOS... 33 4 – ARTIGOS... 34 4.1 – ARTIGO 1... 35 4.2 – ARTIGO 2... 53 5 - DISCUSSÃO GERAL... 71 6 - CONCLUSÃO GERAL... 75 7 – REFERÊNCIAS... 77
8 – APÊNDICES... 85 8.1 – APÊNDICE 1... 85 8.2 – APÊNDICE 2... 87 9- ANEXOS... 89 9.1 – ANEXO 1... 89 9.2 – ANEXO 2... 90
APRESENTAÇÃO
A proximidade e o desejo de estudar mais profundamente os adolescentes surgiu ainda em minha graduação de Enfermagem na Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. Enquanto aluno de iniciação científica, em meu segundo ano do curso pude estudar, por meio de grupo focal, as condições de vida, trabalho e planos para o futuro de jovens trabalhadores da CEASA (Centrais de Abastecimento de Campinas S.A).
Naquele momento, em 2006, muito me inquietou presenciar trabalhadores tão jovens quanto eu, com planos para o futuro e condições de vida tão díspares.
Em momento posterior, já em 2009, quando iniciei meu Mestrado e novamente retomei meu olhar sobre a CEASA – Campinas, agora com foco na saúde do homem, pude novamente constatar que, após três/quatro anos, as condições dos jovens daquele local pouco tinham se alterado. Vontade e força eram visualizadas, principalmente quando deparava com grande número de jovens com vínculo duplo - trabalho e escola.
Durante os anos do Mestrado aprimorei meu olhar enquanto profissional e o desejo de estudar mais profundamente os jovens contribuindo para melhoria de suas condições de saúde e vida tornou-se um desafio pessoal.
Em 2011, vi-me totalmente envolvido com o novo projeto o qual minha orientadora tornara-se membro, o Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), não só pela sua magnitude, mas principalmente pelo fato de estudar adolescentes de 12 a 17 anos, contribuindo para a formação de adultos mais sadios. Lembro-me como ontem, quando me manifestei como voluntário do estudo e minha orientadora relatou a possibilidade de realizar uma pesquisa de doutorado suplementar ao estudo em questão. Entusiasmo não me faltou, tanto foi que nem havia defendido minha dissertação de Mestrado e já preparava minha tese de Doutorado enquadrando minhas ideias às características do ERICA.
Neste mesmo momento deparei-me com outra questão, exercia minhas atividades laborais na cidade de São Paulo-SP e, para dedicar-me mais profundamente ao desenvolvimento da minha tese, seria de suma importância novamente morar em
Campinas-SP. E isto fiz, diante deste meu desejo e com o apoio familiar, deixei meu emprego como coordenador de enfermagem de um serviço de transplante de fígado. Retornei a Campinas com remuneração inferior, mas acreditar no sonho fazia-me crer que novas possibilidades tão breve surgiriam.
Pouco mais de nove meses em Campinas e tive oportunidade de trabalhar em uma tão esperada Unidade Básica de Saúde (UBS), agora promovendo saúde ao invés de tratar doenças. Tão logo o contato com os jovens foi estreitado, trabalhar com este grupo nas escolas tornou-se algo valoroso em minha vida.
A coleta de dados do piloto do ERICA em Campinas foi realizada em junho de 2012. Nos anos de 2013 e 2014 foi realizada nova coleta de dados para fins desta tese de Doutorado.
A oportunidade de trabalhar com adolescentes de escolas públicas sempre me engrandeceu. Contribuir para a formação destes adolescentes, prevenindo a ocorrência de doenças cardiovasculares, principalmente, é um dos muitos objetivos a serem alcançados no decorrer de minha vida acadêmica e profissional.
1- INTRODUÇÃO
1.1 O ADOLESCENTE
A adolescência compreende o período de transição entre a infância e a vida adulta, caracterizado pelo desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e pelos esforços do indivíduo em alcançar os objetivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive. Inicia-se com as mudanças corporais advindas da idade e termina quando o indivíduo consolida seu crescimento e sua personalidade, obtendo sua independência econômica, além da integração em seu grupo social¹.
A adolescência é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) entre 10 e 19 anos de idade e, pela Organização das Nações Unidas (ONU), entre 15 e 24 anos. Para englobar a faixa etária de 20 a 24 anos de idade, usa-se o termo jovens adultos. Nas normas e políticas de saúde do Ministério de Saúde do Brasil, os limites eram entre 10 a 24 anos2,3.
Em 2010, o Brasil adotou uma nova definição de juventude, segundo a Emenda Constitucional 65, a faixa etária considerada jovem passa a ser de 15 a 29 anos, o que no âmbito das políticas públicas é bastante recente4,5.
No Brasil o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei 8.069, de 1990, considera criança a pessoa até 12 anos de idade incompletos e define a adolescência a faixa etária de 12 a 18 anos de idade (artigo 2°), podendo, em casos excepcionais e quando disposto na lei, o estatuto ser aplicado até os 21 anos de idade (artigos 121 e 142). O adolescente pode ter o voto opcional como eleitor e cidadão a partir dos 16 anos. O conceito de “menor” fica subentendido para os menores de 18 anos³.
A adolescência é um período de rápido desenvolvimento, quando os jovens adquirem novas capacidades e são confrontados com constantes desafios. É tempo de oportunidade, mas também de vulnerabilidade a comportamentos de risco que podem ter consequências ao longo da vida, especialmente para a saúde6.
A programação para a saúde e desenvolvimento dos adolescentes esteve focada nas últimas duas décadas principalmente no fornecimento de informações e serviços para reduzir comportamentos de riscos e minimizar suas consequências6.
Fatores externos têm influência direta sobre o modo como adolescentes e jovens pensam e comportam-se. O acesso à educação formal, aos serviços de saúde, às atividades recreativas, ao desenvolvimento vocacional e às oportunidades de trabalho são de grande importância para o desenvolvimento desse segmento. Em alguns momentos a pobreza priva o adolescente e o jovem de tais acessos5,7.
Permeia-se ainda na sociedade ideias sobre adolescência e juventude que se associam à noção de crise, desordem, irresponsabilidade e que merece atenção pública8.
Comportamentos de risco podem comprometer a saúde e o desenvolvimento do adolescente. Como exemplo, podemos destacar a ocorrência de relações sexuais desprotegidas que podem levar a uma gravidez não planejada ou a transmissão de uma doença sexualmente transmissível, risco frente a violência e vulnerabilidade ao uso de drogas6.
