REAÇÕES ADVERSAS A ANTIMICROBIANOS NOS SERVIÇOS DE MEDICINA E ORTOPEDIA. HOSPITAL JOSINA MACHEL, 2014

REAÇÕES ADVERSAS A ANTIMICROBIANOS

NOS SERVIÇOS DE MEDICINA E ORTOPEDIA.

HOSPITAL JOSINA MACHEL, 2014

ADVERSE REACTIONS TO ANTIMICROBIAL AGENTS IN INTERNAL

MEDICINE AND ORTHOPEDIC SERVICES. JOSINA MACHEL HOSPITAL,

2014

Resumo

Realizou-se um estudo descritivo, prospetivo, para caracterizar a incidência e tipo de reações adversas a medicamentos (RAM) antimicrobianos em doentes internados nos serviços de ortopedia e de medicina do Hospital Central Josina Machel, em Luanda, no período de janeiro a fevereiro de 2014. A ocorrência de RAM foi avaliada através da revisão diária da história clínica dos doentes, com pesquisa ativa de efeitos adversos potencialmente associados aos medicamentos antimicrobianos prescritos.

Do total de 206 doentes internados, 21 foram afetados por RAM, correspondendo a uma taxa de incidência de 10,2 por cento. A incidência foi significativamente mais elevada no serviço de medicina, tendo ocorrido em 11,7 por cento dos 137 doentes internados, enquanto no serviço de ortopedia foi de 7,2 por cento (5/69). A maior incidência de RAM registou-se nos doentes de idade entre os 30 e os 39 anos, com dez doentes (4,9 por cento), e no género feminino, com 7,8 por cento.

As manifestações clínicas das RAM mais frequentes foram o rash cutâneo, em 17,2 por cento dos afetados,

seguido de cefaleias, prurido e náuseas e vómitos (13,8 por cento).

Os antimicrobianos mais frequentemente associados à ocorrência de RAM foram os antipalúdicos, imputa-dos a mais de metade imputa-dos casos. Entre os antibacterianos destacam-se as cefalosporinas, associadas a cinco casos de RAM (23,8 por cento).

A maioria das RAM foi classificada, quanto à severidade, como moderada (52,4 por cento) e, como prová-veis (57,1 por cento), relativamente à imputação de causalidade. Face ao impacto crescente da ocorrência de RAM recomendamos prosseguir esta investigação, para poder aprofundar mais esta problemática.

Palavras-chave: Reação adversa a medicamentos, serviços de medicina e ortopedia.

Abstract

A descriptive, prospective study was conducted to characterize the incidence and type of Adverse Drug Reactions (ADR) to antimicrobial agents in patients hospitalized in internal medicine and Orthopedic services at “Josina Machel” Central Hospital, in Luanda, in the period from January to February 2014 . The occurrence of adverse drug reactions was assessed by daily review of the clinical history of the patients with active search for potentially adverse effects associated with prescription antimicrobial agents.

Of a total of 206 hospitalized patients, 21 were affected by ADR, corresponding to an incidence rate of 10.2%. The incidence was significantly higher in the internal medicine service, occurring in 11.7% of 137 patients admitted, while in the orthopedic service the incidence was 7.2% (5/69).

Mateus Sebastião João Fernandes

Licenciado em Ciências Farmacêuticas, mestrando de Farmacoepidemiologia, diretor do CECOMA

Héctor Lara Fernández

Especialista de primeiro grau em Higiene e Epidemiologia, mestre em Farmacoepidemiologia, Doutor em Ciências Médicas, MINSA

Vladimir Calzadilla Moreira

Especialista de segundo grau em Ortopedia e Traumatologia, Doutor em Ciências Médicas, Hospital Josina Machel

Introdução

Conhece-se os elementos farmacológicos e toxicoló-gicos de um fármaco quando se comercializa. Mas isto não significa que a sua administração esteja isenta de riscos, uma vez que se desconhece o amplo perfil de reações adversas que pode produzir a curto, médio ou longo prazo1_{. Os estudos de pré-registo e}

comerciali-zação realizam-se em poucas pessoas, em populações selecionadas (que tendem excluir os mais velhos e os muito jovens) e durante períodos de tempo muito curtos, em condições fisiológicas definidas, que não são todas as que realmente caracterizarão o universo de doentes que virão a utilizar o medicamento2,3_.