Adolescentes e jovens, por serem considerados pessoas saudáveis, não têm a necessária atenção à saúde, que muitas vezes está restrita às questões relativas a saúde reprodutiva. Nesse contexto o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento de jovens não é valorizado nos serviços de saúde como fator de proteção e de prevenção às doenças9.
Investir na saúde da população de adolescentes e de jovens é benéfico também para a sociedade, pois além de garantir a qualidade de vida deste grupo, garante também energia, criatividade e inovação, que podem influenciar de forma positiva o desenvolvimento do país9.
Nas últimas décadas a atenção à saúde do adolescente vem sendo priorizada em muitos países, inclusive para instituições internacionais de fomento à pesquisa, pela constatação de que a formação do estilo de vida do adolescente é crucial, não somente para ele, como também para as futuras gerações7.
No que se refere à organização de serviços para o atendimento a este grupo etário observa-se que os esforços realizados no sentido da criação de programas de
qualidade, tiveram até certo ponto, resultados positivos. Implementou-se um modelo de atendimento baseado na prestação da atenção integral a esta clientela, contudo, ainda falta muito para que os programas nacionais deem cobertura adequada a toda população jovem10.
O programa brasileiro de saúde do adolescente foi concebido dentro de uma proposta de atenção integral similar as reflexões que surgiram no Programa da Mulher e da Criança, do Ministério da Saúde. Tratou-se, portanto, de um programa diferenciado, em que os profissionais ultrapassaram o modelo tradicional7.
O acesso ao serviço de saúde é fundamental para que o adolescente busque tratamento em tempo hábil. Além disso, ele necessita de um atendimento privativo e confidencial na relação com os profissionais de saúde7.
A inserção do adolescente nos serviços de saúde deve ser realizada por meio de ações e atividades estrategicamente desenvolvidas, tanto no interior das unidades de saúde quanto nas comunidades, de acordo com os diferentes modelos de organização dos serviços de saúde e das distintas realidades municipais11.
Os adolescentes constituem um grupo bastante vulnerável, merecendo grande atenção em termos de saúde pública pois suas condições de saúde e vida podem fragilizá-los, trazendo grande danos na vida adulta11,12.
A atenção à saúde desse grupo não se limita às atividades desenvolvidas no âmbito da unidade de saúde, entretanto, deve sempre contar com esse importante apoio11.
Essa perspectiva visa otimizar as oportunidades de contato de adolescentes e jovens com a equipe de saúde e, qualquer que seja a ação realizada, deve conter o compromisso de divulgação e facilitação do acesso a todos os serviços oferecidos pela unidade11.
O Programa Saúde na Escola (PSE) – regulamentado pelo Decreto n° 6.286 de 5 de dezembro de 2007 – resulta do trabalho integrado entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação, tendo como finalidade contribuir para a formação integral dos estudantes da rede pública de educação básica, por meio de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde12.
A escola desempenha papel fundamental na formação e atuação das pessoas em todas as áreas da vida social. Juntamente com outros espaços sociais, ela cumpre papel decisivo na formação dos estudantes, na construção dos processos de cidadania e no acesso às políticas públicas. Assim sendo, é local adequado e estratégico para ações de promoção da saúde para crianças, adolescentes e jovens adultos13.
1.2 RISCOS CARDIOVASCULARES
O Programa Saúde na Escola aponta no seu artigo 3°, que as equipes de Saúde da Família devem constituir, junto com a Educação Básica, uma estratégia para a integração e a articulação permanente entre as políticas e ações de educação e de saúde, com intensa participação da comunidade escolar14.
No artigo 4º estão descritas as ações de saúde previstas no âmbito do PSE e que devem considerar atividades de promoção, prevenção e assistência em saúde, compreendendo, entre outras: avaliação do estado nutricional; alimentação saudável; atividade física e saúde; promoção da cultura da prevenção no âmbito escolar14.
Outra questão importante a ser abordada em relação à saúde dos adolescentes é relativa ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares por hábitos alimentares ruins, com consequente desenvolvimento da obesidade e a presença de doenças crônicas como o diabetes melittus e a hipertensão arterial. Abordá-los em relação a estes aspectos pode contribuir para a formação de adultos com hábitos de vida mais sadios, que difundirão esta ideia a gerações futuras que poderão trazer ganhos imensuráveis em termos de saúde pública.
O Ministério da Saúde lançou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas - 2011-2022, com o intuito de enfrentar e prevenir nos próximos dez anos, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), dentre as quais: acidente vascular cerebral, infarto, hipertensão arterial, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas. Dentre as metas deste Plano de Ações, incluiu-se: reduzir a prevalência de obesidade em adolescentes; deter o crescimento da obesidade em adultos; reduzir as prevalências de consumo nocivo de álcool; aumentar
a prevalência de atividade física e lazer; aumentar o consumo de frutas e hortaliças e reduzir o consumo médio de sal15.
As enfermidades cardiovasculares constituem-se em um grave problema de saúde pública, responsáveis por elevado número de óbitos, além de comprometer as condições de saúde e vida de grande parcela da população aumentando significativamente os gastos governamentais com este tipo de problema16,17.
Estudo de coorte realizado por pesquisadores finlandeses com 1143 jovens, por um período de 21 anos, com o intuito de conhecer as mudanças do estado de saúde na idade adulta jovem concluiu que hábitos de saúde ideais na infância e adolescência são fatores primordiais para prevenção de doenças cardiovasculares na vida adulta 17.
A prevalência da hipertensão arterial na população geral é elevada, estimando-se que de 15 a 20% da população brasileira adulta seja hipertensa. Embora predomine na faixa adulta, a prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível, principalmente quando se considera hipertenso o adolescente cujos níveis pressóricos estão na faixa de distribuição entre o percentil 95º e o 99º7. Dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia estimam que 6% das crianças e adolescentes brasileiras já podem ser consideradas hipertensas quando a média entre as pressões arteriais sistólicas e diastólicas estão iguais ou acima do percentil 90 para idade e sexo18.
É importante salientar que a hipertensão arterial em crianças e adolescentes quando diagnosticada e tratada precocemente previne complicações cardíacas, renais e do sistema nervoso que, na maioria das vezes, porém, não só ocorrem em idades posteriores, como interferem na qualidade de vida7.
Um dos principais fatores de risco de morbimortalidade cardiovasculares, a hipertensão acarreta alto custo social, respondendo por aproximadamente 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho em nosso meio7.
Entre a população norte americana, a hipertensão é um fator de risco bem documentado para o desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV), a principal causa de óbito em adultos norte-americanos e também está ligada a morbidades relacionadas ao acidente vascular cerebral, doença renal crônica, insuficiência cardíaca e insuficiência cardíaca19.
Hábitos alimentares que privilegiam o consumo exagerado de gorduras, carboidratos e sódio herdados e transmitidos por meio de gerações, além do advento dos fast-foods provenientes da cultura norte-americana, consumidos nas escolas, no trabalho e durante o lazer, concorreram para que a hipertensão arterial, acompanhada ou não de sobrepeso, fizesse-se presente nos indivíduos geneticamente predispostos7.
A obesidade, sobretudo a abdominal, representa para muitos autores20,21 a base para o desenvolvimento de vários fatores de riscos cardiovasculares como dislipidemia, hiperglicemia e hipertensão arterial que quando agregados compõem a Síndrome Metabólica (SM). Estes fatores apresentam como elo a resistência insulínica (RI). O tecido adiposo, sobretudo o abdominal é fonte de citocinas ditas pró-inflamatórias, pró-trombóticas e pró-aterogenicas como fator de necrose tumoral – alfa, interleucinas, proteína C-Reativa, leptina, entre outras que geram estado inflamatório sub-clínico, fundamental para aumento do risco das doenças cardiovasculares. Também por apresentar atividade lipolítica, aumenta a concentração na circulação de ácidos graxos livres, que podem se depositar em órgãos como o fígado e músculos, reduzindo a sensibilidade à insulina nestes órgãos, contribuindo para alteração do metabolismo do carboidrato20.
A obesidade é um dos principais fatores de risco para a hipertensão arterial, constituindo-se um dos maiores fatores envolvidos na gênese da hipertensão arterial7.
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), lançou os dez passos da alimentação saudável para adolescentes objetivando melhorias dos hábitos alimentares. Os dez passos indicam apoio profissional para manutenção, perda ou ganho de peso; alimentação equilibrada e fracionada e estímulo a realização de atividades físicas23,24.
Os adolescentes têm sido considerados um grupo de risco nutricional, devido ao aumento das necessidades nutricionais frente ao crescimento e aos hábitos alimentares irregulares. Muitos não tomam o desjejum e substituem refeições por lanches rápidos de conteúdo nutricional não adequado25,26.A elevação no número de adolescentes com excesso de peso e obesidade preocupam, assim como, o hábito de dietas extremistas que, especialmente entre as meninas, pode determinar padrões alimentares inadequados25,26.
A antropometria é considerada importante instrumento na avaliação das condições de saúde e de nutrição de populações humanas 26,27. Entre suas vantagens incluem-se o baixo custo, a facilidade de execução e a sensibilidade e especificidade dos indicadores. Por estas razões preconiza-se a utilização da antropometria nutricional nas rotinas de vigilância nutricional até nos inquéritos populacionais de grande abrangência. É importante também, utilizar dados antropométricos obtidos durante a avaliação clínica individual, principalmente de grupos sociais mais vulneráveis, como crianças e adolescentes7.
Embora fatores genéticos predisponham ao desenvolvimento da obesidade, fatores ambientais e comportamentais - diminuição da atividade física, sedentarismo e consumo inadequado de alimentos - têm aumentado significativamente a prevalência da obesidade e de suas complicações. A adolescência é um período crítico para o início ou a persistência da obesidade, necessitando de intervenções contínuas no intuito de promover hábitos mais saudáveis de vida e melhores condições de saúde28,29.
Estima-se que a prevalência da obesidade/sobrepeso na população adulta americana supere os 40%. O Brasil registrou importante aumento ponderal na primeira e segunda década do século XXI e acredita-se que aproximadamente 32,8% da população esteja acima da faixa de peso ideal7. A obesidade distribui-se de forma bastante diferenciada pelas diversas regiões brasileiras. Observou-se no Nordeste valores mais modestos de prevalência, e nas regiões Sul e Sudeste, mais ricas e desenvolvidas, valores próximos aos obtidos pelas estatísticas americanas. Também ocorrem ligeiras diferenças entre a área urbana e a rural, com maior prevalência na primeira. A melhoria das condições de vida, em especial o maior acesso à alimentação por camadas mais pobres da população e a diminuição do gasto diário de energia proporcionado por avanços tecnológicos vêm sendo apontadas como responsáveis pelo aumento dos índices de obesidade entre os brasileiros7,28,29.
O diagnóstico de aterosclerose em adolescentes vem aumentando consideravelmente e mudanças no estilo de vida são essenciais para reversão desta realidade. Dentre os desafios, incluem-se, a negação ao alcoolismo e tabagismo, prática regular de exercícios físicos e alimentação balanceada30.
No Peru, adolescentes de 12 a 17 anos do sexo masculino foram estudados com o intuito de identificar os principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e foram relatados valores alterados de dislipidemias e de glicemias, relacionados principalmente aos hábitos de vida e fatores genéticos. Sugeriu-se a implementação de programas com foco educativo, visando a promoção de hábitos saudáveis entre adolescentes e famílias, prevenindo a ocorrência de doenças cardiovasculares futuras31.
Outra questão a se abordar quanto à obesidade, além dos riscos a saúde, é a percepção do adolescente quanto a sua imagem corporal. Pesquisa com 594 jovens de Caruaru (PE – Brasil) mostrou que a insatisfação corporal foi elevada em ambos os sexos. Alguns rapazes que apresentavam sobrepeso relatavam desejo de aumentá-lo. Em contrapartida, algumas mulheres que apresentavam baixo peso relatavam desejo de diminuí-lo ainda mais32.
Em estudo entre adolescentes de 10 a 16 anos no sul do Brasil identificou-se menor prevalência de sedentarismo e maiores prevalências de obesidade abdominal e sobrepeso entre adolescentes de classe econômica alta. Não houve diferença de prevalência de pressão arterial elevada entre adolescentes de diferentes classes econômicas concluindo-se que a prevalência de fatores de risco para doenças cardiovasculares foi maior na classe econômica alta33.
Neste contexto e visando identificar as condições de saúde e riscos cardiovasculares entre jovens de todo o Brasil, foi realizado o Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), estudo multicêntrico desenvolvido em todas as regiões do Brasil, coordenado pelo Prof. Dr Moises Sklo e Profa. Dra Kátia Bloch, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que mapeou as condições de saúde entre escolares de 12 a 17 anos, o que proporcionará ações conjuntas nas diversas esferas sociais e governamentais, contribuindo na reorientação das políticas públicas de educação e saúde voltadas para os jovens brasileiros34.
Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo sua maior participação no controle desse processo8.
O conceito de promoção da saúde incorpora a importância e a influência das dimensões políticas, culturais e socioeconômicas nas condições de saúde. O objetivo é proporcionar bem estar físico, mental e social e que indivíduos e grupos identifiquem e modifiquem favoravelmente o meio ambiente, adquirindo hábitos e estilos de vida cada vez mais saudáveis8.