As reações adversas a medicamentos (RAM) são o re-sultado de uma interação entre o medicamento admi-nistrado e algumas características inerentes, ou adqui-ridas, do doente e que determinam o padrão individual de resposta. Deste modo, algumas reações são determi-nadas principalmente pelo medicamento (caracterís-ticas físicas e químicas, farmacociné(caracterís-ticas, associação a outro fármaco, formulação, dose, frequência e via de ad-ministração), outras pelas características do indivíduo (idade, sexo, estado imunológico, predisposição gené-tica e hábitos tóxicos) e outras por ambas as variáveis, em doentes e em medicamentos4-6_.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as RAM definem-se como qualquer efeito prejudicial, não desejado, que se apresenta depois da administra-ção de um fármaco, em doses utilizadas habitualmen-te para prevenir, diagnosticar, tratar uma doença ou para modificar qualquer função biológica7_.

Para conhecer o impacto sanitário das suspeitas de RAM pode ser útil examinar a sua gravidade e a sua frequência. Embora, em geral, as suspeitas de RAM são de carácter leve ou moderado, não devemos es-quecer que também podem produzir a morte ou ser responsáveis por lesões irreversíveis8,9_.

The highest incidence of ADR was recorded in patients aged 30-39 years in 10 patients (4.9%), and in the female gender (7.8%).

The most common clinical manifestations of ADR were rash (17.2%), followed by headache, pruritus and nausea and vomiting (13.8%).

The antimicrobials most frequently associated with the occurrence of ADR were the antimalarial, related to more than half the cases. Among the antibacterial agents cephalosporins were associated to five cases of ADR (23.8%).

Most ADR were classified according to severity as mild (52.4%) and as probable (57.1%) regarding the attribution of causality. Given the growing impact of the occurrence of ADR we recommend pursuing this research, in order to further deepen this problem.

Keywords: Adverse drug reaction, internal medicine service, orthopedic service.

A informação obtida em diversos estudos mostra que, em hospitais, as RAM constituem na atualidade uma patologia emergente, com uma elevada repercussão as-sistencial e económica10-12_{. Resultados publicados pela}

revista JAMA, sobre uma compilação de 39 estudos

prospetivos realizados nos Estados Unidos durante um período de 32 anos em hospitais, mostram que as RAM chegam a 15 por cento das admissões hospitalares, sendo que, dessas, 6,7 por cento são graves e 0,32 por cento são mortais13_{. Dados recentes indicam que 100 mil}

america-nos morrem todos os aamerica-nos devido a RAM, sendo uma das seis primeiras causas de morte nos Estados Unidos da América, e que 1,5 milhões são hospitalizados14_.

Outros estudos estimam que as RAM causem entre 0,86 e 3,9 por cento das visitas aos serviços de urgên-cia e sejam responsáveis por 0,5 a 0,9 por cento da mortalidade em doentes hospitalizados15_.

Em Angola, as enfermidades transmissíveis são o prin-cipal problema de saúde e primeira causa de morbilida-de e mortalidamorbilida-de. Estudos internacionais morbilida-demonstram a incorreta utilização dos medicamentos anti-infeciosos e antipalúdicos e a sua desfavorável repercussão nos sistemas de saúde. No país, não existem estudos sobre o tema, em especial na atenção hospitalar12-15_.

Desconhece-se o impacto das RAM para a morbili-dade e mortalimorbili-dade hospitalar. O conhecimento da frequência de ocorrência e gravidade desta complica-ção ressalta a sua importância e a necessidade de seu estudo. É por essa razão que se realizou este estudo, com o objetivo de caracterizar as RAM em doentes atendidos nos serviços de medicina e ortopedia do Hospital Central Josina Machel, durante o período de janeiro a fevereiro de 2014.

Método

Realizou-se um estudo observacional descritivo, de janeiro a fevereiro de 2014, no Hospital Central

Josina Machel, em Luanda. O universo foi constituído por todos os doentes que deram entrada nas salas de medicina e ortopedia no referido período. Procurou- -se ativamente doentes com RAM, em função da sua monitorização diária, o que compreendia a recolha de dados do registo de entrada nas salas e da história clínica, tendo em conta os anteceden-tes patológicos pessoais, antecedenanteceden-tes de alergia a medicamentos, impressão diagnóstica, evolução médica, evolução de enfermagem e indicações médicas. Fez-se a anamnese farmacológica do doente, tendo em consideração medi-camentos ingeridos e as reações adver-sas contidas segundo os fármacos. Uma vez detetado o doente com RAM, pro-cedeu-se ao preenchimento do modelo de notificação e, posteriormente, apli-cou-se o algoritmo em conjunto com o investigador principal. Participou-se nos passes de visita junto do pessoal médico e comunicou-se ao pessoal mé-dico do serviço o resultado do mesmo, para a tomada de decisões e a monito-rizção contínua do doente, até à sua sa-ída do hospital. Para a imputabilidade das RAM utilizou-se o algoritmo de Karch e Lasagna, adotado pelos países-