O panorama atual das ações em saúde apresenta, ao lado da prevenção e do tratamento de doenças, a contínua necessidade de se voltar prioritariamente, para a questão da manutenção da “saúde”, por meio da promoção de um estilo de vida saudável. Promoção a saúde é compreendida como a possibilidade de proporcionar meios necessários para que a pessoa melhore sua saúde e exerça maior controle sobre a mesma35.
A adolescência é um período crucial para a adoção de práticas saudáveis e estabelecimento de autonomia, mas também de exposição aos fatores de risco comportamentais, com efeitos na saúde em curto e longo prazo. Entre esses riscos estão a não prática de atividades físicas e hábitos alimentares ruins, que acarretam doenças como diabetes, alguns tipos de câncer e cardiovasculares, responsáveis pelas principais causas de morte na vida adulta em diversos países36.
A saúde do adolescente tem representado um desafio para os profissionais de saúde que se dedicam a este grupo populacional. Inicialmente, buscou-se uma atuação interdisciplinar, integral e individualizada. Esta proposta mostrou-se inovadora frente à prática médica vigente, visto que até o presente momento a atenção ocorria de forma tradicional, restringindo-se a oferecer tratamento aos pacientes a partir dos sintomas relatados. Entretanto, essa metodologia de atuação interdisciplinar não promoveu uma mudança significativa com respeito aos grandes problemas de saúde da população adolescente. Alguns problemas persistiram: média do Índice de Massa Corporal– IMC dos adolescentes dos países em desenvolvimento mais baixo do que nos países desenvolvidos; uso de drogas; suicídio e depressão; aumento da
morbimortalidade decorrentes de situações de risco como acidentes, violência, gravidez e doenças sexualmente transmissíveis37.
Assim sendo, torna-se necessário e urgente a mudança na forma de prestação de serviço, visando a atenção que promova, realmente, melhoria na saúde da população adolescente7.
Nas últimas décadas, a percepção e ação dos países sobre a prática de saúde escolar e de promoção da saúde sofreram algumas mudanças. Na década de 80, do século XX, haviam críticas do setor de educação em relação ao setor de saúde de que este não utilizava a escola como uma aliada e parceira. Simultaneamente, o modelo médico tradicional e focalizado no controle e na prevenção de doenças é de baixa efetividade para estabelecimento de novas atitudes e hábitos de vida mais saudáveis38.
No início dos anos 90, do século XX, diante das propostas do setor de Educação e do fortalecimento das políticas de promoção da saúde, o Ministério da Saúde recomendou a implantação de espaços e ambientes saudáveis nas escolas, objetivando a integração das ações de saúde na comunidade educativa38.
Assim, a promoção da saúde escolar, baseada em pesquisas e práticas, tem evoluído durante as últimas décadas, acompanhando as iniciativas de promoção da saúde propagadas mundialmente. Durante os anos 90, do século XX, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu o conceito das Escolas Promotoras de Saúde. Trata-se de uma abordagem multifatorial que envolve a transformação do ambiente físico e social das escolas e a criação de parcerias com a comunidade, o que inclui os serviços de saúde comunitários, como as Unidades Básicas de Saúde(UBS) e equipes de Saúde da Família39,14.
Outro enfoque relativo a promoção a saúde é o da adoção de hábitos de vida saudáveis, alimentação equilibrada, prática de atividades físicas e de lazer.
Estudo de revisão bibliográfica foi realizado para se avaliar se as intervenções no estilo de vida (nas áreas de alimentação, atividade física, comportamento sedentário e terapia comportamental) intervinham beneficamente no rendimento escolar, função cognitiva e sucesso futuro de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Concluiu-se que, apesar das investigações apontarem o
impacto da melhora do estilo de vida na saúde dos adolescentes, são necessárias novas pesquisas que também confirmem tais resultados40.
Estudo realizado por pesquisadores mexicanos entre adolescentes latino americanos com o objetivo de associar o sedentarismo e a falta de atividades físicas com características familiares e sociodemográficas, concluiu que comportamentos sedentários e inatividade física são mais determinados por fatores sociodemográficos do que por questões familiares. Estes comportamentos influenciam diretamente a saúde dos adolescentes41.
Não se pode pensar em atividade física como promotora de saúde se esta estiver dissociada das questões básicas de sobrevivência do homem, como alimentação, habitação, saneamento, educação. Pensar em saúde, considerando-se apenas o enfoque biofisiológico é pensar em um modelo de saúde extremamente precário, uma vez que as características do ser humano o tornam muito além de seres exclusivamente biológicos42,7.
Como hipóteses desta investigação, acredita-se que os adolescentes em virtude das condições de vida atuais estão mais expostos ao desenvolvimento de sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial e risco cardiovascular. Acredita-se também haver influencia direta do estilo de vida nas condições de saúde dos adolescentes.
Diante ao exposto, questiona-se: os adolescentes que frequentam escola pública, em área rural da cidade de Campinas-SP, estão mais expostos a fatores de risco para o desenvolvimento de sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial e risco cardiovascular? O estilo de vida e as condições de trabalho têm influência na saúde destes adolescentes?
2- OBJETIVOS
2.1 - OBJETIVO GERAL
- Conhecer o perfil social, estilo de vida e trabalho estimando a frequência de fatores de risco cardiovascular (obesidade; hipertensão arterial) em adolescentes de 12 a 17 anos que frequentavam escola pública no período diurno e noturno na cidade de Campinas-SP.
2.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar o perfil social, estilo de vida, saúde e trabalho entre os adolescentes.
- Examinar fatores de riscos para o desenvolvimento de sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial e risco cardiovascular entre adolescentes.
3- MÉTODOS
3.1- CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO
Estudo epidemiológico transversal repetitivo com grupo não equivalente no ano de 2013. Os dados foram coletados em três períodos distintos (2012 / 2013 / 2014) por meio de entrevistas e medidas antropométricas entre adolescentes que frequentavam escola pública no período diurno e noturno na cidade de Campinas-SP. A coleta de dados do ano de 2012 foi destinada ao projeto piloto do “Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA)”, sendo utilizado apenas para fins comparativos neste estudo. No ano de 2013 ocorreu também coleta com adolescentes que frequentavam a escola em período noturno.