Pode-se verificar que o grupo de 30-39 anos foi o de maior incidência, com 10 doentes, que representam 4,9 por cento do total, enquanto o grupo de <20 anos, com quatro doentes reportados (1,9 por cento), é o de menor número de casos. Analisando o sexo como fator de predisposição de ocorrência de RAM, obser-vou-se um predomínio do sexo feminino, com uma incidência de 7,8 por cento (Tabela 1).

As manifestações clínicas mais frequentes foram o

rash cutâneo (17,2 por cento), a cefaleia, o prurido e as

náuseas e vómitos, com 13,8 por cento de aparição, se-guidas da reação de hipersensibilidade com 10,3 por cento (Gráfico 1).

Ao observar a distribuição de doentes com RAM por grupos farmacológicos no Gráfico 2, verificamos que os antimaláricos são os membros do subgrupo de medicamentos de mais casos reportados, com 11 do-entes, o que equivale à 52,4 por cento. Segue-lhe em ordem descendente o grupo das cefalosporinas, com cinco RAM (23,8 por cento). Em ordem de frequên-cia, o quinino foi o medicamento que mais RAM pro-duziu, com quatro doentes afetados (19,0 por cento),

Género Total Doentes com RAM Doentes sem RAM Incidência Feminino 125 16 109 7,8 Masculino 81 5 76 2,4 Total 206 21 185 10,2 Grupo etário <20 anos 29 4 25 1,9 20 a 29 anos 48 7 41 3,4 30 a 39 anos 61 10 51 4,9 40 a 49 anos 41 0 41 0,0 50 a 59 anos 19 0 19 0,0 >=60 anos 8 0 8 0,0 Total 206 21 185 Serviço de internamento Ortopedia 69 5 64 7,2 Medicina 137 16 121 11,7

Terapêutica antimicrobiana Percentagem

Antipalúdicos 11 52,4

Antibacterianos 9 42,9

Anti-retrovíricos 1 4,8

Outros 0 0,0

Tabela 1 – Dados gerais

10

-membros do programa de farmacovigilância da OMS. A informação foi processada de forma computadoriza-da. Como medidas de resumo, utilizaram-se, para as va-riáveis qualitativas, a percentagem e a razão. Para uma melhor compreensão, a informação foi apresentada na forma de tabelas e gráficos.

Na investigação tiveram-se em conta os princípios bási-cos da ética médica, fazendo-se uso da beneficência na manipulação e na divulgação dos dados.

Resultados

Realizou-se uma monitorização intensiva de 206 do-entes; destes, 21 apresentaram RAM, com uma taxa de incidência de 10,2 por cento. Dos 21 doentes com RAM, seis apresentaram duas ou mais RAM. A média do evento adverso foi de 1,4 RAM por doente. Todas as RAM encontradas na investigação correspondem às descritas no formulário de medicamento do país. No serviço de medicina, a incidência foi de 11,7 por cento, com 16 doentes afetados, e nos serviços de ortopedia foi de 7,2 por cento, com cinco doentes (Tabela 1).

Gráfico 1 – Distribuição de RAM segundo manifestação clínica

Outros Diarreias Hepatotoxicidade grave Calafrios Reação de hipersensibilidade Prurido Náuseas e vómitos Cefaleia Rash cutâneo 3 2 2 2 3 4 4 4 5 0 1 2 3 4 5

Gráfico 3 – Distribuição de doentes com RAM por substância ativa

Gráfico 2 – Distribuição de doentes com RAM por grupo farmacológico

12 10 8 6 4 2 0 11 5 2 2 1

Antimalárico Cefalosporina Quinolona Penicilina Anti-retrovíricos

seguido do artemether e a ceftriaxona, com três doentes cada um (14,3 por cento) (Gráfico 3).

No Gráfico 4 pode-se observar que existe um predomínio das manifesta-ções da pele, com 12 observamanifesta-ções (41,4 por cento), acima das seis reportadas no sistema gastrointestinal e das cinco do sistema nervoso central e periférico (20,7 e 17,2 por cento, respetivamente). Como se pode verificar no Gráfico 5, as reações adversas de severidade modera-da, com 52,4 por cento do total, foram as predominantes. É de assinalar que, no período estudado, não ocorreram reações adversas com desenlaces fatais. Ao analisar a relação de medicamentos suspeitos de RAM (Gráfico 6) pode-mos ver que a reação adversa prová-vel, com 12 suspeitas (57,1 por cento), prevaleceu devido ao facto de que na maioria dos casos não houve readmi-nistração do fármaco que causou a reação, nem quantificação em fluidos biológicos do mesmo.

Discussão

O comportamento do surgimento de re-ações adversas no hospital resulta simi-lar ao reportado pela literatura interna-cional, que assinala cifras entre 0,9 e 35 por cento para o meio hospitalar. Numa meta-análise realizada em França, na qual se incluíam 69 estudos com dados avaliáveis de 412 mil doentes, chegou- -se a uma proporção global de 4,9 por cento. Outros estudos realizados mostram resultados entre 3,6 e 25 por cento9,12,15,16_.

A distribuição das suspeitas de reações adversas no estudo coincide com as dez primeiras causas de suspeitas de RAM mais reportadas no mundo. Segundo dados da OMS de 2013, as reações ad-versas mais frequentes foram o rash, os

vómitos, a cefaleia, a febre, os enjoos, a dispneia, a tosse e as náuseas, coinci-dindo em grande parte com o observa-do nas salas17,14_.

Diversos autores mostram que a idade altera a farmacocinética e as proprieda-des dos fármacos.

Conclusões

A aparição de RAM nos serviços de medicina e or-topedia é considerável. Os antimicrobianos que con-tribuíram com a maior percentagem de RAM foram os antimaláricos. O sistema de órgãos mais afetado foi a pele e as RAM moderadas apresentaram-se com maior frequência, com um predomínio das avaliadas como prováveis.

Gráfico 4 – Distribuição de RAM segundo órgão ou sistema de órgãos afetados

Figado e vias biliares

Outros 12 6 ₅ 3 3 Leve Moderada Grave Mortal

Gráfico 5 – Distribuição de doentes segundo severidade da RAM

Gráfico 6 – Distribuição de doentes segundo relação medicamento-RAM Definitiva Provável Possível Improvável Condicional 12

Os idosos, de forma particular, são mais suscetíveis do que o adulto jovem, por alteração na absorção, distri-buição, função renal diminuída e capacidade metabo-lizante diminuída. Estudos realizados em Inglaterra, ao examinar a relação da idade com a suspeita de RAM, referem percentagens em maiores de 60 anos de até 50 por cento16-18_.

Diversos estudos internacionais atribuem às mulhe-res uma maior probabilidade de sofrer RAM, o que se deve a uma maior tendência à exposição a fármacos, a uma menor massa corporal e, além disso, a apresentar diferenças hormonais em relação aos homens19-22_.

Estudos internacionais referem que os antimicrobianos são responsáveis por cerca de 30 por cento de todas as RAM. Uma meta-análise de 22 estudos concluiu que os antimicrobianos e os analgésicos, os antipiréticos e os anti-inflamatórios aparecem citados em 15 estudos como os de maior contribuição para as RAM15,17_.

Estudos internacionais reportam também que pre-ponderaram as RAM na pele, no sistema gastrointes-tinal e no sistema nervoso central e periférico19,20_.

No estudo realizado, a severidade esteve em relação com os serviços vigiados no meio hospitalar, as ca-racterísticas fisiopatológicas dos doentes que deram entrada nestes serviços, as características físico-quí-micas dos medicamentos e as suas apresentações far-macêuticas, os esquemas terapêuticos utilizados em relação à via de administração dos fármacos, a dose e os intervalos de administração, além da associação de outros fármacos, o que pode produzir, para alguns autores, uma ampla gama de reações adversas21-24_.

As RAM prováveis foram as que preponderaram, já que na maioria dos casos não houve readministração do fármaco que causou a reação, nem quantificação em fluidos biológicos do mesmo. Em segundo lugar estiveram as RAM possíveis. No relatório de 2013 da Unidade do Farmacovigilância em Cuba prevaleceram também as RAM prováveis, mas em 76,9 por cento, se-guidas das RAM possíveis, com 16,5 por cento18_.

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