3.2 - DESCRIÇÃO DO LOCAL DA PESQUISA
A escola escolhida para realização do presente estudo está localizada em área rural do município de Campinas-SP. Trata-se de uma escola estadual, vinculada a Secretaria de Educação do Estado de São Paulo, que oferece o ensino fundamental completo em período matutino e vespertino. Até o ano de 2013 oferecia também o ensino médio em período noturno, tendo o mesmo sido extinto no ano de 2014.
Estruturalmente, a escola dispõe de oito salas de aula, sala de professores, sala da diretoria, laboratório de informática (com acesso a internet banda larga), biblioteca, quadra de esportes coberta, banheiros masculino e feminino, cozinha, refeitório, pátio coberto e descoberto e extensa área verde nos arredores.
Quanto as questões de saneamento, a escola não recebe água encanada. A água local é proveniente de poço artesiano. O esgoto é despejado em fossa séptica. O lixo é coletado periodicamente pela prefeitura do município e a energia elétrica é proveniente da rede pública.
Em relação a equipamentos disponíveis nas dependências para uso, a escola dispõe de televisão, videocassete, DVD (disco digital versátil), câmara fotográfica/filmadora, projetor multimídia, impressora e copiadora.
Por suas características singulares foi o local escolhido para realização de um estudo que abordasse os riscos cardiovasculares entre adolescentes escolares.
3.3- PARTICIPANTES DA PESQUISA
Os participantes da pesquisa foram os adolescentes com idade entre 12 e 17 anos que frequentavam a escola em período matutino e noturno.
Os critérios de inclusão foram todos os adolescentes de 12 a 17 anos que aceitassem participar da pesquisa e também tivessem sua participação consentida pelos pais ou responsáveis. Seriam exclusas do estudo, adolescentes que estivessem gestando, porém, não havia entre as turmas participantes nos três anos.
Os adolescentes foram convidados a participar da pesquisa por meio de visitas as salas de aulas, onde eram expostos os objetivos do estudo e sanadas as dúvidas principais.
Inicialmente propunha-se realizar a coleta de dados entre os adolescentes que frequentavam a escola em período noturno nos anos de 2013 e 2014.
Por medidas governamentais, as turmas do período noturno foram extintas a partir do ano de 2014. Todos os alunos foram redistribuídos para outras escolas na região. Assim sendo, só obtivemos dados dos alunos que iam a escola no período noturno no ano de 2013.
3.4 - COLETA DE DADOS
A coleta de dados ocorreu por meio de questionário com uso de PDA (personal digital assistants) e medidas antropométricas, nos anos de 2012, 2013 e 2014.
No ano de 2013 foram acrescidos à amostra os adolescentes que frequentavam a escola em período noturno. Estes dados foram agrupados aos obtidos em período diurno sendo analisados conjuntamente.
Após a abordagem e sensibilização em sala de aula, eram agendados os dias para coleta de dado e entregue os termos de consetimento livre e esclarecido.
Esses termos eram explicados aos adolescentes e aqueles que se interessavam na participação, levavam-nos para consentimento também dos pais/responsáveis.
Em sala de aula, era entregue um PDA para cada adolescente participante e os questionários eram respondidos individualmente.
Finalizada as respostas, os adolescentes eram retirados da sala de aula (no máximo de dois em dois) e externamente eram realizadas as medidas antropométricas e da pressão arterial.
Ao término, os alunos retornavam para sala de aula e continuavam normalmente suas rotinas de estudo.
3.4.1- QUESTIONÁRIO
Os questionários (ANEXO 2) eram respondidos em sala de aula pelos adolescentes utilizando dos PDA (aparelhos eletrônicos em que foram salvos os questionários a serem respondidos. Cada participante recebia um aparelho e respondia individualmente as questões relativas a pesquisa.
Em relação aos aspectos abordados na aplicação dos questionários, incluiu-se:
Dados sociodemográficos (ex. sexo, idade, cor);
Prática de atividade física;
Problemas de saúde (ex. pressão alta, diabetes, asma);
Consumo de álcool;
Tabagismo;
Ocupação (caso trabalhasse);
Alimentação;
Saúde Bucal;
Sintomas depressivos;
Sono.
3.4.2- ANTROPOMETRIA E PRESSÃO ARTERIAL
Os adolescentes eram solicitados a se retirar da sala de aula e eram realizadas as medidas de peso, estatura, circunferência do braço, circunferência da cintura e medida da pressão arterial.
Para aferição de dados antropométricos e da pressão arterial, nos anos de 2013 e 2014, profissionais enfermeiros, voluntários desta investigação, treinados conforme manual de orientações do Estudo de Risco Cardiovascular em Adolescentes (ERICA) realizaram as medidas de circunferência abdominal, do braço, peso, altura e pressão arterial43.
Para aferição da pressão arterial foi utilizado manômetro manual e estetoscópio. Para medidas da circunferência de braço e cintura, foi utilizada fita métrica delimitada em centímetros e milímetros. Para aferição do peso corporal foi utilizada balança digital de chão, devidamente calibrada.
3.4.3- QUESTIONÁRIO DE TANNER
Em local reservado e privativo fora da sala de aula os adolescentes respondiam perguntas relativas a sua saúde reprodutiva (Estágios de Tanner)44.
3.5 - ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram tabulados em banco de dados no Programa Excel® e o programa computacional utilizado para a análise estatística dos resultados foi o Statistical Analysis Software - SAS® (versão 9.4). Adotou-se o nível de 5% de significância estatística.
Para descrever o perfil da amostra segundo as diversas variáveis em estudo, foram construídas tabelas de frequência das variáveis categóricas e estatísticas descritivas (média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo) das variáveis contínuas. As comparações que envolviam as variáveis categóricas com duas categorias com relação às variáveis quantitativas foram realizadas por meio do Teste t de Student não pareado, para as variáveis que apresentaram distribuição Normal e por meio do Teste de Mann-Whitney para as variáveis que não apresentaram distribuição Normal45.
Para estudar as associações entre as variáveis categóricas foi aplicado o teste Qui-quadrado40. Este teste é utilizado quando queremos verificar se existe associação entre duas variáveis categóricas. Para os casos em que pelo menos 20%
das caselas da tabela de valores esperados apresentavam contagem menor do que 5 foi aplicado o teste exato de Fisher46.
As correlações entre as variáveis quantitativas foram mensuradas por meio do coeficiente de correlação de Spearman40. Este coeficiente é não-paramétrico e varia de -1 a 1, em que valores mais próximos de -1 indicam uma relação negativa ou inversa entre as variáveis, valores próximos a 1 uma relação positiva e valores próximos a 0 indicam ausência de correlação. Estudioso da área, Cohen sugere a seguinte classificação do coeficiente de correlação: 0,1 a 0,29 (fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte)47.
Para estudar as relações entre as variáveis Índice de Massa Corporal (IMC), Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD) e Circunferência abdominal (CA) e um conjunto de variáveis independentes foram construídos modelos de regressão linear48. Nesses modelos, as variáveis IMC, PAS, PAD e Circunferência abdominal foram consideradas como dependentes. Foi aplicado o critério Stepwise de seleção de variáveis e a transformação Box-Cox com o objetivo de atender os pressupostos do modelo. Nos resultados foram apresentadas as estimativas obtidas dos coeficientes de regressão, assim como os seus respectivos intervalos de confiança e p-valor. Também foi informado o valor do coeficiente de determinação R² para cada um dos modelos ajustados.
3.6- ASPECTOS ÉTICOS
O projeto, os questionários e o termo de consentimento livre e esclarecido estão de acordo com as determinações do Conselho Nacional de Saúde (Resoluções 196/97, 251/97 e 466/12) e foram aprovados pelo Comitê de Ética da instituição sob parecer: 161/2009 (ANEXO 1).
4- ARTIGOS
A seguir são apresentados os artigos que compõem esta Tese de Doutorado:
Artigo 1: Fatores de risco cardiovascular em adolescentes de escola pública no município de Campinas-SP
Manzoli ST Monteiro MI
Artigo 2: Perfil social, estilo de vida, saúde e trabalho entre adolescentes escolares no município de Campinas-SP
Manzoli ST Monteiro MI
4.1- Artigo 1
Fatores de risco cardiovascular em adolescentes de escola pública no município de Campinas-SP.
Stenio Trevisan Manzoli Maria Inês Monteiro
RESUMO
Em virtude das altas taxas de mortes atribuídas às doenças cardiovasculares (DCV) diversas pesquisas têm sido realizadas direcionadas aos fatores de risco para seu desenvolvimento. Esta pesquisa teve por objetivo identificar e avaliar os fatores de risco cardiovascular entre adolescentes (12 a 17 anos) de escola pública, considerando-se as medidas de pressão arterial, prevalência de sobrepeso/obesidade (antropometria), hábitos de vida e saúde em três momentos distintos, nos anos de 2012, 2013 e 2014. Estudo transversal repetitivo com grupo não equivalente, realizado em uma escola pública, localizada em área rural na cidade de Campinas-SP, com adolescentes de 12 a 17 anos. No ano de 2013 foram incluídos adolescentes que frequentavam a escola em período noturno. Os participantes respondiam a um questionário por meio de um PDA (personal digital assistants) e posteriormente eram realizadas as medidas de circunferência abdominal, do braço, peso, altura e pressão arterial. Observou-se que a maioria dos participantes apresentava medida de pressão arterial normal ou limítrofe e média de Índice de Massa Corporal (IMC) normal. Quanto a ocorrência de doenças auto referidas, apenas a presença de sibilos foi manifestada com maior frequência pelos participantes. Houve correlação entre as variáveis circunferência abdominal, Índice de Massa Corpórea, pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica nos anos de 2012 e 2013. O estilo de vida menos urbanizado do local com um grupo mais fisicamente ativo, pode em partes contribuir para os resultados encontrados.
INTRODUÇÃO
Em virtude das altas taxas de mortes atribuídas às doenças cardiovasculares (DCV) diversas pesquisas têm sido realizadas e direcionadas aos fatores de risco para seu desenvolvimento. As Diretrizes de Prevenção contra Doenças Cardiovasculares enfatizam a necessidade de cuidados relativos a comportamentos como sedentarismo, consumo de álcool e tabaco, hábitos alimentares, excesso de peso corporal e pressão arterial elevada1,2,3,4.
A obesidade em crianças e adolescentes tem aumentado nas últimas décadas no Brasil e no mundo e é considerada um fator de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular4,5. Estudo realizado por pesquisadores americanos com o objetivo de avaliar alterações estruturais e funcionais do coração de crianças e adolescentes obesos em comparação com não obesos, concluiu que a obesidade infantil acarreta mudanças significativas na geometria e na função miocárdica, indicando início precoce de alterações potencialmente desfavoráveis no miocárdio5.
O aumento da prevalência da obesidade em escala mundial é um fato incontestável que se observa não só em países desenvolvidos, mas também nos que estão em desenvolvimento6,7.
A negação de ser obeso é um grande obstáculo na luta contra esta epidemia mundial. Uma das principais causas da obesidade na adolescência é a atenção indevida dos pais para com a saúde da criança, dieta, e a rotina fisicamente inativa dos pais8.
Investigação realizada na Finlândia com o objetivo de desenvolver modelos de previsão de excesso de peso na infância que implicavam em sobrepeso/obesidade na adolescência e idade adulta identificou um subgrupo de crianças em risco muito elevado de se tornar obesas9.
No Brasil, em estudo realizado entre adolescentes do sexo feminino com peso normal, sobrepeso e obesidade no intuito de avaliar parâmetros bioquímicos e fisiológicos, concluiu que as adolescentes com sobrepeso/obesidade já apresentavam hipertensão, dislipidemias, disfibrinólise, hiperinsulinemia e fatores de risco cardiovascular10.
O Índice de Massa Corpórea (IMC) é calculado por meio da razão entre o peso e a altura ao quadrado e é instrumento importante para identificação na população geral de taxas de sobrepeso/obesidade.
Publicação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) baseado em dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) categoriza o Índice de Massa Corpórea (IMC) como: abaixo do peso (IMC abaixo de 20); peso normal (20,0-24,9); sobrepeso (25,0-29,9); obeso (30,0-39,9) e obeso mórbido (40,0 e acima)11.
O Ministério da Saúde vem investindo em promoção de hábitos saudáveis visando à prevenção de doenças crônicas e melhoria da qualidade de vida da população brasileira, com ações que visam redução dos níveis de sobrepeso/obesidade na população geral e ações de redução do consumo de sal, que têm sido iniciativas bem sucedidas12.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica não transmissível de alta prevalência e estudos demonstraram que quando presente no adulto desenvolve-se, muitas vezes, na infância. Nesta perspectiva ressalta-se a grande importância de se aferir, rotineiramente, a pressão arterial em crianças e adolescentes13.
Pesquisa realizada no Brasil com o objetivo de identificar precocemente possíveis níveis elevados de pressão arterial em crianças e adolescentes do Espírito Santo (ES) concluiu que há prevalência de hipertensão arterial em 3,28% das crianças e adolescentes moradores desta região do país13.
Nos países asiáticos a prevalência de hipertensão na faixa etária pediátrica tornou-se mais prevalente com a epidemia crescente de obesidade. Para fazer face a epidemia de doenças cardiovasculares, a principal causa de morte e deficiência de doenças não transmissíveis nos países asiáticos, medidas populacionais visando reduzir fatores ambientais para a pressão arterial e peso corporal estão sendo aplicadas precocemente14.
Estudo realizado por pesquisadores iranianos com o objetivo de investigar a relação entre a pressão arterial, índices antropométricos e perfil metabólico em adolescentes concluiu que peso, circunferência de cintura, níveis de insulina alterados,
alterações nos valores de colesterol e triglicérideos foram importantes fatores para o desenvolvimento da hipertensão arterial15.
Apesar da prevalência significativa de pressão arterial elevada (PAE) e Índice de Massa Corporal (IMC) em crianças, poucos estudos têm avaliado o seu impacto combinado. Investigação realizada por pesquisadores norte-americanos buscou estimar os custos de saúde relacionados com a PAE e IMC entre crianças e adolescentes. Concluiu-se que muito embora o IMC também esteja estatisticamente associada com os custos, a pressão arterial elevada acarretou maior dispêndio16.
Esta pesquisa teve por objetivo identificar e avaliar os fatores de risco cardiovascular entre adolescentes (12 a 17 anos) de escola pública, considerando-se as medidas de pressão arterial, prevalência de sobrepeso/obesidade (antropometria), hábitos de vida e saúde em três momentos distintos, nos anos de 2012, 2013 e 2014.
MÉTODOS
Estudo transversal repetitivo com grupo não equivalente no ano de 2013, realizado em uma escola pública localizada em área rural na cidade de Campinas-SP, com adolescentes de 12 a 17 anos.
A coleta de dados ocorreu por meio de questionário com uso de PDA (personal digital assistants) e medidas antropométricas, nos anos de 2012, 2013 e 2014. No ano de 2013 ocorreu participação dos adolescentes que frequentavam a escola em período noturno.
Os adolescentes eram abordados e sensibilizados em sala de aula sobre a importância de participarem do estudo. O Termo de Consetimento era explicado aos adolescentes e aqueles que se interessavam em participar do estudo, levavam esse termo para consentimento também dos pais/responsáveis.
Em sala de aula, era entregue um PDA para cada adolescente que fosse participar da pesquisa e os questionários eram respondidos individualmente.
Importante salientar que ocorreram recusas em participar do estudo, inclusive de adolescentes que fisicamente aparentavam se enquadrar nas categorias de sobrepeso/obesidade.
Finalizada as respostas, os adolescentes eram retirados da sala de aula (no máximo de dois em dois) e eram realizadas as medidas de circunferência abdominal, do braço, peso, altura e pressão arterial. Todas as medidas foram realizadas por profissionais enfermeiros devidamente treinados de acordo com a metodologia proposta pelo Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA)17.
Para aferição da pressão arterial foi utilizado manômetro manual e estetoscópio. Para medidas da circunferência de braço e cintura, foi utilizada fita métrica delimitada em centímetros e milímetros. Para aferição do peso corporal foi utilizada balança digital de chão, devidamente calibrada.
O projeto, os questionários e o termo de consentimento livre e esclarecido estão de acordo com as determinações do Conselho Nacional de Saúde (Resoluções 196/97, 251/97 e 466/12) e foram aprovados pelo Comitê de Ética da instituição sob parecer: 161/2009.
Para este artigo específico utilizou-se as seguintes variáveis:
Problemas de saúde (ex. pressão alta, diabetes, asma);
Alimentação;
Medidas de peso, estatura, circunferência da braço, circunferência da cintura e medida da pressão arterial.
Para os análise estatística foi utilizado o software SAS® 9.4.
Para todas as análises foi considerado um nível de significância igual a 5%.
RESULTADOS
Como característica peculiar deste trabalho, pode-se perceber a pouca notoriedade de adolescentes obesos ou com sobrepeso.
No ano de 2012, o estudo contou com 78 participantes, porém, dois adolescentes não participaram das medidas antropométricas e da pressão arterial. Em 2013, o estudo contou com 95 participantes e em 2014, com 77 participantes.
A Tabela 1 apresenta os valores médios e desvio padrão do peso, estatura, circunferência abdominal, Índice de Massa Corpórea, pressão arterial, circunferência do braço e pulso dos adolescentes nos anos de 2012, 2013 e 2014.
Tabela 1- Distribuição dos adolescentes escolares em relação a peso, estatura, circunferência abdominal (CA), Índice de Massa Corporal (IMC), pressão arterial, circunferência do braço e pulso – Campinas, SP - 2012, 2013 e 2014 (n=250).
2012 2013 2014
Variáveis N Média
Desvio-Padrão N Média Desvio-Padrão N Média Desvio-Padrão Peso (kg) 78 52,2 13,7 95 57,4 11,9 77 54,6 11,3 Estatura (cm) 78 158,5 9,4 95 161,1 8,5 77 159,3 6,6 Circunferência abdominal (cm) 78 70,4 9,7 95 72,1 8,9 77 73,1 9,8 Índice de massa corporal (IMC) 78 20,6 4,1 95 21,1 3,5 77 21,4 4,0 Pressão Arterial Sistólica (PAS) * 78 114,1 11,0 95 107,0 15,0 77 103,3 10,7 Pressão Arterial Diastólica (PAD) * 78 68,5 7,0 95 66,5 9,2 77 65,4 7,6 Circunferência do braço ** 78 24,3 3,7 95 26,9 5,8 77 25,8 3,2 Pulso *** 78 76 12,9 95 71,9 10,7 77 73,1 7,6 * mmHg ** cm ***bpm
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos adolescentes em relação a morbidade referida e aferição da pressão arterial.
Tabela 2- Distribuição dos adolescentes escolares em relação a morbidade referida e aferição da pressão arterial (PA) – Campinas, SP - 2012, 2013 e 2014 (n=250).
2012 2013 2014
Variáveis n % n % N %
Hipertensão Arterial (HAS)
5 6,4 5 5,3 4 5,2
Uso de medicação para HAS
3 3,8 1 1,1 2 2,6
Diabetes Mellitus (DM) 3 3,8 2 2,1 4 5,2
Uso de medicação para DM
1 1,3 0 0 2 2,6
Dislipidemia 3 3,8 8 8,4 3 3,9
Sibilos 15 19,2 18 18,9 17 22,1
Asma 8 10,3 10 10,5 8 10,4
Satisfeito com peso atual 49 62,8 47 49,5 47 61,0 PA elevada/muito elevada 7 9,0 11 11,6 2 2,6 PA limítrofe 13 16,7 18 18,9 10 13,0 PA normal 56 71,8 66 69,5 65 84,4 Sem informação 2 2,6 0 0 0 0 Total 78 100% 95 100% 77 100%
A Figura 1 ilustra a distribuição dos adolescentes em relação as morbidades referidas.
0
20
40
60
80
100
Anos
Total
Hipertensão
Arterial (HAS)
Diabetes
Mellitus (DM)
Dislipidemia
Sibilos
Asma
Figura 1- Distribuição dos adolescentes escolares em relação a morbidade referida – Campinas, 2012, 2013 e 2014.
Em 2012, 100% dos que relatavam ter dislipidemia faziam uso de medicações.
Em 2012, 10,3% relatavam desejar aumentar o peso, em 2013, 11,6% e em 2014 7,8% tinham o mesmo desejo.
Em relação ao desejo de diminuição do peso corporal, em 2012, 26,9% tinham desejo de diminuição, em 2013, 2,1% e em 2014, 1,3%.
Efetuando-se a comparação entre as variáveis sexo (masculino/feminino) com IMC, circunferência abdominal, PA sistólica e PA diastólica nos anos de 2012, 2013 e 2014, observou-se relação significativa entre sexo e pressão arterial diastólica no ano de 2012 (p= 0,0304).
A Tabela 3 apresenta a distribuição dos Índices de Massa Corpórea com sedentarismo e trabalho remunerado.
Para fins estatísticos, houve categorização da variável trabalho e sedentarismo. Sedentários foram considerados todos os adolescentes que relatavam prática de nenhuma atividade física e a variável trabalho foi categorizada considerando
os adolescentes que exerceram atividade remunerada ou não no ano anterior ao da aplicação do questionário.
Tabela 3- Distribuição dos Índices de Massa Corpórea (IMC) com sedentarismo e trabalho remunerado de adolescentes escolares. Campinas – 2013 e 2014.
Índice de massa corporal
2013 2014 n % p –valor n % p-valor Sedentário 16 16,84 0,2496** 07 7,36 0,9086** Não trabalhei 55 57,89 0,0131* 59 76,62 0,7244* Trabalhei como empregado 21 22,10 0,0015** --- --- --- Trabalhei como estagiário 07 7,36 0,0329** --- --- --- Trabalhei por conta
própria --- --- --- --- --- ---
Trabalhei em casa de família/serviços domésticos
11 11,57 0,0231** 10 12,98 0,6891**
* p-valor obtido por meio do teste t de Student.
** p-valor obtido por meio do teste de Mann-Whitney.
Entre as comparações realizadas com IMC e trabalho remunerado, em 2012 não foi realizada qualquer comparação devido ao tamanho amostral. Observou-se em 2013 relação entre IMC e não trabalhar (p= 0,0131); IMC e trabalhar como empregado (p=0,0015); IMC e trabalhar como estagiário (p=0,0329) e IMC e trabalhar em casa de família (p=0,0231).
A Tabela 4 correlaciona as variáveis Índice de Massa Corpórea, média da pressão arterial sistólica, média da pressão arterial diastólica e circunferência abdominal.
Tabela 4- Correlação entre as variáveis Índice de Massa Corpórea (IMC); média da pressão arterial sistólica (PAS); média da pressão arterial diastólica (PAD) e circunferência abdominal (CA) de adolescentes escolares. Campinas, SP – 2012, 2013, 2014.
2012* (n=76) 2013* (n=95) 2014* (n=77)
PAD PAS CA PAD PAS CA PAD PAS CA
IMC 0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0692 0,0008 <0,0001 0,1331 0,0110 <0,0001
PAD 0,0009 0,0476 0,4412
PAS <0,0001 0,0050 0,0038
IMC (Índice de Massa Corporal) PAD (Pressão Arterial Diastólica) PAS (Pressão Arterial Sistólica) CA (Circunferência Abdominal)
* Coeficiente de correlação de Spearman e p-valor
Realizando a correlação entre as variáveis índice de massa corporal (IMC); média da pressão arterial sistólica (PAS); média da pressão arterial diastólica (PAD) e circunferência abdominal (CA) no ano de 2012, observou-se relação entre IMC e PAD (p=0,0001); IMC e PAS (p=< 0,0001); IMC e CA (p=< 0,0001); PAD e CA (p=0,0009); PAS e CA (p=< 0,0001).
Em 2013 constatou-se relação entre IMC e PAS (p= 0,0008); IMC e CA (p=< 0,0001); PAD e CA (p=0,0476); PAS e CA (p= 0,0050) e, em 2014, entre as variáveis IMC e PAS (p=0,0110); IMC e CA (p=< 0,0001); PAS e CA (p=< 0,0038).
A análise de regressão linear multivariada para escore Indice de Massa Corporal, pressão arterial sistólica média, pressão arterial diastólica média e circunferência abdominal é apresentada na Tabela 5.
Tabela 5: Análise de regressão linear multivariada para escore Índice de Massa Corporal (IMC), pressão arterial sistólica média (PAS), pressão arterial diastólica média (PAD) e circunferência abdominal (CA) de adolescentes escolares. Campinas, SP - 2012, 2013.
Variável
dependente Fator Coeficiente
I.C. 95%
p-valor R² L. I. L. S.
2012*
PAD Sexo (ref= masculino) 0.1431 0.0125 0.2700 0.0322 0.06 2013**
IMC
Trabalho remunerado (ref= não
trabalhei) -0.0051 -0.0092 -0.0009 0.0170 0.06
PAS
Trabalho remunerado (ref= não
trabalhei) -0.0159 -0.0264 -0.0055 0.0032 0.16
Já experimentei bebida alcóolica (ref= nunca tomei bebida
alcóolica) -0.0112 -0.0215 -0.0008 0.0347
PAD
Trabalho remunerado (ref= não
trabalhei) -0.3861 -0.6508 -0.1200 0.0047 0.08
CA
Trabalho remunerado (ref= não
trabalhei) -0.0004 -0.0006 -0.0002 0.0008 0.11
*Variáveis independentes: sexo, trabalho remunerado e já experimentei bebida alcóolica.
**Variáveis independentes: sexo, sedentarismo, trabalho remunerado e já experimentei bebida alcóolica. Foi aplicado o critério Stepwise de seleção de variáveis e transformação Box-Cox.
Para 2014 não foi observada qualquer variável associada com as variáveis dependentes e para 2012 não foi possível realizar devido ao pequeno número de variáveis independentes que poderiam ser utilizadas nos modelos.
DISCUSSÃO
Como característica notória deste estudo, pode-se observar que em média há prevalência de adolescentes com IMC normal.
